אתיקה רפואית - מידע כללי

הגדרות רלוונטיות

אתיקה:  עוסקת בשאלה - מה ראוי (ought) שייעשה?  

ביו-אתיקה: סוגיות אתיות בתחום מדעי החיים ככלל.

אתיקה רפואית: תחום האתיקה שעוסק בערכים מוסריים במדעי הרפואה.

דילמה אתית:  התנגשות של שני אינטרסים/ערכים או יותר, שכל אחד מהם הוא אינטרס חשוב וראוי כשעצמו. מצב זה כרוך לרב בתחושה, שאין פתרון אחד שהוא טוב יותר באופן מובהק מן הפתרונות האחרים, וכי כל פתרון יפגע בצורה כזו או אחרת באינטרס או ערך חשוב.

הקשר בין ניהול סיכונים ברפואה לביו-אתיקה

העיסוק בסוגיות של אתיקה רפואית מהווה נדבך משמעותי בפעילות ניהול סיכונים ברפואה, ולמעשה לא ניתן להתעלם מנושא זה, כאשר עוסקים בסוגיות מדיקו-לגאליות.

זאת, מאחר ובצמתים רבים של קבלת החלטות רפואיות, מתעוררות במקביל סוגיות משפטיות ואתיות, השלובות זו בזו, שיש למצוא להן מענה פרקטי:

 

  • בפעילות הרפואית השוטפת, נדרשים המטפלים, המטופלים ומשפחותיהם לקבל החלטות מורכבות, הנוגעות בדילמות אתיות, ובעלות השלכות הרות גורל.  לדוגמא: טיפול על אף סירוב המטופל; התנגשות בין אינטרסים של יולדת ועובר; רשומה רפואית המעמידה את המטופל/ת בסכנה מצד בני המשפחה (למשל בחשש מרצח על כבוד המשפחה); שימוש בידע רפואי אודות מטופל אחד לצורך טיפול במטופל אחר (גנטיקה, מחלות מין) וכו'. יתרה מכך, קיימות אוכלוסיות מטופלים, אצלם מתעוררות סוגיות אתיות לעיתים קרובות, לרב אוכלוסיות חלשות: קטינים, קשישים, חולי נפש וכו'. כמו כן, אופייניות הדילמות האתיות גם בתחום היום-יומי של שיקולים וסדרי עדיפויות כלכליים, בתוך המוסד הרפואי ובין המוסד הרפואי לגורמים אחרים. לא תמיד ניתן לפתור דילמות אלו תוך הסתמכות על מענה מוסדר וחד משמעי בחוק או בהנחיה קלינית או מנהלית.
    על כן, בתהליך פתרון דילמות אלו, יש לקחת בחשבון גם עקרונות בסיסיים מביו-אתיקה  לצורך הנחיית שיקול הדעת של מקבלי ההחלטות.

 

  • מקורות שונים הקובעים את הסטנדרט הרפואי (חוקים, פסיקה, נהלים של משרד הבריאות, ניירות עמדה של איגודים מקצועיים וכו') הסתמכו על עקרונות אתיים, עת קבעו את גבולות המותר והאסורלדוגמא: מסירת מידע לצורך טיפול בקרוב, לפי חוק מידע גנטי; הפסקות הריון בשלב החיות לפי חוזר מנכ"ל 23/07; נייר עמדה משותף של איגוד הנאונטולוגים ואיגודים נוספים לעניין קווים מנחים לגבי ניהול לידות בשלב החיות, 2009 ועוד.

 

  • חלק בלתי נפרד מדרישות החוק והפסיקה, הנותנים בידיו של בעל תפקיד שיקול דעת רחב בקבלת החלטות, דורשים מבעל התפקיד לבצע איזון בין שיקולים אתיים שונים ובין שיקולים אתיים לשיקולים אחרים, במסגרת שיקול הדעת שניתן לולדוגמא: מתן שיקול דעת למטפל, שלא למסור למטופל מידע רפואי אודותיו; הימנעות מטיפול רפואי לחולה סופני במצב חירום.  

