ניסויים רפואיים ו. הלסינקי - מידע כללי

רקע

ראשיתה של הרגולציה בתחום של ניסויים רפואיים בבני אדם בתקופה המודרנית, מיוחסת למשפטי נירנברג, במסגרתם נשפטו חוקרים ורופאים נאצים, בגין ניסויים שערכו באסירי מחנות.

במהלך משפטים אלו  התברר כי לא היה קיים נוהל בינלאומי שהסדיר את נושא המוסר והאתיקה בניסויים רפואיים בבני אדם. השופטים ביססו את הכרעת דינם על מוסר הטבע (Natural law), דהיינו על התנהגות מקובלת בין אנשים מתורבתים, חוקי האנושיות וציווי המצפון הציבורי.

ישנם גם חוקרים רבים בתחום ההיסטוריה של הרפואה, הרואים את הגורם המניע לגיבוש נהלים בתחום, במחקרים שנערכו במהלך המחצית הראשונה של המאה ה-20 בארה"ב ובאירופה, ועוררו הד תקשורתי רב: מהמפורסמים שבהם ניתן להזכיר את הניסויים שנערכו בעיירה Tuskegee שבאלבמה, החל משנת 1932 ובמשך יותר מ-40 שנה. מטרתו המוצהרת של מחקר זה היתה לבחון את ההתפתחות הטבעית של מחלת העגבת. מרבית המשתתפים בו היו תושבים אפרו-אמריקאים מעוטי יכולת, אשר עברו במסגרת המחקר פרוצדורה פולשנית וכואבת. הניסויים נמשכו גם לאחר שהתגלה הפניצילין המשמש לריפוי המחלה. המחקר ארוך הטווח נערך ללא קבלת הסכמתם של המשתתפים למחקר, ללא יידועם בדבר האפשרות לסרב להשתתף בו, ואף מבלי שהוצע להם להשתמש בתרופה הקיימת, לאחר שזו נתגלתה. תמורת ההשתתפות במחקר הובטח למשתתפים בו החזר הוצאות קבורה למשפחותיהם כאשר ילכו לעולמם.

בעקבות הלקח שנלמד מניסויי Tuskegee ואחרים, וההתנגדות שעלתה על רקע אי-שמירה על עקרונות מוסריים בתכנונם וביצועם, נכתב ב-1973 דו"ח בלמונט (the Belmont report), שעיגן את הצורך בקבלת הסכמה מדעת וכן תנאים נוספים להשתתפות בניסוים בבני אדם.

מהי הצהרת הלסינקי

הקוד האתי של נירנברג הוחלף ע"י הצהרת הלסינקי בשנת 1964 – אמנה ביוזמת איגוד הרפואה העולמי VMA (World Medical Association) .

בלב האמנה הנ"ל (שכונתה כך על שם העיר בה נקבעה), עמדה ההכרה בכל שהניסויים בבני אדם הם אכן חיוניים להתקדמות הרפואה, אך עליהם להתנהל על פי כללים מוגדרים, ברורים ומגבילים.

ההצהרה כוללת פירוט המלצות, המנחות רופאים בעת ביצוע מחקר ביו-רפואי בו מעורבים בני אדם.

בשונה מהקוד האתי של נירנברג שקדם לה, ההצהרה מבחינה בין ניסויים עם מטרה טיפולית (תרפויטית) למטופל, נשוא המחקר, לבין ניסויים ללא כוונה טיפולית. כמו כן היא מאפשרת בתנאים מסוימים ניסויים בילדים ומבוגרים בלתי כשירים, בזמן שקוד נירנברג היה יותר מחמיר בהגבלותיו.

ההצהרה אומצה בעצרת הרפואית העולמית ה-18 בהלסינקי, פינלנד, 1964, ותוקנה בעצרות רפואיות מאוחרות יותר, והיא מקובלת כיום במדינות רבות. רבות מהן, ובראשן ארה"ב, מעבירים כיום כל הצעה לניסוי בבני אדם לביקורת מוקדמת בועדה מוסדית המתכנסת בקביעות לדיון בהצעות המחקרים המועברים לה מבעוד מועד (Institutional Review Board).

תוכן הצהרת הלסינקי

ההקדמה מתייחסת לחובת הרופא לשמור על בריאות העם, ומחויבותו לשליחות זו. מובהר, כי מטרת כל מחקר ביו-רפואי הכולל בני אדם, צריכה להיות שיפור הליכי אבחון, ריפוי ומניעה. הואיל וחיוני הדבר שתוצאותיהם של ניסויי מעבדה ייושמו על בני אנוש, כדי לקדם את הידע המדעי וכדי להקל את סבל האנושות, הכין האיגוד הרפואי העולמי המלצות, כמדריך לכל רופא במחקר ביו-רפואי בו מעורבים בני אדם (להלן: "מחקר").

