ניהול סיכונים ברפואה - מידע כללי

מהו ניהול סיכונים

ניהול הסיכונים הקליני הוא תחום חדש יחסית, בהשוואה לניהול הסיכונים שהחל להתפתח בעיקר אחרי מלחמת העולם השנייה בתחומי הביטוח, התעשייה, התעשייה הכימית, התעבורה הימית והאווירית, פעילות כורים גרעיניים וכיו"ב. לפחות בראשית הדרך, המשותף לכל התחומים שבהם התפתח תחום ניהול הסיכונים היה קיומן של תאונות, שחייבו עריכת בירור של נסיבות התרחשותן.

על פי ההגדרה ה"קלאסית", ניהול סיכונים הוא תהליך שבו מחושבת עלות הסיכון, או תוצאת החשיפה אליו (כלומר הנזק כאשר הסיכון מתממש), אל מול עלות הקטנתו של הסיכון.
ההגדרה שאובה מעולם הביטוח, והיא ממוקדת בשיקולים כלכליים (של עלות מול תועלת) ובהגנה על הארגון - יוצר הסיכון -  ועל שלוחיו.

בכל תהליך של ניהול סיכונים, בכל תחום שהוא, יש שלושה שלבים:

  1. זיהוי הסיכון (identifying risk): הכרה בקיומו של אירוע שיש לו פוטנציאל לגרום לפגיעה או לנזק. זיהוי הסיכון יכול להיעשות בין באמצעות דיווח ספציפי על אירוע שמהווה סיכון (לרבות הגשת תביעה) ובין באמצעות ניתוח של מאגר נתונים המכיל מכלול אירועים.

  2. ניתוח הסיכון (analyzing risk): ניסיון להבין את הגורמים לסיכון ולתוצאותיו, ולהעריך אותו מבחינה  איכותית וכמותית.

  3. שליטה על הסיכון (controlling risk): פיקוח על הסיכון והקטנת תוצאותיו והשלכותיו, על בסיס המידע המתקבל מניתוח הסיכון.

תחום ניהול הסיכונים ברפואה החל את דרכו בעיקר כאמצעי לשליטה על העלויות שכרוכות בהגשת תביעות בגין רשלנות רפואית (ניהול סיכונים כלכלי). עם הזמן, התחום הלך והתרחב גם לכיוונים של שיפור איכות הטיפול הרפואי, הבטחת איכותו וקידום בטיחות המטופלים באשר הם, ולא רק כתובעים פוטנציאליים.

ניהול סיכונים ברפואה

תחום ניהול הסיכונים ברפואה החל את דרכו בעיקר כאמצעי לשליטה על העלויות שכרוכות בהגשת תביעות בגין רשלנות רפואית (ניהול סיכונים כלכלי). עם הזמן, התחום הלך והתרחב גם לכיוונים של שיפור איכות הטיפול הרפואי, הבטחת איכותו וקידום בטיחות המטופלים.

בהקשר זה, בניהול סיכונים מוכרות לפחות 2 גישות:

ניהול הסיכונים המגיב (הריאקטיבי) לאירועים וסכנות שהתממשו: תחילתו בדיווח שיטתי בדבר אירועים חריגים שהתרחשו בארגון, וניהול מסד נתונים המאפשר הצגת דוחות וסטטיסטיקות לבחינת מגמות, שכיחויות, אתרי כשל מועדים וכו', תחקיר ולמידה מאירועים, ניתוח סיבות שורש של אירועים ועוד.

ניהול הסיכונים היוזם (פרואקטיבי), מנסה לזהות אירועים או כשלים טרם התממשותם, ולמנעם. עשייה זו מתבטאת במגוון דרכים כדוגמת בקרות, פיקוח, סקרים יזומים, תצפיות וסיורי בטיחות, הנחיות, נהלים, פרוטוקולים,  טפסים ייעודים לצוות המטפל ולמטופלים, וכן למידה ארגונית מכמעט  אירועים.

