רפואה מקוונת - מידע כללי

השינויים הטכנולוגיים מביאים לשינוי במערכת היחסים מטפל - מטופל

בעבר, המונח "טיפול רפואי" התמצה באינטראקציה הקלאסית של רופא מול מטופל, בבית חולים או מרפאה, תוך ביצוע בדיקה גופנית והתאמת טיפול הולם. ואולם כיום, ה"טיפול" יכול להיראות גם אחרת, והוא רב-גוני ומתאפשר במגוון מסגרות ותצורות.

האפשרות של רפואה און ליין, שהולכת ותופסת מקום של כבוד בשנים האחרונות, מותחת את גבולות האינטראקציה הטיפולית. הסצנה משתנה, המטפל והמטופל כלל לא נדרשים למפגש בלתי אמצעי, התקשורת ביניהם מתבצעת באמצעים אלקטרוניים (מייל, פורום ייעוץ באתר רפואי, שיחת וידאו און-ליין ועוד), ואנו עדים לשינוי במערכת היחסים מטפל-מטופל.

שינוי זה מחייב התייחסות להיבטים רבים של מערכת יחסים זו, לרבות השלכותיהם – קליניות, משפטיות ואחרות. בין היתר:

  • בלעדיות הידע: כבר אינו אצל המטפל. המטופל מגיע עם ידע (מבוסס יותר או פחות) לאחר שחיפש מידע באינטרנט; חכמת ההמונים
  • מיקום: המפגש כבר לא מחייב סביבה פורמלית של מרפאה ("רפואה מרחוק").
  • היכרות מוקדמת: המפגש לא תמיד מזוהה – למשל בסיטואציה של ייעוץ בפורום ברשת.
  • אופי המפגש
  • סוגיות מדיקולגאליות: כדוגמת תיעוד ברשומה, הסכמה מדעת, פרטיות.
  • רצף טיפולי
  • אבטחת המידע

כמובן, שינוי זה מציב אתגרים גם בפני המטופל הסטנדרטי, כדוגמת הצורך להתמודד עם שטף המידע הזמין ברשת (שאיננו מצונזר, מסונן או ערוך, שמקורותיו אינם תמיד ברורים ושהעיגון והביסוס המקצועי שלהם מוטל בספק). אך בפרק זה נתמקד בזווית הראייה של המטפלים ומערכת הבריאות – כיצד מתן הטיפול מתנהל במציאות הטכנולוגית המתעדכנת תדיר, יתרונות וחסרונות, גבולות האחריות הביטוחית והמשפטית, שימוש מקצועי ברשתות חברתיות ומשמעותו, ועוד.

התמודדות המטפל והארגון עם "המטופל היודע / הגולש"

גם במקרה של מפגש טיפולי "רגיל", במסגרת מרפאתית או בבית חולים, נדרש לעתים המטפל להתמודד עם מטופלים המגיעים עם ידע מוקדם, ומערערים, למעשה, על סמכותו ומקצועיותו של הגורם המטפל:

ראו, למשל, מתוך המדריך המקצועי "תורת השירות וחווית המטופל במערכת הבריאות בישראל" את התייחסות משרד הבריאות בהקשר זה (עמ' 19-20):

"לעתים למטופל מידע ה'מתחרה' בידע של המטפל. מטופלים רבים מגיעים למטפל לאחר שקראו על מחלתם, התייעצו בפורומים שונים על דרכי טיפול אפשריות, קראו מחקרים מתקדמים ועוד. חלקם מגיעים עם אבחון עצמי ודעה מוצקה על חלופת הטיפול המועדפת עליהם, והצרכים שלהם מהמטפל שונים. תפקידו המסורתי של המטפל ויחסי הכוחות משתנים. אתגר נוסף בא לידי ביטוי בהתמודדות עם מטופלים במידה וקיימת אי הסכמה לגבי דרך הטיפול הטובה ביותר".

