שאלות ותשובות

רשומה רפואית

האם ניתן להוסיף ברשומה רישום הנוגע למהלך הרפואי, מספר ימים לאחר ההתרחשות?

אין מניעה להוסיף רישום מאוחר ברשומה, ובלבד שלצד הרישום החדש יצוין התאריך, שם הכותב וחותמתו. במידה וניתן, רצוי להוסיף פירוט לגבי סיבת התיעוד המאוחר.
מחיקת רישום קודם, מכל סיבה שהיא, צריכה להיעשות באמצעות מתיחת קו, המאפשר את קריאתו של הטקסט המבוטל.

האם יש בתביעה בגין נזק שנגרם במהלך לידה יש חשיבות להעדר תרשימי מוניטור עוברי ממהלך לידה, כאשר פענוח התרשימים מתועד ברשומה?

בעקרון, העדרם של מסמכים מתוך הרשומה הרפואית שהינם מהותיים למחלוקת הנטושה בין הצדדים עלול לפעול לחובת המוסד הרפואי. כאשר העדרו של תרשים המוניטור לא יהיה רלבנטי לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, יש להניח, כי לא תהיה לכך השלכה על ניהול ההליך המשפטי. אם מדובר במסמך מהותי שאינו בנמצא – הרי שבמצב בו לא יינתן הסבר מניח את הדעת לגבי העדר המסמך, וכן תעמוד על הפרק שאלת פענוח דוח המוניטור- יש להניח, כי לא ניתן יהיה להסתפק בתיעוד מילולי של הפענוח, ויהיה צורך בתרשים המוניטור עצמו. לאור זאת, יועבר אל כתפי המוסד הרפואי הנטל להוכיח את אותן עובדות שנויות במחלוקת, ואשר יכלו להתבהר אילו תרשים המוניטור היה עומד בפני הצדדים.

בהליך משפטי, מה ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין?

בתי המשפט דנו בשאלה, מה הדין כאשר מסמכים רפואיים אינם בנמצא, מפני שבוערו כדין, כלומר, חלפה תקופת השמירה המתחייבת בהתאם לתקנות?

בפסיקת בית המשפט העליון (פסק הדין בעניין מדינת ישראל נ' טווינה) נקבע, כי היעדר צילומי רנטגן שהושמדו כדין אינו מעביר את נטל ההוכחה לכתפי המוסד הרפואי הנתבע. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי יכולות להיות נסיבות שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי (כך, למשל, היה מקום למזער מסמכים הרלבנטיים להליך, בעוד המשפט תלוי ועומד). 

במקרה אחר, מטופל פנה לבית החולים סמוך לקבלת הטיפול, בבקשה לקבל לידיו את המסמכים הרפואיים, לרבות טופס הסכמה בכתב לביצוע ניתוח, כדי לבדוק אם הטיפול שקיבל עלה כדי רשלנות רפואית. המסמכים לא הועברו ולאחר מכן בוערו. בית המשפט פסק, כי במצב דברים זה אי שמירת הרשומה הרפואית, גם אם נעשתה, לכאורה, כדין, מעבירה את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי, שכן במועד שבו פנה המטופל לקבל מסמכים, מיד לאחר האירוע, היה על המוסד הרפואי להבין את החשיבות שבשמירת התיק הרפואי ולא לבער אותו (פסק הדין בעניין דרוקמן נ' ביה"ח לניאדו).

האם קיים קושי עם רישומים סותרים ברשומה הרפואית? למה מתייחס בית המשפט במצב דברים זה?

בשל חלוף הזמן מאז הארועים ועד שהתביעה נדונה בבית המשפט, במרבית המקרים, ובהעדר הסבר מתאים ברשומה באשר לפער ברישומים, מתקשים אנשי הצוות המעורב לספק הסבר ראוי לסתירה ברישומים (אף כי ייתכן שיש לכך טעם ראוי, אלא שהצוות אינו זוכר זאת).
במצב דברים זה, נטיית בתי המשפט, בהעדר הסבר מניח את הדעת לגבי הפער בין הרישומים, לקבל את הרישום הפועל לטובת התובע.

האם ניתן לסרב לבקשת מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, המתייחסת אליו?

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 18, שזכותו של מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, הנוגעת אליו. בהתאם לסעיף 18(ג) לחוק, מטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע מתוך הרשומה, אם להערכתו, הדבר עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. במקרה זה, חובת המטפל לדווח על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף נימוקיו לאי מסירת המידע.
ועדת האתיקה  רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

מהי רמת הפירוט הנדרשת ברשומה הרפואית?

חוק זכויות החולה קובע, באופן כללי, את חובתו של המטפל לתעד ברשומה הרפואית את מהלך הטיפול.

חשיבות רבה נודעת לרשומה הרפואית בעת ניהול הליכים משפטיים, שכן היא זו אשר יכולה לשקף את מצב הדברים בזמן אמת, גם בחלוף שנים רבות ממועד הארוע.

בתי המשפט הביעו, לא אחת, את חששם מפני הכבדת יתר על הצוותים הרפואיים והסיעודיים, אשר עלולים למצוא עצמם מתעדים כל פעולה ופעולה, גם השולית שביניהן, על מנת להכין לעצמם 'כתב הגנה' ליום הדין.

מצב זה אינו ראוי ואינו רצוי בעיני בתי המשפט, ועל כן יש למצוא את האיזון הנכון, בין רישום מלא של מהלך הטיפול לבין הימנעות מתיעוד יתר, שעלול לפגוע במתן הטיפול הרפואי.

