על פי החוק והפסיקה במדינת ישראל, על המטפל חלה החובה לספק למטופל מידע באשר לטיפול המוצע לו. זכותו של המטופל לקבל מידע נגזרת מזכותו הבסיסית להכריע מה יעשה בגופו. זכות זו היא חלק מזכותו של המטופל לאוטונומיה, ולשמירה על כבודו כאדם. זכותו של כל אדם לאוטונומיה על גופו היא גם הבסיס לדוקטרינת ה"הסכמה מדעת", לפיה אין לבצע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם אם לא ניתנה לכך הסכמתו המודעת מראש.
חובת המטפל לתת מידע, היקפה והחריגים לה, מעוגנים בחוק זכויות החולה. חוק זה מעגן עקרונות וזכויות יסוד, שהתגבשו בפסיקה עוד קודם לחקיקתו. הכלל המרכזי בעניין הנדון, קבוע מפורשות: "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך הסכמה מדעת" (פרק ד' לחוק זכויות החולה).
מאז אמצע המאה הקודמת, בין היתר בעקבות לקחי מלחמת העולם השנייה, חלה עליה כלל עולמית בקידום זכויות האדם והעצמתן. הזכות לשוויון, כבוד, חירות ואוטונומיה תפסו מקום נכבד בשיח זה, כאשר באופן טבעי גם המערכת הרפואית הושפעה מכך. העצמת האדם כיצור אוטונומי בעל זכויות הביאה להעצמתו של המטופל: המטופל במרכז העשייה. הוא האדון על גופו וחייו, ולכן הוא המכריע המרכזי, לפי העדפותיו ובהתאם לערכיו. על מנת שמהמטופל יוכל להוציא לפועל את זכותו זו באופן מושכל, עליו לקבל את המידע הרלוונטי אודות מצבו הנוכחי, הפרוגנוזה הצפויה, אפשרויות הטיפול השונות על יתרונותיהן וחסרונותיהן וכו'. זכות זו של המטופל לקבל החלטות, כוללת גם את הזכות לקבל החלטות שאחרים, כולל הצוות המטפל, סבורים שהן החלטות לא אופטימליות.
בפסק הדין בעניין דעקה משנת 1999 ציין בית המשפט העליון בהקשר זה, כי "ההכרה בזכותו של אדם לאוטונומיה היא רכיב בסיסי בשיטת המשפט... היא מהווה אחד הביטויים המרכזיים לזכות החוקתית של כל אדם בישראל לכבוד, המעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו... לזכותו של אדם לכבוד ולאוטונומיה יש חשיבות רבה בסיטואציה של טיפול רפואי. הטיפול הרפואי מצוי בגרעין הקשה של זכותו של אדם לשלוט בחייו... מרכז הכובד בהחלטה על ביצוע טיפול רפואי טמון בכיבוד זכויותיו של החולה כאדם".
בפסק הדין בעניין ניסנבאום, נאמר בעניין זה כי "קבלת הסכמת המטופל היא הכרח. היא נובעת מהסטת מרכז הכובד מקביעותיו של הרופא אל קבלת החלטות מושכלת ככל האפשר של המטופל. הסטה זו התרחשה במשך שנים ארוכות ואין בה רק ירידת קרנו של המטפל הכל יכול, יש בה גם מעליית כוחו של המטופל, ומתן מקום ממשי ורגיש להכרעותיו האישיות, שאינן בהכרח רפואיות, גם בצומת ההכרעה הרפואי. כך למשל יוכל המטופל לשקול שיקולים אישיים, משפחתיים, פסיכולוגיים ואחרים, שהרופא כלל אינו מודע להם, בבואו להחליט אודות טיפול רפואי מסוים...".
חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (1992): בסעיף 2 לחוק היסוד נקבע: "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". בסעיף 4 נאמר: "כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו". מתוך כבודו של האדם אנו למדים על זכותו לאוטונומיה, שכן אנו מכבדים את המטופל כאדם בכך שאנו מאפשרים לו לקבל החלטות לגבי גופו ולגבי הטיפול שיינתן (או לא יינתן) לו.
