בעקרון, העדרם של מסמכים מתוך הרשומה הרפואית שהינם מהותיים למחלוקת הנטושה בין הצדדים עלול לפעול לחובת המוסד הרפואי. כאשר העדרו של תרשים המוניטור לא יהיה רלבנטי לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, יש להניח, כי לא תהיה לכך השלכה על ניהול ההליך המשפטי. אך אם מדובר במסמך מהותי שאינו בנמצא – הרי שבמצב בו לא יינתן הסבר מניח את הדעת לגבי העדר המסמך, וכן תעמוד על הפרק שאלת פענוח דוח המוניטור- עלול הדבר להעביר אל כתפי המוסד הרפואי את הנטל להוכיח את אותן עובדות שנויות במחלוקת, ואשר יכלו להתבהר אילו תרשים המוניטור היה עומד בפני הצדדים.

בשל חלוף הזמן מאז הארועים ועד שהתביעה נדונה בבית המשפט, במרבית המקרים, ובהעדר הסבר מתאים ברשומה באשר לפער ברישומים, מתקשים אנשי הצוות המעורב לספק הסבר ראוי לסתירה ברישומים (אף כי ייתכן שיש לכך טעם ראוי, אלא שהצוות אינו זוכר זאת).
במצב דברים זה, נטיית בתי המשפט, בהעדר הסבר מניח את הדעת לגבי הפער בין הרישומים, להעדיף את הרישום הפועל לטובת התובע.

הזכות להורות: חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, קובע בסעיף 2 "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו". בהמשך, בסעיף 4 נקבע: "אדם עם מוגבלות זכאי לקבל החלטות הנוגעות לחייו, על פי רצונו והעדפותיו, והכל בהתאם להוראות כל דין".

עוד קובע החוק (סעיף 19ו(א)) כי על גוף ציבורי [לרבות- בית חולים] אין להפלות במתן שירות ציבורי [לרבות- שירותי בריאות], כולל הנאה ושימוש בשירות ציבורי. עם זאת, סעיף 19ו(ג) קובע "אין רואים הפליה לפי סעיף זה כאשר הדבר מתחייב מאופיו או ממהותו של המקום הציבורי או השירות הציבורי".

טובת הילד: מנגד, למול הזכות להורות, נשאלת כמובן שאלת טובת הילד -  הן מבחינת מסוגלות הורית כלכלית, והן מבחינת המסוגלות בפועל של חולת נפש להתמודד עם גידול ילד על כל הכרוך בכך. (זאת בפרט כאשר מדובר בחולת נפש אשר ממונה לה אפוטרופוס – ר' להלן). יש לקחת בחשבון את החשש מסיכון של הילד במקרה של התפרצות פסיכוטית או אחרת, לרבות סיכון לפגיעה עצמית של האם (במהלך ההיריון ובכלל). גם הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי שנוטלת האם במהלך הטיפולים וההיריון עשוי להיות בעל משמעות, שכן במקרה של טיפול תרופתי העשוי להזיק לעובר, הרופא המטפל יהיה חייב לשקול את הסיכונים שבהפסקת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי לתקופת ההיריון. האם תוכל המטופלת לעמוד בכך? ומהו הסיכון?

כמובן יש משמעות רבה למהותה של מחלת הנפש ממנה סובלת האישה: האם היא מאוזנת תרופתית? האם, ומדוע, מונה לה אפוטרופוס? האם יש לה בן זוג, ומה מצבו? וכן הלאה. ברמה הרפואית, יתכן שמצבה הנפשי של המטופלת הוא כזה שלא יעמוד בטלטלה הקשה הכרוכה בטיפולי פוריות (הורמונים וכד').

שאלת האפוטרופסות: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע באילו מצבים ימונה אפוטרופוס (סעיף 33 לחוק). המצבים שיכולים להיות רלוונטיים לענייננו הם, כפי הנראה: סעיף 33(א)(3) "לפסולי דין"; סעיף 33(א)(4) "לאדם אחר שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם, ואין מי שמוסמך ומוכן לדאוג להם במקומו". יש לבחון מהו היקף האפוטרופסות (האם לגוף או לרכוש? האם מינוי זמני או קבוע? וכו') וסיבת המינוי. עם זאת, בהנחה שהמינוי בוצע לאור חוסר יכולתה של החסויה לדאוג לענייניה, מתעוררת כמובן השאלה באשר למידת יכולתה לדאוג לעצמה במהלך הריון, קל וחומר לאורך שנות גידולו של התינוק הפוטנציאלי.

נקודה נוספת בעניין זה: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מחייב את האפוטרופוס לפעול לטובת החסוי, ובמידת האפשר להיוועץ בו לגבי רצונו, ולפעול בהתאם.  סעיף 41 לחוק הכשרות קובע כי "במילוי תפקידיו חייב האפוטרופוס לנהוג לטובת החסוי כדרך שאדם מסור היה נוהג בנסיבות העניין". האמנם מתן הסכמה לטיפולי הפריה באישה שאינה כשירה לתת בעצמה את ההסכמה עונה על הסטנדרט האמור? בנסיבות הללו – מהי בעצם טובתה של החסויה? שהרי אם אינה כשירה לתת הסכמתה לטיפול, ספק אם תהיה כשירה להורות...