 
 

האם יש צורך לתעד ברשומה רישומים, הנוגעים למטופל כרוני, המאושפז בבית החולים זמן ממושך?

לצורך תיעוד ברשומה אין הבדל בין חולה המאושפז תקופה ממושכת לחולה אחר. מובן, כי תוכן התיעוד, במידה רבה, נגזר מאופי הטיפול הניתן לחולה, אולם בכל מקרה, קיימת חובה לתעד את מהלך הטיפול ואת מצבו של המטופל ברישומים מתאימים, ללא כל קשר למשך אשפוזו.

ההליך המשפטי

בהליך משפטי, מה ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין?

בתי המשפט דנו בשאלה, מה הדין כאשר מסמכים רפואיים אינם בנמצא, מפני שבוערו כדין, כלומר, חלפה תקופת השמירה המתחייבת בהתאם לתקנות?

בפסיקת בית המשפט העליון (פסק הדין בעניין מדינת ישראל נ' טווינה) נקבע, כי היעדר צילומי רנטגן שהושמדו כדין אינו מעביר את נטל ההוכחה לכתפי המוסד הרפואי הנתבע. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי יכולות להיות נסיבות שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי (כך, למשל, היה מקום למזער מסמכים הרלבנטיים להליך, בעוד המשפט תלוי ועומד). 

במקרה אחר, מטופל פנה לבית החולים סמוך לקבלת הטיפול, בבקשה לקבל לידיו את המסמכים הרפואיים, לרבות טופס הסכמה בכתב לביצוע ניתוח, כדי לבדוק אם הטיפול שקיבל עלה כדי רשלנות רפואית. המסמכים לא הועברו ולאחר מכן בוערו. בית המשפט פסק, כי במצב דברים זה אי שמירת הרשומה הרפואית, גם אם נעשתה, לכאורה, כדין, מעבירה את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי, שכן במועד שבו פנה המטופל לקבל מסמכים, מיד לאחר האירוע, היה על המוסד הרפואי להבין את החשיבות שבשמירת התיק הרפואי ולא לבער אותו (פסק הדין בעניין דרוקמן נ' ביה"ח לניאדו).

כשרות משפטית ואפוטרופסות

מה מעמדן של הנחיות מקדימות במקרה של מתן ייפוי כח מתמשך?

הממנה יכול לקבוע קביעה כללית לפיה מיופה הכוח הוא האדם המוסמך לקבל בשמו החלטות עתידיות ולהשאיר למיופה הכוח את שיקול הדעת לגבי תוכן ההחלטות, או שהוא יכול לפרט מהו רצונו לגבי תוכן ההחלטות שיתקבלו בנושאים השונים, וזאת באמצעות קביעת "הנחיות מקדימות".

כך, למשל, יכול הממנה לקבוע בענייניו האישיים הרפואיים את סוג או זהות המטפל המועדפים עליו;

או לקבוע בענייניו האישיים שמקום מגוריו בעתיד יהיה ביתו וכי המעבר לסידור חוץ ביתי יעשה בנסיבות מסוימות בלבד;

או לקבוע במסגרת הטיפול בענייניו הרכושיים כי מיופה הכוח ימכור או ישכיר את ביתו בעת נסיבות מסוימות;

או להנחותו להשקיע את כספיו בדרך מסוימת.

במקרה של ממצא אקראי תוך כדי ניתוח, האם ניתן להרחיבו ללא הסכמת המטופל?

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - יש להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, כך שלמעשה מדובר בעיקר בסרבול מינורי, אך בשורה התחתונה אין כל קושי לקבל הסכמתם זו (או סירובם) בעוד המטופל עצמו, הקטין, עודנו מורדם, ולהתנהל בהתאם.

 

מה הדין כאשר אפוטרופוס מסרב למתן טיפול חיוני לחסוי (כדוגמת דיאליזה), או מקשה על ההליך?

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

במסגרת פרק שלישי1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "עקרונות ודרכי פעולה של אפוטרופוס", מפורטות מחויבויותיו של מי שמונה כאפוטרופוס, ולרבות החובה לפעול בשקידה, במיומנות, במסירות ובלא התרשלות, ולנהוג בתום לב לשמירת עניינו של האדם שהוא אפוטרופסו ולא לטובת ענייניו שלו (סעיף 67ד).

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

 לפי סעיף 67ו לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: (א) האפוטרופוס ישמע את דעת האדם שהוא אפוטרופסו, ישתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ויתייעץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו; לשם כך ימסור האפוטרופוס לאדם את המידע הדרוש לו, לרבות מהות העניין נשוא ההחלטה או הפעולה, החלופות האפשריות, היתרונות והחסרונות שבבחירת כל אחת מהן ואת המלצתו של האפוטרופוס, אם ישנה, והטעמים ביסודה.

ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

 

בנוסף, מומלץ כי המטפל יבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

 כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

 

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לאדם שהוא אפוטרופסו, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן  האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובתו – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק למטופל, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

 

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי  תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת.  לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

 

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון  המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה, ובהתאם להנחיות בחוק

כיצד על הצוות המטפל לנהוג כאשר שני ההורים מתנגדים לטיפול חיוני בקטין?

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהיא נדרשת לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועמ"ש רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

מה מעמדו של קטין ורצונו שלו לגבי הטיפול?

