שאלות ותשובות

רשומה רפואית

האם ניתן להוסיף ברשומה רישום הנוגע למהלך הרפואי, מספר ימים לאחר ההתרחשות?

אין מניעה להוסיף רישום מאוחר ברשומה, ובלבד שלצד הרישום החדש יצוין התאריך בו בוצע הרישום, שם הכותב וחותמתו. במידה וניתן, רצוי להוסיף פירוט לגבי סיבת התיעוד המאוחר.
מחיקת רישום קודם, מכל סיבה שהיא, צריכה להיעשות ברשומת נייר באמצעות מתיחת קו, המאפשר את קריאתו של הטקסט המבוטל, וברשומה ממוחשבת - ע"י שמירת גרסה קודמת. רצוי לציין את מועד המחיקה, הסיבה למחיקה ופרטי המוחק.

האם במסגרת תביעה בגין נזק שנגרם במהלך לידה יש חשיבות להעדר תרשימי מוניטור עוברי ממהלך הלידה, כאשר פענוח התרשימים מתועד ברשומה?

בעקרון, העדרם של מסמכים מתוך הרשומה הרפואית שהינם מהותיים למחלוקת הנטושה בין הצדדים עלול לפעול לחובת המוסד הרפואי. כאשר העדרו של תרשים המוניטור לא יהיה רלבנטי לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, יש להניח, כי לא תהיה לכך השלכה על ניהול ההליך המשפטי. אך אם מדובר במסמך מהותי שאינו בנמצא – הרי שבמצב בו לא יינתן הסבר מניח את הדעת לגבי העדר המסמך, וכן תעמוד על הפרק שאלת פענוח דוח המוניטור- עלול הדבר להעביר אל כתפי המוסד הרפואי את הנטל להוכיח את אותן עובדות שנויות במחלוקת, ואשר יכלו להתבהר אילו תרשים המוניטור היה עומד בפני הצדדים.

בהליך משפטי, מה ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין?

בתי המשפט דנו בשאלה, מה הדין כאשר מסמכים רפואיים אינם בנמצא, מפני שבוערו כדין, כלומר, חלפה תקופת השמירה המתחייבת בהתאם לתקנות?

בפסיקת בית המשפט העליון (פסק הדין בעניין מדינת ישראל נ' טווינה) נקבע, כי היעדר צילומי רנטגן שהושמדו כדין אינו מעביר את נטל ההוכחה לכתפי המוסד הרפואי הנתבע. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי יכולות להיות נסיבות שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי (כך, למשל, היה מקום למזער מסמכים הרלבנטיים להליך, בעוד המשפט תלוי ועומד). 

במקרה אחר, מטופל פנה לבית החולים סמוך לקבלת הטיפול, בבקשה לקבל לידיו את המסמכים הרפואיים, לרבות טופס הסכמה בכתב לביצוע ניתוח, כדי לבדוק אם הטיפול שקיבל עלה כדי רשלנות רפואית. המסמכים לא הועברו ולאחר מכן בוערו. בית המשפט פסק, כי במצב דברים זה אי שמירת הרשומה הרפואית, גם אם נעשתה, לכאורה, כדין, מעבירה את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי, שכן במועד שבו פנה המטופל לקבל מסמכים, מיד לאחר האירוע, היה על המוסד הרפואי להבין את החשיבות שבשמירת התיק הרפואי ולא לבער אותו (פסק הדין בעניין דרוקמן נ' ביה"ח לניאדו).

האם קיים קושי עם רישומים סותרים ברשומה הרפואית? למה מתייחס בית המשפט במצב דברים זה?

בשל חלוף הזמן מאז הארועים ועד שהתביעה נדונה בבית המשפט, במרבית המקרים, ובהעדר הסבר מתאים ברשומה באשר לפער ברישומים, מתקשים אנשי הצוות המעורב לספק הסבר ראוי לסתירה ברישומים (אף כי ייתכן שיש לכך טעם ראוי, אלא שהצוות אינו זוכר זאת).
במצב דברים זה, נטיית בתי המשפט, בהעדר הסבר מניח את הדעת לגבי הפער בין הרישומים, להעדיף את הרישום הפועל לטובת התובע.

האם ניתן לסרב לבקשת מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, המתייחסת אליו?

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 18, שזכותו של מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, הנוגעת אליו. בהתאם לסעיף 18(ג) לחוק, מטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע מתוך הרשומה, אם להערכתו, הדבר עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. במקרה זה, חובת המטפל לדווח על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף נימוקיו לאי מסירת המידע.
ועדת האתיקה  רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

מהי רמת הפירוט הנדרשת ברשומה הרפואית?

חוק זכויות החולה קובע, באופן כללי, את חובתו של המטפל לתעד ברשומה הרפואית את מהלך הטיפול.

חשיבות רבה נודעת לרשומה הרפואית בעת ניהול הליכים משפטיים, שכן היא זו אשר יכולה לשקף את מצב הדברים בזמן אמת, גם בחלוף שנים רבות ממועד הארוע.

בתי המשפט הביעו, לא אחת, את חששם מפני הכבדת יתר על הצוותים הרפואיים והסיעודיים, אשר עלולים למצוא עצמם מתעדים כל פעולה ופעולה, גם השולית שביניהן, על מנת להכין לעצמם 'כתב הגנה' ליום הדין.

מצב זה אינו ראוי ואינו רצוי בעיני בתי המשפט, ועל כן יש למצוא את האיזון הנכון, בין רישום מלא של מהלך הטיפול לבין הימנעות מתיעוד יתר, שעלול לפגוע במתן הטיפול הרפואי.

 
 

האם יש צורך לתעד ברשומה רישומים, הנוגעים למטופל כרוני, המאושפז בבית החולים זמן ממושך?

לצורך תיעוד ברשומה אין הבדל בין חולה המאושפז תקופה ממושכת לחולה אחר. מובן, כי תוכן התיעוד, במידה רבה, נגזר מאופי הטיפול הניתן לחולה, אולם באופן כללי ניתן לומר, כי קיימת חובה לתעד את מהלך הטיפול ואת מצבו של המטופל ברישומים מתאימים, ללא כל קשר למשך אשפוזו.

גניקולוגיה ומיילדות

האם במסגרת תביעה בגין נזק שנגרם במהלך לידה יש חשיבות להעדר תרשימי מוניטור עוברי ממהלך הלידה, כאשר פענוח התרשימים מתועד ברשומה?

בעקרון, העדרם של מסמכים מתוך הרשומה הרפואית שהינם מהותיים למחלוקת הנטושה בין הצדדים עלול לפעול לחובת המוסד הרפואי. כאשר העדרו של תרשים המוניטור לא יהיה רלבנטי לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, יש להניח, כי לא תהיה לכך השלכה על ניהול ההליך המשפטי. אך אם מדובר במסמך מהותי שאינו בנמצא – הרי שבמצב בו לא יינתן הסבר מניח את הדעת לגבי העדר המסמך, וכן תעמוד על הפרק שאלת פענוח דוח המוניטור- עלול הדבר להעביר אל כתפי המוסד הרפואי את הנטל להוכיח את אותן עובדות שנויות במחלוקת, ואשר יכלו להתבהר אילו תרשים המוניטור היה עומד בפני הצדדים.

רשלנות רפואית

כיצד נקבע סטנדרט סביר, וע"י מי?

בהתאם לסעיף 35 לפקודת הנזיקין, התרשלות היא עשייה או הימנעות מעשייה, בנסיבות בהן אדם סביר היה מתנהל אחרת, או התנהלות בלתי מיומנת ובלתי זהירה במסגרת עיסוק במקצוע מסוים. דהיינו - סיטואציה בה האדם חורג מהסטנדרטים הסבירים והמקובלים בנסיבות.

בהקשר של רשלנות רפואית, ניתן למנות בין סטנדרטים אלו את הידע המקצועי של הגורמים המטפלים; ספרות מקצועית; מדיניות מחלקתית/ מוסדית; המלצות איגוד מקצועי, וגם - חקיקה (כמו- חוק זכויות החולה); פסקי דין; חוזרי משרד הבריאות ועוד. במקרה של תביעה, שני הצדדים מנסים להציג בפני בית המשפט את הסטנדרט הסביר והמקובל לטענתם, בהקשר לאירוע הנדון בתביעה, ולשכנעו האם הנתבע פעל בהתאם לסטנדרטים (ההגנה) או סטה מהם (התביעה).

בסופו של הליך, הערכאה השיפוטית היא הקובעת מהי "פרקטיקה מקובלת" / סטנדרט סביר, בהתבסס על מבחנים משפטיים, מכלול העדויות והראיות וכן שיקולי מדיניות כלליים. אף שלגיטימי יהיה לברר מה הפרקטיקה הנהוגה ברפואה, הרי שהקביעה הנורמטיבית בדבר רשלנות אינה נגזרת רק מהקביעה העובדתית באשר ל"מתרחש בשטח", והיא נתונה לשיקול דעתו של בית המשפט (ראה פסק הדין בענין רמלר).

מעבר להכרעה בסכסוך/ בתביעה הספציפיים העומדים בפניו, רואה עצמו בית המשפט פעמים רבות כמתווה מדיניות וקובע קוים מנחים להתנהלות ראויה. לפיכך, בוחן בית המשפט לעתים גם שיקולי רוחב מערכתיים כמו מידת הסיכון; ההסתברות להתרחשות הנזק; היכולת ועלות האמצעים הדרושים למניעת הנזק; הערך החברתי של שלילת ההתנהגות שגרמה לנזק ועוד.
 

עד כמה קיימת לאחות הזכות לסרב להוראה של רופא?

גישת שיתוף בין המטפלים היא המקובלת כיום, כאשר מדובר למעשה בסוג של "אסטרטגיה ניהולית" בבתי החולים ובמערכת הרפואית בכלל. גישה זו מחליפה את ההיררכיה שהיתה בעבר, ומשנה את גבולות הסמכות בין המקצועות – כל מקצוע בהתאם להכשרתו. על הצוות הסיעודי להיות שותף להידברות בתהליך קבלת ההחלטות, ואינו רק "מקבל הנחיות מלמעלה". העבודה בבית החולים נבחנת (גם משפטית) כצוות, הכולל רופאים ואחיות גם יחד.

חשוב לזכור, כי במקרה של מילוי הוראה לא ברורה או לא מקובלת של רופא – אין לאחות "פטור". גם אם הרופא אומר "על אחריותי" - היא עלולה להימצא אחראית. לכן, האחות מחויבת להסב תשומת לב הרופא אם טעה בהוראה שנתן, להוות בקרה כפולה וערנות.

יש צורך בתקשורת אפקטיבית בין שתי הדיסציפלינות – תקשורת זו איננה רק בעלת אספקט משפטי, אלא יש לה, בראש ובראשונה, חשיבות רפואית-טיפולית מן המעלה הראשונה.

ברור שסירוב לבדו מצד האחות אינו מספק. באחריותה להבהיר לרופא את עמדתה, ולהעמידו על טעותו (אם אכן קיימת). יש לזכור כי מחויבותה הראשונה של האחות הינה כלפי המטופל, בריאותו ושלמות גופו.

המלצתנו: באם האחות אינה נתקלת בנכונות ובהקשבה מצד הרופא, לא תם תפקידה. עליה לפנות לגורם אחר בכדי לוודא מניעת טעויות – כדוגמת אחות אחראית; כונן; מנהל מחלקה וכד'. מן הראוי ש"עקיפת סמכויות" שכזו תהא מוסדרת בנוהל פנימי בבית החולים, ו/או כחלק מהוראות המחלקה (רצוי כי ההנחיה תגיע ממנהל המחלקה, או לכל הפחות מן האחות האחראית). רצוי לקבוע סטנדרט קבוע, נורמת התנהגות, במקרה שכזה. כך תדע האחות בדיוק למי היא יכולה לפנות כאשר עולה הצורך להתריע על הוראת רופא בעייתית, ועל טעות העתידה להתרחש עקב כך.

בריאות הנפש

האם ניתן לאשפז חולת אנורקסיה אשפוז כפוי מכח חוק טיפול בחולי נפש?

לכאורה, אנורקסיה אינה מוגדרת "פורמלית" כמחלת נפש, ועל כן לא חל על הלוקים בה סעיפים 6(א)+9(א) לחוק טיפול בחולי נפש, המאפשר אשפוז בכפייה של חולי נפש.

ואולם, המערכת המשפטית עסקה לא מעט בסוגיה, ופסקי הדין אינם אחידים בתוצאתם, ר' למשל:

בפסק הדין בעניין פלונית נ' הועדה הפסיכיאטרית  (2003, בית המשפט המחוזי) נקבע כי אנורקסיה איננה מחלת נפש, ובהיעדר קיומה של מחלת נפש, חרף הסיכון לחייה של המערערת, לא ניתן להצדיק אשפוז בכפייה. ביהמ"ש מציין כי אשפוז כפוי בבי"ח לחולי נפש כרוך בפגיעה אנושה בזכויות הבסיסיות ביותר של המאושפז, וגם אם נעשה למטרות ריפוי המאושפז - הרי שאם אינו עומד בתנאים הקבועים בחוק, הוא מהווה פגיעה שאינה מידתית ואינו יכול לעמוד. ביהמ"ש העיר כי ראוי כי המערכות הנוגעות בדבר ייקחו לתשומת לבן את האמור בהחלטה זו, וכי ייערכו בהתאם באופן שיוכל להינתן הטיפול הראוי לסובלות מאנורקסיה נרבוזה במסגרות החוק ותוך כיבוד זכויותיהן.

בפסק הדין בעניין א' א' (2010, ביהמ"ש לענייני משפחה), בה ביקשו הוריה של חולה בת 25 להתמנות כאפוטרופסים שלה, לצורך קבלת החלטה על טיפול כפוי. בית המשפט מציג את הקושי המשפטי בהפעלת חוק טיפול בחולי נפש, שכן המחלה מוגדרת ב-DSM כ"הפרעת נפש" אך לא כ"מחלת נפש", ועל כן בהתאם לסעיף 9 לחוק טיפול בחולי נפש – לא ניתן לאשפז בכפייה. לפיכך פנה בית המשפט לסעיף 15(2) לחוק זכויות החולה, המאפשר מתן טיפול למטופל מתנגד במקרה של סכנה חמורה, כאשר לדידו, עם שיפור מצבה תיתן המטופלת את הסכמתה למפרע. בית המשפט במקרה זה מינה את ההורים כאפוטרופסים ונתן צו לאשפוז כפוי, כשהוא מציין בנימוקיו, כי הלוקה באנורקסיה לוקה בפגיעה בכושר השיפוט, ועל כן סירובה להתאשפז אינו "מדעת", עד כדי יצירת חוסר כשרות משפטית לקבל החלטות הנוגעות  למחלתה. ב פסק הדין בעניין פלונית (2012, ביהמ"ש המחוזי).