חוק זכויות החולה (1996): בסעיף 1 לחוק נאמר: "חוק זה מטרתו לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי, ולהגן על כבודו ועל פרטיותו". כלומר – הזכויות המוענקות למטופל מכח חוק זה, מטרתן בין היתר הגנה על כבודו, דהיינו לאפשר לו את אותה אוטונומיה על גופו, המתבטאת בין היתר בקבלת הסבר ומתן הסכמה מדעת, כפי שיפורט להלן.
פרק ד' לחוק זכויות החולה נוגע להסכמה מדעת לטיפול רפואי, והוא כולל 4 סעיפים: סעיף 13: הסכמה מדעת לטיפול רפואי; סעיף 14: אופן מתן הסכמה מדעת; סעיף 15: טיפול רפואי ללא הסכמה; סעיף 16: מינוי בא כוח למטופל.
סעיף זה קובע את הכלל, לפיו לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך הסכמה מדעת.
הסעיף מתייחס להיקף המידע שיש למסור למטופל, והתכנים אותם יש לכלול במסגרת ההסבר הניתן: מידע רפואי הדרוש למטופל, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע.
בהקשר זה נקבע בפסיקה מחד, כי יש לתת מידע "סביר", בהתאם לסטנדרטים מקובלים ולשיקול דעתו של הרופא, דהיינו אין לפרט לגבי כל סיכון מבין כלל האפשרויות האינסופיות של האירועים העתידים להתרחש (שהרי מדובר במגוון שלא ניתן להקיפו באופן ממשי), והיקף ההסבר צריך להיות הגיוני ופרקטי כדי לא להרתיע את המטופלים מעצם ביצוע הפעולה הרפואית. כך למשל נאמר בפסק הדין בעניין סתחי (עליון): "לא ניתן לדרוש, לא כעניין של מדיניות ולא מתוך ההיגיון הסביר, שבטרם יבוצע כל הליך רפואי שהוא, יידרש הרופא המטפל לשטוח בפני המטופל את אין-ספור ההשלכות והתוצאות שעשויות להיות להליך, נדירות ככל שיהיו. יתרה מכך, חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל לא תיטיב גם עם המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו, כך שהדבר למעשה יפגע ביכולתו להגיע להחלטה מושכלת. מתוך שיקולים אלו התוותה הפסיקה את היקפה של חובת היידוע באמצעות בחינת שכיחות הסיכונים הצפויים מן ההליך והיקפם, אל מול אופי ההליך ודחיפותו".
מאידך, קבע בית המשפט לא פעם, מדובר במידע הדרוש למטופל הספציפי, בהתאם לעיקרון כבוד האדם והאוטונומיה שלו על גופו. משכך, על המטפל לתת דעתו למאפייניו האישיים של המטופל המסוים, תגובותיו בהווה ובעבר, שאלותיו וכו' ולהתאים את ההסבר למאפיינים אלו – להתייחס לחששותיו כפי שהובעו באזניו, לפרט יותר לגבי סוגיה כלשהי שהמטופל מוטרד לגביה או אינו מבין אותה די הצורך, וכדומה. בפסק הדין בעניין ניסנבאום נאמר בעניין זה: "הניסיון להציב קו גבול מספרי, כגון שאין להודיע על סיכון נמוך מ-1%, נועד לכישלון, משום שיש להותיר מרחב ראוי לשיקול דעת של הרופא הרואה את המטופל שלפניו, ושוקל את המידע שהמטופל יכול להבין ולעכל, כך שיוכל לעשות בו שימוש מושכל" וכן "על הרופא להתחשב בכך ששונים הם מטופליו, וצרכיהם שונים, ואין לראותם רק מבעד לאספקלריה היחידה של מתן הטיפול הרפואי המיטבי לדעת הרופא באותה עת".
סעיף זה מגדיר גם מה תוכנו של אותו "מידע רפואי" שיש למסור, בצורה של רשימה פתוחה ובלתי ממצה, הכוללת:
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
בפסיקה נקבע זה מכבר, כי לעתים קיימת חובה למסור מידע לא רק על הטיפול המוצע אלא גם על עצם קיומם של טיפולים אחרים, שאינם מוצעים, למשל, בגין העובדה שאינם כלולים בסל הבריאות, או ניתנים רק בחו"ל. כך קבע בית המשפט העליון ב פסק דינו בעניין סידי: "ברגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל בנוגע לאפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית – אולי אף במסגרת שירותי רפואה מעבר לים – וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ושאינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל אל לו לרופא להכמין מידע העשוי – ולוּ בהשקעת ממון רב – ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את הבחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. עם זאת אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב שאיננו רלוונטי למצבו או שאיננו בר-מימוש".
