הקורבן השני - מידע כללי

לרפא את המרפא

“Health care workers who get wrapped up in error and injury, as almost all someday will, get seriously hurt too. And if we’re really healers, then we have a job of healing them too. Thant’s part of the Job. It’s not an elective issue, it’s an ethical issue"

(Don Berwick, former administrator for the center for Medicare and Medicaid Services) [18]

רקע - גישת "המטופל במרכז"

בארץ ובעולם, המוקד של הרפואה בכלל ושל ניהול סיכונים בפרט הוא המטופל: צרכיו הגופניים והנפשיים, החשיבות של יצירת תקשורת חיובית ויחסי אמון עמו, הצורך בשקיפות כלפיו, שמירת הרצף הטיפולי, מתן מידע למטופל ולמשפחתו וקבלת הסכמתו (או סירובו) לטיפול.

רק לעיתים רחוקות אנו מתמקדים במטפל: ברגשותיו, בצרכיו במצוקותיו ובהשפעה שיש לאירועים חריגים עליו.

 

סקירת הספרות להלן תתמקד במטפל כקורבן שני, שמוגדר "איש צוות רפואי, שהיה מעורב באירוע חריג או בטעות רפואית, ומתקשה להתמודד עם רגשותיו בעקבות זאת, לעיתים עד כדי טראומה" [1,2]

 

התופעה נחקרה ונמצאה נפוצה:

סקירת מחקרים מלמדת, כי שכיחות התופעה של הקורבן השני בעקבות אירועים רפואיים מוערכת בכ - 50%-10%. כלומר, כמעט מחצית מאנשי צוות רפואי יחוו את השפעת התופעה לפחות פעם אחת במהלך הקריירה שלהם [[2,3,6

 

מחקר אחר, שבחן תפיסות של רופאים שחוו אירועים חריגים או כמעט אירועים, מצא כי כ-2/3 מהם האמינו שהדבר השפיע עליהם אישית ומקצועית. שיעור דומה דיווח על מתח, על חרדה, על הפרעות שינה ועל בטחון מקצועי נמוך יותר, ומעל 80% היו מודאגים מהפוטנציאל לטעויות נוספות בעתיד [4].

סקר  בטיחות של אוניברסיטת מיזורי מ-2014 מצא, כי 27% מאנשי הצוות בכל בית החולים חשו כקורבן שני של אירוע חריג בשנה האחרונה, כאשר ביחידות לטיפול נמרץ הנתון עלה לכ-62%. לפי הסקר, שכיחות התופעה תלויה בגורמים כמו חומרת האירוע, תגובת הארגון, מנגנוני תמיכה קיימים, תרבות מקצועית וארגונית ונכונות הפרט לדווח. עוד נמצא, כי נשים מגיבות אחרת מגברים לאירוע חריג: הן נוהגות לדון בטעות ובוחנות האם עמיתיהן היו מקבלים את אותה ההחלטה. נמצא גם שסטודנטים מועדים להיפגע קשה יותר מאירוע חריג ולהפוך לקורבן שני [5]. רופאים נטו יותר להיות במצוקה כאשר לא היו מרוצים מהליך הגילוי של הטעות למטופלים, כאשר לפי תפישתם היה באירוע סיכון גבוה לתביעה, וכאשר הקדישו יותר מ-75% מזמנם לפרקטיקה קלינית [20].

השפעות התופעה

מטבע הדברים, התופעה של הקורבן השני משבשת את חייו המקצועיים והאישיים של הנפגע ממנה באופן משמעותי, ועלולה להשפיע על יכולתו להתמודד עם האירוע ולהחלים ממנו. ההשפעה יכולה להיות נרחבת ורבגונית: על בטיחות המטופל [6] על תרבות הבטיחות, על פתיחות המטפל כלפי המטופל וכלפי עמיתים ועל עבודת הצוות, על המוטיבציה להגביר פרקטיקה מתגוננת, על יחסי עבודה, על הבריאות והרווחה של הצוות הרפואי, על היכולת לגייס עובדים ולשמור אותם  במקום העבודה לאורך זמן, ועל היכולת לחנך ולהכשיר את הצוות.           

 

ניתן להבחין בין השפעות לטווח קצר וארוך:

ההשפעות לטווח קצר של הטראומה על איש הצוות הרפואי כוללות תחושת שיתוק, חרדה, חוסר שינה, צער, ניתוק והתקהות רגשית, אובדן אמון, חוסר ריכוז וזיכרון מעורפל.

ההשפעות לטווח הבינוני והארוך  כוללות בושה, תחושת אשמה, כעס, ספקנות עצמית לגבי יכולות, לגבי ידע  ולגבי הייעוד המקצועי, פלאשבקים של האירוע, רגזנות, דיכאון, שינוי התנהגותי ושימוש בסמים או באלכוהול [7,2]

 יש אף המציעים, שהקורבן השני חווה תסמונת פוסט-טראומטית [8].