כמה שנים לאחר מכן, במסגרת נייר עמדה של איגוד הפסיכאטריה (פורסם 2012) קורא האיגוד ליישם את חוק טיפול בחולי נפש גם על חולות אנורקסיה נרבוזה בסכנת חיים, וממליץ על יחידות ייעודיות בבתי"ח כלליים לשם כך.

כעת, בפסיקה חדשה של בית המשפט המחוזי תל אביב (עניין פלונית, 2017): ביהמ"ש מתייחס לנייר העמדה של האיגוד ולפסיקה קודמת [ בין היתר מוזכרת פסיקת מחוזי נוספת (ע"ו 37847-09-12 פלונית נגד מדינת ישראל, מיום 14.10.2012) שם קבע ביהמ"ש כי המערערת, הסובלת אנורקסיה, חולה במחלת נפש], וכן מזכיר ספרות רפואית אקדמית אשר העלתה את האפשרות להכיר באנורקסיה כמחלת נפש המצדיקה אשפוז כפוי. לבסוף נפסק: בהתחשב בעוצמת התסמינים... ברור כי המערערת לוקה בשיפוט מציאות פגום, כי היא סובלת מתפיסת גוף מעוותת, וכי אינה משכילה להבין את חומרת מצבה ואת הסכנה הנשקפת לחייה כתוצאה מהתנהגותה. באלה יש לראות תכנים פסיכוטיים ברורים. בנסיבות אלה, ראיתי לקבוע כי ההפרעה ממנה סובלת המערערת עולה כדי מחלת נפש".

ביהמ"ש בוחן את "המסלול החלופי" להתנהלות בהתאם לסעיף 15(2) לחוק זכויות החולה, ושולל אותו: גם לאור עמדת האיגוד המקצועי בנייר העמדה לעיל, גם לאור עמדת הספרות המקצועית לפיה אין למסלול זה כל מנגנוני אכיפה מתאימים, וגם מאחר ולגישתו של בית המשפט, חוק זכויות החולה אינו נותן מענה לטיפול הממושך הנדרש בחולות אנורקסיה, וכי לשון סעיף 15 הנ"ל מעידה כי מדובר שם על פרוצדורה חד פעמית, במצבי חירום.

האם קיימת מניעה לבצע טיפול פוריות באישה חולת נפש? האם יכול אפוטרופוס לתת הסכמתו לכך?

הזכות להורות: חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, קובע בסעיף 2 "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו". בהמשך, בסעיף 4 נקבע: "אדם עם מוגבלות זכאי לקבל החלטות הנוגעות לחייו, על פי רצונו והעדפותיו, והכל בהתאם להוראות כל דין".

עוד קובע החוק (סעיף 19ו(א)) כי על גוף ציבורי [לרבות- בית חולים] אין להפלות במתן שירות ציבורי [לרבות- שירותי בריאות], כולל הנאה ושימוש בשירות ציבורי. עם זאת, סעיף 19ו(ג) קובע "אין רואים הפליה לפי סעיף זה כאשר הדבר מתחייב מאופיו או ממהותו של המקום הציבורי או השירות הציבורי".

טובת הילד: מנגד, למול הזכות להורות, נשאלת כמובן שאלת טובת הילד -  הן מבחינת מסוגלות הורית כלכלית, והן מבחינת המסוגלות בפועל של חולת נפש להתמודד עם גידול ילד על כל הכרוך בכך. (זאת בפרט כאשר מדובר בחולת נפש אשר ממונה לה אפוטרופוס – ר' להלן). יש לקחת בחשבון את החשש מסיכון של הילד במקרה של התפרצות פסיכוטית או אחרת, לרבות סיכון לפגיעה עצמית של האם (במהלך ההיריון ובכלל). גם הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי שנוטלת האם במהלך הטיפולים וההיריון עשוי להיות בעל משמעות, שכן במקרה של טיפול תרופתי העשוי להזיק לעובר, הרופא המטפל יהיה חייב לשקול את הסיכונים שבהפסקת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי לתקופת ההיריון. האם תוכל המטופלת לעמוד בכך? ומהו הסיכון?

כמובן יש משמעות רבה למהותה של מחלת הנפש ממנה סובלת האישה: האם היא מאוזנת תרופתית? האם, ומדוע, מונה לה אפוטרופוס? האם יש לה בן זוג, ומה מצבו? וכן הלאה. ברמה הרפואית, יתכן שמצבה הנפשי של המטופלת הוא כזה שלא יעמוד בטלטלה הקשה הכרוכה בטיפולי פוריות (הורמונים וכד').

שאלת האפוטרופסות: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע באילו מצבים ימונה אפוטרופוס (סעיף 33 לחוק). המצבים שיכולים להיות רלוונטיים לענייננו הם, כפי הנראה: סעיף 33(א)(3) "לפסולי דין"; סעיף 33(א)(4) "לאדם אחר שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם, ואין מי שמוסמך ומוכן לדאוג להם במקומו". יש לבחון מהו היקף האפוטרופסות (האם לגוף או לרכוש? האם מינוי זמני או קבוע? וכו') וסיבת המינוי. עם זאת, בהנחה שהמינוי בוצע לאור חוסר יכולתה של החסויה לדאוג לענייניה, מתעוררת כמובן השאלה באשר למידת יכולתה לדאוג לעצמה במהלך הריון, קל וחומר לאורך שנות גידולו של התינוק הפוטנציאלי.

נקודה נוספת בעניין זה: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מחייב את האפוטרופוס לפעול לטובת החסוי, ובמידת האפשר להיוועץ בו לגבי רצונו, ולפעול בהתאם.  סעיף 41 לחוק הכשרות קובע כי "במילוי תפקידיו חייב האפוטרופוס לנהוג לטובת החסוי כדרך שאדם מסור היה נוהג בנסיבות העניין". האמנם מתן הסכמה לטיפולי הפריה באישה שאינה כשירה לתת בעצמה את ההסכמה עונה על הסטנדרט האמור? בנסיבות הללו – מהי בעצם טובתה של החסויה? שהרי אם אינה כשירה לתת הסכמתה לטיפול, ספק אם תהיה כשירה להורות...

לפיכך לא בטוח שמדובר בהחלטה שניתן לאפשר לאפוטרופוס לקבל. יצוין, כי באופן תיאורטי קיימת האפשרות לפנייה לערכאות (בטענה כי האפוטרופוס אינו פועל כאן לטובת החסויה), כאשר לביהמ"ש סמכות לפטר את האפוטרופוס במידה וימצא כי לא מילא תפקידו כראוי.

הנחיות משרד הבריאות: מן הראוי לציין בעניין זה את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 20/07 שכותרתו "כללים בדבר ניהולו של בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה מלאכותית". בסעיף 26 נכתב: בטרם תאושר הזרעה מלאכותיתלאישה פנויה או לזוגות שלגביהם מתעוררת שאלה של התאמה מבחינת מצבם השכלי, הבריאותי, הנפשי או הסוציאלי, רשאי הרופא להתייעץ עם מומחים בתחום הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה או העבודה הסוציאלית אומומחים בתחומים אחרים לפי הנדרש.

פסיקה: ביום 29.12.2013 הותר לפרסום א"פ 6036-10-08 פלוני נגד היועץ המשפטי לממשלה, במסגרתו נדונה בקשתו של חסוי (באמצעות אפוטרופסיו) להמשיך בביצוע טיפולי פוריות, ובפרט ניתוח החסוי לצורך הוצאת זרע. בית המשפט נעתר לבקשה, ומורה לבית החולים המשיך ולבצע טיפולי פוריות, בין היתר באמצעות ניתוח להוצאת זרע ו/או כל ניתוח אחר בחסוי, בהתאם לשיקול דעתם המקצועי. ניתן לעיין בסיכום פסק הדין כאן.

המלצות: באופן ברור, לא ניתן לקבוע חד משמעית על איסור טיפולי פוריות לאוכלוסייה הרחבה והמגוונת של חולי הנפש, אשר חלקם הגדול חי חיים נורמטיביים בקהילה. אין דינו של מטופל פסיכוטי המאושפז בכפייה בגין סכנה לעצמו ולזולת, כדין מטופל מאוזן תרופתית, אשר מזה שנים חי חיי משפחה ועבודה ככל האדם. כפי העולה גם מהנחיית משרד הבריאות, לא כל חולה נפש יידחה על הסף אוטומטית. עם זאת, אין ספק שהחלטת המוסד הרפואי אינה יכולה להתקבל בקלות ראש ומבלי מחשבה מעמיקה ודיון רב-תחומי, הממוקד בנסיבות כל מקרה לגופו. נראה כי השיקול אינו יכול להיות של הרופא הגניקולוג לבדו, ויש לערב פסיכיאטר, אשר יוכל לדון בשאלת המסוגלות ההורית גם מול המטפל הקבוע של האישה בקהילה, בן זוגה וכו', וכמובן לבחון לעומק את סוגיית האפוטרופסות כפי שפורטה לעיל.

כמובן, המועמדת לטיפול חייבת לדעת את הסיכונים הכרוכים בטיפולי פוריות בכלל ואת הסיכונים הספציפיים לה לרבות הסיכונים מהפסקת טיפול תרופתי. כמובן שהמטופלת חייבת להיות כשירה למתן הסכמה מדעת להליך, ובמקרה של מטופלת עם הפרעה פסיכיאטרית יתכן שיעלו ספקות לגבי כשרות זו.

מה הדין באשר לאשפוזו של קטין במוסד לטיפול בחולי נפש?

לפי סעיף 4א לחוק טיפול בחולי נפש, אחראי על קטין רשאי לבקש את אשפוזו של הקטין בבית חולים ולהסכים בשמו לאשפוזו ולטיפול בו.  ("אחראי על קטין" - הורה, הורה מאמץ או אפוטרופוס).

על אף האמור, קובע החוק כי לא יאושפז קטין בהסכמת האחראי עליו, אם מלאו לו חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים להתאשפז, אלא באישור בית המשפט שיינתן לפי הוראות חוק הנוער (טיפול והשגחה), ועל פי העילות המנויות בו לאשפוז כפוי של קטין.

עוד נקבע בחוק טיפול בחולי נפש, כי אם נוכח מנהל, פסיכיאטר או אדם אחר המטפל בקטין בבית חולים, כי קטין שאושפז בהסכמת האחראי עליו אינו מסכים לאשפוז, יודיע על כך, בהקדם האפשרי, לפקיד סעד. היה ומלאו לקטין חמש עשרה שנים, יביא פקיד הסעד את ענינו להכרעת בית המשפט. לא מלאו לקטין חמש עשרה שנים - יביא את ענינו לועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער, אשר תבחן אם לא ניתן לטפל בקטין אלא בדרך של אשפוז ותורה על המשך אשפוזו או על שחרורו של הקטין בהתאם לממצאיה.

על פי החוק, אשפוז של קטין בהסכמת האחראי עליו, למעט אשפוז שאינו כולל לינה בבית חולים, יהיה לתקופה שלא תעלה על חודשיים. ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער רשאית, לפי בקשה מנומקת בכתב של המנהל, להאריך את תקופת האשפוז לתקופות נוספות (בהתאם לתכנית טיפול), שכל אחת מהן לא תעלה על שלושה חודשים, וזאת אם שוכנעה כי הקטין זקוק לטיפול המחייב את הארכת תקופת האשפוז.

האחראי על קטין, פקיד סעד, או קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים, וכן המנהל, רשאים בכל עת לפנות אל הועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער בבקשה לדיון נוסף בענין אשפוזו של הקטין.

אשפוז בהסכמת הקטין: בהתאם לסעיף 4ב לחוק טיפול בחולי נפש, קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים רשאי  לבקש להתאשפז מרצונו בבית חולים, ולתת הסכמתו לאשפוז. ואולם, בהעדר הסכמת האחראי עליו, לא יאושפז הקטין אלא באישור בית המשפט לפי סעיף 3ז לחוק הנוער.

מה היקף חובת השמירה על סודיות רפואית, כאשר מדובר במידע על חולה נפש?

בהתאם לסעיף 42 לחוק טיפול בחולי נפש, קיימת חובת שמירה על סודיות רפואית בנוגע למידע רפואי אודות חולה נפש. 
הסעיף קובע סייגים לחובה האמורה, וביניהם:

  • מתן הסכמה של המטופל לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי המידע דרוש, לדעת הרופא, לשם טיפול באותו אדם;
  • קיומה של חובה על פי דין  לגילוי המידע;
  • מתן הרשאה של בית משפט לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי הידיעה הינו לצרכי חקירה משטרתית (במקרה זה נדרשת בנוסף גם הסכמתו של ראש שרותי בריאות הנפש או של פסיכיאטר מחוזי).

בנוסף על האמור לעיל קובע סעיף 42 הנ"ל, כי רופא רשאי, לפי שיקול דעתו, למסור מידע על מצבו של מטופל למטופל עצמו, לאפוטרופוסו או לקרובו.

האם ניתן לסרב לבקשת מטופל לקבל העתק רשומה רפואית המתייחסת אליו?

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 18, שזכותו של מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, הנוגעת אליו. בהתאם לסעיף 18(ג) לחוק, מטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע מתוך הרשומה, אם להערכתו, הדבר עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. במקרה זה, חובת המטפל לדווח על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף נימוקיו לאי מסירת המידע.
ועדת האתיקה  רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

האם ניתן לבצע חיפוש גופני אחר "חפצים מסוכנים" גם באזורים האינטימיים של המטופל חולה הנפש?

חולי הנפש מאושפזים לצורך טיפול במחלתם מבחינה קלינית-רפואית. הם בני אדם הזכאים ליחס של כבוד לגופם ככל מטופל רגיל. על אף הסיכון האינהרנטי הנובע מעצם מחלתם (סיכוני אובדנות, תוקפנות וכיוצ"ב) – היכולת לפגוע בפרטיותם בצורה כה בוטה ללא הסכמה מוטלת בספק, אם בכלל.

לפי סעיף 2 ל חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". עוד נקבע בסעיף 7 לחוק היסוד: "כל אדם זכאי לפרטיות ולצנעת חייו... אין עורכים חיפוש ברשות היחיד של אדם, על גופו, בגופו או בכליו".

