תקשורת מטפל-מטופל - מידע כללי

מבוא

אין חולק כי התקשורת בין מטפלים למטופלים היא סוגיה מורכבת למדי והיא נדונה במאמרים רבים. הנושא נדון בדרך כלל בכמה מישורים עיקריים: ניהול סיכונים, רפואה, סיעוד ואתיקה.  עיקר הקושי נעוץ בעובדה כי מטבע הדברים, מטופלים בבתי חולים ציבוריים, אינם יכולים לבחור לעצמם את המטפלים שלהם ומהצד שני, גם המטפל אינו יכול לבחור לעצמו את מטופליו.

לאור המורכבות ביחסי מטפל-מטופל, קבע המחוקק כמה הסדרים העוסקים בסוגיה זו. בין ההסדרים שנקבעו: חובת המטפל לתת הסבר למטופל ולקבל את הסכמתו להליך רפואי, חובת המטפל לשמור על הפרטיות והאוטונומיה של המטופל, החובה לשמור על סודיות רפואית ועל כבוד האדם של המטופל ועוד.

ואולם בנוסף להסדרים חוקיים אלו, קיים גם המימד האנושי של  היחסים בין המטפל למטופל – התקשורת. התקשורת בין השניים היא שתקבע כיצד חווה המטופל את היחס של המטפל אליו וכיצד חווה המטפל את היחס של המטופל אליו.  תקשורת זו נוגעת לערכים, אמונות, תפיסות מקצועיות ואישיות וחווית הטיפול של מטפלים ומטופלים כאחד.

ההקשר שבו יוצג הנושא הזה בפרק זה ממוקד בתקשורת מול מטופל במסגרת של בית חולים או לשכת בריאות ציבורית, במקום ובסיטואציה בהם, באופן טיפוסי, המטופל אינו חופשי לבחור לעצמו את המטפל שלו, והמטפל אינו חופשי לבחור לעצמו את המטופל שלו. כמו כן, מטבעה מתאפיינת סביבת טיפול זו בעומס יתר של מטפלים וברגישות יתר של מטופלים ובני משפחות (פיסית ונפשית). לכל אלו, השפעה מכרעת על ההקשר בו מתרחשת התקשורת בין המטפל למטופל.

תקשורת חיובית לעומת תקשורת שלילית

כדי לזהות האם התקשורת היא "חיובית" או "שלילית", נבחנים יסודות כמו נימת דיבור, שפת גוף, יכולת הקשבה ועוד.

 

בתקשורת חיובית - הדיבור הוא חם, אמפתי, אכפתי, מתעניין, אוהד. מטפלים המנהלים תקשורת חיובית הם ידידותיים, נותנים למטופל הרגשה של יחס אישי, שואלים שאלות לא-פורמליות, יוצרים קשר עין, לא שיפוטיים כלפי מטופלים, מסבירים להם את מהות השינויים שהם מדווחים עליהם, מסבירים מונחים רפואיים ומשתמשים בהם מעט ככל האפשר, מעודדים לשאול שאלות ומקשיבים בתשומת לב.

 

בתקשורת שלילית - הדיבור על פי רוב דומיננטי (קול חזק, חד, מהיר, משדר העדר אמפתיה, העדר הבנה וחוסר סבלנות כלפי המטופל) ולעתים אף נתפס כעוין, שפת הגוף קצרת סבלנות ולעתים משדרת התנשאות. מטפלים המנהלים תקשורת שלילית נראים תמיד ממהרים, לא יוצרים קשר עין, גוערים במטופלים על התנהגותם, לא מסבירים למטופלים את השינויים שהם מדווחים עליהם, משתמשים במונחים רפואיים בלא להסביר אותם, לא מעודדים שאלות וקוטעים את דברי המטופל.

תקשורת חיובית - מדוע כדאי?

אפשר למצוא בספרות, בעולם המשפט ובהצהרות בינלאומיות שלושה צידוקים עיקריים לתקשורת חיובית.

 

צידוק אתי / מוסרי: ראוי לנהל תקשורת חיובית, מפני שהיא מבטאת ומיישמת הלכה למעשה את ערך כבוד האדם - human dignity, וכן את עקרון כיבוד האוטונומיה. טענה זו הולמת את "רוח התקופה" הנוכחית, של העצמת המטופל הנמצא במרכז: המטופל רוצה להיות שותף בהחלטה על קורותיו ומסוגל להגיע להחלטות על סמך עיבוד מידע שנמסר לו. התפיסה הזו מוצאת את ביטוייה בהכרזה העולמית בדבר זכויות האדם משנת 1948, בשתיים מתוך כ-30 זכויות אדם המופיעות בהכרזה הזו: הזכות לאוטונומיה ואחריות אישית ממנה נגזרת הזכות להשתתף בקבלת החלטות בעניינים הנוגעים לי, והזכות לכבוד אנושי. ראה לעניין זה גם סעיף 5 וסעיף 3 בהתאמה להצהרה האוניברסלית של UNESCO  על ביואתיקה וזכויות אדם (2005).

