Medical errors involving trainees: a study of closed malpractice claims from 5 insurers - טעויות רפואיות המערבות מתמחים

.Singh H, Thomas EJ, Petersen LA, Studdert DM
מקור: 
Arch Intern Med. 2007 Oct 22;167(19):2030–6.

לימודי הרפואה המתקדמים טומנים בחובם אתגרים ייחודיים לשמירה על בטיחות המטופל. בתוך זאת, מתמחים ניצבים בפני סיכונים ייחודים לטעויות רפואיות. אין זה מפתיע: המתמחים אינם מנוסים, לעיתים תכופות הם עייפים ולעיתים הם פועלים ללא השגחת בכיר. בנוסף לכל אלה, הם עובדים במרכזים רפואיים אקדמיים מורכבים וגדולים, שבדרך כלל מקבלים לטיפולם את החולים הקשים ביותר.

למרות שגורמי הסיכון הללו ידועים, חסר מידע על סוגי הטעויות של מתמחים ועל גורמיהן, שיוביל ליצירת אסטרטגיות יעילות של מניעת טעויות מצד מתמחים, כמו תכניות חינוכיות ייעודיות ושינויים מערכתיים.

החוקרים השתמשו בנתונים של מחקר קודם, שסקר 1452 תביעות סגורות בגין רשלנות רפואית אצל חמישה מבטחים  The Malpractice Insurers Medical Error Prevention Study (MIMEPS),, כדי לבדוק מעורבות של מתמחים בטעויות רפואיות. החוקרים בחרו טעויות אשר הסתיימו בנזק ונגרמו בגלל מתמחה אחד או יותר (INTERNS, RESIDENTS OR FELLOWS).

המחקר מתבסס על חמש חברות ביטוח בארבעה אזורים בארצות הברית, שמבטחות כ-33,000 רופאים, 61 בתי חולים (מתוכם 35 אקדמיים) ו-428 מתקנים שאינם מתקני אשפוז. התביעות נסגרו בין השנים 1984 ל-2004 והטעויות קרו בין השנים 1979 ל-2001. 72% מן התביעות נסגרו מ-1990 ואילך.

מתוך 889 אירועים שהסתיימו בנזק בנתוני מחקר האב, 240 (27%) ערבו מתמחים, שאחריותם לטעות הוערכה לכל הפחות כבינונית בחשיבותה.

 מאפייני המדגם

הגיל הממוצע של המטופלים הניזוקים היה 30, מתוכם 51% נשים. רופאי ביתRESIDENTS)  ) היו מעורבים ב-87% מן המקרים. 1/3 מהאירועים הסתיימו בפגיעה גופנית משמעותית, 1/5 בפגיעה גופנית חמורה, ו-1/3 נוסף במוות. כמעט שליש (30%) מהמקרים היו קשורים במטופלים שלא אושפזו.

1/3 מהמקרים עירבו מתמחים במיילדות וגניקולוגיה. ההתמחויות הנפוצות הנוספות היו כירורגיה כללית, מרפאות ראשוניות למבוגרים, אורטופדיה ורפואת ילדים.

בסיכום, 78% מן המקרים עירבו מתמחים מאחת או יותר מההתמחויות הללו.

נמצאו הבדלים בין 240 הטעויות של המתמחים לבין 649 הטעויות שלא עירבו אותם: טעויות מתמחים קרו יותר בזמן טיפול בחולים מאושפזים (70% מול 52%); המטופלים שנפגעו מטעויות של מתמחים היו צעירים יותר בממוצע (30 מול 38) והיו מועדים יותר לפגיעות קטלניות (33% מול 21%). בנוסף, חלק גדול יותר של טעויות המתמחים היה קשור במיילדות (30% מול 21%), אך חלק קטן יותר היה קשור באיחור באבחון או באי אבחון (21% מול 32%).