התמודדות המטפל עם הטראומה

מחקר מרכזי בתחום קובע, כי ההתמודדות של הקורבן השני (להלן גם "המטפל") עם האירוע, עד להחלמתו מהטראומה, כרוכה בתהליך בן שישה שלבים [9]:

 

  1. תגובה מיידית וכאוס (chaos and accident response): מאופיינת בחקירה מהירה של האירוע, ובמידת הצורך מתן טיפול נמרץ ו/או ניטור למטופל. לרוב, אנשי צוות אחרים נקראים לסייע בביצוע פרוצדורות ובדיקות למטופל.

  2. חשיבה טורדנית (intrusive reflections) על האירוע החריג, פרקי זמן של תחושת העדר הסתגלות והתאמה, התבודדות ושאלות מסוג "מה היה קורה אילו...?"

  3. שיקום היושרה האישית (restoring personal integrity) בעזרת חיפוש תמיכה אצל אחרים עמם יש לקורבן יחסי-אמון, כמו עמיתים, ממונה, חבר או קרוב משפחה.

    אולם לעיתים קרובות יש למטפל, הקורבן השני, תחושה שאין בנמצא מי שיוכל להזדהות עם החוויה שעבר. במקרים רבים מבטאים מטפלים אלה את התחושה של "מה אחרים יחשבו עלי?", או "האם אי פעם יסמכו עלי שוב?". חלקם תיארו חוסר יכולת להמשיך הלאה כאשר האירוע לווה ברכילות של עמיתים, שהגבירה את הזיכרונות מהאירוע, את הספק האישי ואת חוסר הביטחון המקצועי.

    אורכו של השלב השלישי תלוי בין היתר בתרבות הארגונית של המוסד.

  4. התארכות החקירה (enduring the inquisition). לאחר ייצוב המטופל וההרהורים האישיים, וככל שחקירת האירוע נמשכת, עולים החששות של המטפל שהמוסד יגיב לאירוע בדרכים לא ברורות, כולל חשש מאבדן בטחונו התעסוקתי, מהתליית/ שלילת רישיונו ומתביעה עתידית נגדו.

  5. השגת עזרה ראשונה רגשית (obtaining emotional first aid). מטפלים רבים ביטאו חשש, שלא ידעו מי הוא האדם ש"בטוח" להתייעץ עמו. כשליש מהם חיפשו תמיכה אצל אדם אהוב, אך חששו להשיגה מנימוקי פרטיות ושיקולים משפטיים. אחרים סברו, שאלה לא יוכלו להבין את חייהם המקצועיים. חלקם קיבלו תמיכה מעמיתים, מממונים או ממנהלי מחלקות, אך עדיין חשו שלא היה בכך די. חלק מהם אף חשו שאינם יודעים היכן לחפש סיוע ותמיכה.

  6. ממשיכים הלאה (moving on). מטפלים רבים חשו, שהאירועים בהם היו מעורבים השפיעו על חיי היומיום שלהם. הם חוו לחץ פנימי וחיצוני להמשיך הלאה ולשים את האירוע מאחוריהם, אך התקשו לעשות זאת. בשלב זה, דווחה התפתחות באחד משלושה כיוונים: הראשון הוא נשירה ושינוי תפקיד מקצועי; השני הישרדות שפירושה "להיות בסדר" ולהמשיך בעבודה כמצופה מבחינה מקצועית, אך בפועל האירוע ממשיך להשפיע; השלישי, והטוב מכולם, פריחה בעקבות האירוע הקליני, שנבעה מלמידה ומהפקת לקחים חיוביים מהאירוע.

 

מחקר נוסף [10], שבוצע בשלושה בתי חולים עירוניים בקנדה, התמקד בתופעת הקורבן השני בקרב מנתחים. המחברים מפרטים תגובה בת ארבעה שלבים לאירוע חריג:

  1. תחושת כישלון (the kick)- השאלה "האם אני טוב מספיק?", אשר מלווה בתגובה פיסיולוגית משמעותית.

  2. תחושה כאוטית (the fall)  תהייה לגבי תרומת המנתח לאירוע – "האם הייתה זו אשמתי?"

  3. ההחלמה (the recovery)- חשיבה נוספת על האירוע – "מה אני יכול ללמוד ממנו?"
  4. השפעה לטווח ארוך (long term impact)- ההשפעות המצטברות לטווח הארוך על זהותו האישית והמקצועית של המנתח. דווחה גם השפעה על שיקול הדעת המקצועי, בעיקר עבור מקרים עתידיים.
איך נסייע לקורבן השני?