לפיכך לא בטוח שמדובר בהחלטה שניתן לאפשר לאפוטרופוס לקבל. יצוין, כי באופן תיאורטי קיימת האפשרות לפנייה לערכאות (בטענה כי האפוטרופוס אינו פועל כאן לטובת החסויה), כאשר לביהמ"ש סמכות לפטר את האפוטרופוס במידה וימצא כי לא מילא תפקידו כראוי.

הנחיות משרד הבריאות: מן הראוי לציין בעניין זה את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 20/07 שכותרתו "כללים בדבר ניהולו של בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה מלאכותית". בסעיף 26 נכתב: בטרם תאושר הזרעה מלאכותיתלאישה פנויה או לזוגות שלגביהם מתעוררת שאלה של התאמה מבחינת מצבם השכלי, הבריאותי, הנפשי או הסוציאלי, רשאי הרופא להתייעץ עם מומחים בתחום הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה או העבודה הסוציאלית אומומחים בתחומים אחרים לפי הנדרש.

פסיקה: ביום 29.12.2013 הותר לפרסום א"פ 6036-10-08 פלוני נגד היועץ המשפטי לממשלה, במסגרתו נדונה בקשתו של חסוי (באמצעות אפוטרופסיו) להמשיך בביצוע טיפולי פוריות, ובפרט ניתוח החסוי לצורך הוצאת זרע. בית המשפט נעתר לבקשה, ומורה לבית החולים המשיך ולבצע טיפולי פוריות, בין היתר באמצעות ניתוח להוצאת זרע ו/או כל ניתוח אחר בחסוי, בהתאם לשיקול דעתם המקצועי. ניתן לעיין בסיכום פסק הדין כאן.

המלצות: באופן ברור, לא ניתן לקבוע חד משמעית על איסור טיפולי פוריות לאוכלוסייה הרחבה והמגוונת של חולי הנפש, אשר חלקם הגדול חי חיים נורמטיביים בקהילה. אין דינו של מטופל פסיכוטי המאושפז בכפייה בגין סכנה לעצמו ולזולת, כדין מטופל מאוזן תרופתית, אשר מזה שנים חי חיי משפחה ועבודה ככל האדם. כפי העולה גם מהנחיית משרד הבריאות, לא כל חולה נפש יידחה על הסף אוטומטית. עם זאת, אין ספק שהחלטת המוסד הרפואי אינה יכולה להתקבל בקלות ראש ומבלי מחשבה מעמיקה ודיון רב-תחומי, הממוקד בנסיבות כל מקרה לגופו. נראה כי השיקול אינו יכול להיות של הרופא הגניקולוג לבדו, ויש לערב פסיכיאטר, אשר יוכל לדון בשאלת המסוגלות ההורית גם מול המטפל הקבוע של האישה בקהילה, בן זוגה וכו', וכמובן לבחון לעומק את סוגיית האפוטרופסות כפי שפורטה לעיל.

כמובן, המועמדת לטיפול חייבת לדעת את הסיכונים הכרוכים בטיפולי פוריות בכלל ואת הסיכונים הספציפיים לה לרבות הסיכונים מהפסקת טיפול תרופתי. כמובן שהמטופלת חייבת להיות כשירה למתן הסכמה מדעת להליך, ובמקרה של מטופלת עם הפרעה פסיכיאטרית יתכן שיעלו ספקות לגבי כשרות זו.

בהתאם לסעיף 42 לחוק טיפול בחולי נפש, קיימת חובת שמירה על סודיות רפואית בנוגע למידע רפואי אודות חולה נפש. 
הסעיף קובע סייגים לחובה האמורה, וביניהם:

• מתן הסכמה של המטופל לחשיפת המידע;
• מקרים בהם גילוי המידע דרוש, לדעת הרופא, לשם טיפול באותו אדם;
• קיומה של חובה על פי דין  לגילוי המידע;
• מתן הרשאה של בית משפט לחשיפת המידע;
• מקרים בהם גילוי הידיעה הינו לצרכי חקירה משטרתית (במקרה זה נדרשת בנוסף גם הסכמתו של ראש שרותי בריאות הנפש או של פסיכיאטר מחוזי).

בנוסף על האמור לעיל קובע סעיף 42 הנ"ל, כי רופא רשאי, לפי שיקול דעתו, למסור מידע על מצבו של מטופל למטופל עצמו, לאפוטרופוסו או לקרובו.

