רשומה רפואית - מידע כללי

הרשומה עובדת בשבילך – כלי לניהול טיפול

הרשומה הרפואית נועדה, בראש ובראשונה, לשמש כלי בידי המטפל לתיעוד הטיפול שניתן ושיקול הדעת הרפואי שהופעל במסגרתו. רישום מלא ונאות, בזמן אמת, של הטיפול, מהווה כלי זמין ונוח לשימור המידע. הוא משרת גם את טובת המטופל, מאפשר מעקב נאות אחריו ומונע טעויות הנובעות מהעברת מידע חסר בין מטפלים שונים.

ניהול הרשומה הרפואית מחויב על פי חוק זכויות החולה, כאשר הצוות אחראי לניהולה השוטף והעדכני, ולשמירתה (ר' להלן).

הרשומה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי, והיא כוללת סוגים שונים של מסמכים ותיעוד הנוגעים למצבו הרפואי של המטופל.

ביכולתה של רשומה רפואית איכותית ומלאה לסייע הן למוסד הרפואי והן למטופל, ולרבות:

  • מסייעת לשמירה על רצף טיפולי
  • משמשת כאמצעי לדיווח ולתקשורת בין מטפלים
  • מאפשרת בקרה ומעקב על העשייה הרפואית והערכתה
  • מהווה כלי עזר לניהול סיכונים, ניתוח נתונים לשם קביעת מדיניות וקבלת החלטות
  • מהווה בסיס למחקר וקידום הבריאות והרפואה
  • כלי לתמחור, גבייה והתחשבנות כספית
  • ראייה משפטית
חשיבותה של רשומה במסגרת הליך משפטי

אף שהמטרה העיקרית והמרכזית של ניהול רשומה רפואית היא, כאמור, לצורך ניהול טיפול איכותי ושמירה על רצף טיפולי, הרי שיש לרשומה גם תפקיד משמעותי במקרה של הליך משפטי , עת מועלית טענת רשלנות רפואית כלפי הצוות המטפל.

הרשומה משמשת ראיה אותנטית ובעלת משקל רב בנוגע להתנהלות הטיפול הרפואי בזמן אמת, ובית המשפט מעניק לה חזקה של מהימנות, כל עוד לא הוכח אחרת.

יש לזכור כי מבחינה חוקית, לרוב ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בטווח של 7 שנים מקרות האירוע הנטען (בקטינים, למשל, 7 השנים נספרות החל מגיל 18), כאשר מעבר לכך חלה התיישנות (בכפוף לחריגים). לכן, פעמים רבות קורה שהדיון בתביעה מתנהל שנים לאחר מתן הטיפול, כאשר אנשי הצוות שהיו מעורבים באירוע, מטבע הדברים מתקשים לזכור את התנהלותם אז. הרשומה הרפואית מסייעת לשחזר את שאירע, האבחנות שנעשו, הטיפול שניתן, התייעצויות שנערכו וכיו"ב, לצורך הכרעה משפטית.

עם זאת, חשוב להדגיש כי הרשומות הרפואיות לא נועדו לשמש כתב הגנה מתוכנן מראש למקרים אפשריים של תביעה בגין רשלנות רפואית, אלא לתעד/ לשמר מידע נכון ומספיק כדי לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה כהלכה (ר' פסק הדין בעניין סבח). ככלל, לרוב רשומה הטובה לניהול הטיפול - תהא טובה גם לניהול ההגנה, במידה ויהיה צורך בכך.

בית המשפט מציין לא פעם, כי ראוי לעשות איזון נאות בין החשיבות של התיעוד הרפואי, מחד, לבין הפרקטיקה המעשית ויחסי האמון בין המטפל למטופל, מאידך, פן ייווצר מצב של רפואה מתגוננת (שאיננה רצויה).  העדר איזון שכזה עלול להביא את הרופאים להשקיע את משאביהם ואת מרצם בתיעוד כל פעולה ופעולה, לרבות פעולות שוליות, כדי להכין הגנה מפני תביעה משפטית אפשרית, וזאת על חשבון הטיפול הרפואי ובניית מערכת של יחסי אמון עם המטופל. (ר' פסק הדין בעניין פרננדס נ' הדסה).