במחקר על  רופאים שחוו את התופעה זוהו ארבעה צרכים עיקריים [5]:

  1. הצורך לדבר עם מישהו.

  2. הצורך לקבל אישור/תיקוף להחלטות שנעשו במהלך הטיפול.

  3. הצורך באישור מחדש (reaffirmation) של כשירותו המקצועית.

  4. הצורך בשיקום הערך העצמי.  

אי-היענות לצרכים הייחודיים הללו של הקורבן השני עלולה להשאיר בו צלקת רגשית מתמשכת, והוא עלול לא להחלים מהפגיעה הרגשית אף לאחר חודשים או שנים, ולעתים אף להחליט על פרישה מוקדמת מהמקצוע [11].

קורבנות שניים ביטאו את הצורך במסרי-מפתח מהממונים עליהם לאחר אירוע קליני טראומטי. בין השאר, דווח על הצורך לשמוע מהממונה שהוא ממשיך להאמין ביכולותיהם המקצועיות, שהוא סומך עליהם ושהם נשארו חברים מוערכים בצוות הקליני. כמו כן, נטען כי יש ליידע אותו על הליכים של חקירה פורמלית של האירוע ולהסבירם [12].

מחקרים אחרים מדווחים על התפתחות בתמיכת עמיתים ובתכניות גילוי והתנצלות. עם זאת, נראה כי המחקר לגבי השלכות תופעת הקורבן השני במרבית המדינות מצוי עדיין בחיתוליו. יתירה מזו, למרות שתמיכת עמיתים חשובה להחלמת הפרט והצוות מהאירוע, הנכונות לספק תמיכה כזו במקום העבודה אינה מספקת [,136]. בשאלון שמולא ע"י כ-3000 רופאים מדיסציפלינות שונות, רק כ-10% מהנשאלים הסכימו שקיבלו תמיכה מתאימה שסייעה להתמודדות עם הטעות [20].

 

דוגמאות לכלי תמיכה שפותחו לשם תמיכה בקורבן השני בעולם:

  1. באוניברסיטת מיזורי בארצות הברית פותחה תכנית forYOU [14], אשר מספקת תמיכה פרטנית אנונימית 24/7 לאנשי צוות רפואי שחוו אירוע חריג או אירוע שמעורר אצלם מתח. התמיכה ניתנת על ידי אנשי צוות רפואי מדיסציפלינות שונות, שעברו הכשרה ייעודית שמאפשרת למטפל לחוות תגובות טבעיות לאחר אירוע חריג. בנוסף, התכנית מכשירה עובדים, עמיתים ומשפחותיהם בנושא הקורבן השני, ומכשירה מנהלים לתמוך במטפלים שנפגעו עקב אירוע.

    תכנית התמיכה כוללת 3 נדבכים להתערבות:

    נדבך ראשון: תמיכה מקומית (מחלקה/ יחידה).

    נדבך שני: תמיכה מעמיתים שהוכשרו לנושא (צוות משימה ייעודי), וכן שימוש במשאבי היחידה לבטיחות הטיפול ולניהול סיכונים.

    נדבך שלישי: הפנייה מזורזת לגורמי תמיכה נוספים, כגון עו"ס, פסיכולוג או איש דת.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Medically Inducted Trauma Support (MITSS) ארגון ללא כוונת רווח בארצות הברית שמסייע לריפוי מטופלים, משפחות ורופאים המושפעים מטראומה רפואית) [15]: אתר הארגון כולל, בין השאר, כלים לתמיכה במטפלים ומקורות תמיכה לארגונים ולפרטים, כדוגמת ערכה לבניית תכנית תמיכה ברופא ובצוות מקצועי.

 

מסקנות והמלצות

מהאמור לעיל עולות כמה מסקנות:

1. כיום, רק בתי חולים מספקים בפועל תמיכה לקרבן השני [16]. גופים מקצועיים ומנהיגים בתחום חייבים להכיר בתופעה של קורבן שני, בהיקפה ובהשפעתה. הם חייבים גם להציף אותה ולעורר מודעות לכך שמדובר קודם כל בסוגיה של בטיחות המטופל, ושיש מה לעשות. חשוב להכיר ולהבין את הגישות השונות הקיימות להתמודדות עם הבעיה, במסגרת של תרבות של פתיחות ושל למידה מטעויות.

2. מומלץ להבנות את התגובה לאירועים תוך הכרת הסיכונים הפוטנציאליים שיש באירוע למטופל ולמטפל, ולקדם מודלים של דיווח ושקיפות, ללא שיפוטיות.