מובהר כי הרופאים אינם משוחררים מאחריות פלילית, אזרחית ואתית לפי חוקי ארצותיהם.

 

עקרונות היסוד (בתמצית):

  1. ביסוס מדעי: על המחקר להיות מבוסס על ניסויי מעבדה + ניסויים בבעלי חיים, והספרות המדעית הקיימת.
  2. פרוטוקול: ינוסח פרוטוקול ניסוי הכולל תכנון וביצוע מתוכננים, והוא יועבר לעיונה של ועדה בלתי תלויה. הפרוטוקול יכלול גם הצהרה בדבר השיקולים האתיים הכרוכים במחקר, ומילוי עקרונות הצהרת הלסינקי.
  3. ניהול ופיקוח: המחקר ינוהל ע"י אנשי מדע ובפיקוח איש רפואה בעל סמכות קלינית. האחריות לבני האדם המשתתפים מוטלת תמיד על איש הרפואה, ולעולם לא על המשתתפים.
  4. יחסי סיכון-תועלת: המחקר ייחשב חוקי רק אם חשיבות המטרה היא ביחס הולם לסיכון הטמון בו למשתתפים. יש להעריך מראש את הסיכונים לעומת התועלת הצפויה. באם לא ניתן לחזות את הסיכונים, או באם הסיכון עולה על התועלת – יימנעו הרופאים מן המחקר. הדאגה לאדם המשתתף במחקר תכריע תמיד לעומת עניינם של המדע והחברה.
  5. יש לנקוט כל אמצעי זהירות בכדי לשמור על פרטיות המשתתפים, להפחית למינימום את הפגיעה בשלמותם הגופנית והנפשית, ובאישיותם.
  6. תוצאות המחקר יפורסמו במדויק. לא יתפרסמו דיווחים על ניסויים שלא נערכו בהתאם להצהרה.
  7. הסכמה מדעת: "בכל מחקר בבני אדם יש להודיע במידה מתאימה לכל אדם המועמד לכך על מטרותיו, שיטותיו, ותועלתו הצפויה של המחקר, הסיכונים הטמונים בו, וכן על אי הנוחות העלולה להיגרם בעקבותיו. יש להודיע לו כי הוא בן חורין להימנע מהשתתפות במחקר, וכי הוא חופשי להסתלק בכל עת מהסכמתו להשתתף. או-אז יבקש ויקבל הרופא את הסכמתו המודעת של האדם המשמש למחקר, שניתנה באופן חופשי, רצוי בכתב".
  8. לא תתקבל הסכמה מאדם המצוי ביחסי תלות עם הרופא החוקר, או מאדם שעשוי להסכים מתוך כפייה. ההסכמה תינתן לרופא בלתי תלוי, שאינו חלק מהחוקרים.
  9. כאשר המשתתף במחקר אינו כשיר חוקית, תתקבל ההסכמה המודעת מאפוטרופסו החוקי.

 

מחקר קליני ושאינו קליני

הצהרת הלסינקי מבצעת אבחנה בין מחקר קליני (המשלב טיפול) למחקר שאינו קליני (בלתי ריפויי):

לגבי מחקר קליני, מודגש כי בטרם שימוש באמצעי אבחון או ריפוי חדש יישקלו התועלת והסיכונים למול השיטות הנוהגות, והשימוש יתבצע רק אם האמצעי החדש מציע תקווה להצלת חיים, שיפור בריאות או הקלת סבל. בכל מחקר תובטח למטופל (לרבות קבוצת הבקרה) שיטת האבחון והריפוי הטובה ביותר שהוכחה. כמו כן, מובהר כי סירוב מטופל להשתתף במחקר, אסור שיפגע במערכת היחסים בין רופא למטופל. נקודה נוספת: יכול הרופא שלא לקבל הסכמה מדעת, אם לדעתו הדבר חיוני. עליו לציין סיבותיו בפרוטוקול הניסוי, ולהעביר עדכון לוועדה הבלתי תלויה.

לגבי מחקר שאינו קליני, מחויב הרופא להגן על חייו ובריאותו של האדם המשתתף. באם עלול המחקר להזיק - יופסק המחקר. רווחת האדם המשתתף במחקר תהא תמיד עדיפה על ענייני מדע וחברה. המשתתפים במחקר יהיו מתנדבים בריאים (או חולים שאין לניסוי קשר למחלתם).