חולי הנפש מאושפזים לצורך טיפול במחלתם מבחינה קלינית-רפואית. הם בני אדם הזכאים ליחס של כבוד לגופם ככל מטופל רגיל. על אף הסיכון האינהרנטי הנובע מעצם מחלתם (סיכוני אובדנות, תוקפנות וכיוצ"ב) – היכולת לפגוע בפרטיותם בצורה כה בוטה ללא הסכמה מוטלת בספק, אם בכלל.

לפי סעיף 2 ל חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". עוד נקבע בסעיף 7 לחוק היסוד: "כל אדם זכאי לפרטיות ולצנעת חייו... אין עורכים חיפוש ברשות היחיד של אדם, על גופו, בגופו או בכליו".

לכאורה, בכדי לבצע חיפוש כפוי ופולשני באזורים אינטימיים של מטופל, ללא הסכמתו, יש לעמוד בתנאי פסקת ההגבלה של החוק, בסעיף 8: "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו". עם  זאת, יש לזכור כי לבית החולים עומדת חובה כלפי המטופל לשמור על גופו ונפשו (חובת זהירות). החובה להגן על המטופל ולמנוע פגיעה בעצמו או בזולת, בין היתר ע"י מניעת ההחזקה של חפץ מסוכן – מתבקשת לאור חובת הזהירות של בית החולים כלפי מטופליו (ר' למשל פס"ד הדסה נגד גלעד).

לפי תקנות טיפול בחולי נפש, סעיף 1 (הגדרות): "חפץ מסוכן - כל חפץ העלול, לדעת הרופא או האחות, לשמש בידי החולה לפגיעה בעצמו או בזולת, בנסיבות הכרוכות במצבו הרפואי". לפי סעיף 32 לתקנות (חפצים מסוכנים): "ניתנה הוראה להשגחה מיוחדת או לאמצעי כפיה, תיקח האחות האחראית או האחות והממונה מן החולה כל חפץ מסוכן ותמנע ממנו קבלת כל חפץ מסוכן בכל דרך שהיא". הגדרה זו הינה רחבה, כאשר יש להפעיל שיקול דעת, להרחיק כל חפץ אשר יש חשש כי יהווה סכנה למטופל המסוכן לעצמו ולסביבתו, ולהורות במידת הצורך על השגחה צמודה על המטופל. לפי סעיף 55 לתקנות (עריכת חיפוש): "חייבו נסיבות העניין עריכת חיפוש על גופו של חולה או מבקר בבית החולים, ייערך החיפוש על גופה של אישה בידי אישה ועל גופו של גבר בידי גבר". התקנות אינן מגדירות בצורה מפורשת מהו "חיפוש". גם הביטוי "חיפוש על גופו של חולה" – נתון  לפרשנות, האמנם נכלל בתוכו גם חיפוש אינטימי (בנקבי הגוף). עם זאת, התקנות מחייבות חיפוש גופני ע"י בן אותו המין, כך שיתכן ובמשתמע ניתן להסיק גם לענייננו. התקנות אינן מחייבות כי ביצוע חיפוש יתבצע ע"י צוות רפואי (יתכן גם ע"י איש בטחון, למשל). עם זאת, בנוגע לחיפוש "אינטימי" נראה כי מומלץ להסתייע ברופא לאור הרגישות והמיומנות הנדרשת. התקנות שותקות גם לגבי מהן "נסיבות" שיחייבו עריכת חיפוש.

מטרת החיפוש: במוסד המטפל בחולי נפש, קיים חשש מתמיד של פגיעה עצמית של מטופל, או לחילופין פגיעה בזולת (מטופל אחר, עובד או מבקר). כאמור, כחלק מהטיפול הרפואי הנאות, מחויב המוסד הרפואי להגן על גופו של המטופל, וזאת בין היתר ע"י מעקב אחר הימצאותם של "חפצים מסוכנים" בגבולות המוסד וברשות המטופלים.

האם ניתן לומר, אם כן, שהחיפוש האינטימי נועד לתכלית ראויה? יתכן, אך ללא ספק שלא כפרוצדורה שגרתית, אלא רק כאשר ישנה סבירות גבוהה להניח קיומו של חפץ מסוכן, וחשש ממשי לשימוש בו בצורה שתסכן את המטופל או סביבתו. עפ"י חוק היסוד, גם אם ישנה "הצדקה" לכאורה לחיפוש, יש לבצעו בצורה מידתית, דהיינו – במידה שתשיג את המטרה הראויה הנ"ל של הגנה ושמירה בצורה שתפגע בצורה הפחותה ביותר בזכויות הפרט ובכבודו (נוסחת איזון). כלומר, יש לבחון האם יש דרך חיפוש אחרת, פוגענית פחות, שתשיג את אותה המטרה (כדוגמת חיפוש בכליו של המטופל, או השגחה מיוחדת, למשל).

מכאן, שאין לבצע חיפוש גופני כרוטינה, אלא כמתחייב מנסיבות העניין, תוך הפעלת שיקול דעת וכמובן קבלת הסכמה מהמטופל. ישנה הסכמה כי כאשר מדובר באשפוז כפוי, וישנו חשד ממשי לקיומו של חפץ מסוכן – ניתן לבצע את החיפוש.