 

חוק זכויות החולה אינו מבחין בין מטופל קטין לבגיר. עם זאת, החוק מבהיר שיש צורך לקבל (במקרים המתאימים) את הסכמת האפוטרופוס של המטופל, דהיינו- ההורה. החוק אינו ברור לגבי המשקל שיש לתת לדעת הקטין מול דעת אפוטרופסו, בעוד חוק הכשרות והאפוטרופסות מחייב קטין לציית להוריו בכל עניין הנוגע לאפוטרופוסתם. בפסיקה הודגש עד כה יותר רצון ההורים ופחות רצון הקטין, גם אם ניתנה לו זכות שימוע.
יובהר, כי מבחינה חוקית הורי הקטין הם הזכאים לתת הסכמה בשמו, אולם לאור עליית מעמדה בפסיקה של זכותו העצמאית של הקטין, מן הראוי ליתן משקל גם לדעת הקטין, במיוחד ככל שגילו בוגר יותר. 

במסגרת חוזר מנכ"ל 20/96 "הסכמת החולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה" נכתב, כי בהיעדר אבחנה זו בין בגיר לקטין בחוק זכויות החולה "מדגיש המחוקק את החשיבות שבשיתוף כל מטופל בטיפול, לפי מידת הבנתו ויכולתו הרגשית והשכלית. המטפל מצווה לשמור גם על כבודם של מטופליו הקטינים ופסולי הדין ועל האוטונומיה שלהם, במידה שהם מסוגלים לממשה. גם חולים אלה זכאים לקבל, ברמה שהם מסוגלים להבין, הסבר כללי על מהות הטיפול שהם עומדים לעבור ועל השלכותיו הצפויות (במיוחד כאב ואי נוחות..). גם חולים אלה זכאים שלא "יתנפלו" עליהם ויבצעו בהם טיפולים מכאיבים או מפחידים בלא הכנה מוקדמת ברמה מספקת להביאם כדי הסכמה לכך מרצון".

הערה: מקרים בהם אין נדרשת הסכמת הורים:

  • פניית קטינה לוועדת הפלות לשם ביצוע הפסקת הריון.
  • אשפוז פסיכיאטרי של קטין מעל גיל 15 – מוסדר חוקית ב חוק הנוער (טיפול והשגחה) (ס' 3ו, 3ז), וכן בחוק טיפול בחולי נפש (סעיפים 4א, 4ב): 
    • ללא הסכמת הקטין, הוא לא יאושפז אלא באישור בימ"ש.
    • בהסכמת הקטין אך בהיעדר הסכמת האחראי עליו- הוא לא יאושפז אלא באישור ביהמ"ש.
  • בדיקה לגילוי נגיפי איידס.

האם מחויב הצוות הרפואי לקבל את הסכמת שני הורי הקטין קודם למתן הטיפול הרפואי?

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.  

הסכמה וסירוב מדעת

במקרה של ממצא אקראי תוך כדי ניתוח, האם ניתן להרחיבו ללא הסכמת המטופל?

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - יש להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, כך שלמעשה מדובר בעיקר בסרבול מינורי, אך בשורה התחתונה אין כל קושי לקבל הסכמתם זו (או סירובם) בעוד המטופל עצמו, הקטין, עודנו מורדם, ולהתנהל בהתאם.

 

כיצד על הצוות המטפל לנהוג כאשר שני ההורים מתנגדים לטיפול חיוני בקטין?

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהיא נדרשת לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועמ"ש רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

מה מעמדו של קטין ורצונו שלו לגבי הטיפול?

 

חוק זכויות החולה אינו מבחין בין מטופל קטין לבגיר. עם זאת, החוק מבהיר שיש צורך לקבל (במקרים המתאימים) את הסכמת האפוטרופוס של המטופל, דהיינו- ההורה. החוק אינו ברור לגבי המשקל שיש לתת לדעת הקטין מול דעת אפוטרופסו, בעוד חוק הכשרות והאפוטרופסות מחייב קטין לציית להוריו בכל עניין הנוגע לאפוטרופוסתם. בפסיקה הודגש עד כה יותר רצון ההורים ופחות רצון הקטין, גם אם ניתנה לו זכות שימוע.
יובהר, כי מבחינה חוקית הורי הקטין הם הזכאים לתת הסכמה בשמו, אולם לאור עליית מעמדה בפסיקה של זכותו העצמאית של הקטין, מן הראוי ליתן משקל גם לדעת הקטין, במיוחד ככל שגילו בוגר יותר. 

במסגרת חוזר מנכ"ל 20/96 "הסכמת החולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה" נכתב, כי בהיעדר אבחנה זו בין בגיר לקטין בחוק זכויות החולה "מדגיש המחוקק את החשיבות שבשיתוף כל מטופל בטיפול, לפי מידת הבנתו ויכולתו הרגשית והשכלית. המטפל מצווה לשמור גם על כבודם של מטופליו הקטינים ופסולי הדין ועל האוטונומיה שלהם, במידה שהם מסוגלים לממשה. גם חולים אלה זכאים לקבל, ברמה שהם מסוגלים להבין, הסבר כללי על מהות הטיפול שהם עומדים לעבור ועל השלכותיו הצפויות (במיוחד כאב ואי נוחות..). גם חולים אלה זכאים שלא "יתנפלו" עליהם ויבצעו בהם טיפולים מכאיבים או מפחידים בלא הכנה מוקדמת ברמה מספקת להביאם כדי הסכמה לכך מרצון".

הערה: מקרים בהם אין נדרשת הסכמת הורים:

  • פניית קטינה לוועדת הפלות לשם ביצוע הפסקת הריון.
  • אשפוז פסיכיאטרי של קטין מעל גיל 15 – מוסדר חוקית ב חוק הנוער (טיפול והשגחה) (ס' 3ו, 3ז), וכן בחוק טיפול בחולי נפש (סעיפים 4א, 4ב): 
    • ללא הסכמת הקטין, הוא לא יאושפז אלא באישור בימ"ש.
    • בהסכמת הקטין אך בהיעדר הסכמת האחראי עליו- הוא לא יאושפז אלא באישור ביהמ"ש.
  • בדיקה לגילוי נגיפי איידס.

