מבזק בטיחות מס' 53 בנושא שיפור הטיפול באמצעות הנחיות מקדימות פסיכיאטריות- Improving care with psychiatric advance directives.

JC מבזק בטיחות מספר 53 – פברואר  2020 שיפור הטיפול באמצעות הנחיות מקדימות פסיכיאטריות

תיאור הסוגיה:

אפשר לשפר במידה משמעותית טיפול איכותי שמרוכז במטופל ושניתן למטופלים הסובלים ממחלת נפש (mental illness) – במיוחד בשעת משבר – ע"י שימוש בהנחיות מקדימות פסיכיאטריות, שמכונות גם הנחיות מקדימות במחלת נפש (להלן: ההנחיות). ההנחיות מפרטות את העדפות המטופל בכל הקשור לטיפול העתידי במחלת הנפש.  

 

ההנחיות התפחתו מתוך הנחיות מקדימות רפואיות, אך טרם זכו לאותה תשומת לב שיש כלפי הנחיות מקדימות רפואיות אחרות, כגון אלה הקשורות בטיפול תומך או בטיפול בסוף החיים. ההנחיות מאפשרות למטופלים להתייחס לסוגיות ייחודיות לטיפול בתחום בריאות הנפש, כגון העדפות תרופתיות, טיפול במהלך אשפוז, תנאי בידוד והגבלה ובחירה בפסיכיאטרים או במתקני טיפול. כל אדם בוגר, שכשיר לקבל החלטות רפואיות, יכול ליצור הנחיות. אם אין למטופל הנחיות, אפשר להתחיל בתהליך יצירתן במהלך האשפוז. ההנחיות יכנסו לתוקף בעת משבר אם נקבע שהמטופל אינו כשיר להחליט. הן מספקות מידע למטפלים על הטיפול שהוא מעדיף ועל אנשי קשר.

 

יש הבדלים בין חוקי המדינות (בארה"ב) שנסבים על ההנחיות; אך באופן כללי להנחיות יש שני חלקים:

1. הוראה מקדימה, שיכולה לפרט העדפות טיפוליות ותרופתיות ולתת הסכמה לאשפוז או ליצירת קשר עם אנשי קשר.

2. יפוי כוח לטיפול רפואי, שמאפשר לאדם למנות אדם אחר אמין, שיקבל החלטות כאשר נפגעת הכשירות של המטופל לקבלן.

    מטופל שמביע רצון לנסח הנחיות עשוי להשתמש בשני חלקיהן, בכפוף לדרישות של המדינה.

 

יתרונות ההנחיות

להנחיות יש פוטנציאל להועיל למטופלים רבים שחיים עם מחלת נפש, במיוחד לאוכלוסיית בוגרים שחיים עם מחלת נפש רצינית. הנתונים המעודכנים ביותר מהמכון הלאומי לבריאות הנפש ( National Institute of Mental Health (NIMH)) מלמדים, שקרוב ל-11.2 מליון בוגרים מגיל 18 ומעלה בארה"ב - או 4.5% - סבלו ממחלת נפש בשנת 2017.

 

בעבר, שתדלנות בעד ההנחיות האמינה שהן יכולות לתמוך באוטונומיה של המטופל, לשפר את היחסים ואת התקשורת בין המטפל למטופל ולקדם היענות לטיפול. המחקר במהלך 15 שנים אישש את היתרונות הללו. עבודות הראו, שבהשוואה למטופלים ללא ההנחיות, היה יותר סיכוי שמטופלים שהשתמשו בהנחיות דיווחו על תחושות אוטונומיה, על החלטה על קורותיהם ועל העצמה; היה פחות סיכוי שהם נזקקו להתערבויות בכפייה במהלך משברים בבריאותם הנפשית; ובקרב אלה שפירטו תרופות מסוימות בתוך ההנחיות, היה יותר סיכוי שימשיכו לקחת את תרופות המרשם לאחר השחרור מאשפוז.

 

למרות תועלת מסתברת, שיש להנחיות, ולמרות ראיות לקיום ענין מצד מטופלים שקיבלו עליהן הסבר, שיעור המילוי של ההנחיות נותר נמוך. מחקרים מצאו, ששיעור השימוש בהנחיות הוא בין 4% - 13% בקרב מטופלי חוץ בבריאות הנפש הציבורית. עם זאת, מחקרים מצביעים גם שכ-2/3 מהמטופלים, שסבלו ממחלת נפש רצינית, היו כותבים הנחיות, אם ניתנה להם הזדמנות ואם קיבלו סיוע.

