זרקורונה 5 - כאשר אני מתחסן אני עוזר לאלה שלא - היבטים אתיים של חיסון מתבגרים כנגד קורונה

ד"ר שלומית צוקרמן עו"ד
תאריך פרסום 
7/07/2021

 

רקע

הקיץ כבר כאן במלוא עוזו,  לאחר שכבר הגענו למצב טוב מכפי שהיינו מבחינת מספרי נדבקים בקורונה ומאמצע יוני  בוטלה החובה לחבוש מסיכות בחללים סגורים, חזר אלינו הנגיף בסערה- הפעם בצורת וריאנט הדלתא. לאחר עשרה ימי חסד נאלצנו לחזור למסיכות בחללים סגורים וערים ומועצות הולכות ומאדימות. בד בבד עם זאת, משרד הבריאות הודיע  בראשית יוני על אישור החיסון נגד קורונה של חברת פייזר גם עבור  מתבגרים בני 12-15. מבצע חיסונים זה, בניגוד לחיסוני המבוגרים התקדם בעצלתיים לאור דעיכת המגיפה בארץ אך לאחרונה עלה שוב הנושא לכותרות בעקבות העלייה בתחלואה.

המשרד נמנע בתחילה מהמלצה גורפת על החיסון, אלא ציין כי החיסון יינתן למי שמעוניין בכך, המליץ על החיסון לבני נוער בסיכון, כאלה שמתגוררים עם אדם בסיכון או שעומדים לנסוע לחו"ל. ההמלצה התבססה על איזון בין הנתונים שפורסמו לגבי הסיכון לדלקת בשריר הלב אצל צעירים המתחסנים בחיסון של פייזר, מול סיכוני המחלה וההסתברות שבני הנוער אכן יחלו בקורונה בתקופה זו בישראל, בה המחלה נראתה כנמצאת בדעיכה. עם עליית מספרי הנדבקים בשבועות האחרונים החל קמפיין נרחב בעד חיסון המתבגרים. בימים אלו מבצע החיסונים בקופות החולים בעיצומו אך היענות הציבור אינה מרשימה.

במאמר שפורסם זמן קצר לפני פרוץ מגיפת הקורונה (Hadjipanayis et al. נובמבר 2019) לגבי חובת חיסון ילדים הסיקו החוקרים כי עדיף להגיע לאחוזי התחסנות גבוהים על ידי חינוך הורים ולא ע"י חיוב התחסנות. שם הומלץ כי רק במדינות בהן אחוז ההתחסנות נמוך והתפרצויות של מחלות שיש כנגדן חיסונים מתרחשות יש מקום לחייב התחסנות של ילדים. בניגוד למקרים בהם מוטלת חובת חיסון - כאן ההחלטה כולה בידי ההורים ורבים מהם  ומהמתבגרים עצמם מצויים בדילמה - להתחסן או לא להתחסן ? במאמר זה אציג השיקולים והערכים האתיים הרלבנטיים, אדון במלאכת האיזון ביניהם, ואסיים בהמלצות.

 

איזון ערכים בדילמת חיסון המתבגרים ומה מצא ה CDC ?

כחיזוק לתועלת ומניעת נזק שטמונה בחיסון מתבגרים  עומד דו"ח המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הברית ה - CDC (Havers et al 2021) שקבע לפני כשבועיים שבקרב 204 בני נוער מאושפזים מסיבות הקשורות לקורונה כמעט כשליש אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ ו 5% נדרשו להנשמה מלאכותית, אם כי לא היו פטירות. הדוח של CDC הראה כי שיעורי האשפוז של חולי קורונה בקרב מתבגרים שירדו בחודשים ינואר ופברואר גדלו במהלך מרץ ואפריל, גם כאשר שיעורי האשפוז התייצבו בקרב בני 65 ומעלה, כנראה בגלל שיעורי החיסון הגבוהים באוכלוסיה האחרונה. שיעור הנדבקים היה גבוה מבמחלות שפעת רגילות עונתיות. סיבות אפשריות נוספות שצוינו ע"י החוקרים - הידבקות בוריאנטים של הנגיף, חזרה לבתי הספר ופעילויות בחללים סגורים כולל אי הקפדה על ריחוק חברתי והתנהגות מניעה. מנהלת הארגון קראה להורים לדבר עם בני הנוער על חשיבות אסטרטגיות מניעה ולעודד חיסון.