 

קבלת החלטות אתיות מושפעת במידה רבה מן הערכים שמקבל ההחלטה בחר לאמץ לעצמו. בעולם הרפואה, מושפעת קבלת ההחלטות מן המטפל ומן המטופל, ולכן מעורבים בקבלת ההחלטות ערכיהם של המטפל (לרוב צוות של מספר מטפלים) ושל המטופל ומשפחתו. לכל אחד מאלה סולם ערכים וסדרי עדיפויות שונים. ההכרעה בכל דילמה אתית, הקשורה בטיפול, אינה תמיד קלה ולעיתים יש צורך בסיוע של צוות רב תחומי לקבלת החלטה בנוגע לסוגיה ספציפית.
אחד הגופים העשוי לסייע באופן מעשי בהתמודדות עם דילמות רפואיות בזמן אמת, הוא ועדת האתיקה
בהתאם לחוק זכויות החולה (סעיף 24 מסדיר את פעילותה, וכן בסעיפים נוספים של חוק זה), ובחוקים נוספים (ראו בהמשך).

מקורות היסטוריים ומודרניים

את הבסיס לעיסוק באתיקה ברפואה ניתן למצוא במסגרת "שבועות הרופא" השונות, במסגרתן מתחייב הרופא לפעול בהתאם לכללים ולעקרונות מוסריים-אתיים:

בקרב הציבור הרחב מוכר המונח "שבועת היפוקרטס", כנוסח התחייבות של רופאים בראשית דרכם לתת טיפול אתי, מוסרי ומקצועי. השבועה נחשבת כבסיס לאתיקה הרפואית המודרנית, אולם אינה מהווה מסמך משפטי מחייב. בשבועה מתחייב הרופא לנסות להציל חיים, לא לגרום נזק למטופל, לנהוג בטוהר מידות ולשמור על סודיות רפואית. היות שבשבועה המקורית מופיעים סעיפים שאינם רלוונטיים לימינו, מקובל כיום להשתמש בנוסחים מודרניים המבוססים על הגרסה הקדומה. בנוסחים אלו יש התייחסות לעניינים נוספים שלא מופיעים בנוסח המקורי, כגון החובה לתת טיפול שיוויוני לכל אדם באשר הוא אדם.

בשנת 1952 קיבלה השבועה נוסח עברי על ידי ד"ר ליפמן היילפרין, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים הדסה בירושלים. הנוסח מוכר בשם "שבועת הרופא העברי". בין היתר נאמר בשבועה: "... ושמרתם עד מאוד חיי האדם מרחם אמו, והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים, ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה, אם גר, אם נוכרי ואם אזרח, אם נקלה ואם נכבד".

עוד קיים נוסח בשם "תפילה לרופא", אשר חוברה ע"י הרמב"ם, וכוללת בתוכה בקשה לאל כי יסייע לרופא בעבודתו מתוך תחושה של שליחות ואהבה למטופליו, שהם ברואי האל: "תן בליבי האהבה לאומנותי ולבריותיך ואל תיתן לאהבת הבצע ולשאיפת התהילה והכבוד להתערב בעבודתי... אמץ וחזק כוחות גופי ונפשי להיות תמיד מוכן להושיע לדל ולעשיר, לטוב ולרע, לאוהב ולשונא, וכי אראה תמיד בחולה רק את האדם".

התפתחות מודרנית של שבועות אלו ניתן למצוא בהצהרת ג'נבה של ההסתדרות הרפואית העולמית WMH:  The World Medical Association – Declaration of Geneva Physician's Oath. ההצהרה אומצה ע"י העצרת הכללית של ארגון הרופאים העולמי בג'נבה, שווייץ, בספטמבר 1948 ותוקנה בכינוס ה-22 של הארגון, בסידני, אוסטרליה, באוגוסט 1968. ההצהרה מסדירה את כללי האתיקה של הרופאים, וכוללת בין היתר, התחייבות של הרופא להציב את בריאות המטופל כשיקול הראשון במעלה; עיסוק במקצוע הרפואה "with conscience and dignity"; הימנעות משיקולים זרים כדוגמת דת, גזע, לאום או מעמד סוציאלי בעת מילוי חובתו המקצועית כלפי המטופל.

קודים אתיים של רופאים, צוותי סיעוד ומקצועות פרא-רפואיים

גם בארץ גובשו ונוסחו כללים וניירות עמדה בנושא אתיקה רפואית, ע"י הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל. בין היתר ניתן למצוא בהם את האמירות הבאות:

1. ייעודו של הרופא לשמור על בריאותו הגופנית והנפשית של האדם ולהקל את סבלו תוך כיבוד החיים וערך האדם, ללא הבדל גיל, מין, גזע, דת, לאום, מעמד חברתי, מעמד כלכלי, אידאולוגיה פוליטית, בעת שלום כבעת מלחמה.