המצב במדינת ישראל

לפני שנת 1980, היו בארץ מספר בתי חולים שבהם תפקדו ועדות אתיות, בעיקר לצורך קבלת מענקים מקרנות מחקר בינלאומיות. הפיגור של מדינת ישראל אחרי מה שהתרחש בארה"ב נבע לדעת מומחים, בין השאר, מהגישה הפטרנליסטית ברפואה הישראלית ומהעדרה של תנועה דומיננטית לזכויות אדם ואזרח, תנועה שתיצור אוירה דומה לזו שהתפתחה בארה"ב, בעקבות מלחמת ווייטנאם.

המצב המשפטי בישראל השתנה עם פרסום תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), ב-1980,  וכן בעקבות שלל נהלים שהוציא משרד הבריאות לאורך השנים.
 

תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) מאמצות אל תוך הדין הישראלי את ההמלצות המובאות בהצהרת הלסינקי. לפי סעיף 2(ב) לתקנות: "לא ייעשה ניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים בניגוד לתקנות אלה ובניגוד להצהרת הלסינקי".

ההצהרה, בנוסחה המתוקן, כפי שהתקבל בשנת 1975, בטוקיו יפן, מובאת במלואה בתוספת הראשונה לתקנות.

הגדרת "ניסוי רפואי בבני אדם" והגשת בקשה לאישור

ניסוי רפואי בבני אדם (סעיף 1 לתקנות):

  1. עשיית שימוש בתרופה, בקרינה או בחומר כימי, ביולוגי, רדיולוגי או פרמקולוגי, בניגוד לאישור שניתן לאותו שימוש לפי חיקוק, או כאשר השימוש האמור אינו מקובל בישראל לצרכים שמבוקש לייעדו להם, או שטרם נוסה בישראל, ויש בו או שמייעדים אותו להשפיע על בריאותו, גופו או נפשו של אדם או של עובר, או חלק מהם, לרבות המערך הגנטי;

  2. עשיית כל הליך, פעולה או בדיקה בבן אדם, שאינם מקובלים;

ניסוי רפואי מיוחד : הנערך באחת הדרכים המפורטות בתוספת הרביעית – ראו בהמשך.

 

תנאים לאישור ניסוי (סעיף 3):

עפ"י התקנות, לא ייעשה ניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים, אלא אם אישר המנהל את הניסוי בכתב, ובכפוף לתנאים:

  • ועדת הלסינקי של ביה"ח הודיעה בכתב כי היא מאשרת את הניסוי.
  • המנהל שוכנע כי הניסוי אינו בניגוד להצהרת  הלסינקי ולתקנות.
  • במקרים מסוימים: נתקבלה חוות דעת מהוועדה העליונה.

ניסויים לגביהם נדרש אישור הועדה העליונה:

  • ניסוי הנוגע למערך הגנטי של אדם.

  • ניסוי הנוגע להפריית אישה שלא כדרך הטבע.

  • עניין אחר, שהמנהל ביקש בכדי לקבוע האם הניסוי אינו בניגוד להצהרת הלסינקי ולתקנות.

 

הגשת בקשה לאישור ניסוי רפואי בבני אדם (סעיף 4):

הבקשה תוגש בכתב למנהל מאת יו"ר ועדת הלסינקי של בית החולים שבו עומדים לבצע את הניסוי, ומאת הרופא האחראי לניסוי. לבקשה תצורף תכנית מפורטת לניסוי המבוקש, שתכלול את מטרותיו והצורך בו, וכן פירוט בדבר בדיקות, מחקרים וניסויים שנעשו כבר במסגרת אותו ניסוי או במסגרת ניסוי דומה בישראל או מחוצה לה.

 

חובות נוספות של עורך הניסוי:

עפ"י תקנה 68א לפקודת בריאות העם: "היה ניסוי רפואי בבני אדם כרוך בביצוע בדיקות רפואיות או באספקת אבזרים, תכשירים או משתלים (שירותים), יודיע הרופא האחראי לניסוי... לרופא המטפל מטעם קופת החולים שבה מבוטח אדם המשתתף בניסוי, על השתתפותו של המבוטח בניסוי ועל השירותים שהמבוטח צפוי לקבל עפ"י תכנית הניסוי". על רופא קופ"ח מוטלת כמובן חובת סודיות, והשימוש במידע ייעשה לצורך טיפול ומעקב רפואיים בלבד.

במסמך ההסכמה מדעת עליו חותם האדם המשתתף בניסוי תצוין הסכמה להעברת המידע כאמור.

 

ניסוי מיוחד:

הסדר מאוחר יותר, בעקבות תיקון התקנות בשנת 1999. מדובר בניסוי רפואי בבני אדם, הנערך באחת הדרכים המפורטות בתוספת הרביעית לתקנות:

  1. ניסויים בתכשירים (כהגדרתם בפקודת הרוקחים)
  2. ניסויים בציוד רפואי (כהגדרתו בתוספת)
  3. ניסויים אחרים: כמפורט בתקנות.