יש לזכור שמדובר בחיסון שמבוסס על טכנולוגיה חדשנית שלא קיימת בחיסונים אחרים ולכן אין ידע לגבי השפעתה ארוכת הטווח יש סיכון בתסמונת נשימתית רב מערכתית ובתגובה אנפילקטית. במיוחד, יש לכך חשיבות כשמדובר במתבגרים שלהם צפויות עוד שנות חיים ארוכות ולא ידוע מה תהיה השפעת החיסון החדשני עליהם ( Blumental & Burns 2020).

יודגש, כי בשנים האחרונות, לאחר שנים של שימוש ללא התוויה (off-label) לילדים בתרופות למבוגרים תוך שימוש בשיקול דעת קליני לגבי סוג התרופה ומינונה, מסתמנת מגמה מבורכת של עליית מספר מחקרי התרופות בילדים (FDA 2016). כחלק ממגמה זו ובהקשר לנגיף הקורונה, ב-23 ביוני התקיים  דיון בצוות המשימה של נגיף הקורונה בועדה המייעצת לפרקטיקות חיסון  של ACIP) CDC).

במסגרת הדיון הוצגו ממצאים עדכניים - במצגת מטעם Vaccine Safety Team (Shimabukuru, 2021) הוצג  מידע מדיווחים על אירועים חריגים ב  Vaccine Adverse Event  Reporting System (VARES)  בסיס הנתונים של  CDC ו - FDA (הרשות האמריקאית לתרופות ומזון) אליו דווחו כ-2500 אירועים של בני 12-15 ו - 12,000 אירועים של בני 16-25 לאחר חיסון חברת פייזר. רק 5-6% מהאירועים (בהתאמה) הוגדרו כחמורים. רוב המחוסנים התלוננו על סחרחורת, כאבי ראש ובחילות ובצעירים יותר גם סינקופה. על פי ניתוח הנתונים לגבי בני  12-15 (כ-6 מליון מנות) ובני  16-25 (כ - 21 מליון מנות) דווחו יותר מקרים של דלקות שריר וקרום הלב לאחר המנה השניה, שיעור של 12.6 מקרים למיליון מנות שניות של כל חיסון mRNA, השיעורים גבוהים יותר בזכרים ובדרך כלל מופעים בשבוע הראשון לאחר החיסון (בעיקר סביב ימים 0-5). חשוב ביותר, החולים בדרך כלל מחלימים ומצבם טוב. ההשלכות לעתיד עדיין נבחנות וימשיכו להיות מנוטרות. מצגת אחרת באותו דיון (Wallace & Oliver 2021) עסקה באיזון סיכונים - תועלות לגבי חיסוני מתבגרים ובוגרים צעירים. נמצא שם כי התועלות באופן ברור גוברות על הסיכונים בחיסון בקבוצות גיל אלה אם כי מודגש כי יש לעקוב אחר היחס תועלת - סיכון ככל שיצטבר יותר מידע על דלקת שריר הלב (Myocarditis) ודלקת קרום הלב (Pericarditis) לאחר חיסון  mRNA וכן על האפידימיולוגיה של הנגיף. לאור זאת, הצוות ממליץ על החיסון לבני 12 ומעלה.

שיקול נוסף בעד חיסון הוא כי אי מתן החיסון למתבגרים, יגביל חזרה לחיים רגילים לאור הצורך בבדיקות לקורונה והדרישה לבידוד של מי שאינו מחוסן בחו"ל או לאחר חזרה. אחוזי היענות נמוכים של מתבגרים יפגעו גם באפשרות להגיע לחסינות עדר. בנוסף, ברמה הערכית, יש לעודד התנהגות אחראית וסולידריות בקרב מתבגרים כלפי מי שאינם יכולים להתחסן. שיקולי צדק ושוויון מטים את הכף  לטובת חיסון בני נוער, מאחר שיכולים בכך להגן על מדוכאי מערכת חיסונית ועל  ילדים מרקע סוציואקונומי נמוך (CDC 2021).