 

לכאורה, בכדי לבצע חיפוש כפוי ופולשני באזורים אינטימיים של מטופל, ללא הסכמתו, יש לעמוד בתנאי פסקת ההגבלה של החוק, בסעיף 8: "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו". עם  זאת, יש לזכור כי לבית החולים עומדת חובה כלפי המטופל לשמור על גופו ונפשו (חובת זהירות). החובה להגן על המטופל ולמנוע פגיעה בעצמו או בזולת, בין היתר ע"י מניעת ההחזקה של חפץ מסוכן – מתבקשת לאור חובת הזהירות של בית החולים כלפי מטופליו (ר' למשל פס"ד הדסה נגד גלעד).

 

לפי תקנות טיפול בחולי נפש, סעיף 1 (הגדרות): "חפץ מסוכן - כל חפץ העלול, לדעת הרופא או האחות, לשמש בידי החולה לפגיעה בעצמו או בזולת, בנסיבות הכרוכות במצבו הרפואי". לפי סעיף 32 לתקנות (חפצים מסוכנים): "ניתנה הוראה להשגחה מיוחדת או לאמצעי כפיה, תיקח האחות האחראית או האחות והממונה מן החולה כל חפץ מסוכן ותמנע ממנו קבלת כל חפץ מסוכן בכל דרך שהיא". הגדרה זו הינה רחבה, כאשר יש להפעיל שיקול דעת, להרחיק כל חפץ אשר יש חשש כי יהווה סכנה למטופל המסוכן לעצמו ולסביבתו, ולהורות במידת הצורך על השגחה צמודה על המטופל. לפי סעיף 55 לתקנות (עריכת חיפוש): "חייבו נסיבות העניין עריכת חיפוש על גופו של חולה או מבקר בבית החולים, ייערך החיפוש על גופה של אישה בידי אישה ועל גופו של גבר בידי גבר". התקנות אינן מגדירות בצורה מפורשת מהו "חיפוש". גם הביטוי "חיפוש על גופו של חולה" – נתון  לפרשנות, האמנם נכלל בתוכו גם חיפוש אינטימי (בנקבי הגוף). עם זאת, התקנות מחייבות חיפוש גופני ע"י בן אותו המין, כך שיתכן ובמשתמע ניתן להסיק גם לענייננו. התקנות אינן מחייבות כי ביצוע חיפוש יתבצע ע"י צוות רפואי (יתכן גם ע"י איש בטחון, למשל). עם זאת, בנוגע לחיפוש "אינטימי" נראה כי מומלץ להסתייע ברופא לאור הרגישות והמיומנות הנדרשת. התקנות שותקות גם לגבי מהן "נסיבות" שיחייבו עריכת חיפוש.

 

מטרת החיפוש: במוסד המטפל בחולי נפש, קיים חשש מתמיד של פגיעה עצמית של מטופל, או לחילופין פגיעה בזולת (מטופל אחר, עובד או מבקר). כאמור, כחלק מהטיפול הרפואי הנאות, מחויב המוסד הרפואי להגן על גופו של המטופל, וזאת בין היתר ע"י מעקב אחר הימצאותם של "חפצים מסוכנים" בגבולות המוסד וברשות המטופלים.

 

האם ניתן לומר, אם כן, שהחיפוש האינטימי נועד לתכלית ראויה? יתכן, אך ללא ספק שלא כפרוצדורה שגרתית, אלא רק כאשר ישנה סבירות גבוהה להניח קיומו של חפץ מסוכן, וחשש ממשי לשימוש בו בצורה שתסכן את המטופל או סביבתו. עפ"י חוק היסוד, גם אם ישנה "הצדקה" לכאורה לחיפוש, יש לבצעו בצורה מידתית, דהיינו – במידה שתשיג את המטרה הראויה הנ"ל של הגנה ושמירה בצורה שתפגע בצורה הפחותה ביותר בזכויות הפרט ובכבודו (נוסחת איזון). כלומר, יש לבחון האם יש דרך חיפוש אחרת, פוגענית פחות, שתשיג את אותה המטרה (כדוגמת חיפוש בכליו של המטופל, או השגחה מיוחדת, למשל).

 

מכאן, שאין לבצע חיפוש גופני כרוטינה, אלא כמתחייב מנסיבות העניין, תוך הפעלת שיקול דעת וכמובן קבלת הסכמה מהמטופל. ישנה הסכמה כי כאשר מדובר באשפוז כפוי, וישנו חשד ממשי לקיומו של חפץ מסוכן – ניתן לבצע את החיפוש.

 

לסיכום: 

  • נדרש קיומו של חשד ממשי ומבוסס ("יסוד סביר") לקיומו של חפץ מסוכן.
  • בקשת הסכמה מן המטופל, שהרי שיתוף פעולה מצדו יסייע לפעולה.
  • לאור רגישות העניין נמליץ על ביצוע החיפוש ע"י רופא/ה, ולא ע"י איש בטחון, ככל שניתן.
  • במקרה של סירוב מצד המטופל: אשפוז מרצון: אין לחפש בכפיה. יש לשקול אפשרות למציאת החפץ בדרך לא פולשנית (למשל- השגחה מיוחדת; בידוד המטופל, תו"כ השגחה, עד לעשיית צרכים ופליטת החפץ מעצמו). לחילופין שקילה לשחרר את המטופל לביתו או לטיפול מרפאתי, בהנחה ואין סיכון המחייב אשפוז. אשפוז בכפייה: בהתאם להנחיות משרד הבריאות ניתן לחפש בכפייה כאשר ישנו חשד ממשי לחפץ מסוכן. לא כשגרה.

מה דינה של הסכמת אפוטרופוס לאשפוז פסיכיאטרי, בהינתן התנגדות מצד המטופל - החסוי?

ככלל, המצב החוקי בארץ מאפשר קבלת הסכמתו של אפוטרופוס לאשפוז מטופל במחלקה / בי"ח פסיכיאטריים, אף בניגוד לרצון המטופל. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות אף קובע מפורשות, כי אף שראוי לשמוע דעת החסוי (כיום קרוי "אדם שמונה לו אפוטרופוס") ולהתחשב ברצונו – הרי שבסופו של יום הוא מחוייב לפעול בהתאם להחלטת האפוטרופוס.

 

ואולם, שינוי הדרגתי בהתייחסות המערכת החוקית המשפטית בכל הנוגע לזכויות אדם, אוטונומיה והסכמה מדעת, הביא להנחייה מצד הלשכה המשפטית במשרד הבריאות המחמירה עם הנחיות החוק. בהתאם להנחיה זו, אפוטרופוס אינו מוסמך לתת הסכמה לאשפוז כפוי של חסוי אלא אם בית המשפט, בצו המינוי או בצו נפרד, הסמיך בצורה מפורשת את האפוטרופוס לעשות כן. זאת אלא אם כן החסוי הוכרז כפסול דין.

 

ביום 18.02.2010, ניתן פסק דין של בית המשפט העליון בסוגיה זורע"א 546/10 פלוני נ' בית החולים שער מנשה ואח'. בהחלטתו, קובע בית המשפט העליון כהלכה כי אין לאשפז מטופל חסוי אשפוז כפוי ללא הסכמתו, באם אין מדובר בפסול דין.

נפסק, כי במקרה ומדובר בחסוי שלא הוכרז פסול דין והאפוטרופוס סבור כי בקשת השחרור אינה תואמת את  טובת החסוי, עליו לפנות לבית המשפט לענייני משפחה לעניין זה. כשמדובר בפסול דין בקשת השחרור ניתנת לביטול על ידי האפוטרופוס, אך רצוי שגם דבר זה ייעשה באישור של בית המשפט. במקרה של חסוי שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדת החסוי בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. עוד מוסיף בית המשפט כי במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, והוא מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי של בקרה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס,  ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי – במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט

מה הדין כאשר אפוטרופוס מסרב למתן טיפול חיוני לחסוי (כדוגמת דיאליזה), או מקשה על ההליך?

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

במסגרת פרק שלישי1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "עקרונות ודרכי פעולה של אפוטרופוס", מפורטות מחויבויותיו של מי שמונה כאפוטרופוס, ולרבות החובה לפעול בשקידה, במיומנות, במסירות ובלא התרשלות, ולנהוג בתום לב לשמירת עניינו של האדם שהוא אפוטרופסו ולא לטובת ענייניו שלו (סעיף 67ד).

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

 לפי סעיף 67ו לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: (א) האפוטרופוס ישמע את דעת האדם שהוא אפוטרופסו, ישתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ויתייעץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו; לשם כך ימסור האפוטרופוס לאדם את המידע הדרוש לו, לרבות מהות העניין נשוא ההחלטה או הפעולה, החלופות האפשריות, היתרונות והחסרונות שבבחירת כל אחת מהן ואת המלצתו של האפוטרופוס, אם ישנה, והטעמים ביסודה.

ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

 

בנוסף, מומלץ כי המטפל יבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

 כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

 

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לאדם שהוא אפוטרופסו, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן  האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובתו – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק למטופל, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

 

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי  תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת.  לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

 

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון  המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה, ובהתאם להנחיות בחוק

האם נדרשת מחולה נפש הסכמה מדעת לטיפול?

חוק הטיפול בחולי נפש מבחין בין שני סוגי מטופלים:

  • מטופל המאושפז מרצונו – לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו. אם סרב לקבל טיפול רפואי, רשאי מנהל המוסד הרפואי לשחררו.
  • מטופל המאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי – יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו (זולת טיפולים מיוחדים המפורטים בתקנות).
    יצוין, כי הסכמת חולה הנפש לטיפול רפואי הולכת ומאבדת מתוקפה החוקי ככל שמחלתו חמורה יותר, וככל שהיא מערפלת יותר את שיקול דעתו. כתוצאה מכך, משאיר החוק שיקול דעת בידי המטפל באשר למידת השיתוף של המטופל בטיפול הרפואי, תוך שהוא קובע בסעיף 35 (י) ו-(יא) לחוק הנ"ל כי "חולה ישותף במידת האפשר בתוכנית הטיפול בו", וכי "חולה זכאי לקבל מידע רפואי בקשר למצבו; המידע יימסר לו לפי שיקול דעתו של הרופא". עוד יצוין, כי קיימת התייחסות חוקית ספציפית ביחס לחולה שהוגדר משפטית כ"פסול דין" לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: שעה שחולה הנפש מוכרז כפסול דין, ההסכמה לטיפול הרפואי נדרשת מאפוטרופוסו.

ביחס לאשפוז הכפוי כשלעצמו, קבע בית המשפט העליון בעניין פלוני נגד שער מנשה (2010), כי במקרה של חסוי (ההגדרה המשפטית כיום היא "מי שמונה לו אפוטרופוס") שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדתו בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, וביהמ"ש מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי שלה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס, ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי. במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט.

ההליך המשפטי

בהליך משפטי, מה ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין?

בתי המשפט דנו בשאלה, מה הדין כאשר מסמכים רפואיים אינם בנמצא, מפני שבוערו כדין, כלומר, חלפה תקופת השמירה המתחייבת בהתאם לתקנות?

בפסיקת בית המשפט העליון (פסק הדין בעניין מדינת ישראל נ' טווינה) נקבע, כי היעדר צילומי רנטגן שהושמדו כדין אינו מעביר את נטל ההוכחה לכתפי המוסד הרפואי הנתבע. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי יכולות להיות נסיבות שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי (כך, למשל, היה מקום למזער מסמכים הרלבנטיים להליך, בעוד המשפט תלוי ועומד). 

במקרה אחר, מטופל פנה לבית החולים סמוך לקבלת הטיפול, בבקשה לקבל לידיו את המסמכים הרפואיים, לרבות טופס הסכמה בכתב לביצוע ניתוח, כדי לבדוק אם הטיפול שקיבל עלה כדי רשלנות רפואית. המסמכים לא הועברו ולאחר מכן בוערו. בית המשפט פסק, כי במצב דברים זה אי שמירת הרשומה הרפואית, גם אם נעשתה, לכאורה, כדין, מעבירה את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי, שכן במועד שבו פנה המטופל לקבל מסמכים, מיד לאחר האירוע, היה על המוסד הרפואי להבין את החשיבות שבשמירת התיק הרפואי ולא לבער אותו (פסק הדין בעניין דרוקמן נ' ביה"ח לניאדו).

כשרות משפטית ואפוטרופסות

מה מעמדן של הנחיות מקדימות במקרה של מתן ייפוי כח מתמשך?

הממנה יכול לקבוע קביעה כללית לפיה מיופה הכוח הוא האדם המוסמך לקבל בשמו החלטות עתידיות ולהשאיר למיופה הכוח את שיקול הדעת לגבי תוכן ההחלטות, או שהוא יכול לפרט מהו רצונו לגבי תוכן ההחלטות שיתקבלו בנושאים השונים, וזאת באמצעות קביעת "הנחיות מקדימות".

כך, למשל, יכול הממנה לקבוע בענייניו האישיים הרפואיים את סוג או זהות המטפל המועדפים עליו;

או לקבוע בענייניו האישיים שמקום מגוריו בעתיד יהיה ביתו וכי המעבר לסידור חוץ ביתי יעשה בנסיבות מסוימות בלבד;

או לקבוע במסגרת הטיפול בענייניו הרכושיים כי מיופה הכוח ימכור או ישכיר את ביתו בעת נסיבות מסוימות;

או להנחותו להשקיע את כספיו בדרך מסוימת.

במקרה של ממצא אקראי תוך כדי ניתוח, האם ניתן להרחיבו ללא הסכמת המטופל?

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - ראוי להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

עוד ניתן לשקול, כפעולה "מניעתית", מינוי מיופה כח ע"י המטופל טרם הניתוח, לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי, בתנאים ובנסיבות שייקבעו.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, והצוות יתנהל בהתאם.

מה הדין כאשר אפוטרופוס מסרב למתן טיפול חיוני לחסוי (כדוגמת דיאליזה), או מקשה על ההליך?

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

במסגרת פרק שלישי1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "עקרונות ודרכי פעולה של אפוטרופוס", מפורטות מחויבויותיו של מי שמונה כאפוטרופוס, ולרבות החובה לפעול בשקידה, במיומנות, במסירות ובלא התרשלות, ולנהוג בתום לב לשמירת עניינו של האדם שהוא אפוטרופסו ולא לטובת ענייניו שלו (סעיף 67ד).

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

 לפי סעיף 67ו לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: (א) האפוטרופוס ישמע את דעת האדם שהוא אפוטרופסו, ישתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ויתייעץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו; לשם כך ימסור האפוטרופוס לאדם את המידע הדרוש לו, לרבות מהות העניין נשוא ההחלטה או הפעולה, החלופות האפשריות, היתרונות והחסרונות שבבחירת כל אחת מהן ואת המלצתו של האפוטרופוס, אם ישנה, והטעמים ביסודה.

ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

 

בנוסף, מומלץ כי המטפל יבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

 כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

 

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לאדם שהוא אפוטרופסו, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן  האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובתו – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק למטופל, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

 

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי  תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת.  לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

 

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון  המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה, ובהתאם להנחיות בחוק

כיצד מומלץ לצוות המטפל לנהוג כאשר שני ההורים מתנגדים לטיפול חיוני בקטין?

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהתערבות זו באה לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועץ המשפטי לממשלה רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

ניתן להיעזר בעובדים הסוציאליים של בית החולים וכן ביועץ המשפטי של המוסד.

מה מעמדו של קטין ורצונו שלו לגבי הטיפול?

חוק זכויות החולה אינו מבחין בין מטופל קטין לבגיר. עם זאת, החוק מבהיר שיש צורך לקבל (במקרים המתאימים) את הסכמת האפוטרופוס של המטופל, דהיינו- ההורה. החוק אינו ברור לגבי המשקל שיש לתת לדעת הקטין מול דעת אפוטרופסו, בעוד חוק הכשרות והאפוטרופסות מחייב קטין לציית להוריו בכל עניין הנוגע לאפוטרופוסתם. בפסיקה הודגש עד כה יותר רצון ההורים ופחות רצון הקטין, גם אם ניתנה לו זכות שימוע.
יובהר, כי מבחינה חוקית הורי הקטין הם הזכאים לתת הסכמה בשמו, אולם לאור עליית מעמדה בפסיקה של זכותו העצמאית של הקטין, מן הראוי ליתן משקל גם לדעת הקטין, במיוחד ככל שגילו בוגר יותר. 

במסגרת חוזר מנכ"ל 20/96 "הסכמת החולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה" נכתב, כי בהיעדר אבחנה זו בין בגיר לקטין בחוק זכויות החולה "מדגיש המחוקק את החשיבות שבשיתוף כל מטופל בטיפול, לפי מידת הבנתו ויכולתו הרגשית והשכלית. המטפל מצווה לשמור גם על כבודם של מטופליו הקטינים ופסולי הדין ועל האוטונומיה שלהם, במידה שהם מסוגלים לממשה. גם חולים אלה זכאים לקבל, ברמה שהם מסוגלים להבין, הסבר כללי על מהות הטיפול שהם עומדים לעבור ועל השלכותיו הצפויות (במיוחד כאב ואי נוחות..). גם חולים אלה זכאים שלא "יתנפלו" עליהם ויבצעו בהם טיפולים מכאיבים או מפחידים בלא הכנה מוקדמת ברמה מספקת להביאם כדי הסכמה לכך מרצון".

הערה: מקרים בהם לא נדרשת הסכמת הורים:

  • פניית קטינה לוועדת הפלות לשם ביצוע הפסקת הריון.
  • אשפוז פסיכיאטרי של קטין מעל גיל 15 – מוסדר חוקית ב חוק הנוער (טיפול והשגחה) (ס' 3ו, 3ז), וכן בחוק טיפול בחולי נפש (סעיפים 4א, 4ב): 
    • ללא הסכמת הקטין, הוא לא יאושפז אלא באישור בימ"ש.
    • בהסכמת הקטין אך בהיעדר הסכמת האחראי עליו- הוא לא יאושפז אלא באישור ביהמ"ש.
  • בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין.

האם מחויב הצוות הרפואי לקבל את הסכמת שני הורי הקטין קודם למתן הטיפול הרפואי?

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.  

הסכמה וסירוב מדעת

במקרה של ממצא אקראי תוך כדי ניתוח, האם ניתן להרחיבו ללא הסכמת המטופל?

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - ראוי להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

עוד ניתן לשקול, כפעולה "מניעתית", מינוי מיופה כח ע"י המטופל טרם הניתוח, לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי, בתנאים ובנסיבות שייקבעו.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, והצוות יתנהל בהתאם.

כיצד מומלץ לצוות המטפל לנהוג כאשר שני ההורים מתנגדים לטיפול חיוני בקטין?

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהתערבות זו באה לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועץ המשפטי לממשלה רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

ניתן להיעזר בעובדים הסוציאליים של בית החולים וכן ביועץ המשפטי של המוסד.

מה מעמדו של קטין ורצונו שלו לגבי הטיפול?

חוק זכויות החולה אינו מבחין בין מטופל קטין לבגיר. עם זאת, החוק מבהיר שיש צורך לקבל (במקרים המתאימים) את הסכמת האפוטרופוס של המטופל, דהיינו- ההורה. החוק אינו ברור לגבי המשקל שיש לתת לדעת הקטין מול דעת אפוטרופסו, בעוד חוק הכשרות והאפוטרופסות מחייב קטין לציית להוריו בכל עניין הנוגע לאפוטרופוסתם. בפסיקה הודגש עד כה יותר רצון ההורים ופחות רצון הקטין, גם אם ניתנה לו זכות שימוע.
יובהר, כי מבחינה חוקית הורי הקטין הם הזכאים לתת הסכמה בשמו, אולם לאור עליית מעמדה בפסיקה של זכותו העצמאית של הקטין, מן הראוי ליתן משקל גם לדעת הקטין, במיוחד ככל שגילו בוגר יותר. 

במסגרת חוזר מנכ"ל 20/96 "הסכמת החולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה" נכתב, כי בהיעדר אבחנה זו בין בגיר לקטין בחוק זכויות החולה "מדגיש המחוקק את החשיבות שבשיתוף כל מטופל בטיפול, לפי מידת הבנתו ויכולתו הרגשית והשכלית. המטפל מצווה לשמור גם על כבודם של מטופליו הקטינים ופסולי הדין ועל האוטונומיה שלהם, במידה שהם מסוגלים לממשה. גם חולים אלה זכאים לקבל, ברמה שהם מסוגלים להבין, הסבר כללי על מהות הטיפול שהם עומדים לעבור ועל השלכותיו הצפויות (במיוחד כאב ואי נוחות..). גם חולים אלה זכאים שלא "יתנפלו" עליהם ויבצעו בהם טיפולים מכאיבים או מפחידים בלא הכנה מוקדמת ברמה מספקת להביאם כדי הסכמה לכך מרצון".

הערה: מקרים בהם לא נדרשת הסכמת הורים:

  • פניית קטינה לוועדת הפלות לשם ביצוע הפסקת הריון.
  • אשפוז פסיכיאטרי של קטין מעל גיל 15 – מוסדר חוקית ב חוק הנוער (טיפול והשגחה) (ס' 3ו, 3ז), וכן בחוק טיפול בחולי נפש (סעיפים 4א, 4ב): 
    • ללא הסכמת הקטין, הוא לא יאושפז אלא באישור בימ"ש.
    • בהסכמת הקטין אך בהיעדר הסכמת האחראי עליו- הוא לא יאושפז אלא באישור ביהמ"ש.
  • בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין.

האם מחויב הצוות הרפואי לקבל את הסכמת שני הורי הקטין קודם למתן הטיפול הרפואי?

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.  

האם לגיטימי להחתים מטופל על טופס הסכמה כללי, אף שקיים טופס הסכמה ייעודי לפרוצדורה?

כעיקרון, חוק זכויות החולה קובע חובה לפיה "הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת הראשונה (דהיינו ניתוחים, צנתורים, דיאליזה, רדיותרפיה, כימותרפיה וטיפולי הפריה חוץ גופית) - תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל". עם זאת לא קיימת בחוק חובה להשתמש בטופסי הסכמה ייעודיים לפרוצדורה ספציפית (כדוגמת ניתוח מסוג X).

ואולם, לאור החובה החוקית לפרט למטופל על סיכוני הניתוח המסוים, חלופותיו, תופעות הלוואי ועוד – ראוי השימוש בטופס ייעודי, הכולל בתוכו את המידע שיש למסור למטופל בפרוצדורה הספציפית, ומסייע למטפל להתאים הסבר מלא לפרוצדורה. כמו כן, מרגע שכבר קיים נוהג מקובל של שימוש בטופס ייעודי לפרוצדורה, הרי שנוצרת ציפייה (גם משפטית) לשמור על סטנדרט זה.

כבר נקבע בפסיקה, כי כאשר ישנם סיכונים ספציפיים של הפרוצדורה - מומלץ להביאם לידיעת המטופל, וטופס ייעודי מסייע בכך.

מה הדין כאשר המטופל מבקש לא לדעת, ומותיר את ההחלטות בידי המטפל?

חוק זכויות החולה אינו מתייחס לסיטואציה זו. עם זאת, הבסיס לחוק הינו כיבוד זכות החולה לאוטונומיה ורצון חופשי. נראה, כי כמו שיש למטופל זכות לדעת, כך ניתנת לו גם הזכות שלא לדעת, אם בחר בכך, ואין "לכפות" עליו דברי הסבר פרטניים בניגוד לרצונו. ר' התייחסות לנושא זה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 20/96 "הסכמת חולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה".
יודגש, כי יש מקום לתעד רצונו זה של המטופל, ואת פרטי איש קשר חלופי לו ביקש למסור מידע.

מומלץ, מדי פעם ובפרט בצמתי טיפול עקרוניים, לפנות למטופל ולברר פעם נוספת האם עודנו עומד ברצונו זה, ולא שינה עמדתו.

האם נדרשת מחולה נפש הסכמה מדעת לטיפול?

חוק הטיפול בחולי נפש מבחין בין שני סוגי מטופלים:

  • מטופל המאושפז מרצונו – לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו. אם סרב לקבל טיפול רפואי, רשאי מנהל המוסד הרפואי לשחררו.
  • מטופל המאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי – יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו (זולת טיפולים מיוחדים המפורטים בתקנות).
    יצוין, כי הסכמת חולה הנפש לטיפול רפואי הולכת ומאבדת מתוקפה החוקי ככל שמחלתו חמורה יותר, וככל שהיא מערפלת יותר את שיקול דעתו. כתוצאה מכך, משאיר החוק שיקול דעת בידי המטפל באשר למידת השיתוף של המטופל בטיפול הרפואי, תוך שהוא קובע בסעיף 35 (י) ו-(יא) לחוק הנ"ל כי "חולה ישותף במידת האפשר בתוכנית הטיפול בו", וכי "חולה זכאי לקבל מידע רפואי בקשר למצבו; המידע יימסר לו לפי שיקול דעתו של הרופא". עוד יצוין, כי קיימת התייחסות חוקית ספציפית ביחס לחולה שהוגדר משפטית כ"פסול דין" לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: שעה שחולה הנפש מוכרז כפסול דין, ההסכמה לטיפול הרפואי נדרשת מאפוטרופוסו.

ביחס לאשפוז הכפוי כשלעצמו, קבע בית המשפט העליון בעניין פלוני נגד שער מנשה (2010), כי במקרה של חסוי (ההגדרה המשפטית כיום היא "מי שמונה לו אפוטרופוס") שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדתו בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, וביהמ"ש מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי שלה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס, ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי. במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט.

מה הדין לגבי הסכמה במקרה של טיפול מתמשך?

ככלל, אם ניתנה מראש הסכמה מדעת לטיפול שהוא מטבעו מתמשך או חוזר, ואינו משתנה, לרוב אין צורך לחזור בכל פעם מחדש על ההליך של קבלת הסכמה מדעת, אלא אם חל שינוי לגבי הסיכונים הצפויים, התועלת הצפויה ו/או תופעות הלוואי. כמו כן, לאורך תקופת הטיפול, ייתכן ומצבו הרפואי של המטופל ישתנה (מחלות רקע, תרופות נוספות שהוא נוטל, החמרה/ הקלה במחלתו הבסיסית ועוד), כך שההסבר שקיבל בשעתו כבר איננו רלוונטי, או שאינו מתאים לנסיבות הקיימות בשטח. כאמור, גם אופי ההליך, סיכוניו וסיכויי הצלחתו עשויים להשתנות עם חלוף הזמן, וכך גם מידע בדבר טיפולים חלופיים. לכן, כמובן, כל שינוי בנסיבות ו/או בנתונים מחייב מתן הסבר וקבלת הסכמה מחודשת.

יש מוסדות רפואיים שקבעו, כהנחייה פנימית, טווחי זמן מוגדרים פר-טיפול (למשל - שנה, 6 חודשים..) בהם יתבצע חידוש תהליך ההסכמה (מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל), גם אם לא ידוע על שינוי כלשהו בהליך או במצב המטופל.

מה ניתן לעשות אם מטופל מסרב לקבל טיפול לו הוא זקוק?

העיקרון העומד בבסיס הדרישה לקבל הסכמה מדעת של מטופל לטיפול הרפואי הוא זכותו הבסיסית של אדם להכריע מה ייעשה בגופו - האוטונומיה שלו. זכות זו, אשר קיבלה את ביטויה גם בחוק זכויות החולה, איננה זכות מוחלטת, והחוק קבע לה חריגים (סעיף 15 לחוק). 
בין שאר החריגים המופיעים בחוק, קובע סעיף 15(2), כי בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל (איננו חייב!) לפנות לוועדת האתיקה של המוסד הרפואי, אשר באפשרותה (לאחר ששמעה גם את המטופל עצמו) לאשר מתן הטיפול הרפואי אף בניגוד לרצון המטופל, ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו כל אלה:

  1. נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת;
  2. צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל;
  3. קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו למפרע. 

יש להדגיש, כי בכל מקרה על הרופא להבהיר למטופל את ההשלכות של סירובו לטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת פרטי ההסבר שניתן.

האם יש להציג בפני המטופל סיכונים נדירים?