כך, למשל, קבע בית המשפט כי דו"ח ניתוח אינו בגדר text book לכירורגיה, וכי כשגרה, לא מצוינת בו כל פעולה הנעשית בניתוח. דו"ח הניתוח יכיל, בין היתר, פרטים שיש להם משמעות בעתיד. המבחן, לרישום נאות, הוא מבחן הסבירות (ר' פסה"ד בעניין בוקין נ' ד"ר עבד סבחי).

השלכותיה של רשומה חסרה/ לקויה

ראשית, בהיבט הטיפולי, רישום חסר או שגוי עלול, בנסיבות מסוימות, לפגום ברצף העברת המידע בין המטפלים וכלפי המטופל. כתוצאה מכך, ההחלטות הטיפוליות המתקבלות עלולות להתבסס על מידע לא-שלם (ואף מוטעה), ואינן איכותיות, כך שהמטופל עלול לקבל טיפול שאינו מיטבי, ואף עלול להזיק (למשל – השמטת רישום בדבר רגישות לתרופה).

שנית, בהיבט המשפטי, במידה וייקבע ע"י בית המשפט כי הרשומה אכן היתה חסרה או לקויה בהקשר להתנהלות שהיא במחלוקת - הרי שמאחר והצוות המטפל (והמוסד הרפואי עצמו) היה אחראי לרישום המלא, ובהמשך  לשמירתו של הרישום, ולא עמד בחובתו זו – המשמעות עלולה להיות העברת נטל השכנוע מן המטופל אל המטפל.

משמעותה של העברת נטל הראייה: במצב דברים רגיל, כאשר תובע מגיש לבית המשפט תביעה שעניינה רשלנות רפואית, מוטל עליו הנטל להוכיח, כי המוסד הרפואי הנתבע נהג ברשלנות, בניגוד לסטנדרט של התנהגות רפואית מקובלת ("המוציא מחברו עליו הראייה") [ר' עוד בפרק "רשלנות רפואית"]. לצורך כך הרשומה משמשת אותו כראייה להוכחת טענותיו.

לעומת זאת, כאשר הרישום ברשומה לקוי או חסר, או כאשר חלקים מהרשומה אבדו, עלול התובע למצוא את עצמו, בנסיבות מסוימות, במצב שנבצר ממנו להוכיח את טענותיו. במקרה כזה רואים את הנתבע (המוסד הרפואי) כמי שגרם לתובע "נזק ראייתי", דהיינו, פגע ביכולתו להביא ראיות המבססות את טענותיו. בעקבות זאת, וכאשר מדובר בראיות הנוגעות לסוגיה שבמחלוקת, בסמכותו של בית המשפט להעביר את נטל ההוכחה של אותן עובדות, אשר לו היו רשומות כנדרש קל היה לבררן, אל כתפי המוסד הרפואי.

כמובן שלא כל פגם או חוסר ברשומה הוא מהותי או פוגע בתובע, ולכן לא בכל מקרה כזה ימהר בית המשפט לחרוג מן הכלל, לפיו נטל ההוכחה מוטל, ברגיל, על התובע.

מהי רשומה רפואית ומה תוכנה?

רשומה רפואית מוגדרת בחקיקה כ"כל כתב על גבי נייר או על גבי חומר אחר, כל תרשים, דיאגרמה, ציור, תו, תיק, צילום, תצלום, סרט, תקליט וכיוצא באלה שנעשו עקב קבלת אדם לבית החולים, הטיפול בו ושחרור ממנו" - תקנות בריאות העם (שמירת רשומות).  

חובת ניהול רשומה רפואית ושמירתה

חוק זכויות החולה עיגן באופן מפורש את חובתו של המטפל לנהל רשומה רפואית, לתעד בה את מהלך הטיפול הרפואי, ולשומרה בהתאם לכל דין. חובה זו הייתה קיימת עוד קודם לחקיקת החוק, והסדרתה בחקיקה מלמדת על חשיבותה לטיפול הרפואי. על פי החוק, מקום בו נמסרה למטופל רשומה רפואית לשמירה על ידו, יתועד הדבר  על ידי המטפל או המוסד הרפואי.

חוק זכויות החולה מוסיף וקובע, כי הפרת החובה לנהל רשומה רפואית, כשלעצמה, מהווה עבירה פלילית, שקנס בצידה.