 

צידוק מתוך תועלת: כדאי למטפל לנהל תקשורת חיובית עם המטופל, מבחינה מקצועית ומבחינה אישית: לתקשורת טובה של המטפל עם המטופל יש השלכה ישירה על טיב הטיפול הרפואי ועל איכותו- היא משפרת את יכולת האבחון של הבעיה הרפואית, שכן מטפל שקשוב למטופל, ומסוגל לדובב אותו, משיג ממנו מידע מדויק יותר על הבעיה ממנה הוא  סובל, וכך קל יותר לאבחן את מצבו.

תקשורת חיובית גם מסייעת להיענות (adherence)  של המטופל לטיפול – מטופל שיחוש אמפתיה כלפיו מצד המטפל ונכונות להקשיב לו, ייטה יותר לשתף פעולה ולקיים ביתר קפדנות את ההוראות הטיפוליות, בין היתר משום שהוא יותר מודע למשמעותן ולחשיבות קיומן.

 

צידוק מתוך החוק: בכל הנוגע לזכותו החוקית של מטופל על גופו, זכותו לקבל מידע ולהחליט לגבי עצמו.

לפי חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו:

  • סעיף 2: "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם"

  • סעיף 4: "כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו"

לפי חוק זכויות החולה:

  • סעיף 1: "חוק זה מטרתו לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו"

  • סעיף 5: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, מבחינת יחסי האנוש"

ברור כי הבסיס לקביעות חוקיות אלו הוא מוסרי. חוקים אלו מבטאים בחירות עקרוניות שביצע המחוקק באשר לאופיה הרצוי של החברה במדינה, בין היתר בהתחשב בעובדה כי כולנו מטופלים, בשלב זה או אחר של חיינו. מטרתם של חוקים אלו הוא לחזק את מעמדם של כבוד האדם והאוטונומיה שלו, ולמעשה מבססים בכך צידוק נוסף לתקשורת חיובית.

מחקרים מוכיחים כי תקשורת חיובית מצמצמת הגשת תביעות

מחקרים בניהול סיכונים ברפואה ובסיעוד מצאו, שאיכות הטיפול כשלעצמה אינה משמשת מנבא אמין של היתכנות תביעות, ושלאופי התקשורת בין מטפלים למטופלים יש השפעה גדולה על הגשת תלונות ותביעות, גם כאשר התוצאה הטיפולית נתפסת על ידי המטופל לא טובה/ אופטימאלית.

מכאן, שתקשורת חיובית אכן מצמצמת הגשת תביעות - בעוד תקשורת שלילית מצד מטפל מגדילה את הסיכון שלו להיתבע.

באמצעות התביעה או התלונה, ובאמצעות חוות הדעת של מומחים מטעם הצדדים או מטעם בית המשפט, המטופל יכול לקבל את המידע שלא קיבל בבית החולים.

מטפל שיהיה תוקפן ופוגעני כלפי מטופל בתוך בית החולים, או אפילו רק פטרנליסטי, עלול להיתבע או לכל הפחות להיות נשוא תלונה שתוגש על-ידי מטופל.

 

ר' לדוגמה, בפסק הדין בעניין בר אילן נגד ביה"ח הדסה, שם הוגשה תביעה ונפסק פיצוי כספי, בגין יחס לקוי בלבד: מטופל במחלקה האורתופדית טען, כי היחס כלפיו היה מתנשא, מזלזל ומנוכר, בין היתר תוך אזכור היותו חובש כיפה. בעדותו ציין: "אני יכול להשלים עם האיחור, אבל לא עם היחס המזלזל והמתנכר... לא יודעים לבקש סליחה. טעינו נתקן". טענת ההגנה היתה, בין היתר: "האחיות לא אמרו שום דבר פוגעני, ולכל היותר לא דיברו בנימוס".

בית המשפט קבע: "הדברים שהושמעו על ידי האחיות בפני התובע מהווים הפרת זכותו של התובע לקבל  טיפול רפואי נאות מבחינת יחסי האנוש, כאמור בסעיף 5 לחוק זכויות החולה. כמו כן, הם מהווים הפרה להוראת סעיף 10 (א) לחוק, שלפיו מטפל וכל מי שעובד תחת פיקוחו, וכן כל עובד אחר של המוסד הרפואי, ישמרו על כבודו ועל פרטיותו של המטופל בכל שלבי הטיפול הרפואי. הוראות חוק אלה באו על מנת להבטיח יחס אנושי ורגיש מצד הצוות הרפואי שעובד במוסד רפואי כלפי החולים, כפי שמצופה ומקובל. הדברים שהושמעו על ידי האחיות כלפי התובע היו מיותרים, ולדעתי, אינם עומדים ברף הרגישות והיחס האנושי הסביר המצופה מצוות רפואי סביר כלפי חולים שנזקקים לטיפולו, שברגיל נמצאים הם במצוקה בריאותית ונפשית לנוכח מצבם הרפואי".

תקשורת שלילית - המחסום המקצועי

למטפלים יש אינטרס ברור, מקצועי ואישי, לפעול בדרך של תקשורת חיובית.

להלן הסיבות העיקריות לכך שכל מטפל צריך לוודא שהוא נמנע מלהשתמש בתקשורת שלילית:

 

  1. תקשורת שלילית אינה מקצרת תהליכים:
    יש הסבורים כי תקשורת קורקטית מקצרת את הזמן המושקע במטופל, ואילו תקשורת חיובית כרוכה בהשקעה גדולה של זמן ומשאבים אחרים, שהם בגדר מותרות שמערכת הבריאות אינה יכולה להרשות לעצמה. ולא כך הוא.
     

  2. תקשורת שלילית פוגעת בשיתוף הפעולה של המטופל:  
    אם אחד הצידוקים לתקשורת חיובית הוא שהיא מגדילה את ההיענות של המטופל להוראות הטיפוליות, הרי שתקשורת שלילית פוגעת בשיתוף פעולה זה. לכן, שימוש בה פועל למעשה נגד האינטרס המקצועי של המטפל להביא לתוצאה טיפולית מיטבית.
     

  3.  תקשורת שלילית אינה מקדמת את מטרותיו של המטפל או של המטופל:

    בעידן בן אנו חיים, מצויה האוטונומיה של המטופל בלב העשייה הרפואית. עיקר הכוח מצוי בידיו של המטופל. הוא זה אשר בסופו של יום יקבל את ההחלטות הנוגעות לטיפול בו.
    מטרת התקשורת החיובית היא אם כן לסייע בהבנה בין המטפל והמטופל ולהגיע להסכמות בנוגע לדרך הטיפול וההתקדמות הטובה והמתאימה ביותר למטופל הספציפי.
    כאשר המטופל מאושפז בבית החולים עיקר הכוח מצוי לכאורה בידי המטפל, המכתיב את הטיפול הרפואי. המטופל תלוי במטפל במידה רבה במהלך האשפוז. בסיטואציה כזו, למטפל פיתוי גדול להתנהגות פטרנליסטית.

    יחד עם זאת, יש לזכור כי בעידן הנוכחי, גם בתנאי אשפוז נגיש המטופל למקורות מידע אלטרנטיביים, לעיתים גם לקבלת יעוץ אלטרנטיבי ובעיקר, יש בכוחו לשחרר עצמו מן האשפוז גם בניגוד להמלצת הצוות הרפואי, ולהמשיך בטיפול במסגרת אחרת. 
     

  4. תקשורת שלילית מגדילה את הסיכוי להגשת תלונות נגד המטפל:

    תלונות או תביעות באפיקים שונים המוגשות נגד מטפלים,  מציפות  אצלם רגשות קשים כגון עגמת נפש, חרדה, תחושה של בגידה, עלבון או אף של אשמה. המטפלים משקיעים זמן ורגש בעוצמה גבוהה, אוספים חומר להגנה, ומשקיעים מזמנם גם בבית המשפט במהלך ההתדיינות, שיש לה כמובן גם השלכה רגשית משמעותית על המטפל המעורב.

     

  5. תקשורת שלילית גורמת לפגיעה במוניטין של המטפל ושל המוסד הרפואי:

    אף אחד אינו רוצה לראות את שמו בכותרת העיתון בתור "הרופא האנטיפת" או "בית החולים שלא כדאי לכם להכיר מקרוב" וכותרות לא מחמיאות אחרות כאלו. גם שיחות בין מטופלים ששוחררו או משפחתם, או סטטוסים ברשתות החברתיות שיתארו "היתקלות" לא נעימה עם אחות או עם איש צוות בבית החולים – ודאי אינם מוסיפים לנו נחת, וכרוכה בהם גם פגיעה מקצועית וכלכלית ברורה.

הנמקות לקיומה בפועל של תקשורת שלילית

ההנחה היא, שבאמצעות הבנת הגורמים שמביאים מטפלים לנהל תקשורת שלילית עם מטופלים, ניתן יהיה למצוא את הדרכים לסייע להם להימנע מכך בעתיד.

להלן שתי השערות עיקריות מדוע צוות רפואי אינו פועל באופן גורף על פי המתווה של תקשורת חיובית, על אף  יתרונותיו הרבים:

 

ראשית, יש הבדל בין נקודת המבט של המטפל לזו של המטופל. על פי השערה זו, אין לראות תקשורת כ"שלילית", אלא היא פשוט נובעת מהשוני בין האוכלוסייה המטפלת לאוכלוסייה המטופלת: האוריינטציה של המטפלים היא, שהרפואה הינה מקצוע מדעי. זהו המודל הרפואי של המחלה. המטפל מחויב (מקצועית, אתית וחוקית)  לבריאותו הגופנית והנפשית של המטופל "שלו", ומכאן הדרך קצרה לגישה הפטרנליסטית שהיום הפכה מקוממת, למרות שכוונתה אינה אלא להיטיב. למעשה, המטפל אומר: "אני איש המקצוע, אני רוצה שיהיה לך טוב, כלומר, אני רוצה לטפל  ככל שאני יכול בבעיה הגופנית שלך. אני רוצה שהגוף שלך יבריא, ואני יודע יותר ממך מה טוב בשבילך, אז תן לי לעשות את העבודה שלי כדי שהגוף שלך יבריא". מנקודת מבטו של המטפל, מדד ההצלחה של הטיפול הוא הגוף הבריא ביותר שהוא יכול להגיע אליו במסגרת הידע הקיים. המודל של המטפל הוא מודל אובייקטיבי, מדעי.

לעומת זאת, המטופל רואה את המידע על המחלה שלו מפרספקטיבה אחרת, סובייקטיבית, ולכן הוא מחפש מידע שהדגשיו אחרים:  איך הטיפול מתקדם, האם הוא חיוני, מה הפרוגנוזה שלו, האם הוא יסבול כאב, איך זה ישפיע על סגנון חייו בעתיד, כמה זמן נשאר לו לחיות?

בודדים הם המטופלים הרוצים מידע מסיבות אינטלקטואליות, כדי ללמוד. רובם רוצים את המידע הרלבנטי להם, סובייקטיבית. המטופל יצפה להבנה של הצרכים, החרדות, הציפיות והתקוות שלו. התקשורת עם המטפל, תוך כדי הטיפול, מהווה חלק ממדד ההצלחה מבחינת המטופל, והוא כמובן רחוק מלהיות מדעי.

כך נוצר דיסוננס, המביא לכך שהמטופל עלול לראות את המטפל כמי שאינו נענה לצרכיו, ולהתקומם מול מה שהוא תופס כפטרנליזם של המטפל, שאינו מוכן לדבר אליו בשפתו. היענות לצרכיו אלה של המטופל אינה עניין של מה בכך, בהתחשב באוכלוסייה הרבגונית של החולים: היא כוללת מטופלים בעלי תודעה צרכנית גבוהה (למשל מטופלים משכילים, ואלה שהגיעו מארצות שבהם זכויות הצרכן מככבות, כמו ארה"ב ואירופה); מטופלים שאינם דוברים היטב עברית (כולל עולים חדשים ועובדים זרים); מטופלים שמאמינים יותר ברפואה המסורתית מאשר ברפואה הקונבנציונלית השולטת בבית החולים הישראלי;  קשישים, הורים חרדים לילדים; בעלי מוגבלות פיסית או נפשית, וכן אנשים מהירי חימה שעלולים לנהוג באלימות מילולית או פיסית ואחרים שתקניים מאד וחסרי בטחון; כאלה שמוקפים בגדוד של בני משפחה, ואחרים שמישהו בא לבקר אותם מעט מאד אם בכלל, וכהנה וכהנה קבוצות שונות באוכלוסייה המטופלת.

בדרך כלל מוגדר האתגר של המטפל (הפעל מתוך נקודת המבט המקצועית-מדעית שלו) בהבטחת  שיתוף מצד המטופל בתהליך קבלת ההחלטה על הטיפול, ועל כן על המטפל להציע לו את המידע שהוא מעוניין בו בשפה שמתאימה ליכולת ההבנה שלו, כאשר חשוב שהוא יבין את המידע, או כאשר הוא רוצה להבין את המידע (ראה למשל פסק הדין בעניין דלאשה, שם פסק בית המשפט כי על ההסבר שנותן המטפל למטופל לעמוד בקנה אחד עם יכולתו השכלית והרגשית של המטופל, ובשפה המובנת לו).