2. המטופל הוא אדם הזקוק לעזרה ותלוי ברופא. הרופא יעניק לו מלוא תשומת הלב, וישתמש בכל הידע ובכל האמצעים שברשותו לקביעת אבחנה ולטיפול. טובתו של המטופל הנתון לטיפולו של רופא תהיה בראש מעייניו וקודמת לכל עניין אחר.

3. בהוראותיו ובפעולותיו הרפואיות, לא תהיה על הרופא מרות זולת מצפונו הרפואי.

ניתן לראות כי המקורות השונים לכללי האתיקה של הפרופסיה הרפואית מתמקדים, רובם ככולם, בכבוד המקצוע והחובה לפעול תמיד לטובת המטופל באשר הוא אדם.

 

עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י)

בישראל, ניסחה הר"י  קוד אתי רפואי, הכולל את ערכי היסוד של האתיקה הרפואית, חובותיו הכלליות של רופא, כללי אתיקה וכן ניירות עמדה של הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית. קובץ זה עודכן לאחרונה באפריל 2014.

הר"י מצהירה באתר האינטרנט שלה כי היא פועלת רבות, באמצעות הלשכה לאתיקה, על מנת להטמיע בקרב הפרופסיה הרפואית את הכללים האתיים בכל דרך אפשרית. זאת באמצעות קידום החינוך והמודעות להתנהגות אתית נאותה בקרב הרופאים בישראל; החלטות, כללים וניירות עמדה בנושאים אתיים; ופעילות ציבורית לשם השפעה על עמדות הציבור וקידום חקיקה בהקשר האתי של מעמד הרפואה בארץ.

עוד מפעילה ההסתדרות הרפואית מוקד טלפוני לקבלת פניות מרופאים במסגרות מסוימות, הנתקלים תוך כדי עבודתם בדילמות אתיות, לרבות התנהלות בעייתית של המוסד בו הם מועסקים המתנגשת עם חובות אתיות, וכן סוגיות של ניגוד עניינים בין חובת הרופא כלפי המעסיק לחובתו כלפי מטופליו. חלקן של הסוגיות מובאות לדיון בפני הלשכה לאתיקה של הר"י.

 

קודים אתיים של מקצועות פרה-רפואיים

ארגונים מקצועיים רבים נוספים בתחומי הסיעוד ופרה-רפואה, מצאו לנכון לנסח ולפרסם קוים מנחים, בדמות "קוד אתי" לעוסקים בתחום, בארץ ובעולם. לדוגמא: הקוד האתי לאחיות ולאחים בישראל מטעם הסתדרות האחיות והאחים בישראל (פברואר 2004); כללי התנהגות מקצועית של איגוד הכירורגים בישראל (אפריל 2008) "הנשענים על עקרונות האתיקה הרפואית והחוק, ועל ערכי יושרה והגינות מקצועית"; הקוד האתי של מגן דוד אדום בישראל (פברואר 2005); הקוד האתי לרוקחים (אפריל 2003); הקוד האתי של הפיזיותרפיסטים בישראל (נובמבר 2014); וגם - קוד האתיקה למטפלים ברפואה סינית.

קוד אתי מוכר וידוע בעולם הינו "קוד נירנברג", אשר גובש בעקבות משפט הרופאים בגרמניה בשנים 1946-1947, במסגרתו הועמדו לדין 23 פושעי מלחמה נאציים בגין ביצוע "ניסויים רפואיים" בגופם של אסירים במחנות. בעקבות קוד נירנברג ועל בסיסו נוסחה ב-1964 "הצהרת הלסינקי", המגדירה את המותר והאסור בעת ביצוע מחקר ביו-רפואי המערב בני אדם. ההצהרה מופיעה בישראל בנוסחה המלא במסגרת תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), תשמ"א-1980, ובעלת מעמד של חקיקה מחייבת.

ועדות אתיקה

במסגרת החקיקה בישראל אנו מוצאים מס' מקרים בהם נדרשת הקמתן של ועדות אתיקה, בעניינים הנוגעים לעולם הרפואה.

סעיף 24 לחוק זכויות החולה מחייב את מנכ"ל משרד הבריאות למנות ועדות אתיקה, כאשר כל ועדה תהיה מורכבת מ-6 חברים: אדם הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי; שני רופאים מומחים, כל אחד מתחום התמחות אחר; פסיכולוג או עובד סוציאלי; נציג ציבור או איש דת; אחות מוסמכת.

החוק מפרט סמכויות שונות של הועדה, ובכלל זה אישור לא למסור מידע למטופל באם התרשמה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל; אישור מתן טיפול רפואי ללא הסכמת המטופל (בהתקיים תנאים מסוימים הקבועים בחוק); אישור מסירת המידע רפואי אודות מטופל לאחר קביעה כי הדבר חיוני להגנה על בריאות הזולת או הציבור; דיון בהשגה שהוגשה ע"י מטופל / נציגו בעקבות דיוני ועדת בקרה ואיכות בטענה כי ממצאים עובדתיים לא תועדו ברשומה רפואית.

תקנות זכויות החולה (דרכי מינוי, תקופת כהונה, וסדרי עבודה של ועדות אתיקה), מוסיפות מידע בדבר התנהלותן של ועדות אלו.

חוק מידע גנטי מוסיף סמכויות לוועדות האתיקה המוקמות מכח חוק זכויות החולה, לרבות הסמכות לאשר מסירת מידע גנטי למטפל אחר על אף התנגדות הנבדק (כאשר שוכנעה, בין היתר, כי מסירת המידע נחוצה לשמירה על בריאותו של קרוב או לשיפור בריאותו, וכן למניעת מוות, מחלה או נכות חמורה של אותו קרוב, לרבות קרוב שטרם נולד).

חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות קובע אף הוא, בסעיף 19לה(ז), כי במידה ומבטח החליט לתת למבוטח יחס שונה או סירב לבטח אדם, רשאי רופאו של המבטח, באישורה של ועדת אתיקה, שלא למסור לידי המבוטח את הנימוקים ותמצית המידע עליהם התבסס המבטח בקבלת ההחלטה, באם הם עלולים לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית, או לסכן את חייו.

תורות מוסר

להלן נביא, טעימות על קצה המזלג של תורות מוסר, ערכים ועקרונות, הרלוונטיים לפרקטיקה הרפואית, סיעודית ופרא-רפואית. תורות ועקרונות אלו עשויים לסייע בפתרון דילמות אתיות שכיחות ובמלאכת האיזון בין הערכים השונים, עליהם אמון הצוות המטפל.

תורות המוסר נחלקות לתאוריות טלאולוגיות (Teleology) (טלוס = מטרה, תכלית), כדוגמת תוצאתנות (Consequentialism);

ותיאוריות דאונטולוגיות (Deontology) (דאון = ראוי), כדוגמת תורתו של קאנט ותורת הצדק של רולס.

 

גישות טלאולוגיות

 

תורת התועלתנות (Utilitarianism), שהיא תיאוריה טלאולוגית, פותחה במאה ה-19 ע"י בנטהאם ומיל, ויסודותיה נשענים על היוונים הקדמונים. על פי גישה זו, הטוב הוא מה שמביא את האושר המירבי (greatest happiness) למספר הרב ביותר של אנשים. לכן, על פי תאוריה זו, יש לקבל החלטות מוסריות על-פי חישוב יחס הנטל / תועלת מנקודת מבט חברתית.

 

שימושים פרקטיים של תועלתנות:

  • הקצאת משאבי בריאות מוגבלים (מה ייכלל בסל הבריאות?).
  • קביעת סדרי עדיפויות ברפואת חירום (במי לטפל ראשון בפיגוע המוני?).
  • החלטוות לגבי סיטואציות יומיומיות במערכת  הבריאות (מי יקבל מיטה בחדר מיון בתפוסה מעל מלאה?).

ברור כי תאוריה זו על מסקנותיה, אינה חזות הכל, בוודאי לא בעולם הרפואה, המטפל באינטרסים ובערכים שהם מן המעלה הראשונה.

 

קשיים ביישום פרקטי של תורת התועלתנות:

  • תורה זו אינה נותנת מספיק מקום לכבוד של אנשים (עלולה לקדם את טובת הרב על חשבון נזק למיעוט).
  • אינה מכירה בעקרון האוטונומיה (בייחוד כשמדובר בחלוקה צודקת ושווה של טובין ושירותים).

 

תוצאתנות:

  • מטרתה של העשייה היא התוצאה של העשייה, להבדיל מהמעשה עצמו.
  • ערכו המוסרי של המעשה תלוי רק בתוצאה שלו.
  • הפעולה הראויה, אותה ראוי להעדיף,  היא זו המייצרת תוצאה טובה, על-פי עקרון האושר המירבי.

 

גישות דאונטולוגיות

 

התיאוריה של קאנט (Kantian Ethics): תאוריה זו בוחנת את אופי המעשה עצמו להבדיל מתוצאתו, על-מנת לקבוע  האם המעשה ראוי להיעשות (לדוגמה: לקיים הבטחות, לסייע לזולת, לא לשקר בלי קשר לתוצאות). פעולה ראויה פירושה מילוי חובה. מקור החובה אינו בחיי האדם, אלא בחוקי הטבע (world soul). על האדם לבצע את החובה תוך התעלמות מתוצאותיה האפשריות (תמורה, אושר).
תאוריה זו שמה דגש על הקשר בין סיבה למוסריות. אנשים אחראים להתנהגותם, ואינם רשאים מוסרית לעשות דברים, שהיו נחשבים בעיניהם כבלתי מוסריים, לו נעשו בידי אחרים, גם אם אף אחד אינו נפגע כתוצאה ממעשים אלו.

שימושים פרקטיים של דאונטולוגיה: רוב הקודים האתיים המקצועיים מבוססים על העקרונות של קאנט (שימת דגש על מילוי חובות קיימים  כלפי המטופלים ועל חשיבות השמירה על האוטונומיה וכבוד המטופלים). למשל, סעיף 1.2 של הקוד האתי של איגוד האחים והאחיות בארה"ב (ANA):
 "אחות יוצרת מערכת יחסים ומספקת שירותי סיעוד תוך כיבוד צרכי החולה וערכיו וללא דעות קדומות". קוד זה קובע את קיומה של חובה לטפל ולכבד את המטופל לפי צרכיו וערכיו. הקוד מבטא את עקרונות כבוד האדם, הטבה ואוטונומיה. ראה גם הערכים המפורטים בקוד האתי לאחים ואחיות בישראל, 2004

קשיים ביישום פרקטי של תורת הדאונטולוגיה של קאנט: מדובר בתורה נוקשה, שאינה מכירה במקרים יוצאים מן הכלל. כמו כן, היא אינה מסייעת לנו בבחירה בין חלופות/ ערכים מתנגשים ואף יכולה ליצור קונפליקט בין שתי חובות קיימות. הימנעות גורפת משקילת תוצאות מעשינו, עלולה במקרים מסוימים להוביל לאסון.

סיכום עד כאן: שתי התאוריות עד כה, הן תאוריות מנוגדות:  תוצאתנות שמה את מיקסום התוצאה והתועלת במרכז, ואילו קאנט מתעלם מן התוצאה, ללא חריגים, ושם במרכז את החובה והערכים. לרב, בעולם הרפואה, מומלץ לשלב בין השניים.

 

אתיקת המידת של אריסטו (Virtue Ethics): לפי אריסטו, המידה הטובה היא תכונת אופי שאדם מאמץ לעצמו, ע"י עשיית מעשים טובים ומקיים אותה לאורך זמן. מוקד המידות אינו בעקרונות הכלליים המכוונים לפעולה, אלא במאפייניו הייחודיים של האדם הטוב.

ארבע המידות העיקריות החיוניות לאדם בעל המידות הטובות לפי ספרם של Beauchump & Childress (2008): חמלה (compassion); יכולת אבחנה (discernment); היות האדם ראוי לאמון (trustworthiness); יושר מוסרי (integrity). לפי אריסטו, שביל הזהב של התנהגות ערכית הוא קו האמצע. יש להימנע מעודף או חוסר, של אומץ למשל.

טיפול רפואי כמידה טובה ((Virtue: הטיפול הרפואי הראוי לפי גישה זו כולל שלושה רכיבים:

  1. רכיב קוגניטיבי-איש צוות טוב ומסור, אוסף כמה שיותר מידע על מצבו של המטופל  ועל הדרכים  שיכולות לתרום לשיפור מצבו.

  2. רכיב רגשי- לאיש צוות מסור, אכפת ממה שקורה למטופל. איש הצוות יכול לחוש אמפתיה לסיטואציה של כאב וסבל, ויחד עם זאת, לשמור על התנהגות מקצועית.

  3. רכיב המוטיבציה-רצון לעזור למטופל ולהיענות לרצונותיו.
ערכים ועקרונות לפתרון דילמות אתיות

א. גישה מבוססת עקרונות (Principlism) (לפי ספרם של Beauchump & Childress):

זו הגישה העיקרית המקובלת על מרבית אנשי השטח, אם כי בקרב הביו-אתיקאים יש החולקים עליה ומציעים גישות חלופיות. הגישה מבוססת על ארבעה עקרונות יסוד, שיש לאזן ביניהם לצורך פתרון דילמות.
העקרונות הבאים הינם אחד המודלים המקובלים ביותר לפתרון דילמות בתחום הטיפול הרפואי. העקרונות מוכרים גם בשם Georgetown Mantra, על שם מקום מושבם של החוקרים אשר הגו אותם: עקרון ההטבה (Beneficence); מניעת נזק (Nonmaleficence); כיבוד אוטונומיה (Respect for autonomy); צדק (Justice).

 

עקרונות משנה נוספים, שיש לעתים מקום להחילם בקבלת החלטות אתיות: כנות, אמירת אמת (truthfulness, veracity) ושקיפות (Transparency); פרטיות (Privacy); סודיות (Confidentiality); נאמנות (Fidelity); יושרה מקצועית (Integrity).

 

יישום עקרונות היסוד בטיפול רפואי:

  1. עקרון ההטבה: רלוונטי לשאלות הנוגעות במערכת היחסים המורכבת בין מטפל למטופל, על היבטיה השונים, כולל  סוגיות הנוגעות לאיכות הטיפול והתאמתו למטופל הספציפי. למשל, במהלך הריון, עולה שאלת היקף מעקב ההריון הראוי, ושאלת הפנית האישה ההרה לבדיקות טרום לידתיות פולשניות, בדיקות  שעשויות מחד לזהות מומים קשים ולקבל החלטות הודות למידע זה, ומאידך יש בהן כשלעצמן סיכוי לפגיעה בעובר או ביולדת.

  2. עקרון מניעת הנזק (עקרון משלים לעקרון ההטבה): רלוונטי לשאלת הרפואה המתגוננת; לשאלות של ביצוע בדיקות שיש בהן נזק בצד תועלת (למשל: בדיקות דימות עם קרינה); כדאיות טיפולים עם סיכויי הצלחה נמוכים מאוד עד טיפולים עקרים (futile); טיפולים בעלי תופעות לוואי הפוגעות באיכות חייהם של חולים סופניים וכו'.   

  3. כיבוד האוטונומיה בא לידי ביטוי בשאלות הסכמה או סירוב מדעת לטיפול; זהות מקבל ההחלטות הרפואיות באוכלוסיות פגיעות, כגון נשים בחברות פטריארכליות, קטינים, קשישים וחולי נפש; בנוסף, רלוונטית סוגיה זו גם לצד השני של המתרס: שאלת זכותו של מטפל להימנע מלבצע טיפול הנוגד את השקפתו ו/או הפנייתו למטפל אחר.

  4. עקרון הצדק רלוונטי לסוגיית חלוקת משאבים מוגבלים, כגון מרכז מול פריפריה; השקעה מרובה בטיפולים רפואיים שסיכוייהם קלושים על חשבון צרכים רפואיים אחרים ועוד.

 

יישום עקרונות המשנה בטיפול רפואי:

  1. כנות, אמירת אמת ((truthfulness, Veracity ושקיפות (Transparency): הערכים באים לידי ביטוי, למשל, בגילוי נאות למטופל אודות טעות רפואית; בשיחות עם חולים סופניים לעניין השארת הנחיות מקדימות לטיפול בסוף החיים (ראו לעניין זה פרק בנושא חוק החולה הנוטה למות).

  2. פרטיות (Privacy): העיקרון קובע כי זכותו של אדם לשלוט במידע האישי שלו ובסודותיו. לפי סעיפים 1 ו-2 (11) לחוק הגנת הפרטיות, לא יפגע אדם בפרטיות של זולתו ללא הסכמתו. פגיעה בפרטיות כוללת, בין היתר, פרסומו של ענין הנוגע לצנעת חייו האישיים של אדם, לרבות מצב בריאותו.

  3. סודיות ((Confidentiality: שבועות וקודים של אחים ורופאים תומכים מאז ומעולם בעקרון הסודיות (כולל שבועת היפוקרטס). עם זאת, חלוקות הדעות לגבי השאלה האם דרישה זו היא מוחלטת או יחסית, דהיינו, האם יש מצבים ואינטרסים, אשר הדרישה לסודיות צריכה לסגת מפניהם. קיימים עקרונות המצדיקים, בנסיבות מסוימות,  הפרת סודיות, כגון: מניעת נזק (Harm) ופגיעות (vulnerability)  . דוגמאות: חובתו של פסיכיאטר להזהיר צד ג' מפני מטופל שלו, המאיים לפגוע; חובות על-פי דין לדווח על מטופלים במקרים הבאים:  מחלות הפוגעות בכישורי הנהיגה, הודעה על חשש לאלימות, מידע על כוונה לבצע פשע, הוראות לפי חוק לטיפול בחולי נפש, הודעה על חשד לפגיעה בקטינים וחסרי ישע, הודעה על חולים במחלות מידבקות; הדילמה העולה מול מטופלת, המבקשת שמידע גינקולוגי לא ייחשף בפני משפחתה, מחשש לפגיעה בה ע"ר כבוד המשפחה ועוד. ראו עוד בעניין זה בפרק "סודיות רפואית" באתר.

  4. נאמנות (Fidelity): הסמכות לעשייה בעולם הרפואה מבוססת על חוזה חברתי, המכיר בזכויות ואחריויות מקצועיות כמו גם באחריות ציבורית. כדי לקבל הסמכה כאיש צוות מטפל, על המטפל לשמור על האחריות הטמונה בחוזה עם הקהילה בה הוא פועל.
    זה כולל שמירה על הקוד האתי, הקפדה על עיסוק אך ורק בתחום הסמכתו, פעילות על-פי המדיניות של המוסד במסגרתו הוא מועסק, וקיום הבטחות לחולים אינדיבידואליים. עקרון הנאמנות רלוונטי גם לנאמנות לקשר מטפל-מטופל ולקיום הבטחות במסגרת קשר זה.

  5. יושרה מקצועית (Integrity)  דוגמאות למצבים בהם היושרה המקצועית באה לידי ביטוי ביחסי מטפל-מטופל: עדכון המטופל בכך שההליך שהוא עומד לעבור הינו ניסיוני; הפניית מטופל למטפל אחר, כאשר המטפל אינו יכול מטעמים מוסריים להמשיך לתת טיפול מיטבי למטופל לאור ערכים מוסריים שונים. כמו כן, בא עקרון זה לידי ביטוי ביחסי הגומלין בין רופאים לחברות מסחריות.

 

כיצד מאזנים בין הערכים השונים?

האיזון בין הערכים נעשה בהתחשב בנסיבות המקרה הספציפי.
ראשית, יש להחליט מי הוא הגורם הראוי לקבל את ההחלטה. המטופל, בן משפחה או אפוטרופוס (כאשר המטופל אינו כשיר), הועדה האתית של המוסד הרפואי או בית המשפט. לאחר מכן, יש לאזן בין הערכים והשיקולים השונים בהתחשב בהקשר.

 

ב. אתיקה של טיפול (Care ethics):

 

ארבעת ההיבטים של טיפול רפואי לפי גישה זו:

  1. Caring about: לדאוג למישהו או למשהו, להיות מודאג, קשוב (attentive) למטופל, לצאת ממערכת ההתייחסות האישית של המטפל כדי להבין את מצב החיים האמיתי של המטופל.
  2. Taking Care:  להשגיח, לספק טיפול, לנהוג באחריות ((responsibility כלפי המטופל.
  3. Caregiving: דורש כשירות (competence) לטפל.
  4. Care receiving:  טיפול טוב דורש פידבק ואישור שצרכי הטיפול אכן מתמלאים. המטופל צריך להיות responsive  למטפל, להגיב אליו  (למשל, להודות למטפל) . היבט זה דורש קיומו של איזון  בין צרכי המטפל והמטופל.

הפרקטיקה של טיפול מחייבת הדדיות ביחסים שבין המטפל והמטופל.

על מנת שתתקיים הדדיות, יש לוודא שהמטפל ממלא את צרכי המטופל (המטפל מגן על המטופל  מפני פטרנליזם ונרקיסיזם).

לתכונות ההדדיות והיחסיות יש גם קונטקסט  חברתי:  המטפלים לא מקיימים מערכת יחסים  רק עם מטופלים אלא גם עם המוסד והחברה כולה, ע"י יצירת צוותי טיפול, יחסים עם קרובים של חולים, מוסדות רפואיים ומערכות בריאות.

גישת Care ethics נותנת תשומת לב רבה לפרשנות נקודות המבט השונות של המעורבים בתהליך הטיפול.

 

ג. אתיקה של צדק (Theories of Justice):

גישות מבוססות  צדק (Rawls, Daniels) רלבנטיות במיוחד בהקשר של בריאות ציבור:   

צדק חלוקתי מבטיח שכל אדם יקבל נתח הוגן מהמשאבים הציבוריים.

צדק תגמולי / צורני מבטיח עונש לעבריינים.  