 

להרחבה בדבר כלים לזיהוי וניתוח אירועים חריגים, ובנושא בירור ולמידה מהם – ראה בפרקים הרלוונטיים.

התפתחות היסטורית בעולם

ארצות הברית

ההתפתחות של ניהול הסיכונים הקליני בארצות הברית החלה, באופן מובהק, כמענה לעלייה במספר התביעות שהוגשו נגד בתי חולים ונגד אנשי צוות.

באמצע שנות ה-50 של המאה הקודמת, תביעות בגין נזקי גוף, שנגרמו כתוצאה מטיפול רפואי, הוגשו רק נגד בתי חולים וצוות סיעודי (להבדיל מצוות רפואי), מפני שעורכי הדין לא היו מסוגלים להתמודד עם תקיפת שיקול הדעת הרפואי שחייב הבנה רפואית. בשלב זה, תכניות של ניהול סיכונים בבתי החולים טיפלו בתחומים שאינם קליניים, אלה שאינם כרוכים בשיקול הדעת הרפואי: נפילות חולים, טעות בזיהוי חולים, השארת פדים בגוף במהלך ניתוח וכיו"ב.

במהלך שנות ה-60 ותחילת שנות ה-70 הלכו והתרבו תביעות בגין רשלנות רפואית בארצות הברית, ובד בבד החלה להתרחב המגמה להגיש תביעות נגד צוות רפואי. בשלב זה, תהליכי ניהול הסיכונים עדיין התמקדו בהיבטים הנוגעים רק לצוות הסיעודי. אך עם הזמן, התברר הצורך להרחיב את ניהול הסיכונים גם להיבטים הקליניים. נקודת המוצא הייתה עידוד הצוות הרפואי לדווח על אירועים חריגים, כאשר גורמים רפואיים התנגדו לדרישה זו של דיווח, ולא שיתפו פעולה.

התפתחות המערכת לניהול הסיכונים בארצות הברית הגיעה לשיאה באמצע שנות ה-70, בעיקר כתוצאה ממשבר התביעות שהוגשו בגין רשלנות רפואית: ריבוי התביעות הוביל, באורח טבעי, לעליה ניכרת בפרמיות הביטוח, בעיקר בתחומים שבהם שיעור התביעות היה גבוה במיוחד (כגון מיילדות ונוירוכירורגיה). כתוצאה מכך פחתה הבחירה בהם – רופאים נטשו תחומי התמחות אלו, ובאזורים שבהם הפרמיה הייתה גבוהה במיוחד נוצר מחסור ברופאים הנ"ל.

הקמת מנגנונים לניהול סיכונים בבתי החולים הונעה, קודם כל, מדרישת חברות הביטוח לקיים תהליכי ניהול סיכונים, על מנת להתמודד עם ריבוי התביעות שהוגשו בתחום. במקביל, בתי המחוקקים והממשלה הפדרלית פעלו לסייע למערכת הבריאות (למשל באמצעות חקיקה שהגבילה את החבות בנזיקין של מערכות הבריאות, וכן באמצעות תמיכה במימון תכניות בריאות), אך הם התנו את הסיוע בהקמת מנגנונים לניהול סיכונים.

תהליך נוסף שהאיץ את התפתחות ניהול הסיכונים בארצות הברית היה פסיקת בתי המשפט, אשר הרחיבה את אחריותם של בתי החולים הפרטיים – לא עוד מכירת שירותים לרופאים, כי אם אחריות כוללת לטיפולים הרפואיים הניתנים במסגרתם.

במקביל להתפתחות התחום של ניהול הסיכונים הקליני, התגבשו גם תפקידיהם של העוסקים בו. בארצות הברית קיימים היום גופים רבים העוסקים בניהול סיכונים קליני, כולל מוסדות אקדמיים העוסקים במחקר, בהכשרה ובפיתוח התורה והשיטות של התחום. עם השנים, העיסוק בתחום הלך והתמסד. כיום מקובל להדגיש בניהול סיכונים, בנוסף להיבט הכלכלי, גם תהליכי בקרה, שיפור איכות ובטיחות המטופל.