 גורמים תורמים

גורמים קוגניטיביים תרמו כמעט לכל טעויות המתמחים, כאשר 72% מן המקרים עירבו טעויות בשיקול דעת ו-57% עירבו כשלים הקשורים בערנות ובזיכרון. 58% מן המקרים היו קשורים בהיעדר מיומנויות טכניות וידע, ו-70% היו קשורים בהיבטים של עבודת צוות, במיוחד בעיות בהעברה (HANDOFF) והיעדר השגחה (SUPERVISION).

מבין הגורמים שתרמו לכשל, שהיו נפוצים יותר באירועים שעירבו מתמחים לעומת אירועים שלא עירבו מתמחים, בולטים במיוחד היעדר מיומנות טכנית (58% מול 42%), היעדר השגחה (54% מול 7%), בעיות בהעברה (19% מול 13%) ועומס עבודה מוגבר (19% מול 5%). ברמה המצטברת, גורמים הקשורים בעבודת צוות תרמו ל-70% מטעויות המתמחים, פי 2 משיעור התרומה שלהם לטעויות באופן כללי.

טעויות המתמחים עירבו בממוצע 3.9 גורמים תורמים, בהשוואה ל 2.7 גורמים שתרמו לטעויות של רופאים שאינם מתמחים. ההבדל מצביע, ככל הנראה, על מורכבות סיבתית גדולה יותר בטעויות המתמחים.

מאחר שהמדגם כיסה פרק זמן של 22 שנים, החוקרים ניסו לבדוק מגמות נוספות של גורמי הטעות. בהשוואה בין טעויות משנת 1993 (שנת החציון להיארעות) ומוקדם יותר לבין טעויות מאוחרות יותר, בלט הבדל משמעותי אחד: שיעור גבוה יותר של אירועים מוקדמים עירבו בעיות בהשגחה (80 מתוך 128 [61%] לעומת 51 מתוך 112 [47%]).

 היעדר השגחה ובעיות בהעברה

מתוך סך כל המקרים של היעדר השגחה, ב-82% רופאים בכירים הם שכשלו בהשגחה על מתמחים, בעוד שב-12% מן המקרים הכשל בהשגחה היה גם של המתמחים הבכירים וגם של הרופאים הבכירים. בעיות בהעברה היו נפוצות יותר בהעברות בין מתמחים (34%) ובין מתמחים לרופא בכיר (32%). 4 מקרים היו קשורים בתקשורת לקויה בטלפון בין מתמחים לבכירים.

באופן כללי, הכשלים בשרשרת התקשורת היו מורכבים. בערך 1/5 מבעיות ההעברה כללו יותר משתי ישויות, ו-1/4 כללו גם אינטראקציה עם אחיות, עם רוקחים, עם עובדי מעבדה ועם גורמים מחוץ למוסד הרפואי.

 היעדר מיומנות טכנית או ידע

החלטות של אבחון היוו את הכשל העיקרי בכמעט מחצית מן המקרים שבהם נעדרו מיומנות טכנית או ידע, למשל מתמחה בכירורגיה שהחמיץ אבחנה של דליפת מרה לאחר ניתוח בטני, ומתמחה במיילדות שטעה באבחון מצג BREECH.

47% מן המקרים היו כרוכים בכשלים רפואיים שניוניים, הקשורים במיומנות טכנית לקויה, ו-17% עירבו כשלים שלישוניים, כגון כשל של מתמחה בזיהוי הריון בסיכון גבוה שלווה בניטור לא מתאים של קצב לב עוברי. במקרה הזה, ההחלטה הדיאגנוסטית סווגה ככשל הראשוני והניטור ככשל השניוני. כאשר מתחשבים בכל המשימות הקשורות בהיעדר מיומנות טכנית, אי אבחון נותר הכשל הנפוץ ביותר (36%), ומיד אחריו כשל בניטור (17%).

 מסקנות

בעיות בהעברה וכשלים בעבודת צוות – בעיקר העדר השגחה מצד בכירים - מהווים עקב אכילס בעבודתם של המתמחים. בוני תכניות ההתמחות צריכים להתייחס לבעיות הללו ולחזק את נקודות הכשל בעת בניית מערך הלימוד.