עם זאת, נראה שלמטפל יש אתגר גדול אף יותר – עליו לזהות גם את המידע הסובייקטיבי שהמטופל מחפש עם הדגשים שבו, אף שלא תמיד קל להבין שזה סוג המידע שהמטופל מחפש. אם המטפל יתן למטופל רק מידע טכני או קליני, הוא לא יענה על צרכיו של המטופל, והוא עלול לגרום למטופל להימנע מלשאול עוד בעתיד, ולהרגיש מתוסכל שצרכיו לא נענו.

גם משרד הבריאות פועל לצמצום ההשפעה של הבדלי תרבויות במשרד הבריאות – ר' באתר המשרד.

 

שנית, תקשורת חיובית היא אתגר מורכב יותר ממה שנראה במבט ראשון:

כיום, בגלל אבדן הבלעדיות על הידע, נוצר גם מצב שבו ישנו אבדן סמכות מקצועית על ההחלטה הטיפולית: היכולת (החוקית והכספית) להשיג חוות דעת שנייה אצל מומחים בעלי מוניטין; פרסומים בתקשורת, שמעוררים חשדנות כלפי המטפל, מפני שהם מתמקדים בעיקר בסיפורים על הצלחות הרואיות או בהגשת תביעות בגין רשלנות רפואית; נגישות המטופלים למידע באינטרנט, וכתוצאה מכך התערבות בשיקול הדעת של המטפל (להבדיל ממעורבות) – כל אלה יכולים לעורר בקרב מטפלים תחושה של איום על סמכותם ועל המקצועיות שלהם, ומכאן קצרה הדרך לתגובה אנושית ספונטנית מתגוננת, ואולי תוקפנית. בסביבה כזו, האתגר הגדול ביותר הוא ריסון התגובה הספונטנית, האנושית כל כך.

מודעות לאתגר הזה, ומוכנות לו, יכולים לסייע למטפל הבודד, שצריך לשאת על גבו את כל יוקרת המקצוע, שלצערנו, ירד קרנה בעיני חלק מהמטופלים בני זמננו. גם אווירה תומכת במחלקה, ודוגמה אישית מצד בכיריה, יכולות לסייע בכך רבות.

לסיכום -איזה מטפל אתה?

עולם הטיפול השתנה בעשורים האחרונים, ובעקבותיו השתנתה המציאות היומיומית בבית החולים. למטופלים ישנן ציפיות מסוימות, וכך גם למערכת המשפט.

יש מטפלים, המברכים על המציאות שהשתנתה בכל הנוגע באשר למעמדו של המטופל וחלקו בתהליך הטיפול. קל להם לראות מולם מטופל שהוא אוטונומי, שותף פעיל ומלא לקבלת ההחלטות על הטיפול בו.

מטפלים אחרים, שאינם מברכים על המציאות שהשתנתה, שכן היא מלווה באבדן סמכות ובאבדן שליטה, עדיין מסוגלים להשלים איתה ולהסתגל אליה, ורואים מולם מטופל שהוא שותף פעיל, גם אם הוא נתפס כ"מתערב" בעבודת המטפל. הם מצליחים לרסן תגובה ספונטנית – אנושית – של תוקפנות מתגוננת, ולעמוד באתגר של תקשורת חיובית.

אך השינויים המתוארים יכולים גם לעורר בקרב מטפלים תחושה של איום על סמכותם ועל המקצועיות שלהם. המחסור בכוח אדם מקצועי ובתשתיות במערכת הבריאות, הפרסום בתקשורת אודות כשלים במערכת תורמים כולם לאווירת חוסר הכבוד כלפי המטפל המגיעה לעיתים עד כדי אלימות ומכאן קצרה הדרך לתגובה ספונטנית מתגוננת.

מטפלים כאלו, שמתקשים לעמוד באתגרים שתיארנו, וטרם הסתגלו אל המציאות שהשתנתה – נלחמים בה, ומפסידים לעיתים, שכן הם אינם משיגים את יתרונותיה הטיפוליים של התקשורת החיובית, לרבות צמצום תלונות ותביעות מצד המטופל. אלה המטפלים שראוי למנהל הסיכונים במוסד הרפואי להקדיש להם תשומת לב מיוחדת, כאשר המטרה היא  לשפר את האווירה לכוון של תקשורת חיובית בין מטפלים למטופלים בבית החולים בבחינת WIN WIN  לכל הצדדים.