אירועים חריגים בני מניעה במיילדות, הערכה שיטתית של התרחשותם ושל גורמי סיכון הקשורים בהם- Adverse Events in Obstetrics-Systemic Assessment of Their Incidence and Linked Risk Factors

Hüner B, Derksen C, Schmiedhofer M, Lippke S, Janni W, Scholz C. Preventable
תאריך פרסום: 
4/1/22
מקור: 
Healthcare (Basel)

 

רקע

אירועים חריגים הם חלק בלתי נפרד מטיפול רפואי. במיילדוּת יש ייחוד: היא מתאפיינת בציפיות גבוהות מאד לבטיחות ויש בה מקרים נדירים של נזק, אך תוצאותיו האישיות גבוהות במידה קיצונית. עם זאת אין זיהוי, תיעוד או מילון מונחים אחיד מתוקננים לאפשרות המניעה של אירועים חריגים במיילדות. לכן במחקר הנוכחי נוצרה מטריצה ספציפית- למיילדות על גורמים בני מניעה לאירועים חריגים, שמבוססת על הספרות הקיימת, כדי לאפשר ניהול סיכונים ריאקטיבי מתוקנן במיילדות.

 

שיטות

הערכה רטרוספקטיבית של אירועים חריגים בשנת 2018 במיילדות בבי"ח אחד. ההערכה נעשתה לפי מטריצת קריטריונים של אפשרות מניעה. זוהו גורמי סיכון לאירועים חריגים בני מניעה.

 

ממצאים

מתוך 2,865 לידות, זוהו אירועים חריגים ב659 מקרים (23%). אחרי ניתוחי מקרים מפורטים, 88 מקרים (13%) הראו לפחות אירוע חריג בר מניעה אחד. ניתן היה לזהות 19 גורמי סיכון ב-6 קטגוריות של אירועים חריגים בני מניעה.

 

מסקנה

ניתן היה לזהות קטגוריות של טעות בת מניעה. זוהו וסוּוגו גורמי סיכון מיילדותיים רלבנטיים הקשורים בקטגוריות הטעות. אם ניתן בעתיד לפעול לשינוי באמצעות צעדים ייעודיים של ניהול סיכונים פרואקטיבי, ניתן יהיה לצמצם גם אירועים חריגים בני מניעה במיילדות.

לתקציר המאמר לחצו כאן