ובנוסף:

- הרבה מהמטופלים מצפים לחוויית שירות מקוונת, זמינה בכל עת בלחיצת כפתור (יש לזכור כי קיימת שונות ביכולות הטכנולוגיות של הארגונים השונים)

- המערכת עדיין לא ערוכה באופן מלא לזמינות ומתן מענה ושירות באפיקים חדשים טכנולוגית (מיילים, פורומים, וידאו צ'ט).

- השימוש במחשב יוצר לעתים תחושת ריחוק, פחות יחס אישי.

- קיימת שונות בשימוש בטכנולוגיה בקרב מטופלים. יש לוודא נגישות השירות גם למי שאינו נגיש טכנולוגית.

רפואה מרחוק ("טלמדיסין") – קשר מזוהה בין מטפל למטופל

מערכת הבריאות נעזרת באמצעים טכנולוגיים לקידום יעילות, שירות (כדוגמת מתן מרשם און-ליין, קביעת תורים במערכת מקוונת), וכן להנגשת ידע ושיפור מקצועיות של הצוותים עצמם (כדוגמת לומדות מקוונות).

כאשר מדברים על טיפול של ממש, יש להבחין בין "טלמדיסין" - רפואה מרחוק, כאשר הקשר מטפל - מטופל הוא מזוהה וממוסד (יש היכרות מוקדמת של המטופל, ההיסטוריה שלו, טיפול תרופתי קבוע וכן הלאה), לבין התנהלות מול גולש אנונימי ברשת.

כאשר מדובר על מטופל המוכר למטופל, ישנם אמצעים מוסדרים שהארגון (קופת חולים, בית חולים) מעמיד לרשותו, כמו בקשת מרשם או הפניה לבדיקות במייל. במקרים אלו קיימים הנחיות ספציפיות, חוזרים, ניירות עמדה ועוד – ראו תת-פרק חוזרים ונהלים.

 

אחריות מקצועית

במקרים אלו של קשר מזוהה ומוסדר, אין ספק באשר לקיומה של חובת זהירות העומדת למטפל למול המטופל שלו. האחריות המקצועית והמשפטית נותרת בעינה, וכן מכלול החובות בהתאם לחוק זכויות החולה (כדוגמת תיעוד ברשומה, קבלת הסכמה מדעת, שמירה על רצף טיפולי ומעקב כנדרש, סודיות ועוד) – ראה פירוט בחוזר מנכ"ל 6/2019 ; Telemedicine - כללי אתיקה בטיפול רפואי מרחוק 2019.

בהתאם, האפשרות לטענות רשלנות רפואית מצד המטופל - אף היא כשהייתה, לרבות, תיאורטית, טענה בדבר איכות הטכנולוגיה בה השתמשו, והתאמתה לנסיבות המקרה.

 

לסיכום הסוגיה:

  • יש להתנהל בהתאם לחוזרי משרד הבריאות בנושא, לרבות הקפדה על אבטחת המידע + שמירת סודיות.
  • כל חובות המטפל וזכויות המטופל חלים.
  • במקרים המתאימים, לעמוד על כך שעל המטופל להגיע להיבדק פיזית / לקבל ממצאי בדיקות [ר' למשל פסק הדין בעניין פלוני ].
  • יש לוודא קיומו של ביטוח מקצועי מתאים.
  • תיעוד הולם ברשומה, גם במקרי טיפול / ייעוץ מרחוק, ולרבות שיחות או תכתובת בטלפון.
קשר שאיננו מזוהה בין מטפל למטופל

עם התפתחות הטכנולוגיה, נוצרו מרחבים נוספים החורגים, כאמור, מההתקשרות הקלאסית של מטפל ומטופל. ארגוני בריאות רבים יצרו פורומים אינטרנטיים הכוללים מידע רב, לרבות האפשרות לשאלת שאלות מצד הגולשים (שאינם מחויבים בזיהוי). יש שיצרו קבוצות וואטסאפ למטופלים הסובלים ממכנה משותף (מושתלי כליה; חולים אונקולוגיים..) במסגרתן ניתן ייעוץ ומידע. יש גורמים מטפלים הנותנים שירות זה גם באופן פרטי מחוץ לארגון בריאות, במסגרת הרשתות החברתיות (כדוגמת דולות, דיאטנים, רופאים פרטיים) [עוד על התנהלות מטפלים ברשתות חברתיות ראה להלן], ישנן אפליקציות ייעודיות, ועוד.