היקף המידע שעל מטפל למסור למטופל לצורך קבלת הסכמתו מדעת מבוסס על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מאידך. לפיכך, כאשר מטפל נדרש להחליט על היקף המידע שימסור אודות סיכוני הטיפול, עליו לתת דעתו להיבטיו השונים, ובהם: מהות הסיכון; חומרתו; סבירות התממשותו וכיו"ב. לרוב, העמדה שנוקטת הפסיקה היא, כי יש לגלות למטופל את הסיכונים המהותיים שאדם רגיל ("המטופל הסביר") היה נוטה לייחס להם חשיבות בבואו לקבל החלטה, בנסיבות העניין, בדבר הסכמה לקבלת הטיפול. 
בהתאם לפסיקה, אין חובה לפרט סיכונים קלים מאוד, נידחים או נדירים, וככל שהסיכון שכיח יותר או חמור יותר – גוברת חובת הגילוי. עם זאת, יש לזכור כי בית המשפט קבע כי "הניסיון להציב קו גבול מספרי, כגון שאין להודיע על סיכון נמוך מ-1%, נועד לכישלון, משום שיש להותיר מרחב ראוי לשיקול דעת של הרופא הרואה את המטופל שלפניו, ושוקל את המידע שהמטופל יכול להבין ולעכל, כך שיוכל לעשות בו שימוש מושכל". דהיינו- ההחלטה האם הסיכון הינו כזה שאין צורך לפרט לגביו בפני המטופל - נתון לשיקול דעתו המקצועי של הרופא, ובהתאם לסטנדרט הסביר.
עוד עולה מן הפסיקה, כי סוג הטיפול ומידת נחיצותו משפיעים אף הם על היקף המידע שיש למסור למטופל. כאשר  מדובר בטיפול אלקטיבי, שאינו הכרחי מבחינה רפואית (כגון הליך קוסמטי-אסתטי), יש להרחיב את היקף המידע הנמסר, ועל המטפל לפרט גם סיבוכים נדירים, ששכיחותם נמוכה.
הפסיקה מחמירה במיוחד בבואה לדון בטיפול שבוצע במסגרת הרפואה הפרטית, וזאת לאור ניגוד העניינים הפוטנציאלי בין השאיפות המסחריות-כלכליות של המציעים שירותים אלו. 

סודיות רפואית

מטופל מאושפז לאחר תאונת דרכים, כאשר במסגרת בדיקות דם מתברר כי הוא חולה איידס. בת זוגו של המטופל מגיעה לבקרו, ומספרת לאחות כי הם עומדים להינשא בקרוב. האם מותר לספר לה על מחלתו?

על אף החובה לשמירה על הסודיות הרפואית של המטופל, סעיף 20 לחוק זכויות החולה מאפשר, בתנאים מסוימים, מסירת מידע לשם "הגנה על בריאות הזולת או הציבור".

בנוסף, חוזר מנהל רפואה 45/2005 "נוהל למניעת הפצת איידס לבן/בת זוג מיניים" (מיום 18.12.2005) קובע: על הרופא לעשות כל מאמץ לשכנע את המטופל להביא לידיעת בן/בת הזוג הקבוע/ה אודות היותו נשא HIV. במידה והמטופל מסרב, או באם מקיים המטופל יחסי מין לא מוגנים עם בני זוג ללא הגנה, על הרופא לפנות לוועדת האתיקה הארצית בכדי לקבל את אישורה למניעת הרחבת מעגלי ההדבקה, לרבות ע"י גילוי מידע רפואי לזולת.

בחוזר מפורטת גם דרך ההודעה לבן הזוג ופירוט המידע שיש למסור.

 

כאשר רופא מוזמן לתת עדות בבית משפט, האם חובת הסודיות הרפואית אינה מונעת את מתן עדותו?

מהיבטי הסודיות הרפואית נגזר גם קיומו של חסיון על עדותו של רופא, בנוגע למידע שלפי טיבו הוא מן הדברים שנמסרים לרופא מתוך אמון שישמרם בסוד (ס' 49 לפקודת הראיות).
בהתאם לסעיף הנ"ל "רופא אינו חייב למסור ראיה על דבר הנוגע לאדם שנזקק לשירותו, והדבר הגיע אל הרופא תוך כדי עבודתו כרופא, והוא מן הדברים שלפי טיבם נמסרים לרופא בדרך כלל, מתוך אמון שישמרם בסוד,

- אלא אם ויתר האדם על החיסיון

- או שמצא בית המשפט כי הצורך לגלות את הראיה לשם עשיית צדק, עדיף מן העניין שיש לא לגלותה ...".

כלומר: הזכות לחסיון שייכת למטופל, אך החיסיון איננו מוחלט. בעל החיסיון (המטופל) רשאי לוותר עליו. אם החולה מוותר על החסיון, על הרופא למסור עדות גלויה ומלאה.

בנוסף, מקום שחולה תובע לדין רופא בטענה של רשלנות מקצועית, או כאשר הרופא מוזמן כעד מטעם החולה, יש לראות בכך ויתור מכללא על החסיון האמור, ועל כן אין מניעה במתן עדות של רופא בבית משפט. ™עם זאת, הויתור תקף לתביעת הרשלנות הרפואית בלבד, ואין הוא מבטל כליל את קיומו של החיסיון. על כן, הרופא אינו חופשי למסור מידע רפואי אודות המטופל לכל דיכפין (ראה פסק הדין בעניין ד"ר צור).

יש לציין עוד, כי בית המשפט רשאי להסיר את החיסיון ולחייב רופא למסור מידע רפואי הנוגע למטופלו, אם קיים אינטרס (לשם עשיית צדק) הגובר על העניין שיש לא לגלות את הראיה.
דיון בטענת חסיון נערך בדלתיים סגורות. גם אם החליט בית משפט, כי על הרופא להעיד, הוא רשאי לקבוע, כי עדות זו תינתן בדלתיים סגורות.

מה היקף חובת השמירה על סודיות רפואית כאשר מדובר במידע אודות חולה נפש?

בהתאם לסעיף 42  לחוק טיפול בחולי נפש, קיימת חובת שמירה על סודיות רפואית בנוגע למידע רפואי אודות חולה נפש. 
הסעיף קובע סיגים לחובה האמורה, וביניהם:

  • מתן הסכמה של המטופל לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי המידע דרוש, לדעת הרופא, לשם טיפול באותו אדם;
  • קיומה של חובה על פי דין  לגילוי המידע;
  • מתן הרשאה של בית משפט לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי הידיעה הינו לצרכי חקירה משטרתית (במקרה זה נדרשת בנוסף גם הסכמתו של ראש שרותי בריאות הנפש או של פסיכיאטר מחוזי).

בנוסף על האמור לעיל קובע סעיף 42 הנ"ל, כי רופא רשאי, לפי שיקול דעתו, למסור מידע על מצבו של מטופל למטופל עצמו, לאפוטרופוסו או לקרובו. 

במקרה של נפטר – מי יכול לחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית הנוגע למידע אודות הנפטר?

חוזר מנהל רפואה 15/2003, שעניינו ויתור על סודיות רפואית, קובע כי ניתן למסור מידע רפואי אודות נפטרים ליורשיו של נפטר. לצורך זה קובע החוזר, כי על המבקש להציג את אחד המסמכים הבאים: צו ירושה בו הוא רשום כיורש/ צו קיום צוואה בו הוא רשום כיורש/ צו בית משפט המאשר מסירת המידע למבקש/ תצהיר של המבקש (מאומת על ידי עו"ד או רשם בית משפט) בו הוא מצהיר כי הוא יורש של הנפטר, וכן שכל היורשים האחרים מסכימים למסירת המידע ושהמבקש אינו מתנגד למסירת המידע ליורשים אחרים.
במקרה של ספק, לא ניתן להסתפק בתצהיר, ויש לפנות לבית משפט.

מה הדין כאשר צד שלישי דורש לקבל העתק של רשומת מטופל?

אם מקור הסמכות אינו ידוע, יש לבקש מהפונה אסמכתא למקור סמכותו הנטענת (הוראות חוק או תקנות רלבנטיות). במידת הצורך, ניתן להסתייע בייעוץ משפטי של המוסד הרפואי,של  משרד הבריאות או של ענבל.

אתיקה רפואית

המטפלים מעוניינים להפחית מינון גבוה של משככי כאבים חזקים למטופלת, ע"י מהילת משככי הכאבים בסיילין (פלצבו / אינבו). האם לגיטימי לא ליידע את המטופלת, שכן קיים חשש להשפעה פסיכולוגית, שתגרום לה לחשוב שכאביה גברו?

למעשה הרופאים חוששים מ"אפקט פלצבו" - תגובה חיובית או שלילית לתרופה שנובעת מציפיותיו של האדם ולא מהשפעה אמיתית של החומר הפעיל בתרופה. החשש הינו, שאם המטופלת תדע על הפחתת ריכוז התרופה, היא תגיב לה בצורה שלילית, דהיינו לא יופחתו כאביה. ואולם, אם לא תדע, יתכן והפחתת המינון לא תשפיע על עוצמת שיכוך כאביה, ותשיג במקביל גם מטרה חיובית (של הורדת מינון התרופה החזקה, תוך השגת אותה מטרה בפחות נזק).

 

באופן ברור, מטרת הפלצבו לא תוכל להיות מושגת אם המטופל יודע על קיומו. ואולם, הדגש הניתן כיום על האוטונומיה של החולה, זכותו לבחור והחובה לקבלת הסכמתו המודעת לטיפול, מציבים סוגיה אתית לא פשוטה בפני הרופא המטפל.

בניסויים קליניים העושים שימוש בפלצבו מיידעים את המשתתפים כי יתכן ויכללו בקבוצה המקבלת פלצבו, אולם המטופל מסכים שלא לדעת. כאן המקרה הוא שונה.

ואולם, עדיין מטרת הקטנת המינון (ע"י מהילת התרופה) הינה רפואית, שכן התרופות החזקות עלולות לגרום לנזק למטופלת (כגון התמכרות). גילוי דבר המהילה למטופלת יכול להחטיא את המטרה, כמתואר לעיל.

 

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 13 (א): "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה". סעיף 13 (ב): "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע...". ואולם, סעיף 13 (ד): ".... רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל". לכן יש לבחון:

  • האם מהילת התרופה נוגעת למצבה הרפואי (ניתן לומר שכן).
  • האם מסירת המידע יגרום נזק בריאותי: בהנחה והמידע יביא ל"אפקט פלצבו" שלילי, הרי שהמטופלת לא תיהנה מיתרונות התרופה המהולה (מזיקה פחות, ועדיין משככת כאבים), ותחוש כאבים עזים שאינם בהכרח "אמיתיים" בעוצמתם.
  • האם הנזק חמור: שאלה זו היא רפואית, ועל הרופאים להשיב לה. עד כמה תיפגע המטופלת? תהליך החלמתה?
  • אישור ועדת אתיקה.

 

 

דרך נוספת להסתכל על הסיטואציה: המטופלת נתנה הסכמתה לקבל משככי כאבים. ואולם מינונם מהווה שאלה  רפואית-מקצועית, שאינו בהכרח נתון לשק"ד המטופלת. כך, למשל, לא נספר למטופל על הרכב החומר הפעיל באקמול בטרם נטילתו. אם תתלונן המטופלת על כאבים חזקים במיוחד, ישקלו הרופאים הגברת המינון / הריכוז בשנית, תוך שקילת התועלת מול הנזק.

 

אפשרות נוספת, שהוצעה ע"י ארגון הרופאים האמריקאי AMA : רופא יקבל ממטופל אישור כללי לשימוש בפלצבו,  ואולם לא יציג בפניו אילו תרופות הן אמיתיות ואילו הן דמה. כך הרופא מכבד את ריבונות המטופל ומעודד יחסי אמון, והמטופל נהנה מאפקט הפלצבו החיובי.

האם קיימת זכות לרופא בבי"ח ציבורי לסרב להעניק טיפול, עקב הפרה קודמת של יחסי האמון למול המטופל הנדון?

הזכות לקבלת טיפול רפואי:

בנייר עמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל לעניין הפרטת מערכת הבריאות (2007) מתוארת הזכות לבריאות כאחת מהזכויות החברתיות המרכזיות ביותר, בשל זיקתה הישירה לעצם קיום החיים. כאשר דנים בזכות לבריאות כזכות אדם, הכוונה היא לעקרונות הבאים: קיומם של שרותי בריאות, אספקת שרותי הבריאות על בסיס צורך, נגישות שרותי הבריאות לכלל האוכלוסייה הזכאית, הקצאת משאבים צודקת, והבטחת תנאים נאותים לחיים בריאים. מימוש העקרונות מחייב קיום מערך רפואה ציבורית המספק מגוון רחב של שרותי בריאות אשר ניתנים בהתאמה לצורכי הזכאי.

ניתן לשייך את הזכות לבריאות כנובעת גם מן הזכות לשוויון, כחלק מכבוד האדם. במגילת העצמאות של מדינת ישראל ניתן ביטוי ברור וחד-משמעי לזכות לשוויון, אשר מובטחת לכל אזרח בישראל. דהיינו, לכל אזרח יש זכות לקבל שירותי בריאות בסיסיים מהמדינה. היתרון החשוב בשיטת אספקת שרותי בריאות במערכת ציבורית הוא שמירה על רמה גבוהה של שוויון בנגישות אזרחי המדינה לקבלת טיפול רפואי.

 

הבסיס החוקי לחובת רופא להעניק טיפול

 

שבועת הרופא העברי: כוללת מוטיבים מסוימים מתוך שבועת היפוקרטס, תוך התייחסות ספציפית לחובה לטפל ללא אפליה: "ושמרתם עד מאוד חיי אדם מרחם אימו, והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים. ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה..."

חוק זכויות החולה: סעיף 3(א): "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין..."; סעיף 4: "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע... או מטעם אחר"; סעיף 5: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש"; סעיף 28א: "הפרת הוראות ס' 4 לחוק זה, יראו אותה גם כעוולה לפי חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות ציבוריים...".

חוק ביטוח בריאות ממלכתי: סעיף 3(א): "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה.."

חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות ציבוריים: אמנם החוק אינו מגדיר שירותי בריאות כ"שירות ציבורי" לעניין חוק זה, ובית חולים אינו מנוי ברשימת "מקום ציבורי" בסעיף 2 לחוק (אף שאינה רשימה סגורה). ואולם, החובה שלא להפלות מטופלים, הקיימת בסעיף 4 לחוק זכויות החולה, הוכרה גם כעוולה בהתאם לחוק זה (סעיף 14). לפיכך, ככלל, מחויב רופא להעניק טיפול לחולה, ברמה נאותה וללא אפליה, ובפרט במסגרת הרפואה הציבורית.

הרפואה הציבורית בארץ, מעצם טיבה, אינה יכולה לברור את לקוחותיה – החולים.