לסיכום: 

• נדרש קיומו של חשד ממשי ומבוסס ("יסוד סביר") לקיומו של חפץ מסוכן.
• בקשת הסכמה מן המטופל, שהרי שיתוף פעולה מצדו יסייע לפעולה.
• לאור רגישות העניין נמליץ על ביצוע החיפוש ע"י רופא/ה, ולא ע"י איש בטחון, ככל שניתן.
• במקרה של סירוב מצד המטופל: אשפוז מרצון: אין לחפש בכפיה. יש לשקול אפשרות למציאת החפץ בדרך לא פולשנית (למשל- השגחה מיוחדת; בידוד המטופל, תו"כ השגחה, עד לעשיית צרכים ופליטת החפץ מעצמו). לחילופין שקילה לשחרר את המטופל לביתו או לטיפול מרפאתי, בהנחה ואין סיכון המחייב אשפוז. אשפוז בכפייה: בהתאם להנחיות משרד הבריאות ניתן לחפש בכפייה כאשר ישנו חשד ממשי לחפץ מסוכן. לא כשגרה.

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

במסגרת פרק שלישי1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "עקרונות ודרכי פעולה של אפוטרופוס", מפורטות מחויבויותיו של מי שמונה כאפוטרופוס, ולרבות החובה לפעול בשקידה, במיומנות, במסירות ובלא התרשלות, ולנהוג בתום לב לשמירת עניינו של האדם שהוא אפוטרופסו ולא לטובת ענייניו שלו (סעיף 67ד).

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

 לפי סעיף 67ו לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: (א) האפוטרופוס ישמע את דעת האדם שהוא אפוטרופסו, ישתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ויתייעץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו; לשם כך ימסור האפוטרופוס לאדם את המידע הדרוש לו, לרבות מהות העניין נשוא ההחלטה או הפעולה, החלופות האפשריות, היתרונות והחסרונות שבבחירת כל אחת מהן ואת המלצתו של האפוטרופוס, אם ישנה, והטעמים ביסודה.

ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

בנוסף, מומלץ כי המטפל יבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

 כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לאדם שהוא אפוטרופסו, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן  האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובתו – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק למטופל, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי  תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת.  לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון  המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה, ובהתאם להנחיות בחוק

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - ראוי להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

עוד ניתן לשקול, כפעולה "מניעתית", מינוי מיופה כח ע"י המטופל טרם הניתוח, לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי, בתנאים ובנסיבות שייקבעו.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, והצוות יתנהל בהתאם.

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהתערבות זו באה לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועץ המשפטי לממשלה רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

ניתן להיעזר בעובדים הסוציאליים של בית החולים וכן ביועץ המשפטי של המוסד.

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהתערבות זו באה לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועץ המשפטי לממשלה רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

ניתן להיעזר בעובדים הסוציאליים של בית החולים וכן ביועץ המשפטי של המוסד.

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.  

חוק זכויות החולה אינו מתייחס לסיטואציה זו. עם זאת, הבסיס לחוק הינו כיבוד זכות החולה לאוטונומיה ורצון חופשי. נראה, כי כמו שיש למטופל זכות לדעת, כך ניתנת לו גם הזכות שלא לדעת, אם בחר בכך, ואין "לכפות" עליו דברי הסבר פרטניים בניגוד לרצונו. ר' התייחסות לנושא זה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 20/96 "הסכמת חולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה".
יודגש, כי יש מקום לתעד רצונו זה של המטופל, ואת פרטי איש קשר חלופי לו ביקש למסור מידע.

מומלץ, מדי פעם ובפרט בצמתי טיפול עקרוניים, לפנות למטופל ולברר פעם נוספת האם עודנו עומד ברצונו זה, ולא שינה עמדתו.

ככלל, אם ניתנה מראש הסכמה מדעת לטיפול שהוא מטבעו מתמשך או חוזר, ואינו משתנה, לרוב אין צורך לחזור בכל פעם מחדש על ההליך של קבלת הסכמה מדעת, אלא אם חל שינוי לגבי הסיכונים הצפויים, התועלת הצפויה ו/או תופעות הלוואי. כמו כן, לאורך תקופת הטיפול, ייתכן ומצבו הרפואי של המטופל ישתנה (מחלות רקע, תרופות נוספות שהוא נוטל, החמרה/ הקלה במחלתו הבסיסית ועוד), כך שההסבר שקיבל בשעתו כבר איננו רלוונטי, או שאינו מתאים לנסיבות הקיימות בשטח. כאמור, גם אופי ההליך, סיכוניו וסיכויי הצלחתו עשויים להשתנות עם חלוף הזמן, וכך גם מידע בדבר טיפולים חלופיים. לכן, כמובן, כל שינוי בנסיבות ו/או בנתונים מחייב מתן הסבר וקבלת הסכמה מחודשת.