האם מחויב הצוות הרפואי לקבל את הסכמת שני הורי הקטין קודם למתן הטיפול הרפואי?

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.  

האם החתמת מטופל על טופס הסכמה כללי, לביצוע "כל טיפול נדרש", מייתרת את חובת המטפל לקבל הסכמה מדעת?

כעיקרון, חוק זכויות החולה קובע חובה לפיה "הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת הראשונה (דהיינו ניתוחים, צנתורים, דיאליזה, רדיותרפיה, כימותרפיה וטיפולי הפריה חוץ גופית) - תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל". עם זאת לא קיימת בחוק חובה להשתמש בטופסי הסכמה ייעודיים לפרוצדורה ספציפית (כדוגמת ניתוח מסוג X).

ואולם, לאור החובה לפרט למטופל על סיכוניו הספציפיים של הניתוח המסוים, חלופותיו, תופעות הלוואי ועוד – עדיף השימוש בטופס ייעודי, הכולל בתוכו את המידע שיש למסור למטופל בפרוצדורה הספציפית, מסייע למטפל להתאים הסבר מלא לפרוצדורה. כמו כן, מרגע שכבר קיים נוהג מקובל של שימוש בטופס ייעודי לפרוצדורה, הרי שנוצרת ציפייה (גם משפטית) לשמור על סטנדרט זה.

יודגש, כי בכל מקרה החתמה "כללית" איננה מפחיתה את חובת המטפל לקבל הסכמה מדעת לטיפול הספציפי, על סיכוניו וסיכוייו, ולא ניתן לבצע את הטיפול ללא קבלת ההסכמה המפורשת, למרות קיומו של טופס כללי. 

מה הדין כאשר המטופל מבקש לא לדעת, ומותיר את ההחלטות בידי המטפל?

חוק זכויות החולה אינו מתייחס לסיטואציה זו. עם זאת, הבסיס לחוק הינו כיבוד זכות החולה לאוטונומיה ורצון חופשי. נראה, כי כמו שיש למטופל זכות לדעת, כך ניתנת לו גם הזכות שלא לדעת, אם בחר בכך, ואין "לכפות" עליו דברי הסבר פרטניים בניגוד לרצונו. ר' התייחסות לנושא זה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 20/96 "הסכמת חולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה".
יודגש, כי יש מקום לתעד רצונו זה של המטופל, ואת פרטי איש קשר חלופי לו ביקש למסור מידע.

מומלץ, מדי פעם ובפרט בצמתי טיפול עקרוניים, לפנות למטופל ולברר פעם נוספת האם עודנו עומד ברצונו זה, ולא שינה עמדתו.

האם נדרשת מחולה נפש הסכמה מדעת לטיפול?

חוק הטיפול בחולי נפש מבחין בין שני סוגי מטופלים:

  • מטופל המאושפז מרצונו – לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו. אם סרב לקבל טיפול רפואי, רשאי מנהל המוסד הרפואי לשחררו.
  • מטופל המאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי – יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו (זולת טיפולים מיוחדים המפורטים בתקנות).
    יצוין, כי הסכמת חולה הנפש לטיפול רפואי הולכת ומאבדת מתוקפה החוקי ככל שמחלתו חמורה יותר, וככל שהיא מערפלת יותר את שיקול דעתו. כתוצאה מכך, משאיר החוק שיקול דעת בידי המטפל באשר למידת השיתוף של המטופל בטיפול הרפואי, תוך שהוא קובע בסעיף 35 (י) ו-(יא) לחוק הנ"ל כי "חולה ישותף במידת האפשר בתוכנית הטיפול בו", וכי "חולה זכאי לקבל מידע רפואי בקשר למצבו; המידע יימסר לו לפי שיקול דעתו של הרופא". עוד יצוין, כי קיימת התייחסות חוקית ספציפית ביחס לחולה שהוגדר משפטית כ"פסול דין" לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: שעה שחולה הנפש מוכרז כפסול דין, ההסכמה לטיפול הרפואי נדרשת מאפוטרופוסו.

ביחס לאשפוז הכפוי כשלעצמו, קבע בית המשפט העליון בעניין פלוני נגד שער מנשה (2010), כי במקרה של חסוי (ההגדרה המשפטית כיום היא "מי שמונה לו אפוטרופוס") שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדתו בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, וביהמ"ש מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי שלה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס, ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי. במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט.

מה הדין לגבי הסכמה במקרה של טיפול מתמשך?

ככלל, אם ניתנה מראש הסכמה מדעת לטיפול שהוא מטבעו מתמשך או חוזר, ואינו משתנה, נראה כי אין צורך לחזור בכל פעם מחדש על ההליך של קבלת הסכמה מדעת, אלא אם חל שינוי לגבי הסיכונים הצפויים, התועלת הצפויה ו/או תופעות הלוואי. כמו כן, לאורך תקופת הטיפול, ייתכן ומצבו הרפואי של המטופל ישתנה (מחלות רקע, תרופות נוספות שהוא נוטל, החמרה/ הקלה במחלתו הבסיסית ועוד), כך שההסבר שקיבל בשעתו כבר איננו רלוונטי, או שאינו מתאים לנסיבות הקיימות בשטח. כאמור, גם אופי ההליך, סיכוניו וסיכויי הצלחתו עשויים להשתנות עם חלוף הזמן, וכך גם מידע בדבר טיפולים חלופיים. לכן, כמובן, כל שינוי בנסיבות ו/או בנתונים מחייב מתן הסבר וקבלת הסכמה מחודשת.