 

הזכות לסרב לתת טיפול

 

לסוגיה זו אין התייחסות מפורשת בחוק זכויות החולה, אך ניתן למצוא התייחסות של המחוקק במסגרת חוקים אחרים, כדוגמת חוק החולה הנוטה למות (סעיף 56 מאפשר לרופא להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי), או בסעיף 318 לחוק העונשין הנוגע להפסקת הריון ("הסתייגות מטעמי מצפון או שיקול דעת רפואי: אין במתן אישור לפי סימן זה כדי לחייב רופא נשים להפסיק הריונה של אישה אם הדבר הוא בניגוד למצפונו או לשיקול דעתו הרפואי"). ואולם, בדוגמאות אלו נתן המחוקק היתר חוקי למטפל שלא לקיים את חובתו להעניק טיפול רפואי רק כאשר המשמעות היא פעולה בניגוד לעולם הערכים שלו, מצפונו או שיקול דעתו המקצועי, בעוד שבענייננו קשה יהיה לקבל טיעון דומה: הרופא מסרב להעניק טיפול לא בגלל הקושי המוסרי/ רפואי הטמון בטיפול עצמו, אלא עקב סכסוך קודם עם המטופל, "הפרת יחסי האמון" ביניהם שנגרמה ע"י המטופל עצמו.

 

עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל

נייר עמדה של הלשכה לאתיקה בהר"י משנת 2007, שכותרתו  "גבולות החובה בטיפול רפואי" מתייחס  לסוגיית הסירוב הנ"ל מאותה נקודת מבט:

ברקע לנייר העמדה נאמר, כי זכויות האדם הבסיסיות, לרבות האוטונומיה שלו על גופו, עוגנו בחוקי המדינה. כך נקבע, כי לחולה זכות סירוב מוחלטת לקבלת טיפול רפואי, אך הזכות לקבל טיפול רפואי היא מוגבלת בשל אינטרסים אחרים, כגון חוקים שקבעה המדינה, וכן בשל האוטונומיה של הרופא וזכותו שלא לתת טיפול רפואי הנוגד את מצפונו האישי או את עמדתו המקצועית (להוציא מצבי חירום מסכני חיים).

בנייר העמדה קבעו חברי הלשכה לאתיקה את הנסיבות בהן רשאי הרופא לסרב לתת טיפול רפואי לבקשת המטופל. בין היתר נאמר בנייר העמדה כדלהלן:

  • חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה מקנים למטופל את החופש לבחור את חלופות הטיפול  הרפואי שיקבל. זכות זו אינה מוחלטת, והיא מוגבלת.
  • על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים מצילי חיים.
  • רופא חייב לסרב לבקשת המטופל לקבל טיפול רפואי הנוגד את חוקי המדינה.
  • רופא רשאי לסרב לבקשת מטופל לקבלת טיפול רפואי, אם טיפול זה נוגד את עמדתו המקצועית או את מצפונו.
  • חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו.

 

בנוסף, במסגרת כללי האתיקה הרפואית המתפרסמים באתר הר"י, בפרק "חובות כלליות של הרופאים", נקבע בסעיף 4: "... הרופא חייב להגיש עזרה רפואית במקרים דחופים, או כאשר מדובר בהצלת נפשות. בכל מקרה אחר, רשאי הרופא שלא לקבל לטיפולו חולה מסיבות אישיות או מקצועיות".

 

עינינו הרואות, גם עמדת ההסתדרות הרפואית הינה שלרופא עומדת זכות עקרונית לסרב לתת טיפול, במידה וטיפול זה מנוגד לעמדתו המקצועית ומצפונו. כך, למשל, מטופל אשר לא עומד בהנחיות הרפואיות הניתנות לו  (כדוגמת- איסור עישון לפני ניתוח, או צום לפני בדיקה), ועקב כך הרופא אינו חש כי יוכל לתת את הטיפול הטוב האפשרי – לגיטימי להימנע מן הטיפול עד שיקבל עליו החולה את הדרישות הרפואיות שהן אינהרנטיות לביצועו. סירוב זה מקורו בשיקול מקצועי גרידא, והשאלה שבנדון אינה נכללת בגדרו.

כמובן, גם נייר העמדה מחריג מצבי חירום.

 

סירוב מתן טיפול עקב הפרת יחסי אמון:

לאור האמור לעיל, נשאלת השאלה האם מצב של הפרת יחסי אמון קודמים (כדוגמת התנהלותה של תביעה שהגיש המטופל כנגד בית החולים, תלונה שהפנה המטופל בעבר למשרד הבריאות כנגד בית החולים; אירוע אלימות של המטופל כלפי הצוות וכד') – מצדיק עניינית התנערות המוסד מחובת הענקת הטיפול לאדם זה.

מצבי חירום: נראה כי לא יהיה מי שיחלוק על הקביעה, כי כאשר מדובר במצב חירום הרי שאין יכולת למוסד הרפואי (ציבורי או אחר) לסגור שעריו בפני החולה, שכן המשמעות היא קריטית – סיכון חייו של המטופל. מעבר לחובה מוסרית-אנושית זו, הרי שגם חוק זכויות החולה בסעיף 3(ב) קובע כי במצב חירום זכאי אדם לטיפול רפואיללא התניה.

טיפול אלקטיבי: למעשה, החשש של הגורם המטפל הינו ממצב של "כפיות טובה" מצד המטופל, בבחינת – אנו נעשה למענו ככל שניתן, ניתן את הטיפול האיכותי הטוב ביותר – והוא לא רק שלא יקבל זאת בתודה  ובהערכה אלא ינסה להעלות טענות כנגדנו – כפי שקרה כבר בעבר. אין המדובר בסיטואציה בה מעורב שיקול דעתוהמקצועי של הצוות, שכן לכאורה אין מניעה רפואית לטפל.

 

עמדת הפסיקה

בפס"ד 7513/05 (מחוזי י-ם) ד.מ. נ' ביה"ח הסהר האדום, נדונה שאלת סירוב לטיפול של בית חולים (שאינו ממשלתי)- האם מהווה רשלנות? פסק הדין (מיום 30.04.2008) סוקר את החקיקה הרלוונטית בארץ, ממנה ניתן להסיק קיומה של חובה המוטלת על בית חולים ליתן טיפול לחולה, לרבות חובות הרישוי של המוסד ושל העובדים בו לעסוק ברפואה (מתוך פקודת בריאות העם + פקודת הרופאים). נפסק, כי באם הוענק למוסד, ע"י משרד הבריאות, רישיון לפעול כבית חולים – הרי שבהכרח על בית החולים לקיים את נורמת הרפואה הקיימת בישראל. לאחר סקירת עמדת הדין האמריקאי, המשפט המקובל והמשפט העברי, קובע פסק הדין כי לאור קיומו של מקרה דחוף בסוגיה הנדונה, הרי שחלה על ביה"ח חובת מתן הטיפול הרפואי.

 

פס"ד זה מפנה לפס"ד אחר, אשר ניתן ע"י בית המשפט לתביעות קטנות בב"ש: ת"ק 3062/04 רווח אליהו נ' דר' פוגל מירה. במקרה דנן סרבה רופאה בקופ"ח לקבל מטופל ללא תור, ובתגובה לכך תקף אותה התובע מילולית, איים עליה תוך שהוא סוגר את דלת חדרה. עניינה של התביעה בביקור מאוחר יותר, בו סירבה הרופאה לקבל את התובע בשל אותו חשש מהתובע שאיים עליה בעבר. הרופאה דרשה נוכחות איש צוות נוסף בעת הבדיקה – המטופל סרב לכך, ועל כן הופנה לרופא אחר בקופה. גרסת הרופאה התקבלה בביהמ"ש, בפרט לאור העובדה שלא נגרמה כל "סחבת" בטיפול בחולה, ולא נגרם לו כל נזק. מפסק דין זה (אף שניתן ע"י ערכאה נמוכה כתביעות קטנות, על כל המשתמע מכך), עולה אבחנה חשובה – בין הרופא המטפל לבין המוסד הרפואי המטפל. יכול ורופא ספציפי יבכר שלא לטפל בחולה מסוים לאור רקע בעייתי קודם ביניהם. ואולם עליו לדאוג להפנותו לרופא אחר במסגרת אותו מוסד, ולוודא כי יקבל טיפול נאות. לא נראה כי קופת החולים עצמה יכולה היתה להתנער מחובתה לטפל בחולה המבוטח אצלה רק בגלל "סכסוך" בינו לבין רופא אחד המועסק על ידה.

חקיקה

 

חוק למניעת אלימות במוסדות למתן טיפול, תשע"א-2011: בהתאם לחוק, רשאי מנהל מוסד רפואי להזהיר (בכתב) אדם שנקט באלימות כלפי איש צוות או השחית רכוש במוסד, כי באם יחזור על המעשה בתקופה של 12 חודשים – ניתן יהיה להורות על מניעת כניסתו למוסד. היה ובתקופת האזהרה הנ"ל חזר האדם על מעשה האלימות, רשאי מנהל המוסד להורות כי לא ייכנס למוסד הרפואי (לתקופה מוגבלת), למעט במקרה של צורך בקבלת טיפול רפואי או שירותי רווחה החיוניים לצרכיו. כלומר, גם החוק אינו מתיר מניעת טיפול רפואי, אף בסיטואציה של מטופל שנהג באלימות בעבר.

 

לסיכום:

 

כאשר עסקינן ברפואה בכלל, ובמערכת בתי החולים הממשלתית-ציבורית בפרט, אין לנותני השירות הרפואי את ה"פריבילגיה" לדחות את הלקוח (המטופל) המתדפק על דלת המוסד.

גם כאשר אין מדובר בסיטואציה של סיכון חיים או מצב חירום אחר, מחויב המוסד להעניק את שירותיו הרפואיים כנדרש עפ"י החוק, הפסיקה והאתיקה המקצועית.

ישנה אפשרות להקל על רופא ספציפי אשר אינו חש בנוח למול מטופל מסוים, ע"י הפניית החולה לרופא אחר במחלקה. ואולם זאת לא כעניין של מדיניות המוסד עצמו, וודאי לא על-חשבון טיפול נכון, הולם ומקצועי לחולה, בהתאם למצבו.

 

יש לציין, כמובן (גם לפי סעיף 5 לחוק זכויות החולה) כי למרות קיומה של "היסטוריה" בעייתית של המטופל במערכת יחסיו עם הגורם המטפל, אין לזקוף זאת לחובתו בעת מתן הטיפול, ועליו להיות "נאות", לא רק מבחינה מקצועית אלא גם מבחינת יחסי האנוש והאינטראקציה הבין-אישית מולו.

כיצד על רופא לנהוג כאשר המטופל מסרב לקבל טיפול רפואי, או לחילופין, מוכן לקבל את הטיפול אך תוך הטלת מגבלות על אופן הטיפול וביצועו. ובפרט: כיצד על רופא לנהוג במקרה בו מטופל אשר שייך לכת "עדי יהווה" מסרב בכל תוקף לקבל מנת דם במהלך ניתוח אלקטיבי

הדיון להלן נוגע לשאלת סירוב מטופל לקבל טיפול באופן כללי, ולאחר מכן מתכנס לסוגיה הספציפית של סירוב לקבלת מנת דם של מטופלים מכת עדי יהווה. הדיון מתייחס לאדם בגיר (מעל גיל 18), צלול בדעתו וכשיר לקבל  החלטות לגבי הטיפול הרפואי.

 

חוק זכיות החולה, סעיף 13(א) לחוק, שכותרתו: "הסכמה מדעת לטיפול רפואי" קובע: "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה". מהסעיף עולה, כי לא ניתן לחייב מטופל לקבל טיפול רפואי בניגוד לרצונו, ללא הסכמתו.

 

על מנת לקבל את הסכמת המטופל קובע סעיף 13(ב) לחוק: "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע".

 

חוק זכויות החולה מאפשר (כחריג) ליתן טיפול רפואי ללא הסכמה של המטופל, באם מתקיים אחד משלושת המצבים הבאים אשר מעוגנים בסעיף 15 לחוק זכויות החולה:

 

ס"ק 15(1) – מחייב עמידה בשלושה תנאים מצטברים:  1. מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמה; 2. לא ידוע כי המטופל (או אפוטרופסו) מתנגד לטיפול; 3. מקרה בו קיים ב"כ / אפוטרופוס (לקטין או פסול דין), ולא ניתן לקבל הסכמתו.

 

ס"ק 15(2) – בנסיבות בהן נשקפת למטופל סכנה חמורה, והטיפול נדרש בהקדם, אך המטופל מתנגד לטיפול. גם אם נניח שמדובר ב"סכנה חמורה", הרי שעדיין נדרש אישורה של  וועדת האתיקה, לאחר קיום שלושה תנאים מצטברים: 1. נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת; 2. צפוי שהטיפול ישפר את מצבו במידה ניכרת; 3. קיים יסוד סביר להניח כי לאחר הטיפול ייתן המטופל הסכמתו למפרע.

 

ס"ק 15(3) – בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של  המטופל, אם בשל נסיבות חירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת.

 

"מצב חירום" מוגדר בחוק זכויות החולה כ: "נסיבות בהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף".

 

רק במקרים דנן יכול הצוות הרפואי לבצע הטיפול הרפואי למרות שלא ניתנה הסכמה של המטופל בהתאם להוראות סעיף 13 לחוק. יש לבחון כל מקרה לגופו האם הוא נכנס באחד משלושת החריגים דנן.

 בקשת עדי יהווה לקבל טיפול רפואי, תוך התנייה שלא לקבל מנת דם:

 

בהתאם לאמונתם של עדי יהווה, הם אינם תורמים דם או מקבלים דם אף במצבים מסכני חיים. חברי הכת העוברים על איסור הדם עומדים בפני נידוי. כיצד ניתן להתייחס לאיסור זה לקראת ביצועו של ניתוח אלקטיבי?

 

גם במקרה בו המטופל מבהיר בצורה שאינה משתמעת לשני פנים, כי הוא אינו חפץ בטיפול הרפואי או שהוא מבקש להגביל את הטיפול (אי מתן מנת דם), אנו ממליצים לפעול למרות הבהרתו זו בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה. יש לתת למטופל הסבר מלא בדבר הטיפול הרפואי אותו הוא עתיד לעבור, כדי  לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע ואת מלוא ההשלכות של אי מתן הטיפול/טיפול תחת מגבלות וכדומה. יש לציין בפניו את הסיכונים והסיכויים שבפרוצדורה שכזו.

 

מומלץ לעשות כל מאמץ להידבר עם המטופל ולרדת לשורשם של דברים. כמו כן, לעיתים קרובות ניתן להגיע עם המטופל להבנות על דרך הפשרה, כאשר מהות הפשרה תהא בניסיון מצד המטפל לכבד את רצון המטופל ככל שהדבר אפשרי מבחינה רפואית, עם סייג כי במידה ויהיה צורך רפואי בביצוע הטיפול (למשל מתן מנת הדם תוך כדי הניתוח), יפעל המטפל על פי צורך זה למרות רצונו "המקורי" של  המטופל כאשר הדבר ייעשה בהסכמה לפני ביצוע הפעולה. במקרה בו הושגה פשרה כזו, יש לתעד הסכמה זו ברשומה הרפואית של המטופל.