יש מוסדות רפואיים שקבעו, כהנחייה פנימית, טווחי זמן מוגדרים פר-טיפול (למשל - שנה, 6 חודשים..) בהם יתבצע חידוש תהליך ההסכמה (מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל), גם אם לא ידוע על שינוי כלשהו בהליך או במצב המטופל.

מהיבטי הסודיות הרפואית נגזר גם קיומו של חסיון על עדותו של רופא, בנוגע למידע שלפי טיבו הוא מן הדברים שנמסרים לרופא מתוך אמון שישמרם בסוד (ס' 49 לפקודת הראיות).
בהתאם לסעיף הנ"ל "רופא אינו חייב למסור ראיה על דבר הנוגע לאדם שנזקק לשירותו, והדבר הגיע אל הרופא תוך כדי עבודתו כרופא, והוא מן הדברים שלפי טיבם נמסרים לרופא בדרך כלל, מתוך אמון שישמרם בסוד,

- אלא אם ויתר האדם על החיסיון

- או שמצא בית המשפט כי הצורך לגלות את הראיה לשם עשיית צדק, עדיף מן העניין שיש לא לגלותה ...".

כלומר: הזכות לחסיון שייכת למטופל, אך החיסיון איננו מוחלט. בעל החיסיון (המטופל) רשאי לוותר עליו. אם החולה מוותר על החסיון, על הרופא למסור עדות גלויה ומלאה.

בנוסף, מקום שחולה תובע לדין רופא בטענה של רשלנות מקצועית, או כאשר הרופא מוזמן כעד מטעם החולה, יש לראות בכך ויתור מכללא על החסיון האמור, ועל כן אין מניעה במתן עדות של רופא בבית משפט. ™עם זאת, הויתור תקף לתביעת הרשלנות הרפואית בלבד, ואין הוא מבטל כליל את קיומו של החיסיון. על כן, הרופא אינו חופשי למסור מידע רפואי אודות המטופל לכל דיכפין (ראה פסק הדין בעניין ד"ר צור).

יש לציין עוד, כי בית המשפט רשאי להסיר את החיסיון ולחייב רופא למסור מידע רפואי הנוגע למטופלו, אם קיים אינטרס (לשם עשיית צדק) הגובר על העניין שיש לא לגלות את הראיה.
דיון בטענת חסיון נערך בדלתיים סגורות. גם אם החליט בית משפט, כי על הרופא להעיד, הוא רשאי לקבוע, כי עדות זו תינתן בדלתיים סגורות.

חוזר מנהל רפואה 15/2003, שעניינו ויתור על סודיות רפואית, קובע כי ניתן למסור מידע רפואי אודות נפטרים ליורשיו של נפטר. לצורך זה קובע החוזר, כי על המבקש להציג את אחד המסמכים הבאים: צו ירושה בו הוא רשום כיורש/ צו קיום צוואה בו הוא רשום כיורש/ צו בית משפט המאשר מסירת המידע למבקש/ תצהיר של המבקש (מאומת על ידי עו"ד או רשם בית משפט) בו הוא מצהיר כי הוא יורש של הנפטר, וכן שכל היורשים האחרים מסכימים למסירת המידע ושהמבקש אינו מתנגד למסירת המידע ליורשים אחרים.
במקרה של ספק, לא ניתן להסתפק בתצהיר, ויש לפנות לבית משפט.

הזכות לקבלת טיפול רפואי:

בנייר עמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל לעניין הפרטת מערכת הבריאות (2007) מתוארת הזכות לבריאות כאחת מהזכויות החברתיות המרכזיות ביותר, בשל זיקתה הישירה לעצם קיום החיים. כאשר דנים בזכות לבריאות כזכות אדם, הכוונה היא לעקרונות הבאים: קיומם של שרותי בריאות, אספקת שרותי הבריאות על בסיס צורך, נגישות שרותי הבריאות לכלל האוכלוסייה הזכאית, הקצאת משאבים צודקת, והבטחת תנאים נאותים לחיים בריאים. מימוש העקרונות מחייב קיום מערך רפואה ציבורית המספק מגוון רחב של שרותי בריאות אשר ניתנים בהתאמה לצורכי הזכאי.

ניתן לשייך את הזכות לבריאות כנובעת גם מן הזכות לשוויון, כחלק מכבוד האדם. במגילת העצמאות של מדינת ישראל ניתן ביטוי ברור וחד-משמעי לזכות לשוויון, אשר מובטחת לכל אזרח בישראל. דהיינו, לכל אזרח יש זכות לקבל שירותי בריאות בסיסיים מהמדינה. היתרון החשוב בשיטת אספקת שרותי בריאות במערכת ציבורית הוא שמירה על רמה גבוהה של שוויון בנגישות אזרחי המדינה לקבלת טיפול רפואי.