יש מוסדות רפואיים שקבעו, כהנחייה פנימית, טווחי זמן מוגדרים פר-טיפול (למשל - שנה, 6 חודשים..) בהם יתבצע חידוש תהליך ההסכמה (מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל), גם אם לא ידוע על שינוי כלשהו בהליך או במצב המטופל.

מה ניתן לעשות אם המטופל מסרב לקבל טיפול לו הוא זקוק?

העיקרון העומד בבסיס הדרישה לקבל הסכמה מדעת של מטופל לטיפול הרפואי הוא זכותו הבסיסית של אדם להכריע מה ייעשה בגופו - האוטונומיה שלו. זכות זו, אשר קיבלה את ביטויה גם בחוק זכויות החולה, איננה זכות מוחלטת, והחוק קבע לה חריגים (סעיף 15 לחוק). 
בין שאר החריגים המופיעים בחוק, קובע סעיף 15(2), כי בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל (איננו חייב!) לתת את הטיפול הרפואי אף בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול, ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו כל אלה:

  1. נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת;
  2. צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל;
  3. קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו למפרע. 

יש להדגיש, כי בכל מקרה על הרופא להבהיר למטופל את ההשלכות של סירובו לטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים. במידה שהמטופל עומד על דעתו (ואין מקום להפעיל את סעיף 15(2) המוזכר לעיל), מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת פרטי ההסבר שניתן.

האם יש להציג בפני המטופל סיכונים נדירים?

היקף המידע שעל מטפל למסור למטופל לצורך קבלת הסכמתו מדעת מבוסס על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מאידך. לפיכך, כאשר מטפל נדרש להחליט על היקף המידע שימסור אודות סיכוני הטיפול, עליו לתת דעתו להיבטיו השונים, ובהם: מהות הסיכון; חומרתו; סבירות התממשותו וכיו"ב. לרוב, העמדה שנוקטת הפסיקה היא, כי יש לגלות למטופל את הסיכונים המהותיים שאדם רגיל ("המטופל הסביר") היה נוטה לייחס להם חשיבות בבואו לקבל החלטה, בנסיבות העניין, בדבר הסכמה לקבלת הטיפול. 
בהתאם לפסיקה, אין חובה לפרט סיכונים קלים מאוד, נידחים או נדירים, וככל שהסיכון שכיח יותר או חמור יותר – גוברת חובת הגילוי. עם זאת, יש לזכור כי בית המשפט קבע כי "הניסיון להציב קו גבול מספרי, כגון שאין להודיע על סיכון נמוך מ-1%, נועד לכישלון, משום שיש להותיר מרחב ראוי לשיקול דעת של הרופא הרואה את המטופל שלפניו, ושוקל את המידע שהמטופל יכול להבין ולעכל, כך שיוכל לעשות בו שימוש מושכל". דהיינו- ההחלטה האם הסיכון הינו כזה שאין צורך לפרט לגביו בפני המטופל - נתון לשיקול דעתו המקצועי של הרופא, ובהתאם לסטנדרט הסביר.
עוד עולה מן הפסיקה, כי סוג הטיפול ומידת נחיצותו משפיעים אף הם על היקף המידע שיש למסור למטופל. כאשר  מדובר בטיפול אלקטיבי, שאינו הכרחי מבחינה רפואית (כגון הליך קוסמטי-אסתטי), יש להרחיב את היקף המידע הנמסר, ועל המטפל לפרט גם סיבוכים נדירים, ששכיחותם נמוכה.
הפסיקה מחמירה במיוחד בבואה לדון בטיפול שבוצע במסגרת הרפואה הפרטית, וזאת לאור ניגוד העניינים הפוטנציאלי בין השאיפות המסחריות-כלכליות של המציעים שירותים אלו (להרבות בניתוחים ובטיפולים למטרת רווח), לבין האינטרס של המטופל. לפיכך, שעה שהטיפול מבוצע על ידי גורם פרטי, חובת ההסבר הנדרשת היא מקיפה ומעמיקה במיוחד, לרבות הבהרת משמעות החלופה שלא לבצע טיפול כלל. 

סודיות רפואית

רופא מקבל זימון להעיד במסגרת הליך משפטי בבית המשפט, שעניינו אישום פלילי כנגד מטופל שלו. הרופא מתבקש להעיד באשר למצבו הרפואי של הנתבע בעת ביצוע העבירה לכאורה. האם מותר לו למסור מידע על המטופל במסגרת עדותו?

סעיף 49 לפקודת הראיות מתייחס לעדותו של רופא וקובע כי "רופא אינו חייב למסור ראיה על דבר הנוגע לאדם שנזקק לשירותו, והדבר הגיע אל הרופא תוך כדי עבודתו כרופא, והוא מן הדברים שלפי טיבם נמסרים לרופא בדרך כלל, מתוך אמון שישמרם בסוד,

- אלא אם ויתר האדם על החיסיון

- או שמצא בית המשפט כי הצורך לגלות את הראיה לשם עשיית צדק, עדיף מן העניין שיש לא לגלותה ...".

כלומר: הזכות לחסיון שייכת למטופל, אך החיסיון איננו מוחלט, אלא יחסי, אשר רק בעל החיסיון (המטופל) רשאי לוותר עליו.

בנוסף, בית המשפט רשאי להסיר את החיסיון ולחייב רופא למסור מידע רפואי הנוגע למטופלו, אם קיים אינטרס הגובר על העניין שיש לא לגלות את הראיה.