המשותף לכל אלו, היא העובדה שהמטופל אינו נדרש להזדהות טרם קבלת מידע או עצה רפואית, ואין היכרות מוקדמת בינו לבין המטפל.

סיטואציה כזו, של ייעוץ און-ליין למטופל אנונימי, היא מאתגרת מלכתחילה בנקודת הפתיחה שלה, שכן לא מתבצעת בדיקה פיזית, והאינטראקציה לרוב אינה מתבססת על היכרות מוקדמת (היסטוריה רפואית, טיפול תרופתי וכו'). המטפל נאלץ להסתמך על תיאור עובדתי של הבעיה מפי המטופל בלבד, ללא תימוכין של מסמכים, כאשר לעתים התיאור לוקה בחסר (בגלל מבוכה או חוסר הבנה) ואף מטעה.

בנסיבות אלו, יש לקחת בחשבון היבטים רבים, כמו רמת ההבנה של מטופלים שונים; מידת החרדה שיכולה לעלות מקריאה בלתי מבוקרת ומתוך חוסר ידע או הכוונה מקצועית; שאלת הכיסוי הביטוחי וכמובן שאלת האחריות המשפטית של הגורם הרפואי, שהוא, כמעט תמיד, כן מזוהה.

 

ייעוץ און ליין – אחריות המטפל

למעשה, אם נשאל גורמים מטפלים הלוקחים חלק בסיטואציה, כלומר - מייעצים בפורום אינטרנטי או כותבים בלוג ברשת בתחום המקצועי שלהם, וכן הלאה – מבחינתם, כפי הנראה, לא באמת נוצרו יחסי מטפל-מטופל, עפ"י הכללים הקליניים הידועים, להבדיל מהמקרים של טלמדיסין, שם קשר זה קיים גם קיים.  שהרי לא מתבצעת בדיקה פיזית, לא קיימת הסתמכות על בדיקה כזו בעבר הקרוב, לאור היעדר זיהוי והיכרות מוקדמת, וכן לא נלקחת אנמנזה מסודרת ומדויקת וכו'. בעצם, מנקודת מבטם הסיטואציה מתאימה יותר להיקרא "מתן מידע" (כללי), לא ממש ייעוץ פורמלי ובוודאי שלא "טיפול".  

לעומת זאת, מנקודת מבטו של המטופל, הוא עשוי לומר שמאחר ונכנס לפורום מקצועי של ארגון בריאות מסודר, כדוגמת קופת חולים / בית חולים, מבחינתו מדובר בייעוץ רפואי שניתן לו, שמצדיק הסתמכות ופעולה בהתאם מצידו.

רצוי לצמצם את פוטנציאל אי ההבנה במערכת היחסים הזו, ראשית בכך שלא נקרא לכך "ייעוץ" אלא "מסירת מידע", והתכנים יינתנו בהתאם.

 

"דיסקליימר"

מה גבולות האחריות מצד מפעילי הפורום/האתר, לעומת אחריותו של הגורם הפרסונלי המייעץ?

התשובה איננה חד משמעית. תלוי – מה המידע שנמסר? תחת איזו מסגרת פורמלית? באיזו סמכות מוצהרת למול המשתמש/הגולש? איזו ידיעה (סוג של "הסכמה מדעת") קיימת אצל הגולש הסביר?

פעמים רבות אנו מוצאים באתרים אלו את ההסתייגות ("דיסקליימר"), לפיה מדובר במידע כללי בלבד, שאין להסתמך עליו ושאינו מחליף טיפול או בדיקה פרסונליים ע"י איש מקצוע, וכי אין חבות או אחריות למפעיל האתר (כלומר, לארגון הבריאות) או לגורם הפרטי מוסר המידע במסגרתו (כלומר, למטפל הספציפי). 