3. לא די בהתמקדות בהגברת התמיכה של עמיתים ובהרחבת ההיקף של הגילוי ושל התנצלות, כפי שקורה, למשל, בבריטניה ובצפון אמריקה. התמודדות יעילה עם התופעה דורשת פתרון מקיף וכוללני ברמות שונות של המערכת הרפואית, כולל מוסדות רפואיים, צוות מקצועי, מטופלים ומשפחותיהם ותמיכה של מערכת הבריאות, המשפט והמוסד עצמו .[7,19]

4. מחויבות ההנהלה לטיפול בצוות רפואי שהוא "קורבן שני", ותמיכתה בקידום תוכניות סיוע, חשובה במיוחד. הקורבן השני זקוק לתמיכה ברמה האישית והארגונית הן מיד לאחר האירוע והן בטווח הבינוני והרחוק. מומלץ שמנהיגים בארגון יקצו משאבים לסיוע לאנשי צוות רפואי להתמודד עם ההשפעה הרגשית של האירוע החריג, מתוך גישה ארגונית מכילה ונעדרת-אשם, ולוודא שהם מטופלים מתוך כבוד וחמלה [17]. כמו כן מומלץ, שההנהלה תוביל פיתוח נהלים פנים-מוסדיים לאיתור אנשי צוות שמצויים בסיכון להפוך "קורבן שני", מייד לאחר האירוע, ופרוטוקולים לטיפול ולתמיכה באנשי הצוות הרפואי המהווים "קורבן שני", למשל באמצעות הכשרת צוותי משימה רב-תחומיים בתוך המוסד הרפואי, לזירוז ההחלמה ולהקלה על התוצאות המקצועיות השליליות.

ביבליוגרפיה

להלן מקורות עליהם התבססה סקירת ספרות זו:

 

1. Wu, Albert W. "Medical error: the second victim." Western journal of medicine 172.6 (2000): 358.

2. Edrees, Hanan H., et al. "Health care workers as second victims of medical errors." Pol Arch Med Wewn 121.4 (2011): 101-108.

3. Wu, Albert W., et al. "Disclosure of adverse events in the United States and Canada: an update, and a proposed framework for improvement." Journal of public health research 2.3 (2013): 32.

4. Harrison, Reema, Rebecca Lawton, and Kevin Stewart. "Doctors’ experiences of adverse events in secondary care: the professional and personal impact." Clinical Medicine 14.6 (2014): 585-590.

5. Seys, Deborah, et al. "Health care professionals as second victims after adverse events: a systematic review." Evaluation & the health professions (2012): 0163278712458918.

6. Harrison, Reema, et al. "Emotion and coping in the aftermath of medical error: a cross-country exploration." Journal of patient safety 11.1 (2015): 28-35.

7. Pellino, Italia Maria, and Gianluca Pellino. "Consequences of defensive medicine, second victims, and clinical-judicial syndrome on surgeons’ medical practice and on health service." Updates in surgery 67.4 (2015): 331-337.

8. Rassin, Michal, Tammy Kanti, and Dina Silner. "Chronology of medication errors by nurses: accumulation of stresses and PTSD symptoms." Issues in mental health nursing 26.8 (2005): 873-886.

9. Scott, Susan D., et al. "The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events." Quality and Safety in Health Care 18.5 (2009): 325-330.

10. Luu, Shelly, et al. "Waking up the next morning: surgeons’ emotional reactions to adverse events." Medical education 46.12 (2012): 1179-1188.

11. Scott, Susan D., and Safety Target. "The second victim phenomenon: a harsh reality of health care professions." Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (2011).

12.  DeVita, Michael A., Ken Hillman, and Rinaldo Bellomo, eds. Textbook of rapid response systems: concept and implementation. Springer Science & Business Media, 2010. Chapter 28:322-330

13. Sirriyeh, Reema, et al. "Coping with medical error: a systematic review of papers to assess the effects of involvement in medical errors on healthcare professionals' psychological well-being." Quality and Safety in Health Care 19.6 (2010): 1-8.

14. http://www.muhealth.org/about/quality-of-care/office-of-clinical-effectiveness/foryou-team/ visited December 19, 2016

15. http://www.mitss.org visited December 17, 2016

16. Van Gerven, Eva, et al. "Involvement of healthcare professionals in an adverse event: the role of management in supporting their work force." Polish Archives of Internal Medicine 124.6 (2014): 313-320.

17. Conway, James B., and Saul N. Weingart. "Leadership: Assuring respect and compassion to clinicians involved in medical error." Swiss medical weekly 139.1 (2009): 3.‏ 

18. Denham, Charles R. "TRUST: the 5 rights of the second victim." Journal of Patient Safety 3.2 (2007): 107-119.

19. Seys, Deborah, et al. "Supporting involved health care professionals (second victims) following an adverse health event: a literature review." International journal of nursing studies 50.5 (2013): 678-687.

20. Waterman, Amy D., et al. "The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada." The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 33.8 (2007): 467-476.