מטופל מאושפז לאחר תאונת דרכים, כאשר במסגרת בדיקות דם מתברר כי הוא חולה איידס. בת זוגו של המטופל מגיעה לבקרו, ומספרת לאחות כי הם עומדים להינשא בקרוב. האם מותר לספר לה על מחלתו?

על אף החובה לשמירה על הסודיות הרפואית של המטופל, סעיף 20 לחוק זכויות החולה מאפשר, בתנאים מסוימים, מסירת מידע לשם "הגנה על בריאות הזולת או הציבור".

בנוסף, חוזר מנהל רפואה 45/2005 "נוהל למניעת הפצת איידס לבן/בת זוג מיניים" (מיום 18.12.2005) קובע: על הרופא לעשות כל מאמץ לשכנע את המטופל להביא לידיעת בן/בת הזוג הקבוע/ה אודות היותו נשא HIV. במידה והמטופל מסרב, או באם מקיים המטופל יחסי מין לא מוגנים עם בני זוג ללא הגנה, על הרופא לפנות לוועדת האתיקה הארצית בכדי לקבל את אישורה למניעת הרחבת מעגלי ההדבקה, לרבות ע"י גילוי מידע רפואי לזולת.

בחוזר מפורטת גם דרך ההודעה לבן הזוג ופירוט המידע שיש למסור.

 

כאשר רופא מוזמן לתת עדות בבית משפט, האם חובת הסודיות הרפואית אינה מונעת את מתן עדותו?

מהיבטי הסודיות הרפואית נגזר גם קיומו של חסיון על עדותו של רופא, בנוגע למידע שלפי טיבו הוא מן הדברים שנמסרים לרופא מתוך אמון שישמרם בסוד (ס' 49 לפקודת הראיות).
בהתאם לאמור בסעיף הנ"ל – אם החולה מוותר על החסיון, הרופא חייב למסור עדות גלויה ומלאה. בנוסף, מקום שחולה תובע לדין רופא בטענה של רשלנות מקצועית, או כאשר הרופא מוזמן כעד מטעם החולה, יש לראות בכך ויתור מכללא על החסיון האמור, ועל כן אין מניעה במתן עדות של רופא בבית משפט.
במצבים אחרים בהם מוזמן רופא למתן עדות, יכול הרופא לטעון לחסיון, אלא שבית משפט עשוי לקבוע, כי הצורך בגילוי הראיה לשם עשית צדק, עדיף מן האינטרס שלא לגלותה, שאז מחויב הרופא במתן עדות.
דיון בטענת חסיון נערך בדלתיים סגורות. גם אם החליט בית משפט, כי על הרופא להעיד, הוא רשאי לקבוע, כי עדות זו תינתן בדלתיים סגורות.

מה היקף חובת השמירה על סודיות רפואית כאשר מדובר במידע אודות חולה נפש?

בהתאם לסעיף 42  לחוק טיפול בחולי נפש, קיימת חובת שמירה על סודיות רפואית בנוגע למידע רפואי אודות חולה נפש. 
הסעיף קובע סיגים לחובה האמורה, וביניהם:

  • מתן הסכמה של המטופל לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי המידע דרוש, לדעת הרופא, לשם טיפול באותו אדם;
  • קיומה של חובה על פי דין  לגילוי המידע;
  • מתן הרשאה של בית משפט לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי הידיעה הינו לצרכי חקירה משטרתית (במקרה זה נדרשת בנוסף גם הסכמתו של ראש שרותי בריאות הנפש או של פסיכיאטר מחוזי).

בנוסף על האמור לעיל קובע סעיף 42 הנ"ל, כי רופא רשאי, לפי שיקול דעתו, למסור מידע על מצבו של מטופל למטופל עצמו, לאפוטרופוסו או לקרובו. 

במקרה של נפטר – מי יכול לחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית הנוגע למידע אודות הנפטר?

חוזר מנהל רפואה 15/2003, שעניינו ויתור על סודיות רפואית, קובע כי ניתן למסור מידע רפואי אודות נפטרים ליורשיו של נפטר. לצורך זה קובע החוזר, כי על המבקש להציג את אחד המסמכים הבאים: צו ירושה בו הוא רשום כיורש/ צו קיום צוואה בו הוא רשום כיורש/ צו בית משפט המאשר מסירת המידע למבקש/ תצהיר של המבקש (מאומת על ידי עו"ד או רשם בית משפט) בו הוא מצהיר כי הוא יורש של הנפטר, וכן שכל היורשים האחרים מסכימים למסירת המידע ושהמבקש אינו מתנגד למסירת המידע ליורשים אחרים.
במקרה של ספק, לא ניתן להסתפק בתצהיר, ויש לפנות לבית משפט.

מה הדין כאשר צד שלישי דורש לקבל העתק של רשומת מטופל?

אם מקור הסמכות אינו ידוע, יש לבקש מהפונה אסמכתא למקור סמכותו הנטענת (הוראות חוק או תקנות רלבנטיות). במידת הצורך, ניתן להסתייע בייעוץ משפטי של המוסד הרפואי,של  משרד הבריאות או של ענבל.

רשלנות רפואית

עד כמה קיימת לאחות הזכות לסרב להוראה של רופא?

בזמנים עברו, הכשרת האחות הייתה תחת אחריותו והדרכתו של הרופא המעסיק. היקף פעולותיה היה שיקול דעת שלו בלבד. לפי הגישה המסורתית-פטרנליסטית הרופא הוא המחליט הבלעדי בטיפול בחולה, ולאחות תפקיד ביצועי בלבד, ללא שיקול דעת עצמאי. משנות ה- 50 ואילך הועברו יותר ויותר תפקידים לאחיות, לאור עומס עבודת הרופא והתפתחות הרפואה.