עוד חשוב לזכור, כי הרשומה כוללת מידע רפואי רגיש, פרטי ואישי בנוגע למטופל, ועל הצוות המטפל חלה חובה חוקית לשמירת סודיות זו [ר' עוד בפרק "סודיות רפואית"].

תוכן הרשומה הרפואית

בהתאם לחוק זכויות החולה (ס' 17) הרשומה הרפואית צריכה לכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול.

רישום המידע הרפואי יכלול, בין היתר, מידע אודות:

  • אנמנזה מלאה ומפורטת
  • עבר רפואי
  • תלונות מטופל
  • הוראות רפואיות
  • טיפול שבוצע
  • בדיקה קלינית ותיאור בדיקות עזר (לרבות העדר ממצאים או ממצאים תקינים)
  • אבחנות רפואיות, לרבות אבחנה מבדלת, ככל שקיימת
  • שיקול הדעת שהופעל.
  • דיון או הערכת המקרה, אם בוצע
  • התייעצויות- כולל התייעצויות עם מומחה אחר (לרבות התייעצות טלפונית ותכתובת בדואר אלקטרוני)
  • הסבר שניתן למטופל, הכולל תיאור תמציתי של מהות הטיפול המתוכנן, התועלת הצפויה ממנו, הסיכויים והסיכונים של הטיפול, טיפולים חלופיים על הסיכויים והסיכונים הטמונים בהם
  • הסכמת המטופל לקבל את הטיפול המוצע וחתימתו על טופס הסכמה
  • סירוב המטופל לקבלת טיפול או אי הגעתו לביקור
  • שיחות טלפוניות בעניינו של המטופל (לרבות שיחות עם המטופל עצמו)

דגשים נוספים בניהול רשומה רפואית (אי עמידה בכללים אלו עלולה, בנסיבות מסוימות, לפגוע הן ברצף הטיפולי של המטופל והן במיקסום ההגנה המשפטית על הארגון הרפואי):

רשומה רפואית, המתעדת כיאות את הטיפול הרפואי, ראוי שתהיה קריאה וברורה. כמו כן, חשוב שהרשומה תכלול את הפרטים המזהים של המטפל ושל המטופל, ואת מועד ביצוע הבדיקה/ הפעולה/ הטיפול. יש להקפיד לתעד את המידע בתכוף, ככל הניתן, למועד האירוע.

  • יש לוודא כי הרישום נושא תאריך, שם הכותב, תפקידו, חתימה וחותמת.
  • יש לוודא כי הרישום נושא את הפרטים המזהים של החולה.
  • הרישום צריך להתבצע עד כמה שניתן בזמן אמת.
  • תוספת מאוחרת תישא את התאריך והשעה בה הוספה, פרטי הרושם וכו'.
  • הרישום יהיה בעט או ממוחשב, ובצורה כרונולוגית, במידה ויש לבצע תיקון יש לבצע כך שניתן לקרוא גם את הרישום המקורי (ר' להלן לעניין תיקון רשומה).
רישום מאוחר / רישום בדיעבד/ תיקון רישום

רישום מאוחר ברשומה ייתכן מסיבות שונות, למשל:

דחיפות הסיטואציה הטיפולית מחייבת מתן טיפול מיידי, והצוות אינו פנוי לתיעוד ברשומה בזמן אמת;

זמן מה לאחר רישום בגיליון, נזכר המטפל בפרטים שנשמטו מזיכרונו ושיש לציין אותם ברשומה;

לאחר הרישום, המטפל מבחין בטעות עובדתית או אחרת בתיעוד, שנרשמו בהיסח הדעת.

מה ניתן לעשות? 

רישום מאוחר/ השלמת רשומה בדיעבד: ברור שתשומת ליבו הראשונית של הצוות צריכה להיות כלפי המטופל, והשלמת המשימה הרפואית-טיפולית שבפניהם. עם סיום הטיפול הדחוף, או- כאשר מתפנה זמן בהמשך המשמרת, יש להשלים את המידע העובדתי ברשומה בהתאם למה שבוצע בפועל (לרבות שיקול הדעת).

תיקון רשומה: במקרה של גיליון ידני (בכתב יד), יש למחוק רישום קודם בדרך שניתן יהיה לפענח את הכיתוב הקודם (ע"י מתיחת קו). במקרה של רשומה ממוחשבת יש תיעוד גרסאות קודמות של הרישום.  

