Patterns of Communication Breakdowns Resulting in injury to Surgical Patients - תבניות של קצרים בתקשורת המסתיימים בנזק לחולה הכירורגי

Caprice C Greenberg, MD, MPH, Scott E Regenbogen, MD, David M Studdert, LLB, SCD, MPH, Stuart R Lipsitz, SCD, Selwyn O Rogers, MD, MPH, FACS, Michael J Zinner, MD, FACS, Arul A Gawande, MD, MPH, FACS
מקור: 
American College of Surgeons 2007
גורמים רבים משפיעים על תוצאות ניתוחים. בעבר היה נהוג לחשוב, כי הסיכון הניתוחי תלוי בעיקר במחלת המנותח, במצבו הבריאותי ובמורכבות הניתוח, אך בעשור האחרון החלו להתייחס גם לצוות הרפואי ולמרכז הרפואי כאל גורמים חשובים. במיוחד מייחסים חשיבות לתקשורת בין חברי הצוות הרפואי.

במחקר תצפיתי שנערך ע"י Lingard and colleagues על 48 מקרים כירורגיים פורקו המקרים לתתי ארועים , סה"כ נמצאו  421 אירועים תקשורתיים, כאשר שליש מהם הוגדרו כ"כשלים". במחקר נוסף, שנערך על 10 מקרים, נמצא כי בכולם היו קצרים תקשורתיים או אובדן של מידע. בנוסף, נמצא כי הזמן סביב הניתוח מועד לקצרים תקשורתיים, החל בייעוץ שהמטופל מקבל מהמנתח ועד הטיפול בחדר ההתאוששות.
מממצאים אלו ניתן להסיק, כי צמצום במספר הקצרים התקשורתיים יביא לעליה בבטיחות המטופלים ולירידה בטעויות. קשה לדעת היכן למקד את ההתערבות כדי לצמצם את מספר הקצרים התקשורתיים, מאחר שהתקשורת מתרחשת בין גורמים רבים (מנתחים, מרדימים, אחיות וכו') ובמקומות שונים (מרפאה, אשפוז, חדר ניתוח וכו'). 
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לפתח דרכים למניעת קצרים בתקשורת, הגורמים לפגיעה במטופלים.

שיטות

הנתונים נאספו ממחקר גדול יותר, שנעשה על 21,000 רופאים ב-46 בתי חולים וב-390 מרפאות, המבוטחים ע"י 4 חברות ביטוח שונות. 
נבדקו  444 תביעות סגורות הקשורות בכירורגיה, שמתוכן ב-258 נמצא כשל שגרם נזק למטופל. בכרבע (60) מתוכן נמצא, כי הכשל היה קשור לקצר תקשורתי. תביעות אלה הן בסיס המחקר.
60 המקרים נבדקו בנפרד ע"י שני חוקרים, כירורגים, שסיווגו את הכשלים לפי סוג ולפי גורמים שתרמו לאירוע. אם הייתה אי הסכמה, ההכרעה ניתנה לחוקר שלישי.

לאחר הערכה איכותית של המקרים, פותחה מדיניות בעלת פוטנציאל לצמצם את מספר מקרי הקצרים בתקשורת. לאחר מכן כל המקרים נבדקו שוב וסווגו בהתאם לאפשרות למנוע אותם במקרה של שימוש במדיניות זו.

ממצאים

מאפייני המקרים
ב- 72% מהמקרים היה קצר תקשורתי אחד, ב-23% היו שני קצרים, וב-5% שלושה ומעלה.
רוב הניתוחים היו אלקטיבים (64%), 14% היו מקרי חירום ו-13% היו דחופים.

תיאור הקצרים בתקשורת
ב-60 המקרים שנבדקו היו 81 קצרים בתקשורת, מהם:
• 38% היו לפני הניתוח, 30% בזמן הניתוח ו-32% לאחר הניתוח. 
• 78% היו בתוך אותה מחלקה, 19% בין מחלקות שונות ו-2% בין בתי חולים שונים.
• 92% היו מילוליים .
• 64% היו בין מוסר אחד ומקבל אחד.
• 86% היו במהלך תקשורת סינכרונית ( כאשר שני הצדדים מעורבים בשיחה פנים מול פנים או בטלפון).
• לא היה הבדל משמעותי אם המידע הועבר בין דיסציפלינות שונות או בין אנשים באותה דיסציפלינה. 
• לרוב המידע כלל לא הועבר (49%), או שהועבר אך נקלט בצורה מוטעית (44%). 
• המידע נטה להיות קשור באירועים בזמן הניתוח עצמו (39%) או במצב המטופל (32%).
• עיקר הקצרים בתקשורת היו כאשר מנתח מומחה היה מעורב במסירת המידע או בקבלתו. 
• עיקר הקצרים בתקשורת בין מוסר יחיד למקבל יחיד היו כאשר מנתח מומחה מסר את המידע למומחה אחר, למנתח מתמחה, למטופל או למשפחתו.

דיון

במחקר הנ"ל זוהו תבניות חוזרות של קצרים בתקשורת הגורמים נזק למטופל. ממצאים אלה הובילו למספר התערבויות עם פוטנציאל לשפר את הבטיחות הקדם-ניתוחית.

הממצאים במחקר היו:
• קצרים תקשורתיים רציניים, שהובילו לתביעות משפטיות, היו לרוב מילוליים ובין מוסר יחיד ומקבל יחיד.
• הקצרים  התרחשו בכמות דומה לפני, אחרי ובזמן הניתוח (בניגוד לטעויות אחרות שהן ברובן בזמן הניתוח).
• בניתוחי חירום יש סיכון גבוה יותר לאובדן מידע. 
• המנתח עצמו היה הגורם השכיח ביותר המעורב בקצרים.
• העברות של הטיפול הן שהיו בעיקר מועדות לקצרים בתקשורת.

קצרים בתקשורת הם בין הגורמים השכיחים לאירועים חריגים ברפואה, כולל נזקים חמורים למטופלים מנותחים.

הצעות למניעה:
• סטנדרטיזציה והגברת התדירות של התקשורת עם המנתחים.
• סטנדרטיזציה בעזרת פרוטוקולים של העברת טיפול למטפלים אחרים באותו מקום או למקומות אחרים.
• שימוש בחזרות (read back) בתקשורת אינדיבידואלית.