מצד שני, כפי שציינו במאמר קודם (זרקורונה 4), ישנם מתנגדי והססני חיסון רבים שאינם רוצים להתחסן, כל אחד וסיבותיו. חלקם חוששים מסיכוני החיסון (ובראשן דלקת שריר הלב) ואחרים מאיכות החיסונים שפגות תוקפן ממשמשת ובאה. מבחינה אתית, כיבוד האוטונומיה של הפרט פירושו לאפשר לו לקבל החלטה מדעת שלא להתחסן גם אם טובתו ועל אחת כמה וכמה טובת הציבור היא שיתחסן , שכן זכותו להחליט מה יהיה גורלו גם אם מדובר במחלה מדבקת וקטלנית, בה השיקול של נזק או סכנה לבריאות הציבור רלבנטי במיוחד.

 

מה הלאה ? נקודות למחשבה ודיון:

1.  בהתחשב בהצלחת מבצע החיסונים לבוגרים שהביא לדעיכת המחלה בישראל, המחקרים על התועלת שבחינוך לעומת חיוב התחסנות טרום תקופת הקורונה והנתונים העדכניים של CDC שהוצגו כאן עשויה להימצא הצדקה למתן המלצה בלבד בשלב זה לחיסון מתבגרים ולהמתנה טרם קבלת החלטה על חובת חיסון גורפת למתבגרים, למעט אלו שהוריהם או הם עצמם מצויים בסיכון גבוה למחלה קשה.

2. על מקבלי ההחלטות  לבחון לעומק ממצאי המחקר של ה-CDC לגבי מתבגרים ולעקוב ולפרסם  מחקרי ההמשך באוכלוסיה זו . בהתאם לכך, על רשויות בריאות הציבור  ליידע את ציבור ההורים והמתבגרים על הסיכונים האפשריים ועל חוסר הוודאות ככל שנותרה לגבי השלכות ההתחסנות ואי - ההתחסנות.

3. על המטפלים ואנשי בריאות הציבור בקהילה לשוחח עם המתבגרים והוריהם הפונים אליהם וכן ליזום קמפיין באמצעי התקשורת  שידון ביעילות החיסונים וגם בסיכונים בהם, כולל נושא פגות התוקף של החיסונים הקיימים שמטריד הורים רבים. יש להדגיש גם חוסר הודאות לגבי השלכות ארוכות הטווח של החיסון ולהבטיח שכל עדכון עתידי שעולה מהמידע ההולך ומצטבר בנושא זה בארץ ובעולם ידווח לציבור.

4. לאחר מסירת המידע הקיים  העדכני יש לאפשר להורים ולמתבגרים לקבל החלטה מדעת כמקובל בכל פרוצדורה אחרת המוצעת לקטינים (Brusa & Barilan 2021 ) בשאלה האם יתחסנו או לא.

5. באיזון בין טובת המתבגר, משפחתו והציבור ככלל ועידוד ערכי סולידריות, אחריות, שוויון וצדק חברתי לבין האוטונומיה של הפרט, עידוד התחסנות וחיסון וולנטרי לאחר קבלת הסכמה מדעת הוא הפתרון הראוי בשלב זה.

 

מקורות:

1. Havers FP, Whitaker M, Self JL, et al. Hospitalization of Adolescents Aged 12–17 Years with Laboratory-Confirmed COVID-19 — COVID-NET, 14 States, March 1, 2020–April 24, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:851–857. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7023e1external icon

2. CDC. Health equity considerations and racial and ethnic minority groups, 2021. Available: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/health-equity/race-e....

3.  זרקורונה 4

4. Blumenthal, Jennifer A., and Jeffrey P. Burns. "Complexities of the COVID‐19 vaccine and multisystem inflammatory syndrome in children." Pediatric investigation 4.4 (2020): 299.

5. ACIP Presentation Slides: June 23-25, 2021

 Shimabukuru 2021 https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-06/03-C...

Wallace &Oliver 2021

https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-06/05-C...

6. FDA. Drug research and children, 2016. Available: https://www.fda.gov/drugs/information-consumers-and-patients-drugs/drug-...

7. Brusa M, Barilan YM Voluntary COVID-19 vaccination of children: a social responsibility Journal of Medical Ethics Published Online First: 11 June 2021. doi: 10.1136/medethics-2021-107370