צדק שיקומי / מתקן מטרתו לתקן נזק שנגרם בעבר. העדפה מתקנת היא צורה של צדק מתקן,  הבא לתקן עוול היסטורי של דפוסים חברתיים, כלכליים ותרבותיים בלתי שוויוניים, על מנת להשיג צדק מהותי (ראו למשל: בג"צ 4541/94  אליס מילר נ' שר הבטחון )

צדק פרוצדורלי / דיוני  מבטיח תהליך הוגן, בכל הנוגע לקבלת החלטות ויישוב מחלוקות.
הליך הוגן מחייב לשתף את הציבור בתהליכים דמוקרטיים של קבלת החלטות, בנושאים בעלי השלכות חברתיות רחבות.

הצדק החברתי מחייב שיתוף הקבוצות החלשות ביותר בהליך של קבלת החלטות, כדי להבטיח שקבוצות חלשות אלו ישתתפו באופן מלא, פעיל ושוויוני בחיי החברה.
צדק חברתי  הוא שילוב של כל סוגי האוכלוסייה  יחד בחברה,  בה כל הפרטים והקבוצות מקבלים טיפול הוגן, וחולקים בהגינות את שירותי החברה.

לסיכום - יישום עקרונות אתיים בפרקטיקה הטיפולית

פעמים רבות, נדרשים אנשי מקצוע שונים מתחום האתיקה, הדת, המשפט, ניהול סיכונים, ועדות אתיקה, הנהלות ועוד - לתת מענה לצוותים הרפואיים המתלבטים, טרם קבלת החלטה, כיצד לפעול במקרה ספציפי, אשר מעלה דילמה אתית, הנובעת מהתנגשות ערכים ו/או עקרונות מוסריים. מטבע הדברים, לא ניתן לעסוק באתר זה במכלול הסוגיות העשויות להתעורר בהקשר זה. לאור חשיבותו ומרכזיותו של הנושא, מצאנו לנכון לייחד פרק לנושא מורכב זה, במטרה להציג, גם אם על קצה המזלג, תורות מוסר רלבנטיות, עקרונות וערכים העיקריים הבאים לידי התנגשות בדילמות אתיות ודרכי האיזון האפשריות ביניהם.

 

לסיום, שתי הערות פרקטיות:

  1. העוסקים במלאכת איזון הערכים במקרה ספציפי, ייטו פעמים רבות, לבחור בגישה המשקפת יותר את ערכיהם האישיים, אמונותיהם או האינטואיציה שלהם. כמו כן, עשויים מקבלי החלטות לבחור גישה מסוימת במקרה ספציפי וגישה שונה במקרה אחר, לאור נסיבות המקרה וההקשר. אין בכך כל פסול. הדבר מוכר ומקובל על ביו-אתיקאים, כל עוד מלאכת האיזון הביאה בחשבון את הערכים, העקרונות והאמונות האישיים של המטופל הספציפי, תוך שימוש באחת הגישות המקובלות לפתרון דילמות.

  2. ביו-אתיקאים ויועצים אתיים מייחסים חשיבות רבה לשאלה: "מי ראוי לקבל את ההחלטה במקרה הנדון?", לא פחות מאשר לשאלה: "כיצד יש לקבל את ההחלטה?" או "מה ההחלטה הראויה?". על כן, בבואנו לקבל החלטה במקרה שעומד בפנינו, יש לכלול בהליך קבלת ההחלטות את אלו שעשוי להיות להם עניין בתוצאת החלטה (המטופל, המשפחה, האפוטרופוס, המטפל הישיר).

 

להשלמת התמונה, ראו פרקי המשנה של פרק זה (שאלות ותשובות; נהלים וחוזרים..) הכוללים דוגמאות פרקטיות מניסיון החיים ושגרת העשייה במוסדות רפואיים, וקוים מנחים להתנהלות בסיטואציות של דילמות אתיות.

קישורים נוספים

להלן מקורות נוספים להרחבה בסוגיות אתיות שונות:

 

לסקירה היסטורית של תחום הביו-אתיקה ראה: http://www.statemaster.com/encyclopedia/bioethics

ליישום עקרונות האתיקה ולדיון במקרי מבחן ודילמות ספציפיות בתחום הרפואה והמשפט וראה: depts.washington.edu/bioethx/toc.html

המועצה הלאומית לביו-אתיקה רפואית, משרד הבריאות  www.health.gov.il/Services/Committee/bioethics/Pages/default.aspx

המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה medlaw.haifa.ac.il/about/hmain.htm

הלשכה לאתיקה רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל  www.ima.org.il/MainSiteNew/ViewCategory.aspx?CategoryId=363

מכון גרטנר, המרכז הרפואי ע"ש שיבא  www.gertnerinst.org.il

פורום צפת לביואתיקה, המכללה האקדמית צפת  www.zefat.ac.il/?CategoryID=824&ArticleID=775