פעולות ותפקוד האחות בזמן המודרני מתבססות על ידע והכשרה מקצועית. תקנות בריאות העם (עוסקים בסיעוד בבתי חולים), תשמ"ט-1988 מבהירות מי הם המורשים לעסוק בסיעוד ואיזו הכשרה נדרש שתהיה להם. כידוע, קיימים בתי ספר לסיעוד, וכן מערך השתלמויות והתמחויות המיועד להרחיב את השכלתן הבסיסית של האחיות. עוד קיימים נהלי מינהל סיעוד של משרד הבריאות המפרטים את סמכויות האחות המטפלת ותפקידיה בתחומים מסוימים (כגון- נוהל טיפול תרופתי; נוהל לקיחת דם ועוד).

לעניין הקשר עם הרופא בעת הטיפול בחולה: האחות אינה חייבת למלא הוראות כלשונן. אמנם, באחריותה לנהל את תוכנית הטיפול שקבע הרופא. ואולם, ככל שתפקידיה מתרחבים, היא נדרשת גם למתן דין (כלומר האחריות מוטלת גם עליה, ולא רק על הרופא, והיא יכולה להיתבע ע"י המטופל) – דבר שבעבר היה נחלת הרופאים בלבד. לכן עליה לנהוג במשנה זהירות. עליה להתריע על טעויות אפשריות (למשל- מינון תרופה; סוג התרופה הניתנת), כל עוד מדובר בטיפול שהינו במסגרת הידע והניסיון המקצועי שלה.

עפ"י הקוד האתי לאחים ואחיות בישראל, על אחים ואחיות "לייעד את מאמציהם לקידום הבריאות, למניעת מחלות ולגילוי מוקדם, לשמירת הבריאות ולהקלת סבל, להגנה על זכויות המטופלים...".

בין היתר מחויבת אחות למתן טיפול מקצועי, להבטיח כי מידע נחוץ יינתן למטופל, להעניק טיפול מיומן ובטוח, להיות שותפה באבטחת איכות הטיפול ועוד.

דרישה זו למקצועיות נובעת גם, באופן ברור, מעצם מעמד הצוות הסיעודי בבית החולים, כמעניק טיפול רפואי. חובת מקצועיות זו גם נדרשת לאור האמון שנותן המטופל בצוות המטפל, לרבות הסיעודי. מחובה זו נובעת גם מחוייבות האחות לאיכות ובטיחות פעולותיה. לפיכך, האחיות אינן יכולות לשמש חותמת גומי מבלי לקחת אחריות מושכלת על פעולתן, שכן עלולות לתת את הדין. על האחיות להפעיל שיקול דעת על בסיס ידע מקצועי, ולפעול ע"פ נהלים וחוזרים מקצועיים,  כמגן – בהתאם לסטנדרטים הסבירים והפרקטיקה המקובלת.

שיתוף בין המטפלים: גישה זו היא המקובלת כיום, כאשר מדובר למעשה בסוג של "אסטרטגיה ניהולית" בבתי החולים ובמערכת הרפואית בכלל. גישה זו מחליפה את ההיררכיה שהיתה בעבר, ומשנה את גבולות הסמכות בין המקצועות – כל מקצוע בהתאם להכשרתו. על הצוות הסיעודי להיות שותף להידברות בתהליך קבלת ההחלטות, ואינו רק "מקבל הנחיות מלמעלה". העבודה בבית החולים נבחנת (גם משפטית) כצוות, הכולל רופאים ואחיות גם יחד.

חשוב לזכור, כי במקרה של מילוי הוראה לא ברורה או לא מקובלת של רופא – אין לאחות "פטור". גם אם הרופא אומר "על אחריותי" - היא יכולה להיתבע אישית לדין. לכן, האחות מחויבת להסב תשומת לב הרופא אם טעה בהוראה שנתן, להוות בקרה כפולה וערנות.

יש צורך בתקשורת אפקטיבית בין שתי הדיסציפלינות – תקשורת זו איננה רק בעלת אספקט משפטי, אלא יש לה חשיבות רפואית-טיפולית מן המעלה הראשונה.

ברור שסירוב לבדו מצד האחות אינו מספק. באחריותה להבהיר לרופא את עמדתה, ולהעמידו על טעותו (אם אכן קיימת). יש לזכור כי מחויבותה הראשונה של האחות הינה כלפי המטופל, בריאותו ושלמות גופו.

המלצתנו: באם האחות אינה נתקלת בנכונות ובהקשבה מצד הרופא, לא תם תפקידה. עליה לפנות לגורם אחר בכדי לוודא מניעת טעויות – כדוגמת אחות אחראית; כונן; מנהל מחלקה וכד'. מן הראוי ש"עקיפת סמכויות" שכזו תהא מוסדרת בנוהל פנימי בבית החולים, ו/או כחלק מהוראות המחלקה (רצוי כי ההנחיה תגיע ממנהל המחלקה, או לכל הפחות מן האחות האחראית). יש לקבוע סטנדרט קבוע, נורמת התנהגות, במקרה שכזה. כך תדע האחות בדיוק למי היא יכולה לפנות כאשר עולה הצורך להתריע על הוראת רופא בעייתית, ועל טעות העתידה להתרחש עקב כך.

החולה הנוטה למות

האם יש לאפשר לחולה נוטה למות לקבל טיפולים "מן החוץ"?