 

המשרד לטיפול בהתמכרויות ולשירותי בריאות הנפש בארה"ב  The Substance Abuse and Mental Health Services) Administration (SAMHSA)) תיעדף את הרחבת השימוש בהנחיות. הוא מקדם את השימוש בהנחיות ככלי לטיפול פסיכיאטרי, שבו המטופל מכוון את עצמו כבתחומי טיפול אחרים, ותומך בתכנון בעת משבר ובזכויות המטופלים שחיים עם מחלת נפש.

 

מחסומים לשימוש בהנחיות

יתכן, ששימוש מועט בהנחיות נגרם הן ממאפיינים אופרציונליים של סביבות העבודה והן ממחסומים קליניים. מאפיינים אופרציונליים יכולים לכלול העדר נגישות למסמך, הכשרה בלתי מספקת לקלינאים אודות ההשלכות הלגליות של ההנחיות, או העדר תקשורת בקרב הצוות. נגישות להנחיות קיימות יכולה להציב אתגר למוסדות, אם המערכת אינה יכולה להבטיח שההנחיות נגישות במצבים דחופים או במצבי חירום. משרד SAMHSA מכיר בכך, שמחסור במקום יחיד לאחסון ההנחיות יכול ליצור בעיות בהשגתן ובדווח למטפלים על קיומן. המשרד גם מציין, ש"הכשרה לגבי הכלי של ההנחיות עשויה להועיל לכוח העבודה בבריאות הנפש ובשעת חירום, יחד עם קבלת החלטות משותפת, תמיכה בקבלת החלטות ושימוש בעזרים לקבלת החלטות".

 

מחסומים קליניים יכולים לכלול חשש מצד המטפלים כלפי דרישות בלתי נאותות לטיפול או כלפי רצון של מטופלים לשנות את העדפות הטיפול במהלך משבר. רוב החשש מהגבלת האפשרויות הזמינות לטיפול ומהשפעה שלילית על הטיפול נותר במידה רבה תיאורטי, ולא קיבל אישוש מראיות. הנחיות שקובעות מיופה כוח לטיפול פסיכיאטרי עשויות לסייע בהקלה על החששות, שמטפלים מעלים לעיתים קרובות כלפי אפשרויות מוגבלות לטיפול בגלל פירוט בהנחיות. בנוסף, רוב חוקי ההנחיות מאפשרות למטפלים לעתור לבית המשפט לעקיפת הנחיות המטופל, אם הן מנוגדות למיטב האינטרסים שלו.

 

למרות חלק מהאתגרים ומהחששות סביב ההנחיות, מחקר מ-2017 מצא שקלינאים יכולים למלא תפקיד מכריע בהעלאת השכיחות של ההנחיות, ובכך לשפר את הטמעתן ברפואת הנפש.

 

מסגרת רגולטורית ודרישות ה- Joint Commission

על פי המרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid, "למטופל יש הזכות לנסח הנחיות מקדימות והזכות שצוות בית החולים והמטפלים בתוך בית החולים יציית להן." בנוסף, מרכז המשאבים הלאומי של הנחיות מקדימות פסיכיאטריות (www.nrc-pad.org) מציע תמציות של מדיניות פדרלית ומדינתית, טפסי הנחיות ספציפיים במדינות, קטעי וידאו לימודיים ומשאבים אחרים.

 

תוכנית האקרדיטציה לטיפול התנהגותי כוללת סטנדרטים לטיפול ולשירותים - CTS.01.04.01 – שדורשים ממוסדות שקיבלו אקרדיטציה, אשר נותנים שירותים למבוגרים עם מחלת נפש רצינית, לתעד האם יש למבוגר הנחיות ולשתף מקורות על ניסוח הנחיות כאשר דורשים אותם. כמו כן, על פי הסטנדרטים, אם יש למבוגר הנחיות מקדימות, הצוות הקליני המעורב בטיפול או בשירותים שניתנים למבוגר חייב להיות מודע לקיום ההנחיות ולדעת כיצד להגיע אליהן. סטנדרטים נוספים בתוכניות אקרדיטציה אחרות תומכים באופן נרחב בשימוש בהנחיות מקדימות, כולל:

  • יש לכלול מידע על הנחיות מקדימות ברשומות הקליניות (סטנדרד רשומותRC.02.01.01  עבור בי"ח [כולל בתי"ח פסיכיאטרים], טיפול התנהגותי, טיפול ביתי ותוכניות ניתוחיות במרפאות).
  • יש לקיים מדיניות כתובה לכיבוד הנחיות מקדימות, ולספר עליה למטופלים (סטנדרד זכויות ואחריות של הפרט RI.01.05.01 עבור בי"ח [כולל בתי"ח פסיכיאטרים] ותוכניות לטיפול התנהגותי).
  • יש להציע משאבים למילוי הנחיות מקדימות (RI.01.05.01 עבור בי"ח [כולל בתי"ח פסיכיאטריים], טיפול התנהגותי ותוכניות לטיפול ביתי).
  • יש לכלול מידע על הנחיות מקדימות בחומרי העברת הטיפול מביה"ח ובחומרי השחרור מאשפוז (סטנדרד טיפול ושירותים PC.04.02.01 עבור תוכנית לבתי"ח לטיפול קריטי ועבור בתי"ח שקיבלו אקרדיטציה מ- Joint Commission [כולל בתי"ח פסיכיאטרים], שמשתמשים באקרדיטציה עבור deemed status).  
  • יש להשתמש בהנחיות מקדימות ולספר עליהן במהלך תיאום טיפול (PC.01.03.01 ו- PC.02.02.01 עבור תוכניות לטיפול ביתי ולטיפול במרכזי לטיפול סיעודי).
  • ש לכבד את זכויות המטופלים או מקבלי החלטות חלופיים לסרב לטיפול בהתאם להנחיות מקדימות (RI.01.02.01 עבור תוכנית למרכז לטיפול סיעודי).

 

פעולות בטיחות שרצוי לשקול:

הנחיות יכולות לשמש כלי מועיל למטופלים עם מחלת נפש. הן מאפשרות להם להפעיל יותר אוטונומיה כלפי הטיפול הקשור בבריאות הנפש, ולתת במה לתכנון מתואם ומשותף של הטיפול. מוסדות לטיפול רפואי, שמספקים טיפול ושירות פסיכיאטרי, יכולים לשפר את בטיחות והטיפול ואת איכותו, באמצעות:

  • ידע למטופלים ולספקי טיפול. נמצא שיש להם פערי ידע בפיתוח הנחיות ובשימוש בהן. מאמצים להגדלת המודעות עשויים להרחיב את השימוש בהנחיות וליצור קבלת החלטות משותפת יותר בין מטופלים לספקי טיפול. בנוסף, ראוי שמטופלים וספקים יהיו מודעים יותר לחוקים מדינתיים הקשורים בהנחיות.  
  • שימוש בדגם של כתיבת-הנחיות-מתווכת, שחוקרים פיתחו במרכז הרפואי של אוניברסיטת דיוק (Facilitated PAD (FPAD)). מדובר בראיון בן שעתיים, שבמהלכו מטופלים מקבלים הדרכה כיצד לבנות את ההנחיות. ניסוי אקראי מבוקר על יותר מ-450 מטופלים מצא, ש-61% מהמטופלים שעברו את התהליך השלימו את כתיבת ההנחיות, בהשוואה ל-3% מטופלים שרק קיבלו משאבים למילוי ההנחיות בעצמם. 

יתכן, שספקי טיפול עם מחסור בזמן או במשאבים יעבירו את ניהול השיחה על ההנחיות לחברי צוות אחרים, כדי להגדיל את היעילות. מחקר שני על הדגם של FPAD מצא, שמטופלים עם מחלת נפש רצינית הראו שיעורים דומים של מילוי הנחיות ושל איכות המסמך כאשר קיבלו הדרכה מקלינאים או ממומחים אחרים. 

בירה עם ארגונים בקהילה כדי להגדיל את המודעות להנחיות. יש ארגונים בקהילה, שפעלו יחד עם מוסדות בריאות ועם סוכנויות ציבוריות כדי להגדיל את המודעות להנחיות. מוסדות שמוגבלים ביכולתם לתת שירותים הקשורים בהנחיות עשויים להפנות מטופלים אל מקורות ארגוניים אחרים.

 

הפניה למקורות

מבזק הבטיחות כולל גם הפניה למקורות.

תאריך פרסום: 
שבת, פברואר 1, 2020

Category: