12 טיפים להוראת שיחה לקבלת הסכמה מדעת - Twelve tips for teaching the informed consent conversation

Asha Anandaiah & Laura Rock
תאריך פרסום: 
23 ינואר 2018
מקור: 
Medical Teacher, 41:4, 465-70, DOI: 10.1080/0142159X.2018.1426844

רקע: המאמר פורסם בכתב עת שעוסק בהוראת רפואה. נקודת המוצא של המחברים היא, שהתהליך להשגת הסכמה מדעת, כלומר יצירת החלטה משותפת על הטיפול, הוא מורכב ומאתגר, ולכן הוראתו חייבת להיות ממוקדת ומלווה בתצפית ובמשוב לסטודנטים ולרופאים זוטרים (להלן: לומדים).

מחקרים מלמדים, שהוראת רפואה כוללת אך מעט הוראה פורמלית של הסכמה מדעת. לומדים מדווחים, שהם לומדים את תהליך השגתה באופן לא פורמלי תוך כדי צפייה בעמיתים, ולכן מידת ההכשרה שלהם תלויה בסביבה הפרקטית שבה למדו. בנוסף להעדר סטנדרטים לשיחה באיכות גבוהה להשגת ההסכמה, חסרה גם הדרכה להוראה מיטבית של ניהול השיחה הזו. לכן המחברים מציעים 12 טיפים כמסגרת להוראת המרכיבים המהותיים להשגת הסכמה מדעת, שכוללים את התוכן ואת מיומנויות התקשורת.

הטיפים מתמקדים בעקרונות בסיסיים, בהנתן הבדלים בסביבות הקליניות ובסטנדרטים מקצועיים ולגליים במוסדות שונים.

 

טיפ 1

בחרו את הזמן ואת המקום, שמדגישים את הערך של השיחה להשגת הסכמה.

ניהול השיחה בחופזה, מתוך יצירת רושם שהמטרה היא חתימה על טופס, עלול ליצור רושם בקרב לומדים שמדובר רק בעניין פורמלי ביורוקרטי, ולא בהזדמנות לערב מטופלים בטיפול ולהתאים את ההחלטות לצרכיהם ולשאיפותיהם.

כאשר מלמדים אותם את תהליך ההשגה של ההסכמה, בחירה מושכלת של הזמן, של המקום ושל ההקשר של תהליך ההסכמה תהווה ניגוד חשוב לתהליך הרווח, ותציג להם את המסר שהשגת הסכמה מדעת היא הזדמנות חשובה לעידוד מטופלים לשאול שאלות, לשוחח על מטרותיהם ולהשתתף בהחלטה.

 

טיפ 2

הדגישו את החשיבות של הקשר הראשוני עם המטופל ושל ביסוס האמון שלו.

מכיוון שהלומדים הם מכווני-מטרה, הם עלולים לפסוח על התנהגות ראשונית (מילולית ולא-מילולית) שמבטאת אמפתיה וחמלה, מקטינה חרדה של המטופל ומשפחתו ויוצרת אמון.

מדובר בהתנהגות של לא יותר מ-40 שניות: הצגת עצמו, חיוך, שאלה "מה שלומך?", תוך כדי יצירת קשר עין ובישיבה.

 

טיפ 3

דברו עם הלומד כדי להעריך מחסומים לשיחה להשגת הסכמה מדעת.

לפני השיחה עם המטופל, דברו עם הלומד על בדיקת מצבו הרפואי של המטופל. למשל, אם יש למטופל מגבלה קוגניטיבית שתקשה על הבנת המידע הקשור בהשגת הסכמה, על הלומד לדעת ממי לבקש הדרכה כיצד לנהל את השיחה עם המטופל; ואם, למשל, המטופל דובר שפה אחרת מזו של הלומד, שיוצרת מגבלה לתקשורת אפקטיבית, על הלומד לדעת לא להסתפק בתרגום של בני משפחה אלא לבקש מתרגם מיומן.

 

טיפ 4

חזקו את העקרונות של תקשורת אפקטיבית.

השיחה להשגת הסכמה היא הזדמנות לפתח את מיומנויות התקשורת העיקריות בין הלומד למטופלים. למשל, מכיוון שידוע שלעיתים קרובות מתברר לאחר שיחת ההסכמה שמטופלים ומשפחותיהם לא הבינו את כל מה שראוי שיבינו, רצוי שהלומד יפעיל כלים להערכת ההבנה (כגון "שאל-ספר-שאל" – Ask-Tell-Ask, או "חזור על דברי במילים שלך" – teach back), וידע להגיב בסבלנות ומתוך אמפתיה לרגשות שמתעוררים תוך כדי השיחה להשגת הסכמה (למשל באמצעות מאגר תגובות).

 

טיפ 5

בצעו סקירה של מרכיבי הליבה של השיחה להשגת הסכמה.

כאשר אין הכשרה פורמלית ללומדים לניהול שיחה להשגת הסכמה, הם לומדים את מרכיביה רק מתוך צפייה בפרקטיקה של עמיתים, שמחקרים מראים שאינם מקיימים את הסטנדרט הבסיסי. לכן מומלץ לסקור עם הלומדים, לפני שהם מתחילים את העבודה המעשית, את מרכיביה המהותיים של שיחת ההסכמה: אינדיקציה, סיכונים, תועלת, תוצאות מצופות וחלופות טיפול. אפשר גם לצייד אותם ברשימות בקרה.

 

טיפ 6

הבטיחו שהלומד מכיר את ההליך.