בנוסף, כאמור לעיל, מעבר למידע הבסיסי שיש למסור בטרם ביצוע טיפול, על הגורם המטפל מוסר המידע, להתאים את תוכן הסבריו למטופל הספציפי העומד מולו.
עוד קובעת הפסיקה (פסק הדין בעניין שטנדל - עליון), כי הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מאידך.
היקף ותוכן המידע בניתוחים אלקטיביים / לא דחופים
ככל שהטיפול אינו חיוני או דחוף קלינית (כלומר, בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל- כדוגמת ניתוחים קוסמטיים) - כך נדרש מתן מידע מפורט יותר, ברף העליון של חובת היידוע, והדרישות לגביו הן מחמירות במיוחד. לפיכך, במסגרת המידע הנמסר יש לכלול הסבר מפורט יותר, לרבות על סיבוכים נדירים יותר, ויש למוסרו זמן סביר לפני ביצוע הטיפול, כך שלמטופל תהא שהות מספקת לשקול את הדברים בכובד ראש.
במקרים אלו, יש חובה לתת הסבר מקיף יותר, הכולל את הסיכונים הכרוכים בביצוע ניתוח אלקטיבי, לרבות משמעות החלופה שלא לבצע ניתוח כלל. זאת במיוחד בתחום הרפואה הפרטית, המציעה לציבור הרחב ניתוחים אלקטיביים למיניהם, המיועדים לשיפור איכות החיים. בסיטואציות אלו, עלול להתקיים ניגוד עניינים בין האינטרס המסחרי של המוסד הרפואי לבין אינטרס המטופל, ועל כן ראוי לתת למטופל מידע מקיף, אשר יסייע לו לקבל החלטה התואמת את העדפותיו.
המטפל שנותן את ההסבר צריך להיות בקיא בתחום הטיפול (לא חייב להיות בעל תואר מומחה). בסיטואציות מתאימות, אין כל מניעה שנותן ההסבר לא יהיה רופא (כדוגמת- אחות המסבירה למטופל על פרוצדורה של בדיקת דם אותה הוא עומד לעבור). על מוסר המידע לדבר בצורה המובנת למטופל (במידת הצורך אף להיעזר במתורגמן), כך שהוא יבין את המידע שנמסר לו.
הגיונם של דברים מחייב (וכך אף נקבע בפסיקה), כי מוסר המידע יהיה גורם מקצועי בתחום הרלוונטי, אשר הידע הנדרש להיות מועבר למטופל – מצוי ברשותו. כך, מן הסתם, שיטת עבודה במסגרתה מזכירת הקבלה נותנת דף הסבר בדבר מטרותיו וסיכוניו של הליך רפואי, ובכך מסתכם מתן ההסבר למטופל – אינו תקין.
רופא מפנה למול גורם מבצע:
במקרה של רופא מטפל (למשל – בקהילה) המפנה לביצוע בדיקה ספציפית אצל גורם מקצועי (כדוגמת מעבדה פרטית, מכון דימות וכיו"ב), דנה הפסיקה רבות בשאלת זהותו של הגורם שצריך לתת למטופל מידע: האם הגורם המפנה, שמכיר היטב את המטופל ואת מצבו ומחלות הרקע שלו, או הגורם מבצע הבדיקה, שהוא בעל הידע המקצועי הספציפי לגבי הפרוצדורה המסוימת, סיכוניה ודרך פעולתה?