הבסיס החוקי לחובת רופא להעניק טיפול

שבועת הרופא העברי: כוללת מוטיבים מסוימים מתוך שבועת היפוקרטס, תוך התייחסות ספציפית לחובה לטפל ללא אפליה: "ושמרתם עד מאוד חיי אדם מרחם אימו, והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים. ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה..."

חוק זכויות החולה: סעיף 3(א): "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין..."; סעיף 4: "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע... או מטעם אחר"; סעיף 5: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש"; סעיף 28א: "הפרת הוראות ס' 4 לחוק זה, יראו אותה גם כעוולה לפי חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות ציבוריים...".

חוק ביטוח בריאות ממלכתי: סעיף 3(א): "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה.."

חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות ציבוריים: אמנם החוק אינו מגדיר שירותי בריאות כ"שירות ציבורי" לעניין חוק זה, ובית חולים אינו מנוי ברשימת "מקום ציבורי" בסעיף 2 לחוק (אף שאינה רשימה סגורה). ואולם, החובה שלא להפלות מטופלים, הקיימת בסעיף 4 לחוק זכויות החולה, הוכרה גם כעוולה בהתאם לחוק זה (סעיף 14). לפיכך, ככלל, מחויב רופא להעניק טיפול לחולה, ברמה נאותה וללא אפליה, ובפרט במסגרת הרפואה הציבורית.

הרפואה הציבורית בארץ, מעצם טיבה, אינה יכולה לברור את לקוחותיה – החולים.

הזכות לסרב לתת טיפול

לסוגיה זו אין התייחסות מפורשת בחוק זכויות החולה, אך ניתן למצוא התייחסות של המחוקק במסגרת חוקים אחרים, כדוגמת חוק החולה הנוטה למות (סעיף 56 מאפשר לרופא להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי), או בסעיף 318 לחוק העונשין הנוגע להפסקת הריון ("הסתייגות מטעמי מצפון או שיקול דעת רפואי: אין במתן אישור לפי סימן זה כדי לחייב רופא נשים להפסיק הריונה של אישה אם הדבר הוא בניגוד למצפונו או לשיקול דעתו הרפואי"). ואולם, בדוגמאות אלו נתן המחוקק היתר חוקי למטפל שלא לקיים את חובתו להעניק טיפול רפואי רק כאשר המשמעות היא פעולה בניגוד לעולם הערכים שלו, מצפונו או שיקול דעתו המקצועי, בעוד שבענייננו קשה יהיה לקבל טיעון דומה: הרופא מסרב להעניק טיפול לא בגלל הקושי המוסרי/ רפואי הטמון בטיפול עצמו, אלא עקב סכסוך קודם עם המטופל, "הפרת יחסי האמון" ביניהם שנגרמה ע"י המטופל עצמו.

עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל

נייר עמדה של הלשכה לאתיקה בהר"י משנת 2007, שכותרתו  "גבולות החובה בטיפול רפואי" מתייחס  לסוגיית הסירוב הנ"ל מאותה נקודת מבט:

ברקע לנייר העמדה נאמר, כי זכויות האדם הבסיסיות, לרבות האוטונומיה שלו על גופו, עוגנו בחוקי המדינה. כך נקבע, כי לחולה זכות סירוב מוחלטת לקבלת טיפול רפואי, אך הזכות לקבל טיפול רפואי היא מוגבלת בשל אינטרסים אחרים, כגון חוקים שקבעה המדינה, וכן בשל האוטונומיה של הרופא וזכותו שלא לתת טיפול רפואי הנוגד את מצפונו האישי או את עמדתו המקצועית (להוציא מצבי חירום מסכני חיים).

בנייר העמדה קבעו חברי הלשכה לאתיקה את הנסיבות בהן רשאי הרופא לסרב לתת טיפול רפואי לבקשת המטופל. בין היתר נאמר בנייר העמדה כדלהלן:

• חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה מקנים למטופל את החופש לבחור את חלופות הטיפול  הרפואי שיקבל. זכות זו אינה מוחלטת, והיא מוגבלת.
• על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים מצילי חיים.
• רופא חייב לסרב לבקשת המטופל לקבל טיפול רפואי הנוגד את חוקי המדינה.
• רופא רשאי לסרב לבקשת מטופל לקבלת טיפול רפואי, אם טיפול זה נוגד את עמדתו המקצועית או את מצפונו.
• חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו.

בנוסף, במסגרת כללי האתיקה הרפואית המתפרסמים באתר הר"י, בפרק "חובות כלליות של הרופאים", נקבע בסעיף 4: "... הרופא חייב להגיש עזרה רפואית במקרים דחופים, או כאשר מדובר בהצלת נפשות. בכל מקרה אחר, רשאי הרופא שלא לקבל לטיפולו חולה מסיבות אישיות או מקצועיות".