בסוגיה דנן, "פשרה" נוספת שניתן לשקול, ובפרט לאור העובדה שמדובר בניתוח אלקטיבי, הינה התרמת מנת דםמן המטופל עצמו בטרם הניתוח, אשר בה ייעשה שימוש באם יהא בכך צורך תוך כדי הניתוח. מבדיקה שערכנו במקורות שונים לגבי כת זו, לא מצאנו תמימות דעים האם אמנם עדי יהווה מוכנים לפשרה שכזו, דהיינו - קבלת דמם שלהם אם מתעורר הצורך, אך כדאי לברר זאת מול המטופל.

 

במקרים בהם לא הושגה "פשרה" בין המטפל למטופל - ככל שהרופא לא הצליח להעביר את הרציונל בדבר חשיבות מתן מנת הדם במקרה הצורך - חרום, נמליץ לנסות ולבקש מגורם רפואי בכיר יותר לנהל שיחה נוספת עם  המטופל. (ברור לנו כי לאור אמונתם של עדי יהווה הדבר לא יהיה פשוט וככל הנראה יתקל גם הרופא הבכיר בסירוב עיקש).

 

במידה וכל האפשריות דנן לא צלחו והמטופל עומד איתן בדעתו נמליץ להפנות את המטופל לשיחה עם פסיכיאטר של בית החולים על מנת לקבל התרשמות מקצועית שאכן המטופל כשיר לקבל החלטות ומבין את המשמעויות של הסירוב למתן הטיפול. יש לתעד שיחה זו ברשומה הרפואית.

 

אפשרות נוספת שכדאי לשקול - הינה פנייה לסמכות רוחנית כלשהי של עדת עדי יהווה, כאשר את שמה ודרך הפנייה לגורם זה יש לקבל מן המטופל (כדוגמת רב, כומר או קאדי). במקרה של סירוב המטופל לשתף פעולה בנקודה זו יש לתעד את הניסיון לקבל את פרטי ההתקשרות עם הסמכות הרוחנית ברשומה הרפואית. כאשר יתכן ומנהיג רוחני יוכל לשמוע את דברי הרופאים ולשכנע את המטופל.

אפשרות נוספת הינה פנייה לקרוב משפחה או קרוב אחר בעל השפעה על המטופל בניסיון נוסף להשפיע על המטופל. גם במקרה זה יש לתעד את הניסיון ברשומה הרפואית.

 

סעיף 15 לחוק זכויות החולה – "טיפול רפואי ללא הסכמה" :כאמור סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי ללא הסכמת המטופל תחת תנאים מסוימים. הדילמה כאן הינה, למעשה, בין עיקרון "קדושת החיים"  שהוא ערך עליון, לבין זכות המטופל לאוטונומיה על גופו.

במקרה הנדון, שאינו מצב חירום, לא חלות חלופות סעיף 15 ולא ניתן ליתן טיפול רפואי (מנת דם) ללא הסכמת המטופל. יש לציין, כי במידה ויבחרו הרופאים לתת דם בניגוד לרצון המטופל, הרי שקיים בסיס לטענה מצידו בדבר פגיעה באוטונומיה, ויתכן שאף תקיפה.

 

האם רשאי הצוות המטפל בבית החולים לסרב לבצע את הפרוצדורה במטופל:

לסוגיה זו אין התייחסות בחוק זכויות החולה. קיימת התייחסות בחקיקה ספציפית, בכל הנוגע לחולים נוטים למות, בהתאם לסעיף 56 לחוק החולה הנוטה למות, אשר קובע: "אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; מטפל שסירב או נמנע כאמור יעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי".

 

עמדת ההסתדרות הרפואית: נייר עמדה "גבולות החובה בטיפול רפואי":

 

בחודש מאי 2007, פורסם נייר עמדה של הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית בישראל, שכותרתו: "גבולות החובה בטיפול רפואי". ברקע לנייר העמדה נאמר, כי זכויות האדם הבסיסיות, לרבות האוטונומיה שלו על גופו, עוגנו בחוקי המדינה. כך נקבע, כי לחולה זכות סירוב מוחלטת לקבלת טיפול רפואי, אך הזכות לקבל טיפול רפואי היא מוגבלת בשל אינטרסים אחרים, כגון חוקים שקבעה המדינה, וכן בשל האוטונומיה של הרופא וזכותו שלא לתת טיפול רפואי הנוגד את מצפונו האישי או את עמדתו המקצועית (להוציא מצבי חירום מסכני חיים).

בנייר העמדה קבעו חברי הלשכה לאתיקה את הנסיבות בהן רשאי הרופא לסרב לתת טיפול רפואי לבקשת המטופל. בין היתר:

 

  • חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה מקנים למטופל את החופש לבחור את חלופות הטיפול הרפואי שיקבל. זכות זו אינה מוחלטת, והיא מוגבלת.
  • על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים מצילי חיים.
  • רופא חייב לסרב לבקשת המטופל לקבל טיפול רפואי הנוגד את חוקי המדינה.
  • רופא רשאי לסרב לבקשת מטופל לקבלת טיפול רפואי, אם טיפול זה נוגד את עמדתו המקצועית או את מצפונו.
  • חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו.

 

מנייר העמדה עולה, כי עמדת ההסתדרות הרפואית הינה שלרופא עומדת זכות עקרונית לסרב לתת טיפול, במידה וטיפול זה מנוגד לעמדתו המקצועית ומצפונו. כמובן, נייר העמדה מחריג מצבי חירום. ברוח זו, ניתן לומר כי סירוב הרופא ליתן טיפול רפואי תחת מגבלות שמציב המטופל הינו סביר ולגיטימי.

 

כמובן, את ההתנהלות בכל מקרה יש לתעד בפרוט רב ככל הניתן ברשומה הרפואית, לציין את שם איש הצוות ששוחח עם המטופל, את השפה שבה נעשתה השיחה ואת פרטי ההסבר וניסיונות השכנוע שנמסרו במהלך השיחה, לרבות הסיכון באי ביצוע הפרוצדורה.

לסיכום: חוק זכויות החולה מעגן את זכויות החולה לקבל טיפול רפואי או להימנע מטיפול רפואי, החוק אינו מתיר לחולה לקבוע תנאים ומגבלות הנוגדים את שיקול הדעת הרפואי.

במקרה ומדובר בטיפול רפואי אלקטיבי, במטופל בגיר צלול בדעתו, אשר מקבל הסברים מפורטים על הסיכונים הכרוכים בהיענות לבקשותיו הנוגדות את שיקול הדעת הרפואי והוא עומד על בקשותיו אלו,  רשאי הרופא לסרב למתן הטיפול במסגרת אותם תנאים שהציב המטופל. על הרופא המסרב למתן טיפול כאמור, ליתן למטופל הסבר  בדבר סיבת הסירוב וכן הסבר בדבר חומרת מצבו הרפואי, הצורך בטיפול והדחיפות בטיפול והכל תוך פירוט ותיעוד אופטימאלי בגיליון הרפואי.

האם קיימת מניעה לבצע טיפול פוריות באישה חולת נפש? האם יכול אפוטרופוס לתת הסכמתו לכך?

הזכות להורות: חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, קובע בסעיף 2 "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו". בהמשך, בסעיף 4 נקבע: "אדם עם מוגבלות זכאי לקבל החלטות הנוגעות לחייו, על פי רצונו והעדפותיו, והכל בהתאם להוראות כל דין".

עוד קובע החוק (סעיף 19ו(א)) כי על גוף ציבורי [לרבות- בית חולים] אין להפלות במתן שירות ציבורי [לרבות- שירותי בריאות], כולל הנאה ושימוש בשירות ציבורי. עם זאת, סעיף 19ו(ג) קובע "אין רואים הפליה לפי סעיף זה כאשר הדבר מתחייב מאופיו או ממהותו של המקום הציבורי או השירות הציבורי".

טובת הילד: מנגד, למול הזכות להורות, נשאלת כמובן שאלת טובת הילד -  הן מבחינת מסוגלות הורית כלכלית, והן מבחינת המסוגלות בפועל של חולת נפש להתמודד עם גידול ילד על כל הכרוך בכך. (זאת בפרט כאשר מדובר בחולת נפש אשר ממונה לה אפוטרופוס – ר' להלן). יש לקחת בחשבון את החשש מסיכון של הילד במקרה של התפרצות פסיכוטית או אחרת, לרבות סיכון לפגיעה עצמית של האם (במהלך ההיריון ובכלל). גם הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי שנוטלת האם במהלך הטיפולים וההיריון עשוי להיות בעל משמעות, שכן במקרה של טיפול תרופתי העשוי להזיק לעובר, הרופא המטפל יהיה חייב לשקול את הסיכונים שבהפסקת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי לתקופת ההיריון. האם תוכל המטופלת לעמוד בכך? ומהו הסיכון?

כמובן יש משמעות רבה למהותה של מחלת הנפש ממנה סובלת האישה: האם היא מאוזנת תרופתית? האם, ומדוע, מונה לה אפוטרופוס? האם יש לה בן זוג, ומה מצבו? וכן הלאה. ברמה הרפואית, יתכן שמצבה הנפשי של המטופלת הוא כזה שלא יעמוד בטלטלה הקשה הכרוכה בטיפולי פוריות (הורמונים וכד').

שאלת האפוטרופסות: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע באילו מצבים ימונה אפוטרופוס (סעיף 33 לחוק). המצבים שיכולים להיות רלוונטיים לענייננו הם, כפי הנראה: סעיף 33(א)(3) "לפסולי דין"; סעיף 33(א)(4) "לאדם אחר שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם, ואין מי שמוסמך ומוכן לדאוג להם במקומו". יש לבחון מהו היקף האפוטרופסות (האם לגוף או לרכוש? האם מינוי זמני או קבוע? וכו') וסיבת המינוי. עם זאת, בהנחה שהמינוי בוצע לאור חוסר יכולתה של החסויה לדאוג לענייניה, מתעוררת כמובן השאלה באשר למידת יכולתה לדאוג לעצמה במהלך הריון, קל וחומר לאורך שנות גידולו של התינוק הפוטנציאלי.

נקודה נוספת בעניין זה: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מחייב את האפוטרופוס לפעול לטובת החסוי, ובמידת האפשר להיוועץ בו לגבי רצונו, ולפעול בהתאם.  סעיף 41 לחוק הכשרות קובע כי "במילוי תפקידיו חייב האפוטרופוס לנהוג לטובת החסוי כדרך שאדם מסור היה נוהג בנסיבות העניין". האמנם מתן הסכמה לטיפולי הפריה באישה שאינה כשירה לתת בעצמה את ההסכמה עונה על הסטנדרט האמור? בנסיבות הללו – מהי בעצם טובתה של החסויה? שהרי אם אינה כשירה לתת הסכמתה לטיפול, ספק אם תהיה כשירה להורות...

לפיכך לא בטוח שמדובר בהחלטה שניתן לאפשר לאפוטרופוס לקבל. יצוין, כי באופן תיאורטי קיימת האפשרות לפנייה לערכאות (בטענה כי האפוטרופוס אינו פועל כאן לטובת החסויה), כאשר לביהמ"ש סמכות לפטר את האפוטרופוס במידה וימצא כי לא מילא תפקידו כראוי.

הנחיות משרד הבריאות: מן הראוי לציין בעניין זה את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 20/07 שכותרתו "כללים בדבר ניהולו של בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה מלאכותית". בסעיף 26 נכתב: בטרם תאושר הזרעה מלאכותית לאישה פנויה או לזוגות שלגביהם מתעוררת שאלה של התאמה מבחינת מצבם השכלי, הבריאותי, הנפשי או הסוציאלי, רשאי הרופא להתייעץ עם מומחים בתחום הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה או העבודה הסוציאלית אומומחים בתחומים אחרים לפי הנדרש.

המלצות: באופן ברור, לא ניתן לקבוע חד משמעית על איסור טיפולי פוריות לאוכלוסייה הרחבה והמגוונת של חולי הנפש, אשר חלקם הגדול חי חיים נורמטיביים בקהילה. אין דינו של מטופל פסיכוטי המאושפז בכפייה בגין סכנה לעצמו ולזולת, כדין מטופל מאוזן תרופתית, אשר מזה שנים חי חיי משפחה ועבודה ככל האדם. כפי העולה גם מהנחיית משרד הבריאות, לא כל חולה נפש יידחה על הסף אוטומטית. עם זאת, אין ספק שהחלטת המוסד הרפואי אינה יכולה להתקבל בקלות ראש ומבלי מחשבה מעמיקה ודיון רב-תחומי, הממוקד בנסיבות כל מקרה לגופו. נראה כי השיקול אינו יכול להיות של הרופא הגניקולוג לבדו, ויש לערב פסיכיאטר, אשר יוכל לדון בשאלת המסוגלות ההורית גם מול המטפל הקבוע של האישה בקהילה, בן זוגה וכו', וכמובן לבחון לעומק את סוגיית האפוטרופסות כפי שפורטה לעיל.

כמובן, המועמדת לטיפול חייבת לדעת את הסיכונים הכרוכים בטיפולי פוריות בכלל ואת הסיכונים הספציפיים לה לרבות הסיכונים מהפסקת טיפול תרופתי. כמובן שהמטופלת חייבת להיות כשירה למתן הסכמה מדעת להליך, ובמקרה של מטופלת עם הפרעה פסיכיאטרית יתכן שיעלו ספקות לגבי כשרות זו.

תקשורת בין מטפלים

כיצד יש לנהוג לגבי ממצאי בדיקות, אשר התקבלו לאחר שחרור המטופל מאשפוז במוסד הרפואי?

לעיתים משוחרר המטופל לביתו או למוסד טיפולי אחר, בטרם התקבלו כל תוצאות או פענוחי הבדיקות, אשר נלקחו במהלך שהותו של המטופל בביה"ח. העובדה כי ביה"ח טרח לקחת בדיקות אלו, מלמדת כי הן חיוניות להבנת מצבו של המטופל, וכי לתוצאותיהן עשויה להיות השלכה  על המשך הטיפול במטופל. מכאן, החשיבות הגדולה שבעדכון המטופל וכן עדכון הרופא המטפל בדבר תוצאות אלו.