 

אנגליה

מערכת הבריאות באנגליה היא בעיקרה ציבורית, ומנוהלת על-ידי שירות הבריאות הלאומי (NHS – National Health Service).

ניהול הסיכונים הקליני באנגליה החל להתפתח בעיקר בסוף שנות ה-80, במענה לריבוי תביעות בגין רשלנות רפואית ולעלויות הגבוהות שלהן.

עד שנת 1990 שירות הבריאות הבריטי הוא שנשא בעלויות החבות המשפטית. בראשית שנות ה-90 הוקמו מטעם שירות הבריאות הלאומי גופי רפואה ציבוריים-עצמאיים (NHS Trusts), אשר נשאו בעצמם בחבות המשפטית. בעקבות זאת, וכחלק מהצורך להתייעל, עמדו אותם גופים על הצורך בהקמת מנגנונים לניהול סיכונים. בשלב זה ניהול הסיכונים לא היה חובה, ולכן הנהלות בתי החולים חסרו את המחויבות והמוטיבציה הנדרשות כדי לקיים ניהול סיכונים פרודוקטיבי (כך, למשל, בראשית הדרך הייתה רק בחלק מבתי החולים פונקציה של מנהל סיכונים בפועל).

בשנת 1995 התברר, כי ארגוני הבריאות אינם יכולים לשאת בעלויות הביטוח, ונבנתה תכנית ביטוח לאומית (CNST- Clinical Negligence Scheme), שהוטמעה באמצעות גוף שהוקם לתכלית זאת.
גם בשלב זה, ניהול הסיכונים עדיין לא היה חובה, וגם ארגונים שלא נקטו צעדים ממשיים יכלו להישאר חברים בתכנית הביטוח הלאומית. עם זאת, עד סוף שנות ה-90 הקימו כמעט כל ארגוני הבריאות השייכים ל- NHS מערכות לניהול סיכונים.

בשנת 1999 חוקק חוק הבריאות, שהטיל על ה- NHS ועל גופים עצמאיים חובה לפעול לשיפור האיכות של הטיפול הרפואי, ובמסגרת זו החל קידום מואץ של ניהול סיכונים ברמה הלאומית, בעיקר בהיבט של איכות ובקרה.

התפתחות ניהול סיכונים קליני בישראל

במהלך שנות ה-90 הלך וגדל היקף התביעות שהוגשו בתחום הרשלנות הרפואית, ונוצרה תחושה של משבר. מספר גורמים הובילו לתחושה זו –

גורמים משפטיים:

  • שינויים בגישת הפסיקה הישראלית, והנכונות להרחיב את אחריותו של הצוות הרפואי.

  • פסיקת פיצויים גבוהים ברכיבי הנזק השונים.

  • חקיקת חוק זכויות החולה: אמנם החוק עיגן פרקטיקות שהיו מושרשות, לפחות בחלקן, עוד קודם לכן, אך כעת הן הפכו לחובות שבחוק, ונוצרה עילה חדשה לתביעה – הפרת חובה חקוקה. יש בכך כדי להכביד על התנהלות המערכת הרפואית בהיבטים מדיקו-לגאליים. החוק הגדיר חובות רבות הנגזרות מזכויותיו של המטופל: החובה למתן טיפול רפואי מקצועי ואנושי; שמירה על כבודו ופרטיותו של מטופל; עקרון ההסכמה מדעת; אוטונומיה של המטופל על גופו; חובת ניהול רשומה רפואית; חובה לשמור על סודיות רפואית וכיוצא באלה.