עינינו הרואות, גם עמדת ההסתדרות הרפואית הינה שלרופא עומדת זכות עקרונית לסרב לתת טיפול, במידה וטיפול זה מנוגד לעמדתו המקצועית ומצפונו. כך, למשל, מטופל אשר לא עומד בהנחיות הרפואיות הניתנות לו  (כדוגמת- איסור עישון לפני ניתוח, או צום לפני בדיקה), ועקב כך הרופא אינו חש כי יוכל לתת את הטיפול הטוב האפשרי – לגיטימי להימנע מן הטיפול עד שיקבל עליו החולה את הדרישות הרפואיות שהן אינהרנטיות לביצועו. סירוב זה מקורו בשיקול מקצועי גרידא, והשאלה שבנדון אינה נכללת בגדרו.

כמובן, גם נייר העמדה מחריג מצבי חירום.

סירוב מתן טיפול עקב הפרת יחסי אמון:

לאור האמור לעיל, נשאלת השאלה האם מצב של הפרת יחסי אמון קודמים (כדוגמת התנהלותה של תביעה שהגיש המטופל כנגד בית החולים, תלונה שהפנה המטופל בעבר למשרד הבריאות כנגד בית החולים; אירוע אלימות של המטופל כלפי הצוות וכד') – מצדיק עניינית התנערות המוסד מחובת הענקת הטיפול לאדם זה.

מצבי חירום: נראה כי לא יהיה מי שיחלוק על הקביעה, כי כאשר מדובר במצב חירום הרי שאין יכולת למוסד הרפואי (ציבורי או אחר) לסגור שעריו בפני החולה, שכן המשמעות היא קריטית – סיכון חייו של המטופל. מעבר לחובה מוסרית-אנושית זו, הרי שגם חוק זכויות החולה בסעיף 3(ב) קובע כי במצב חירום זכאי אדם לטיפול רפואיללא התניה.

טיפול אלקטיבי: למעשה, החשש של הגורם המטפל הינו ממצב של "כפיות טובה" מצד המטופל, בבחינת – אנו נעשה למענו ככל שניתן, ניתן את הטיפול האיכותי הטוב ביותר – והוא לא רק שלא יקבל זאת בתודה  ובהערכה אלא ינסה להעלות טענות כנגדנו – כפי שקרה כבר בעבר. אין המדובר בסיטואציה בה מעורב שיקול דעתוהמקצועי של הצוות, שכן לכאורה אין מניעה רפואית לטפל.

עמדת הפסיקה

בפס"ד 7513/05 (מחוזי י-ם) ד.מ. נ' ביה"ח הסהר האדום, נדונה שאלת סירוב לטיפול של בית חולים (שאינו ממשלתי)- האם מהווה רשלנות? פסק הדין (מיום 30.04.2008) סוקר את החקיקה הרלוונטית בארץ, ממנה ניתן להסיק קיומה של חובה המוטלת על בית חולים ליתן טיפול לחולה, לרבות חובות הרישוי של המוסד ושל העובדים בו לעסוק ברפואה (מתוך פקודת בריאות העם + פקודת הרופאים). נפסק, כי באם הוענק למוסד, ע"י משרד הבריאות, רישיון לפעול כבית חולים – הרי שבהכרח על בית החולים לקיים את נורמת הרפואה הקיימת בישראל. לאחר סקירת עמדת הדין האמריקאי, המשפט המקובל והמשפט העברי, קובע פסק הדין כי לאור קיומו של מקרה דחוף בסוגיה הנדונה, הרי שחלה על ביה"ח חובת מתן הטיפול הרפואי.

פס"ד זה מפנה לפס"ד אחר, אשר ניתן ע"י בית המשפט לתביעות קטנות בב"ש: ת"ק 3062/04 רווח אליהו נ' דר' פוגל מירה. במקרה דנן סרבה רופאה בקופ"ח לקבל מטופל ללא תור, ובתגובה לכך תקף אותה התובע מילולית, איים עליה תוך שהוא סוגר את דלת חדרה. עניינה של התביעה בביקור מאוחר יותר, בו סירבה הרופאה לקבל את התובע בשל אותו חשש מהתובע שאיים עליה בעבר. הרופאה דרשה נוכחות איש צוות נוסף בעת הבדיקה – המטופל סרב לכך, ועל כן הופנה לרופא אחר בקופה. גרסת הרופאה התקבלה בביהמ"ש, בפרט לאור העובדה שלא נגרמה כל "סחבת" בטיפול בחולה, ולא נגרם לו כל נזק. מפסק דין זה (אף שניתן ע"י ערכאה נמוכה כתביעות קטנות, על כל המשתמע מכך), עולה אבחנה חשובה – בין הרופא המטפל לבין המוסד הרפואי המטפל. יכול ורופא ספציפי יבכר שלא לטפל בחולה מסוים לאור רקע בעייתי קודם ביניהם. ואולם עליו לדאוג להפנותו לרופא אחר במסגרת אותו מוסד, ולוודא כי יקבל טיפול נאות. לא נראה כי קופת החולים עצמה יכולה היתה להתנער מחובתה לטפל בחולה המבוטח אצלה רק בגלל "סכסוך" בינו לבין רופא אחד המועסק על ידה.

חקיקה

חוק למניעת אלימות במוסדות למתן טיפול, תשע"א-2011: בהתאם לחוק, רשאי מנהל מוסד רפואי להזהיר (בכתב) אדם שנקט באלימות כלפי איש צוות או השחית רכוש במוסד, כי באם יחזור על המעשה בתקופה של 12 חודשים – ניתן יהיה להורות על מניעת כניסתו למוסד. היה ובתקופת האזהרה הנ"ל חזר האדם על מעשה האלימות, רשאי מנהל המוסד להורות כי לא ייכנס למוסד הרפואי (לתקופה מוגבלת), למעט במקרה של צורך בקבלת טיפול רפואי או שירותי רווחה החיוניים לצרכיו. כלומר, גם החוק אינו מתיר מניעת טיפול רפואי, אף בסיטואציה של מטופל שנהג באלימות בעבר.

לסיכום:

כאשר עסקינן ברפואה בכלל, ובמערכת בתי החולים הממשלתית-ציבורית בפרט, אין לנותני השירות הרפואי את ה"פריבילגיה" לדחות את הלקוח (המטופל) המתדפק על דלת המוסד.

גם כאשר אין מדובר בסיטואציה של סיכון חיים או מצב חירום אחר, מחויב המוסד להעניק את שירותיו הרפואיים כנדרש עפ"י החוק, הפסיקה והאתיקה המקצועית.

ישנה אפשרות להקל על רופא ספציפי אשר אינו חש בנוח למול מטופל מסוים, ע"י הפניית החולה לרופא אחר במחלקה. ואולם זאת לא כעניין של מדיניות המוסד עצמו, וודאי לא על-חשבון טיפול נכון, הולם ומקצועי לחולה, בהתאם למצבו.

יש לציין, כמובן (גם לפי סעיף 5 לחוק זכויות החולה) כי למרות קיומה של "היסטוריה" בעייתית של המטופל במערכת יחסיו עם הגורם המטפל, אין לזקוף זאת לחובתו בעת מתן הטיפול, ועליו להיות "נאות", לא רק מבחינה מקצועית אלא גם מבחינת יחסי האנוש והאינטראקציה הבין-אישית מולו.

לפי סעיף 56 לחוק החולה הנוטה למות, מטפל אינו מחויב לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, אם הדבר מנוגד לערכיו, למצפונו או לשיקול דעתו הרפואי. במקרה כזה המטפל יכול להעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.

חוק החולה הנוטה למות מונה שורה של תפקידים ותחומי אחריות לרופא האחראי על הטיפול בחולה נוטה למות, וביניהם:

1. לעשות מאמץ סביר לקבל את כל הנתונים והמסמכים לצורך בירור רצונו של חולה שאינו בעל כשרות, לרבות בירור במאגר המידע (סעיף 9 לחוק החולה הנוטה למות).
2. לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, החל מעצם הקביעה כי אכן הוא נכנס לקטגוריה של "חולה נוטה למות" או של "חולה בשלב סופי" (סעיף 8 לחוק).
3.  לקיים דיון על מצבו של החולה "הנוטה למות", לתאם את מהלך הטיפול בו, ליידע אותו ואת הקרובים לו על האפשרויות העומדות לפניהם (סעיפים 10-11 לחוק).
4. לדאוג שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו ועל סבלו של החולה הנוטה למות ועל קשייהם של בני משפחתו (סעיף 23 לחוק).
5.  לקיים דיון חוזר, תקופתי, על מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ועל רצונו לעניין הטיפול הרפואי בו, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו- לחזור ולהחליט (סעיף 12 לחוק).
6. ליידע את המטופל על זכותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות / למנות מיופה כח / לעדכן הנחיות בהתאם לנסיבות חדשות (סעיף 41 לחוק).
7. להודיע לאנשים הקרובים לחולה כי בכוונתו לפעול על סמך ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן החולה/על פי מיופה הכח,  אלא אם כן המטופל הורה לא למסור מידע זה לאחרים (סעיף 10 לחוק).

8. להוציא מטופל נוטה למות מחזקת הכשרות, בהחלטה מנומקת ומתועדת, ולאחר התייעצות (סעיף 7 לחוק).

חוק החולה הנוטה למות מגדיר, בסעיף 3 (סעיף ההגדרות), "טיפול רפואי מחזורי" כטיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, כאשר ניתן להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד לתחילת המחזור הבא. כמו כן נכלל בהגדרה טיפול שתוכנן מראש (ע"י טכנולוגיה מתאימה) להינתן כטיפול מחזורי, אף שעל פי טיבו היה ניתן באופן רציף וללא הפסקות.

"טיפול רפואי רציף" מוגדר בחוק כטיפול רפואי שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות, ואינו ניתן כטיפול מחזורי.  

משמעות ההבחנה: לפי סעיף 21 לחוק "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין, וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'" [סימן זה מתייחס לחולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו].