בעיות בתקשורת בין מטפלים מהוות סיבה מובילה לאירועים חריגים וטעויות רפואיות, ושיפור האיכות של העברת מידע על חולים ממשמרת למשמרת ("העברת משמרת") נמצאת כיום במרכז המאמצים לשיפור הבטיחות בטיפול בארה"ב.

בבית החולים לילדים בבוסטון יושמה תכנית לשיפור איכות העברת המשמרת בין רופאים בשתי מחלקות אשפוז, אשר כללה הדרכה מסודרת בנוגע לדרכים היעילות ביותר להעברת משמרת, שימוש בעזר זיכרון שמטרתו לאפשר העברה מסודרת בעל פה, הבניית תהליך ההעברה, העברתו לחדר שקט ונטול הפרעות, וביקורת על התהליך ע"י רופא בכיר. באחת המחלקות הוכנס גם כלי העברה ממוחשב.

התכנית נבדקה למשך 6 חודשים (שתי תקופות נפרדות של 3 חודשים כל אחת), השתתפו בה 84 מתמחים ובוצעה העברתם של 1,255 חולים. נבדקו שיעור הטעויות הרפואיות בפועל ושיעור האירועים שכמעט והובילו לטעות רפואית לפני ההתערבות ובמהלכה ("כמעט ונפגע").

שכיחות הטעויות הרפואיות ירדה מ-34 טעויות ל-18 טעויות לכל 100 אשפוזים. שכיחות האירועים החריגים הניתנים למניעה ירדה מ-3.3 אירועים ל-1.5 אירועים לכל 100 אשפוזים, ושכיחות אירועי ה"כמעט ונפגע" ירדה מ-7.3 ל-3.3 אירועים ל-100 אשפוזים. השיפור בשכיחות הטעויות הרפואיות היה משמעותי גם במחלקה שהשתמשה בכלי ממוחשב וגם במחלקה שלא השתמשה בו. לא היה שינוי בשכיחות של אירועים חריגים שלא ניתנים למניעה. לציין, כי מרבית האירועים שדווחו במסגרת המחקר היו טעויות בתרופות (77%).

לסיכום - יישום תהליך העברה מסודר הביא לירידה משמעותית בשכיחות הטעויות הרפואיות והאירועים החריגים הניתנים למניעה בקרב ילדים מאושפזים. חל שיפור בתהליך ההעברה, אך ללא שינוי משמעותי בתהליך העבודה של הצוות הרפואי. יש מקום להשקעה נוספת בשיפור שיטות עבודה אלה ויצירת סטנדרטיזציה שלהן, ותהליכים אלה יכולים להביא לשיפור בבטיחות הטיפול.

העבודה תוארה גם במסגרת מאמר מערכת ב JAMA.