במקרה של תוספת לרשומה, יש לציין בצד הרישום את מועד הרישום (תוך ציון מועדי הטיפול אליהם מתייחסים), שם הכותב, תפקידו, חתימה וחותמת, תוך התייחסות לסיבת התיקון/ תיעוד המאוחר.

מן הראוי שתיקון/ השלמת רשומה יבוצעו זמן סביר לאחר הטיפול עצמו, שכן ככל שמתרחקים ממועד הטיפול- שינוי הרשומה עלול לפגוע באותנטיות שלה.

כיצד לרשום "נכון"?

הרשומה נועדה לתעד את מהלך הטיפול הרפואי, ובכך להוות כלי טיפולי בידי המטפל הנוכחי, המטפלים שיבואו אחריו ברצף הטיפול, וכן לצורך העברת המידע למטופל להמשך מעקב והתנהלות עתידית שלו. על הרישום להיות כרונולוגי, אובייקטיבי וענייני:

השתלשלות העניינים ומהלך הטיפול יתועדו ככל האפשר לפי לוח הזמנים בו התנהלו, בצורה עניינית תוך ציון עובדות. גם עת אירע סיבוך כלשהו בטיפול, או נגרם נזק בלתי צפוי, יש לציין עובדתית את מה שכבר ידוע שקרה, ולהימנע מהסקה חפוזה של מסקנות שטרם נבדקו עד תום. 

יש להיזהר מרישום ביתר, המעמיס שלא לצורך על הצוותים המטפלים (המתעדים מחד, והנדרשים לקרוא את שתועד - מאידך..), ועלול להביא ל"רישום מתגונן", כחלק מרפואה מתגוננת, שאינה מומלצת, ואף נדחתה ע"י בתי המשפט כלא ראויה.

ליקויים נפוצים ברשומה הרפואית:

הניסיון מלמד, כי קיימים ליקויים נפוצים ברשומה הרפואית, שבנסיבות מסוימות עלולה להיות להם משמעות מעשית. מודעות לליקויים אלו תשפר את אופן התיעוד. בין הליקויים ניתן למנות: דיווח דל או חסר של ממצאים/ תלונות/ בדיקות וכיו"ב; הוראות לא ברורות למטופל או למטפל; רישום לא ברור; כתב לא קריא; העדר חתימה או חתימה לא מזוהה; חסר במסמכים מתוך הרשומה הרפואית או אבדן מלא של הרשומה; מחיקת פרטים באופן לקוי (טיפקס, קשקוש, מחיקה וכיו"ב); מסקנות חפוזות ביחס לשאלות של אחריות מקצועית; התייחסות בלתי מקצועית/ בלתי עניינית למחלוקת בין אנשי הצוות הרפואי ועוד.

זכות המטופל לקבל מידע מהרשומה

על פי חוק זכויות החולה, מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מתוך הרשומה הרפואית המתייחסת אליו, לרבות העתק ממנה. 

חריג לכלל: בהתאם לחוק, רשאי מטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע רפואי (מלא או חלקי) אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל, או לסכן את חייו. ואולם ההחלטה אינה בסמכותו של המטפל לבדו: במקרה כזה, עליו להודיע על החלטתו לוועדת האתיקה של המוסד הרפואי, בצירוף המידע שלא נמסר למטופל ונימוקיו לאי מסירתו. ועדת האתיקה רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן, רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

תקופת השמירה של רשומות רפואיות

הדין מחייב לשמור רשומות רפואיות, על סוגיהן השונים, בהתאם לקבוע בתקנות בריאות העם (שמירת רשומות). תקנות אלו קובעות תקופות שונות לחובה של בית החולים לשמור רשומות רפואיות שבהחזקתו: כך למשל, תיק רפואי של מטופל בבית החולים יש לשמור למשך 20 שנים; צילום רנטגן יש לשמור למשך 10 שנים; גיליון סיכום מחלה – 100 שנים; ספר לידות – 100 שנים וכיו"ב.

פירוט מלא ניתן למצוא בתוספת לתקנות.

תקנות הארכיונים (ביעור חומר ארכיוני במוסדות המדינה) מתירות ביעור מסמכים רפואיים במוסדות המדינה (ובכלל זה בתי החולים הממשלתיים), בהתאם לתקופות זמן קצובות הנקובות בהן.