חולה נוטה למות זכאי להיעזר, מיוזמתו ובמימונו, בטיפולים (גם לא קונבנציונליים) לפי בחירתו.
מנהל המחלקה יכול לא לאפשר ביצוע פעולות כלשהן בתחומי המוסד הרפואי, אם לפי שיקול דעתו הוא סבור, שהפעולות עלולות לסכן את החולה או להפריע למטופלים האחרים או לצוות המטפל. הכנסת גורמי חוץ למתן טיפול בחולה הנוטה למות בין כותלי מוסד רפואי טעונה אישור של מנהל המוסד הרפואי שבו שוהה החולה, במסגרת אחריותו הכוללת לכל הנעשה במוסד שבניהולו.

מה יכול לעשות מטפל כאשר אינו מסכים עם החלטת המטופל, ומתקשה מצפונית להמשיך ולטפל בו?

החוק אינו מחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, אם הדבר מנוגד לערכיו, למצפונו או לשיקול דעתו הרפואי. במקרה כזה המטפל יכול להעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.

האם ניתן לסכן את חיי החולה הנוטה למות, כדי להקל את סבלו?

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו ועל סבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול מקל (פליאטיבי), ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מזמן לזמן במערכת הבריאות בישראל. כל זאת בכפוף לרצון החולה ובהתאם להוראות חוק החולה הנוטה למות וחוק זכויות החולה
יובהר כי האמור לעיל אינו מתיר עשיית פעולה המכוונת להמית, או שתוצאתה קרוב לוודאי תהא גרימת מוות, אף אם הפעולה נעשית מתוך חסד וחמלה.

מה המחויבויות של "הרופא האחראי" על פי חוק החולה הנוטה למות?

1. לעשות מאמץ סביר לקבל את כל הנתונים והמסמכים לצורך בירור רצונו של חולה שאינו בעל כשרות.
2. לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בחולה "הנוטה למות", החל מעצם הקביעה כי אכן הוא נכנס לקטגוריה של "חולה נוטה למות" או של "חולה בשלב סופי".
3.  לקיים דיון על מצבו של החולה "הנוטה למות", לתאם את מהלך הטיפול בו, ליידע אותו ואת הקרובים לו על האפשרויות העומדות לפניהם.
4. לדאוג שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו ועל סבלו של החולה הנוטה למות ועל קשייהם של בני משפחתו.
5.  לקיים דיון חוזר, תקופתי, על מצבו הרפואי של החולה "הנוטה למות" ועל רצונו לעניין הטיפול הרפואי בו, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו- לחזור ולהחליט.
6. ליידע את המטופל על זכותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות / למנות מיופה כח / לעדכן הנחיות בהתאם לנסיבות חדשות.
7. להודיע לאנשים הקרובים לחולה כי בכוונתו לפעול על סמך ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן החולה/על פי מיופה הכח,  אלא אם כן המטופל הורה לא למסור מידע זה לאחרים.

מה הדין כאשר חולה הנוטה למות, ואינו בעל כשרות, מעוניין לקבל "טיפול עקר" שאין בו תועלת רפואית?

ראשית יש לוודא את רצונו של החולה בטיפול כזה. רצונו ייקבע על פי הנחיות רפואיות מקדימות, או על פי החלטה של מיופה כח, או על פי החלטה של ועדה מוסדית. בהעדר כל אלה, על פי עדות מפורשת של אדם קרוב, ובהעדרה על פי עמדת אפוטרופסו. יש לכבד רצונו זה של החולה הנוטה למות, ואין למנוע ממנו טיפול אף אם אין בו הצדקה רפואית. החריג: טיפול שאינו צפוי להאריך את חייו או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.

מה משמעות ההבחנה שבחוק החולה הנוטה למות, בין "טיפול רפואי מחזורי" ל"טיפול רפואי רציף"?

חוק החולה הנוטה למות מגדיר, בסעיף ההגדרות, "טיפול רפואי מחזורי" כטיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, כאשר ניתן להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד לתחילת מחזור שני. כמו כן נכלל בהגדרה טיפול שתוכנן מראש (ע"י טכנולוגיה מתאימה) להינתן כטיפול מחזורי, אף שעל פי טיבו היה ניתן באופן רציף וללא הפסקות. "טיפול רפואי רציף" מוגדר בחוק כטיפול רפואי שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות, ואינו ניתן כטיפול מחזורי.  
משמעות ההבחנה: כאשר מדובר בחולה "נוטה למות", מותר להימנע מלהגיש לו טיפול רפואי מציל חיים, אלא אם נקבע כי הוא רוצה לקבל את  הטיפול. לעומת זאת, הפסקת טיפול רפואי בחולה הנוטה למות אסורה משום שרואים בה המתה במעשה.
לפיכך, אי חידוש טיפול רפואי מחזורי הוא בגדר הימנעות מטיפול והוא מותר, וזאת להבדיל מהפסקת טיפול רפואי רציף שהיא אסורה.

מה דינו של חולה אשר מבקש להימנע מטיפול בו, אף אם איננו "נוטה למות"?

חוק זכויות החולה, בסעיף 15, מאפשר לתת טיפול רפואי ללא הסכמה, על אף  התנגדות החולה. אולם, גם מקרה זה מסויג לנסיבות של "סכנה חמורה" הנשקפת למטופל.

בנסיבות אחרות, יש לכבד את רצון החולה, אלא אם כן ניתנה החלטת בית משפט המאפשרת לתת טיפול רפואי למרות סירוב החולה.
מכל מקום יש להסביר לו את מהות הטיפול ואת הסיכון הכרוך באי קבלת הטיפול (אף אם אין מדובר בסכנת חיים), ולתעד זאת ברשומה.