ר' בעניין זה פסק הדין בעניין פלוני (מחוזי, ע"א 46623-04-14), המתייחס לחובתו של גורם המבצע בדיקת אבחון למול אחריות הגורם המפנה לבדיקה זו, בכל הנוגע למסירת הסבר כנדרש בחוק זכויות החולה, ובפרט בסעיף 13(ב)(3). נפסק: "ככל שעסקינן במטפל המספק את השירות שנדרש באבחון, לרוב כל שנדרש ממנו וכל אשר הוא יכול לספק הוא הקשור לסיכונים הקשורים לטיפול הספציפי, ואילו את שאר המידע הנדרש אמורים לספק המטפלים שהחליטו על האיבחון המוצע או הפנו לטיפול המוצע" (כאשר מצופה מרופא השולח לבדיקת אבחנה – להוסיף ולהסביר גם מידע זה המפורט בס"ק 3).בית המשפט מודע לקושי בביצוע הפרדה זו בפועל, ואף תקשה על המטופל לדעת ולשקול אם להסכים לטיפול המוצע או לא, ולכן קובע כי "יש מקום לבחון כל מקרה לנסיבותיו, הן בכל הקשור לחובת הגילוי והן בכל הקשור לחובת קבלת הסכמת המטופל".
עוד מוסיף ביהמ"ש וקובע, כי במקרה של ריבוי מטפלים ("שרשרת מטפלים"), יש לצפות כי "הרופא האחראי" (שאינו בהכרח רופא המשפחה) הוא שיגלה את כל הנדרש למטופל כולל קבלת הסכמתו, על כל הכרוך בכך.
זהותו של מקבל מידע/ נותן ההסכמה
יש למסור את המידע ולקבל את ההסכמה מהמטופל עצמו, ולא מבן/בת הזוג או מילדיו (אסרטיביים ודומיננטיים כל שיהיו), אלא אם כן יש להם מינוי כאפוטרופוסים או כמיופי כוח. כמובן שאין מניעה מלקיים את השיחות עם המטופל בנוכחות בני משפחה או מלווה אחר, אם המטופל מסכים לכך. במקרה זה, כדאי לציין ברשומה "ניתן הסבר בנוכחות...".
בהתאם לחוק, על המטפל למסור למטופל את המידע הרפואי בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע, לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות. הרציונל למסירת מידע בשלב מוקדם ככל האפשר הינו לאפשר למטופל שהות למחשבה, לשקילת הסיכונים והסיכויים וקבלת החלטה מושכלת – בכדי לכבדו כאדם אוטונומי.
כך, למשל, קובע ביהמ"ש כי מצב בו מוחתם מטופל על טופס הסכמה כשהוא "על שולחן הניתוחים", לעיתים מטושטש אחרי קבלת חומר הרדמה – אינו תקין. מצב זה איננו מאפשר למטופל הבנה מלאה של ההסבר הניתן, ולכן ההסכמה הניתנת אינה מהווה הסכמה מדעת (ר' עניין דעקה - עליון).
קביעה דומה קבע ביהמ"ש ביחס להחתמת המטופל כאשר גמירות דעתו לגבי ההליך כבר הושלמה, ואינו רואה בה כהסכמה מדעת (ר' עניין ניסנבאום - עליון): "אין ספק כי החתמת המטופל, סמוך לפני תחילת הטיפול עצמו, משהושלמו ההכנות לטיפול, הן מצד הרופאים והן מצד המטופל, כשהוא מצוי כבר בשלב בו קיימת מצידו השלמה פיזית ונפשית עם הטיפול, היא חסרת נפקות. זהו מצב בו החולה ניצב חסר אונים... כשהוא מעבר לנקודת האל-חזור. בשלב זה נדרשות תכופות תעצומות נפש כדי לאפשר הימנעות מהטיפול... הפגיעה ביכולת הבחירה האמיתית היא פגיעה ברורה באוטונומיה".
עם זאת, גם הקיצוניות ההפוכה אינו סבירה – כאשר מטופל נותן הסכמתו לטיפול זמן רב מדי קודם לטיפול עצמו – קשה להאמין כי סיטואציה כזו תתקבל כ"הסכמה מדעת" באם יגיע המקרה לדיון משפטי. הסיבה: ייתכן שמצבו הרפואי של המטופל השתנה, כך שההסבר שקיבל בשעתו כבר איננו רלוונטי, או שאינו מתאים לנסיבות הקיימות בשטח. גם אופי ההליך, סיכוניו וסיכויי הצלחתו עשויים להשתנות עם חלוף הזמן, וכך גם מידע בדבר טיפולים חלופיים. לכן, כמובן, כל שינוי בנסיבות ו/או בנתונים מחייב מתן הסבר וקבלת הסכמה מחודשת.
חוזר מנהל רפואה 23/2010 "שימוש בטופסי הסכמה בתהליך קבלת הסכמה מדעת לטיפול", קובע בסעיף 5: "פעולת ההחתמה עצמה תתבצע במועד סמוך לפני קבלתו של המטופל לביצוע הפעולה, או בעת קבלתו לטיפול - אך בטרם קיבל טיפול או תרופות העלולות לשלול את שיקול דעתו וחופש ההחלטה שלו..." .
להרחבה על סוגיה זו של מועד מתן ההסבר והחתמה על טופס הסכמה- ר' ענבלית 1/2017 - "שאלה של עיתוי".
בהתאם לסעיף 13(ד) לחוק זכויות החולה, מטפל רשאי להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.
סיטואציות שכאלו אנו מוצאים, לעתים, ביחס לחולי נפש, אך גם, למשל, כאשר הצוות מתרשם שמטופל לא יצליח להתמודד עם מידע מלא בנוגע למחלתו, ומסירת המידע עלולה לפגוע בסיכויי החלמתו או באיכות הטיפול הניתן.
כמובן, מהיותו של מצב רפואי דינמי ולא סטטי, במרבית המקרים, יש לשקול לאורך תקופת הטיפול , ובהתאם לשינויים במצב המטופל ובתכנית הטיפול המתוכננת, את היקף המידע הנמסר והסיכון לשלום המטופל, אם עודנו קיים.
קיימת גם האפשרות שהמטופל עצמו יבקש מהמטפל שלא ימסור לו מידע, מאחר ולדידו לא יוכל לעמוד בכך, ויבקש כי המידע יימסר לקרובו או לכל אדם אחר. כל עוד התקבלה בקשתו זו מתוך כשירות וצלילות, אין כל מניעה להתחשב ברצון המטופל, ולמסור את המידע כפי בקשתו, כמובן לאחר תיעוד רצונו זה ברשומה הרפואית, ולאחר הפעלת שיקול דעת רפואי בהתאם לנסיבות וסוג המידע.
באפשרות המטופל למנות מיופה כח מטעמו (ר' עוד להלן), כך שלא רק יימסר לו מידע בעניינו אלא גם תהא לו סמכות לקבל החלטות בנושא לטיפול עצמו ו/או הימנעות ממנו.
החוק קובע, כי הסכמה מדעת יכולה להינתן בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות (למשל- הושטת יד כמוה כהסכמה לקבלת זריקה).
עם זאת, ישנן פרוצדורות מסוימות אשר החוק מחייב קבלת הסכמה בכתב לגביהן: ניתוחים, למעט כירורגיה זעירה; צנתורים של כלי דם; דיאליזה; טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה); טיפולי הפריה חוץ-גופית; כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
בנוסף לרשימה זו המופיעה בתוספת לחוק זכויות החולה, קיימות הנחיות ספציפיות נוספות בדברי חקיקה אחרים, המחייבות קבלת הסכמה בכתב. כך למשל, לצורך איסוף דם טבורי, נדרשת הסכמה בכתב של ההורים; אישה בהיריון חייבת לתת בכתב את הסכמתה לצורך בדיקת אבחנה פולשנית ועוד.
לקבלת הסכמה בכתב יתרונות רבים, ועל כן התרחב השימוש בהם, גם מעבר למקרים בהם הדבר הוא חובה, כמפורט בהמשך.
על התיעוד בכתב לכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל (זהו טופס ההסכמה הייעודי).
חריגים לדרישת הכתב:
החוק מאפשר למטופל הנזקק לטיפול רפואי המחייב הסכמה בכתב, אשר אין ביכולתו לתת את הסכמתו מדעת בכתב (למשל – חולה משותק), לתת את הסכמתו בפני שני עדים, ובלבד שדבר ההסכמה והעדות יתועדו בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן.
בנוסף, בסיטואציה של מצב חירום רפואי, מאפשר החוק מתן הסכמה מדעת בעל-פה לטיפול רפואי המנוי בתוספת, ובלבד שדבר ההסכמה יתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן.