הניחו שללומדים חסר הידע הנדרש על ההליך שעבורו מבקשים הסכמה, ושיש להסביר אותו למטופל במדויק ובשפה ברורה ופשוטה, מפני שהלומדים עוברים ממחלקה למחלקה במהלך לימודיהם. לכן רצוי שהלומדים יצפו בשיחות הסכמה אחדות בכל מחלקה בתחילת הרוטציה.

משחק תפקידים עם הלומד עשוי להועיל, כדי לוודא שהוא יודע את פרטי ההליך ואת שאר מרכיבי השיחה (סיכונים וכו').

 

טיפ 7

פרטו כיצד לשוחח על הסיכונים.

מחקרים מלמדים, שמטופלים מקבלים מעט מידע על סיכוני הליכים ושהלומדים מרגישים פחות נוח לשוחח עליהם, בהשוואה לשיחה על התועלת של ההליך.

השיחה על היקף הסיכונים תהיה בהתאם לסטנדרטים החוקיים. המחקר מלמד, שמטופלים מבינים טוב יותר את הסיכונים כאשר מציגים בפניהם נתונים כמותיים של הסתברויות ומשתמשים בעזרים חזותיים (גראפים וכיוצ"ב), שאפשר לתת אותם ללומדים.

 

טיפ 8

למדו כיצד לשוחח על ההליך בזיקה לנסיבות האישיות של המטופל.

הלומדים צריכים להתאים את השיחה על ההליך עצמו למאפיינים הספציפיים של המטופל, כי התועלת, הסיכונים, התוצאות המצופות וחלופות הטיפול עשויים להיות שונים ממטופל למטופל בהנתן מצב בריאותו, גילו, ערכיו, מטרותיו ומשתנים אישיים אחרים.

לכן חשוב שהלומדים ידעו, שלפני התחלת השיחה עליהם להכיר את פרטי מצבו הרפואי של המטופל המסוים, להתייחס אליהם במהלך השיחה, ובמידת הצורך לשאול את המטופל שאלות רלבנטיות. כך הם ימלאו את תפקידם בהשגת החלטה משותפת עם המטופל.

 

טיפ 9

הסבירו כיצד לנסח החלטה מיודעת.

ניסוח המלצות למטופל על סמך היכרות הן עם ההליך והן עם המטופל היא מיומנות חשובה ובדרגה גבוה, וחשוב שהלומדים יפתחו אותה. מכיוון שלעיתים ההחלטה של המטופל מורכבת, חשוב שהלומדים ידעו לתמצת את המידע שנתנו, לשחזר את מה ששמעו מהמטופל ולהציע לו תמיכה בקבלת ההחלטה, אם המטופל מבקש אותה. בין השאר, מומלץ שהלומדים ידעו כיצד לענות בכנות על השאלה "מה אתה היית עושה, דוקטור?", שנשאלת לעיתים, ולראות בה הזדמנות לחזור על מה שחשוב למטופל ("לאור מה שסיפרת לי..., אני מתרשם ש... חשוב לך, ולכן אני ממליץ...").

 

טיפ 10

התאימו את ההוראה שלכם להקשר הקליני.

חשוב שהלומדים ידעו, שיש נסיבות שבהן מגבלות הזמן משפיעות על עצם הקיום של שיחת ההסכמה או על היקפה, כגון מקרי חירום שבהם מוותרים על השגת הסכמה, או הליכים דחופים שבהם מתמקדים בקיצור רק במרכיבים המהותיים של שיחת ההסכמה. בהליכים דחופים כאלה, הלומדים צריכים לדעת כיצד לכלול את המרכיבים הללו בשיחה קצרה תוך כדי התנהגות לבניית אמון.

 

טיפ 11

שוחחו על תיעוד וסקרו אותו.

כאשר השיחה להשגת הסכמה מנוהלת כיאות, היא כוללת גם מידע על ההעדפות, הדאגות והמטרות של המטופל, הקשורות בהליך. המידע הזה אינו משתקף בחתימת המטופל על טופס ההסכמה. עודדו את הלומדים לתעד גם את הפרטים הנוספים שהיו בשיחה עם המטופל ומשפחתו, שהובילה להחלטתו להסכים להליך. תיעוד כזה עשוי להועיל מבחינה משפטית ולבטא גם טיפול אופטימלי.

 

טיפ 12

צפו בהתנסות של הלומד ובצעו איתו תחקור אחריה.

שיחת ההסכמה מהווה הזדמנות לראות מגוון רחב של מיומנויות נפוצות בשיחות עם מטופלים בעניינים רפואיים בכלל. צפייה בשיחת הסכמה מאפשרת להעריך את הידע הרפואי של הלומד, את היכרותו עם המטופל, את הרמה של מיומנויות התקשורת שלו ואת יכולתו לתת טיפול שהמטופל במרכזו.

כמו כן, איכות המשוב שיקבל הלומד על התנסותו בשיחת הסכמה תשפיע על התפתחות הידע והיכולות שלו.

בתמצית:

* ספרו ללומד מראש שהוא יקבל משוב על שיחת ההסכמה שניהל.

* שאלו את הלומד האם הוא רוצה להתאמן במיוחד בהפעלת מיומנות מסוימת או היבט מסוים של שיחת ההסכמה.

* עשו שימוש ברשימת בקרה קצרה כדי לתעד את התצפית על מיומנויות תקשורת עיקריות, בניית אמון, העלאת דאגות, מתן מידע וניסוח החלטה.

* בחרו בנקודה אחת או שתיים, שתתמדו בהן בשיחת המשוב, ושלבו במשוב גם המלצות מעשיות.

* סיימו את שיחת המשוב בקביעת מטרות לפגישה הבאה עם הלומד.