אף שחשוב לשלב הצהרה כזו, הרי שברמה המשפטית אין בכך משום מתן הגנה מוחלטת. ככלל, ברגע שמדובר בשירות המוצע בצורה פורמלית מטעם גורם נותן שירות ומבטח, כדוגמת קופת חולים או בית חולים, לא ניתן יהיה להתנער לחלוטין מהתכנים המועברים בפורמט האינטרנטי. ניתן יהיה לטעון בתביעות רשלנות רפואית כי הסטנדרט המפורט, לצורך העניין,  באתר הקופה - הוא הסטנדרט הסביר, שרופאי המוסד מחויבים לעמוד בו, כפי גם המצופה מהם.

כמובן, בדרך כלל סטנדרטים אלו מחייבים ממילא גם קלינית, ואין טעם ליצור רף מוגבה במסגרת האתר / פורום.

 

לסיכום, מן הראוי להיות גלויים מול הגולש:

  • מומלץ לוודא קיומה של הצהרת "דיסקליימר" לפיה מדובר במתן מידע כללי אשר אינו מחליף בדיקה רפואית ייעודית.
  • על ההצהרה להיות תואמת לתוכן הטקסט באתר (בלוג/ מאמר/ ייעוץ בפורום ...).
  • לוודא מיקום ברור ונגיש, למשל גם בדף הפורום עצמו, לא רק בדף הפורטל, המפנה לפורום. ככל שההצהרה יותר נחבאת אל הכלים, בתי המשפט עלולים שלא לתת לה את התוקף הרצוי.
  • התנסחות בצורה כללית: "בדרך כלל", "ברוב המקרים כדאי ש..." "לעתים ..." וכד'. לא כדאי להיות חד משמעיים, מאחר וכאמור אין ידיעה ברורה על מצב הפונה, דיוק התמונה הקלינית שמסר וכד'.

עם השנים, ארגונים שונים בעולם מודעים יותר ויותר מודעים להיבטים אלו, ומתפרסמים המלצות, קוים מנחים ודגשים לצוות המטפל המקצועי, באשר לפרסום נכון וחכם ברשת (ראה למשל HONcode).

חשיפת מידע ברשת

מעבר לסוגיה המורכבת של אבטחת מידע, שיש להידרש אליה בכובד ראש, ברור שבעידן הרשתות החברתיות מתקיימת חשיפה של מידע – הרשת היא פתוחה, נגישה ולא מצונזרת, ומידע רפואי אינו נפקד.

המידע הגלוי ברשת מתפרסם הן ע"י מטופלים והן ע"י מטפלים.

 

מטופלים חושפים מידע

בעידן הנוכחי, של סמארטפון זמין בכל עת, יכולתו של מטופל להתייחס בצורה פומבית לטיפול שקיבל, ולהביע דעתו על הצוות המטפל או על המוסד בו אושפז – פשוטה וזמינה הרבה יותר. גם התפשטות המידע ברשת היא מהירה משמעותית, ולתפוצה רחבה.

בהיבט של ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, ניתן למצוא בכך גם יתרונות: באפשרות המוסד הרפואי להשתמש באותה חוויה אישית של מטופלים ובני משפחותיהם, כזרז לבטיחות הטיפול, לבדוק את הטענות, ולקחת את הדברים לכיוון של למידה, הפקת לקחים וניהול סיכונים – בחינת דברי הביקורת בצורה אובייקטיבית, לרבות האפשרות לקדם שינוי ושיפור איכות.

עם זאת, לעתים הפרסום אינו אמין ומשקף תמונה לא מדויקת של ההתנהלות – עד כדי לשון הרע. במקרים אלו ניתן לבחון, בסיוע יועץ משפטי, את האפשרות לתביעת לשון הרע [בהתאם לחוק איסור לשון הרע] כנגד הכותב או האתר בו מתפרסמים הדברים, על אף זכותו לחופש הביטוי (ראה למשל פסק הדין בעניין ליבנה).