סיטואציה רלוונטית נוספת נוגעת לקבלת הסכמה בכתב בשבת. מצב זה עלול ליצור קושי הן מבחינתו של מטופל שומר שבת, והן מבחינת המטפל המתעד. הנושא אינו מוסדר בחוק, ואולם אין מניעה כי גורם מטפל שאינו שומר שבת יתעד את הפרוצדורה ומתן ההסבר, או את קבלת ההסכמה מן המטופל, ואת הסיבה שאינו חותם בזמן אמת – וההחתמה של המטופל תתבצע עם צאת השבת.
טופסי הסכמה
עם השנים נוצרו ונוסחו טפסי הסכמה רבים (ייעודיים לפרוצדורות כאלו ואחרות), ע"י ההסתדרות הרפואית, איגודים מקצועיים וכן ע"י מוסדות רפואיים ספציפיים, כנוהג מקומי.
כמובן, לטופס כתוב ישנם יתרונות רבים, הוא מאגד רשימה מסודרת של פרטי המידע שיש למסור למטופל, כך שלא יישכחו, וכן שומר על אחידות תכני ההסבר בקרב מטפלים שונים.
עם זאת, כאמור, החתמה של מטופל על טופס הסכמה איננה מהווה תחליף ואיננה פוטרת את הצוות המטפל ממתן הסברים מתאימים למטופל. ההחתמה על הטופס איננה מטרה בפני עצמה, אלא היא כלי עזר בלבד, לקבלת הסכמה מדעת ולתיעוד. המטרה היא לתת הסבר למטופל, לשוחח איתו על ההליך העומד בפניו ולהשיב לשאלותיו. ההחתמה על הטופס מהווה סיומו של תהליך חשוב, שהוא המטרה המהותית.
עוד יש לזכור, כי מרגע שהשתרש נוהג להחתים על טופס הסכמה, אף שאינו נדרש בחוק (כדוגמת – טופס הסכמה להרדמה), הרי שנוצר סטנדרט מקובל, וזהו רף מחייב.
ככלל, ומתוך כבוד לאוטונומיה של האדם המטופל, עומדת לו גם הזכות לסרב לקבלת טיפול.
בפסק הדין בעניין דעקה מבהיר בית המשפט העליון כי "זכותו של החולה לסרב לטיפול גם אם יתרונותיו עולים על חסרונותיו, סיכוייו עולים על סיכוניו". דהיינו, גם אם נימוקיו וסיבותיו של המטופל המסרב אינם נהירים למטפל, והוא אינו חולק את השקפת עולמו של המטופל בעניין זה – הרי שיש לכבד את רצון המטופל על אף התוצאה שהיא, לכאורה, אינה מיטבית.
יש לזכור, כי גם סירוב לקבלת טיפול צריך להיות מדעת, כלומר יש לוודא כי מלוא המידע הרלוונטי נמסר למטופל, לרבות ההשלכות של אי ביצוע הפרוצדורה – כך שהסירוב מצדו יהיה מושכל ולא נמהר או בלתי מבוסס על מידע.
ראוי להבין מהמטופל את הנימוקים לסירוב, ובמידת הצורך לתת לו מידע נוסף, רחב ומפורט יותר, בכדי להפיג את חששותיו הספציפיים. ניתן גם לשקול עירוב בן משפחה, חבר או אף מלווה רוחני/ דתי שהמטופל סומך עליו, בניסיון לשכנעו בנחיצות הטיפול המוצע, או לנקוט במה שהפסיקה מכנה "שכנוע תקיף" (ר' פסק הדין בעניין רמלר). עם זאת, יש להיזהר מהפעלת לחץ מוגזם על המטופל, שעלול להביא לפגיעה באוטונומיה שלו.
יש להבהיר למטופל (ככל שהדבר מתיישב עם הנסיבות) שסירובו אינו בלתי הפיך, וכי באפשרותו לחזור בו בכל עת. כמו כן, מדי פעם וכחלק בלתי נפרד מהדינמיות המתפתחת במצבו של המטופל, ובמקרה של שינוי (במצבו או בתנאי ההליך המוצע, ופרט במקרה של החמרה) – לתת לו שוב את המידע המעודכן ולבדוק האם חל שינוי ברצונו.
על אף הכלל בסעיף 13, לפיו אין לטפל ללא קבלת הסכמה – סעיף 15 מתווה את החריגים לכלל, ומונה שלושה מצבים בהם מטפל רשאי לתת טיפול רפואי ללא קבלת הסכמה מדעת:
15(1) – מחייב עמידה בשלושה תנאים מצטברים:
א. מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמה.
ב. לא ידוע כי המטופל (או אפוטרופסו) מתנגד לטיפול.
ג. מקרה בו קיים ב"כ או אפוטרופוס (לקטין או פסול דין), ולא ניתן לקבל הסכמתו.
15(2) – בנסיבות בהן נשקפת למטופל סכנה חמורה, והטיפול נדרש בהקדם, אך המטופל מתנגד לטיפול. נדרש אישורה של וועדת האתיקה, לאחר קיום שלושה תנאים מצטברים:
א. נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת.
ב. צפוי שהטיפול ישפר את מצבו במידה ניכרת.
ג. קיים יסוד סביר להניח כי לאחר הטיפול ייתן המטופל הסכמתו למפרע.
15(3) – בנסיבות של מצב חירום רפואי (סכנת חיים מיידית או סיכון לנכות חמורה) רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות חירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת.
הסיטואציה המורכבת יותר מבין השלוש המתוארות לעיל, היא זו המתוארת בסעיף 15(2), שכן מדובר במטופל כשיר ובגיר, אשר עמדתו הברורה היא שהוא מתנגד לטיפול. לפיכך, על מנת שמטפל יהיה רשאי, לתת טיפול על אף סירוב המטופל, עליו לעמוד במספר תנאים מצטברים, כמפורט לעיל. יצויין, כי גם בסיטואציה כמו זו המפורטת בסעיף, לפי לשון החוק המטפל רשאי לתת טיפול רפואי ואינו חייב, דהיינו, יש לו שיקול דעת, מה גם שההחלטה איננה פרסונלית של המטפל הבודד, אלא הוא מתחיל תהליך המערב גורמים נוספים השוקלים את ההצעה לתת טיפול ללא הסכמה, כאשר התוצאה הסופית יכולה להיות גם הימנעות מטיפול. יש לזכור, כי הפעלת סעיף זה הינה בגדר חריג לעקרון האוטונומיה, ואינה עניין של מה בכך. ועדיין - הכלל הוא כי סירוב מדעת של מטופל כשיר ובגיר יש לכבד.
מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי, כאשר בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה בא הכוח מוסמך להסכים במקומו של המטופל לטיפול רפואי.
חוק זכויות החולה שותק בכל הנוגע לזכותו של מיופה הכח לסרב במקומו של המטופל לקבלת טיפול. יצוין, כי בחודש אפריל 2003 פרסם מנכ"ל משרד הבריאות את חוזר 6/03 "הנחיות לשימוש בייפוי כח לפי חוק זכויות החולה", כאשר לפי הצעת נוסח ייפוי כח שצורפה לחוזר, בסמכותו של מיופה הכוח להסכים/ לסרב להליכים רפואיים שונים בגופו של הממנה. ואולם, חוזר זה בוטל לאחרונה, וכפי הנראה יפורסם בקרוב נוסח חוזר מעודכן שיענה על הצורך.
על ייפוי כוח לפי סעיף זה ועל אופן עריכתו יחולו הוראות פרק שני1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות - "ייפוי כח מתמשך", כאשר בין היתר נקבע שם: בעניין רפואי מהותי לא יפעל מיופה הכוח בניגוד לרצונו של הממנה אם הוא מתנגד לכך בשעת המעשה או בסמוך לכך; הוגדר "ייפוי כח רפואי" (ייפוי כוח מתמשך המסמיך את מייפה הכוח לפעול בשמו של הממנה רק בעניינים הנוגעים לבריאותו); אין בהוראות חוק הכשרות בכדי לגרוע מתוקפו של ייפוי כוח שניתן לפי חוק זכויות החולה לפני תחילתו של פרק שני1 לחוק.
להרחבה בנושא זה ר' בפרק "כשרות משפטית ואפוטרופסות".