 חובת ביה"ח שביצע את הבדיקות, לדאוג באופן אקטיבי להביא את תוצאות הבדיקות לידיעת המטופל והרופא המטפל, עולה הן מנוהל "רשומת מטופל באשפוז" של מנהל שירותי רפואה משנת 1995, והן מן הפסיקה. על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בתוצאות פתולוגיות, או שעה שקיים צורך בהמשך בירור.  נוהל משרד הבריאות הנ"ל, דן ברשומת המטופל באשפוז, כאשר סעיף 3.1.7. מפרט את  הפרטים אשר יש לכלול במכתב סיכום המחלה/אשפוז. סעיף 3.1.7.9. רלוונטי לענייננו, וזו לשונו: "חובת יידוע הרופא המטפל בקהילה: חובה לידע בכתב, ובתכיפות המתאימה, את הרופא המטפל בקהילה על תוצאות בדיקות פתולוגיות הדורשות שינוי טיפול או המשך מעקב". ההיגיון העומד מאחורי הדברים ברור.

דוגמאות מן הפסיקה ניתן למצוא, למשל, בפסק הדין בעניין טייג נגד דר' גלזר משנת 1999; פסק הדין בעניין עזבון המנוח פלוני ז"ל נגד קופ"ח כלליתפסק הדין בעניין עזבון המנוח רון ארטיו ז"ל נגד יריבפסק הדין בעניין ד"ר רביב נ' משהב"ר (בלתי סביר לחלוטין שרופא אשר שולח בדיקת מעבדה הנדרשת בנסיבות, לא יברר את תוצאותיה בפועל, ובפרט לאור העובדה שמטופל היה עם חום. ההנחה של הרופא כי התוצאה בגדר הנורמה אינה סבירה. נפסק: "רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה בהתאם לממצאים הגלויים שבפניו, אלא עליו לחקור ולברר גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה, בשקידה ובמאמץ סביר. קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא".).

 

ישום מעשי מומלץ:

 א. על מנת להקל על יצירת קשר עם הגורם הרפואי הרלוונטי בקהילה במקרה הצורך, יש לקבל מן המטופל את המידע בדבר הרופא המפנה/המטפל בקהילה או לכל הפחות רופא המשפחה בקהילה. על כן מומלץ להוסיף פרט זה לכל קבלה של המטופל למיון/אשפוז/בדיקה. לחלופין נציע, כי במידה שפרט זה לא יתקבל עם קבלתו של המטופל, הרי שיש לבקשו בכל מקרה בו משוחרר מטופל טרם התקבלו מלוא תוצאות בדיקותיו.

 ב. במקרה שמטופל משוחרר ממיון, מאשפוז או אף מבדיקה, שעה שטרם התקבלו כל תוצאות או פענוחי הבדיקות, אשר בוצעו במהלך שהותו בביה"ח, יש לציין במכתב השחרור את הפרטים הבאים:

  1. פירוט הבדיקות שנלקחו
  2. העובדה כי במועד השחרור טרם התקבלו התוצאות/פענוחים
  3. המועד הצפוי לקבלת תוצאות אלו
  4. מספר הטלפון או האופן בו ניתן יהיה לקבל תוצאות אלו
  5. ציון העובדה כי לתוצאות בדיקות אלו עשויות להיות השלכות על המשך הטיפול במטופל.

ג . תוצאות פתולוגיות או תוצאות שבנסיבות מסוימות עלולות להיות בעלות משמעות פתולוגית, או תוצאות המחייבות המשך בירור, יש להעביר לידיעת הרופא המטפל בקהילה ו/או המטופל באופן אקטיבי. במקרים אלו אין להסתפק בתקווה כי המטופל יפנה בעצמו לקבלת התוצאות. אופן יצירת הקשר עם המטופל/רופא מטפל (בטלפון, פקס, דואר וכו') יושפע מחשיבות המידע ודחיפות הטיפול הנדרש.

למותר לציין, כי מאמצים אלו להעברת המידע וליצירת הקשר יתועדו בגיליון החולה בפירוט מרבי. 

כיצד על בית החולים לנהוג, כאשר מטופל מבקש כי ממצאי בדיקה (כדוגמת צילום רנטגן ופענוחו) יישלחו לביתו לאחר השחרור מן המוסד הרפואי? מה הדין כאשר הבדיקה מעידה על ממצא פתולוגי, המחייב המשך בירור או טיפול?

מהשאלה שהוצגה עולות שאלות המשנה הבאות :

  • האם לשלוח בדואר רשום או בדואר רגיל?
  • במידה ותשובות חוזרות לביה"ח ואינן מגיעות ליעדן, מה היקף האחריות החלה על הצוות?
  • האם לשלוח העתק לרופא המטפל – האם ישנה חובה לעשות זאת?
  • ישנם חולים המבקשים לא לשלוח אליהם, שכן הם יגיעו לקחת את הבדיקה - אך בפועל  אינם באים. מה עושים עם צילומים אלו ? האם ניתן להעביר לקופת החולים?

 

דיון:

קיימת חשיבות רבה לעדכון המטופל ורופאו המטפל באשר לממצאי הבדיקות (כדוגמת צילום רנטגן), שהרי עצם ביצוען מעידה על חיוניותן להבנת מצבו של המטופל, והמשך הטיפול בו.

פירוט לעניין זה, לרבות דוגמאות מן הפסיקה, ניתן לראות בשאלה 1 לעיל. 

שליחת תשובות בדואר – יש לוודא כי הן המטופל והן הרופא המטפל (השולח לבדיקה), יקבלו עותק מתוצאות הבדיקה. ברור כי במקרה של תשובה פתולוגית או תשובה המחייבת המשך בירור, יש לכך חשיבות יתר. נמליץ כי בכל מקרה יילקחו פרטיו של הרופא מזמין הבדיקה או הרופא המטפל בקהילה, על מנת שתהיה כתובת נוספת למשלוח התשובות, באופן שיבטיח המשך טיפול יעיל.

אין ספק שמשלוח בדואר רשום יקל על יכולתו של ביה"ח לבסס טענתו (במידה ויצטרך לבסס) כי תוצאות  הבדיקות נשלחו, ועל כן אפשרות זו עדיפה.

למותר לציין, כי בכל הנוגע למשלוח תשובות לרופאים בקהילה, במקום משלוח פרטני של כל בדיקה,  ניתן לשלוח מעת לעת את כל הבדיקות הרלוונטיות לסניף קופת החולים בחבילה אחת, יחד עם רשימת הבדיקות בחבילה, תוך שמירת עותק בבית החולים. 

 

לגבי חזרתו של דבר דואר – ככלל, על בית החולים להראות כי עשה מאמץ סביר על מנת להבטיח הגעת  התשובות למטופל ולרופא המטפל. השאלה היא מהו היקף המאמץ הנדרש? במסגרת הפעולות שסביר לדרוש מבית החולים לבצע, ניתן למנות את בירור כתובת המטופל (האם נפלה טעות ברישום הכתובת, האם ניתן להשיג כתובת מעודכנת באמצעים פשוטים כדוגמת מוקד 144 וכו'); ניסיון שני לשלוח לאותה כתובת על מנת לתת למטופל הזדמנות נוספת לאסוף את הדואר; משלוח התשובות לגורם אחר כגון הרופא המטפל בקהילה וכדומה.  

 

מטופלים שאינם מגיעים לאסוף את הבדיקות – ממטופל המבקש לאסוף את הבדיקה עצמאית, יש לקחת בכל זאת כתובת למשלוח, ואם תוך ימים אינו בא לאסוף את הבדיקה יש לשלוח אותה בדואר כמפורט לעיל.

 

מקרים מיוחדים – למותר לציין כי בכל הנוגע לבדיקות פתולוגיות או כאלה המצריכות המשך בירור, קיימת ציפייה מן המוסד הרפואי כי יעשה מאמץ מיוחד  על מנת להעביר את התוצאות למטופל ולרופא על מנת לוודא המשך טיפול.

החולה הנוטה למות

האם יש לאפשר לחולה נוטה למות לקבל טיפולים "מן החוץ"?

בהתאם לסעיך 55 לחוק החולה הנוטה למות, חולה נוטה למות זכאי להיעזר, מיוזמתו ובמימונו, בטיפולים (גם לא קונבנציונליים) לפי בחירתו.
מנהל המחלקה רשאי שלא לאפשר ביצוע פעולות כלשהן בתחומי המוסד הרפואי, אם לפי שיקול דעתו הוא סבור, שהפעולות עלולות לסכן את החולה או להפריע למטופלים האחרים או לצוות המטפל. הכנסת גורמי חוץ למתן טיפול בחולה הנוטה למות בין כותלי מוסד רפואי טעונה אישור של מנהל המוסד הרפואי שבו שוהה החולה, במסגרת אחריותו הכוללת לכל הנעשה במוסד שבניהולו.

מה יכול לעשות מטפל כאשר אינו מסכים עם החלטת המטופל, ומתקשה מצפונית להמשיך ולטפל בו?

לפי סעיף 56 לחוק החולה הנוטה למות, מטפל אינו מחויב לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, אם הדבר מנוגד לערכיו, למצפונו או לשיקול דעתו הרפואי. במקרה כזה המטפל יכול להעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.

האם ניתן לסכן את חיי החולה הנוטה למות, כדי להקל את סבלו?

בהתאם לסעיף 23 לחוק החולה הנוטה למות, על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו ועל סבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל (פליאטיבי), ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מזמן לזמן במערכת הבריאות בישראל. כל זאת בכפוף לרצון החולה ובהתאם להוראות חוק החולה הנוטה למות וחוק זכויות החולה
יובהר כי האמור לעיל אינו מתיר עשיית פעולה המכוונת להמית, או שתוצאתה קרוב לוודאי תהא גרימת מוות, אף אם הפעולה נעשית מתוך חסד וחמלה (ראה סעיף 19 לחוק - איסור המתה; סעיף 20 - איסור סיוע להתאבדות).

מה המחויבויות של "הרופא האחראי" על פי חוק החולה הנוטה למות?

חוק החולה הנוטה למות מונה שורה של תפקידים ותחומי אחריות לרופא האחראי על הטיפול בחולה נוטה למות, וביניהם:

1. לעשות מאמץ סביר לקבל את כל הנתונים והמסמכים לצורך בירור רצונו של חולה שאינו בעל כשרות, לרבות בירור במאגר המידע (סעיף 9 לחוק החולה הנוטה למות).
2. לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, החל מעצם הקביעה כי אכן הוא נכנס לקטגוריה של "חולה נוטה למות" או של "חולה בשלב סופי" (סעיף 8 לחוק).
3.  לקיים דיון על מצבו של החולה "הנוטה למות", לתאם את מהלך הטיפול בו, ליידע אותו ואת הקרובים לו על האפשרויות העומדות לפניהם (סעיפים 10-11 לחוק).
4. לדאוג שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו ועל סבלו של החולה הנוטה למות ועל קשייהם של בני משפחתו (סעיף 23 לחוק).
5.  לקיים דיון חוזר, תקופתי, על מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ועל רצונו לעניין הטיפול הרפואי בו, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו- לחזור ולהחליט (סעיף 12 לחוק).
6. ליידע את המטופל על זכותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות / למנות מיופה כח / לעדכן הנחיות בהתאם לנסיבות חדשות (סעיף 41 לחוק).
7. להודיע לאנשים הקרובים לחולה כי בכוונתו לפעול על סמך ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן החולה/על פי מיופה הכח,  אלא אם כן המטופל הורה לא למסור מידע זה לאחרים (סעיף 10 לחוק).

8. להוציא מטופל נוטה למות מחזקת הכשרות, בהחלטה מנומקת ומתועדת, ולאחר התייעצות (סעיף 7 לחוק).

 

מה הדין כאשר חולה הנוטה למות, ואינו בעל כשרות, מעוניין לקבל "טיפול רפואי חריג" שאין בו תועלת רפואית?

ראשית יש לוודא את רצונו של החולה בטיפול כזה. רצונו ייקבע, לפי סעיף 14 לחוק: בחולה כשיר, לפי הבעת רצון מפורשת, ובחולה בלתי כשיר על פי הנחיות רפואיות מקדימות, או על פי החלטה של מיופה כח, או על פי החלטה של ועדה מוסדית. בהעדר כל אלה, על פי עדות מפורשת של אדם קרוב, ובהעדרה על פי עמדת אפוטרופסו.

לפי סעיף 13 לחוק, יש לכבד רצונו זה של החולה הנוטה למות, ואין למנוע ממנו טיפול אף אם, לדעת הרופא האחראי, אין בו הצדקה רפואית. החריג: טיפול שאינו צפוי להאריך את חייו או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.

מה משמעות ההבחנה שבחוק החולה הנוטה למות, בין "טיפול רפואי מחזורי" ל"טיפול רפואי רציף"?

חוק החולה הנוטה למות מגדיר, בסעיף 3 (סעיף ההגדרות), "טיפול רפואי מחזורי" כטיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, כאשר ניתן להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד לתחילת המחזור הבא. כמו כן נכלל בהגדרה טיפול שתוכנן מראש (ע"י טכנולוגיה מתאימה) להינתן כטיפול מחזורי, אף שעל פי טיבו היה ניתן באופן רציף וללא הפסקות.

"טיפול רפואי רציף" מוגדר בחוק כטיפול רפואי שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות, ואינו ניתן כטיפול מחזורי.  

משמעות ההבחנה: לפי סעיף 21 לחוק "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין, וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'" [סימן זה מתייחס לחולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו].

מה ניתן לעשות עבור חולה אשר מבקש להימנע מטיפול בו, אף אם איננו "נוטה למות"?

כאשר מטופל איננו נוטה למות, יחול עליו חוק זכויות החולה ולא חוק החולה הנוטה למות.

ככלל, לפי חוק זכויות החולה, ולאור זכותו של אדם לאוטונומיה על גופו, יש לכבד את רצון החולה. כמובן, יש להסביר לו את מהות הטיפול המוצע ואת הסיכון הכרוך באי קבלתו (אף אם אין מדובר בסכנת חיים), ולתעד זאת ברשומה. מומלץ גם לברר את סיבת הסירוב, ולנסות לפתרה ככל שניתן.

יוזכר עוד, כי לפי סעיף 15 (2) לחוק זכויות החולה, רשאי מטפל לתת טיפול רפואי גם בהינתן התנגדות המטופל "בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם", ובכפוף לאישור ועדת אתיקה, בהתאם לתנאים שבחוק. (לחילופין ניתן לפנות לבית המשפט, במקומה של ועדת אתיקה).