יובהר, כי בית המשפט קבע לא פעם (גם במקרים שאין עניינם באנשי צוות מטפל), כי פרסום באינטרנט, קל וחומר פרסום ברשתות החברתיות (אשר מעורר דיון ומשותף בידי אחרים), מהווה פרסום כמשמעותו בחוק איסור לשון הרע. עוד יובהר כי סימון "לייק" לפוסט - אינו נחשב כפרסום.

 

מטפלים חושפים מידע

מטבע הדברים, לא רק המטופלים פעילים ברשתות החברתיות. גם אנשי הצוות המטפל. לעתים הם משתפים מידע על חוויותיהם מבית החולים, ויש בכך סיכון של זיהוי מטופלים ופגיעה בפרטיותם, גם אם לא יוזכרו בשמם המלא (למשל לפי תאריך, פרטי המחלקה ומידע מזהה אחר כדוגמת סוג הטיפול שניתן, רקע אנמנסטי וכיו"ב).

המידע יכול לשמש במסגרת הליך משפטי: הרשת פתוח וגלויה, הרשתות החברתיות הן, ברובן, מרחב ציבורי פתוח. גם התביעה וגם ההגנה בהליך משפטי יוכלו להביא ראיות שהופיעו במרחב זה (כדוגמת פוסט בשעה מאוחרת של רופא מנתח המלווה בתמונתו שותה אלכוהול, כראייה מטעם התביעה בטענת רשלנות בניתוח; או פוסט מחופשת סקי של אישה, כראיה מטעם הביטוח הלאומי בתביעה לקבלת קצבת ניידות).

האתגרים של עולם המשפט ועולם הרפואה

המציאות המשתנה, והצטרפותם של שחקנים נוספים למערכת היחסים הקלאסית בין "מטופל" ל"מטפל", מחייבת התוויתם של כללים משפטיים נוספים שיאפשרו הסדרת התנהלותם בעולם הוירטואלי.

גם עולם המשפט מתקשה לעתים "לעמוד בקצב" של ההתפתחות הטכנולוגית המואצת, והיא שבה ומעמידה בפניו אתגרים. המערכת המשפטית נאלצת להתאים את עצמה ולמצוא את דרכה בסבך הסוגיות החדשניות והמורכבות המתעוררות בעולם הדיגיטלי-אינטרנטי, ומנגד – גם לקבוע לו גבולות.

מציאות עובדתית זו היא גם בעלת יתרונות, שכן יהיו שיאמרו כי אין לצפות מהמשפט למהר ולקבוע כללים (חוקים, תקנות) ביחס לעולם המשתנה תדיר, וכי על מערכת המשפט לפעול לאיטה, תוך שהיא בוחנת את השינויים ממקרה למקרה המגיעים לפתחה, וממפה את הקשיים הלגאליים שיוסדרו עם הזמן לאחר חשיבה ותכנון.

בינתיים, נדרשת המערכת המשפטית להכריע במקרים נקודתיים, תוך התבססות, בין היתר, על קוים מנחים של הארגונים המקצועיים, ועל ההתנהלות בעולם.

 

לסיכום

למרות הקשיים והאתגרים, המציאות הקיימת לא תיסוב לאחור, והטכנולוגיה רק תלך ותתבסס בהיבטים השונים של חיינו. יש לזכור כי בקידמה הטכנולוגית טמונים יתרונות רבים, ותרומתה לקידום איכות, נגישות המידע וייעול הרפואה – משמעותית ואף פורצת דרך.

עם זאת, חשוב להגביר את המודעות – לתת את הדעת גם להיבטים המשפטיים, לקדם הסדרתן של הסוגיות השונות המתעוררות, ולאפשר בכך התנהלות קלה וברורה יותר במדיה, איכותית ובטוחה למטפלים ולמטופלים גם יחד.