דיווח: על המנהל לדווח למנהל הכללי של משרד הבריאות על ניסויים רפואיים מיוחדים שאישר. המנהל הכללי רשאי להורות כל הוראה לגבי אופן ביצוע הניסוי, לשם שמירה על בריאות המשתתפים בניסוי ועל זכויותיהם, וכן לדרוש בכל עת פרטים נוספים בכל הנוגע לניסוי. באפשרותו להתנות קיום ניסוי בקבלת אישורו שלו.

ועדה מוסדית וועדה עליונה

סעיף ההגדרות של התקנות (ס' 1) מגדיר שתי רמות של של ועדות הלסינקי:

 

ועדת הלסינקי של בית החולים – תפקידה לאשר כל ניסוי רפואי בבן אדם שייערך בבית החולים. זו למעשה אותה "ועדה בלתי תלויה" המוזכרת בהצהרה. הרכבה, דרכי מינויה ומניינה החוקי מפורטים בתוספת השנייה לתקנות:

  1. בוועדה יהיו 7 חברים לפחות, וביניהם נציג ציבור שהוא איש דת או משפטן; 3 רופאים (מנהל מחלקה או פרופסור חבר בבי"ס מוכר לרפואה), אשר אחד מהם לפחות מומחה לרפואה פנימית. אחד מהם יהיה יו"ר הועדה; רופא נציג ההנהלה. לכל חבר יכול שימונה ממלא מקום.

  2. המניין החוקי בועדה הינו: חמישה, ביניהם נציג ציבור; רופא פנימי ונציג ההנהלה.

  3. הועדה תמונה בידי מנהל בית החולים, באישור המנהל הרפואי של ביה"ח או מ"מ (בניסוי רפואי מיוחד) או באישור מנכ"ל משרד הבריאות (בניסוי רפואי "רגיל").

  4. יצוין, כי הקריטריונים לאישורו של ניסוי ע"י הועדה אינם מוזכרים בתקנות.

הועדה העליונה – ועדת הלסינקי עליונה לניסויים רפואיים בבני אדם, שמונתה באופן כללי או לעניין מסוים, ואשר תפקידה לתת חוות דעת בכל עניין הקבוע בתקנה 3(2), דהיינו – האם הניסוי הינו בניגוד להצהרת הלסינקי ולתקנות. הועדה מתמנה ע"י מנכ"ל משרד הבריאות ואליה פונים בקשר לניסויים בהם קבע המנכ"ל שיש צורך לקיים דיון אתי במישור הלאומי, למשל ניסויים בהם מעורב הצופן הגנטי האנושי, שימוש בשיטות רבייה מלאכותיות, מכירת איברים להשתלות. הרכבה, דרכי מינויה ומניינה החוקי של הועדה העליונה מפורטים בתוספת השלישית לתקנות, כדלהלן:

  1. בוועדה יהיו 10 חברים, וביניהם: שני אנשי ציבור: עו"ד ואיש דת; 6 פרופסורים במוסדות אקדמאיים מוכרים, שלושה מהם לפחות בעלי תואר פרופסור מן המניין; המנהל הכללי של משרד הבריאות או נציגו (ובלבד שהם רופאים מורשים); יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל. לכל חבר יכול שימונה ממלא מקום.

  2. המניין החוקי הינו: שישה, ביניהם נציג ציבור ונציג ההנהלה.

  3. הועדה תמונה בידי המנהל הרפואי של ביה"ח או מ"מ (בניסוי רפואי מיוחד) או בידי מנכ"ל משרד הבריאות (בניסוי רפואי "רגיל").

נהלי משרד הבריאות

במרוצת השנים פרסם משרד הבריאות שלל נהלים, שמטרתם להסדיר נושא זה של ניסויים בבני אדם, שכן מחד מדובר בפעילות חיונית להתפתחות הרפואה, ומאידך, מדובר בנושא רגיש, הנוגע לאינטרסים עליונים בחשיבותם: בריאות המטופלים, האוטונומיה שלהם, תדמית הממסד הרפואי ועוד.

 

חלק מן הנהלים המסדירים את נושא הניסויים בבני אדם הם נהלים ספציפיים הדנים בנושאים רפואיים ספציפיים, כדוגמת חוזר שירותי בריאות הציבור, מס' 04/2013, בנושא: "נוהל למתן אישור לעריכת מחקר בתחנות טיפות חלב ולשכות הבריאות"

 

נהלים רבים וחשובים אחרים, מסדירים את הנושא באופן רוחבי ומתעדכנים מעת לעת. כך, לדוגמא:

 

בטרם מתחילים בביצועו של מחקר כלשהו, מומלץ לבחון את כל ההסדרים המחייבים החלים על ניסוי זה, ולפעול בהתאם להם.