גורמים חברתיים:

  • עלייה בציפיות מהמערכת הרפואית וביקורתיות כלפיה

  • המעבר מהגישה הפטרנליסטית לגישה האוטונומית – במסגרת ההתפתחות הזו, הביקורת על הרופא, על שיקול דעתו ועל החלטותיו הופכת יותר לגיטימית

  • זמינות רבה של מידע רפואי במאגרי מידע לקהל הרחב, במיוחד באתרי אינטרנט ובפורומים מקוונים לייעוץ מקצועי

  • פרסום תדיר בתקשורת על הגשת תביעות בגין רשלנות רפואית

שינויים במערכת הבריאות:

  • התפתחות מערך תלונות וקובלנות במשרד הבריאות

  • נכונות הולכת וגוברת של רופאים לתת חוות דעת רפואיות כנגד עמיתיהם

כפועל יוצא ממשבר התביעות ומקשיים בהשגת כיסוי ביטוחי בעלויות סבירות, החלו להתפתח לקראת סוף שנות ה-90 וראשית שנות האלפיים מנגנונים לניהול סיכונים בגופי בריאות שונים.

במהלך השנים פרסם משרד הבריאות הנחיות בתחום ניהול הסיכונים ואיכות הטיפול, שבאו להסדירו, כדוגמת חוזר מינהל רפואה 11/12 חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים, שהתייחס לאירועים עליהם יש לדווח למשרד הבריאות (פטירות ואירועים חייבי דיווח, בהתאם לתקנות בריאות העם בנושא);  חוזר מינהל רפואה 35/2012 היחידה לבטיחות הטיפול בבית חולים מבנה ותפקידים, הכולל את החובה להקימן ולהפעילן.

ניהול סיכונים בבתי החולים הממשלתיים וב"ענבל"

בכל אחד מבתי החולים הממשלתיים קיימת כיום יחידה לניהול סיכונים (מאז פרסום חוזר 35/12 נקראות "יחידות לבטיחות הטיפול"), כאשר ברוב בתי החולים היחידה כוללת רופא, אחות וצוות מסייע.

 

היחידה לניהול סיכונים ברפואה ב"ענבל":

חברת ענבל עמדה על הצורך במיסוד תהליכי ניהול הסיכונים ובהפעלה שיטתית שלהם במערכת הבריאות הממשלתית, ובשנת 2002 הוקמה היחידה לניהול סיכונים. היחידה הוקמה, בין היתר, במטרה לסייע בשיפור איכות הטיפול הרפואי ובטיחות המטופל, וכפועל יוצא להביא להקטנת עלות התביעות בגין אחריות מקצועית בתחום הרפואה, וזאת באמצעות שיפור ניהול התביעות, שיפור ניהול הסיכונים הפיננסי, ושיפור היכולת לאתר מוקדי כשל ולהציע פתרונות מעשיים למניעתם.

לצורך הגשמת המטרות שלשמן הוקמה היחידה לניהול סיכונים בענבל, מתמקדת הפעילות בימי עיון, פורומים ומפגשים עם מנהלי הסיכונים של בתי החולים, וצוותים  מטפלים מהמערכים השונים, במהלכם מוצגות ונדונות סוגיות שונות בניהול סיכונים, סוגיות מדיקו-לגאליות וכיו"ב; הדרכות, סדנאות והרצאות מגוונות בבתי החולים לצוותים רפואיים וסיעודיים, ופרא-רפואיים, להקניית כלים ללמידה ולעשייה בטוחה ולהצפת ודיון בסוגיות מדיקו-לגאליות; הפצת ידע ולקחים לצוותים ובין בתי החולים כחלק מתפיסת עולם של למידה ופעילות משותפת ומשלבת באמצעים מגוונים כגון מבזקי ידע (לרבות "ענבליות")/ כנסים/ פורומים/ עדכוני האתר/  הפקת סרטים, לומדות ועוד, וכן מעקב אחר פרסומים רלוונטיים בעולם, לצורך למידה, "גיורם" על פי הצורך והפצתם במערכת הבריאות לשימוש המטפלים והמנהלים.