תקשורת בין מטפלים - מידע כללי

ניהול טיפול במציאות של ריבוי מטפלים

עם ההתפתחות ברפואה ובטכנולוגיה, ההתמחויות הופכות צרות וספציפיות. נוצר ריבוי של מטפלים באותו חולה (קהילה / בי"ח / רפואה פרטית / מכוני בדיקה..), כאשר פעמים רבות המטופל "עובר מיד ליד" בין מטפלים שונים. לצורך שמירת רצף טיפולי ומתן טיפול איכותי, חשוב לתת את הדעת לקשר ביניהם, בהינתן הבירוקרטיה המערכתית, וזאת לצמצום המקרים של "נפילה בין הכסאות" של המטופל.

לעיתים, חוסר תקשורת ואי העברת מידע בין גורמים מטפלים שונים עלול להביא לפגיעה של ממש במטופל, אשר עלולה, בנסיבות מסוימות, להוות רשלנות, במקרה של סטייה מהמקובל והסביר בנסיבות, ולאור קיומה של חובת הזהירות של מטפל כלפי מטופליו.

לפיכך, ריבוי המטפלים מציב אתגרים משמעותיים בחלוקת התפקידים והאחריות, קביעת גבולות מוגדרים ועוד. בין היתר עולות השאלות הבאות –

  • מי אחראי?! – מיהו הגורם המטפל האמור לסייע ולרכז את המידע הרפואי, ולהעביר הלאה?

  • מה למסור?! – חוסר תקשורת (בע"פ או בכתב) בין המטפלים, והעדרה של תכנית עבודה מתואמת ביניהם, עלולים לפגוע ברצף הטיפולי, וכתוצאה מכך – בבטיחות המטופל ובאיכות הטיפול.

  • עד כמה לעקוב?! – באיזו רמה, היקף, אינטנסיביות...
חוסר האיזון ביחסי מטפל - מטופל

מערכת היחסים בין מטפל למטופל טומנת בחובה חוסר איזון בסיסי, בעיקר בכל הנוגע ליכולת המטופל להבין את פרטי מצבו, את המשמעויות וההשלכות. לרוב, המטפל הוא שמחזיק בסמכות, ובידו אף הכוח, הידע, המיומנות והכלים לאבחון מצבו של המטופל ולטיפול בו. לרוב, לצוות המטפל יש את היתרון של הבנה מעמיקה, מקצועית, ביחס למצבו הרפואי של המטופל בהווה ובעתיד, הכרות טובה עם החלופות הטיפוליות השונות ומידע אודות יתרונותיהם וחסרונותיהם השונים, נגישות טובה למידע רפואי עדכני, היכרות והשפעה על מבנה המערכת הרפואית  ובחירת שיטות העבודה הקליניות והמנהלתיות ועוד.

מנגד נמצא המטופל, אשר לעיתים אינו נמצא במיטבו, בשל מצבו הרפואי, הנפשי או נסיבות סוציואקונומיות אחרות. המטופל נעדר, לרוב, ידע, מיומנות וכלים הנדרשים להתמודד עם מצבו. במקרים רבים רווחתו, נוחותו, בריאותו ואף חייו – תלויים במטפל.

כפועל יוצא מכך, קיימת בציבור ציפייה מהמערכת הרפואית לתרום באופן משמעותי לשמירה על הרצף הטיפולי בנוגע למטופל. כניסתן של המערכות הממוחשבות והתקשורת הממוחשבת לעולם הרפואה, כמו גם, מורכבותה והסתעפותה הגוברת והולכת של המערכת הרפואית בישראל, כל אלו מגדילים עוד יותר את ציפיותיהם של המטופלים (והמערכת המשפטית) כי הצוות המטפל, בסיוען של המערכות הממוחשבות, יסייעו בשמירה על הרצף הטיפולי ובביצוע מעקב ראוי והולם אחרי המטופל.

תפיסה זו הולידה שורה ארוכה של פסקי דין, העוסקים בחובות המטפלים שנגזרות מיחסי אי השוויון הללו. פסקי הדין מבקשים לקדם מעקב רפואי הולם אחר המטופל, גם במקרים בהם הוא מתקשה לשמור על הרצף הטיפולי לבדו. זאת, בכדי לצמצם את הסיכון שהמטופל ייפגע עקב ריבוי מטפלים ובירוקרטיה מערכתית, אשר עלולים לפגוע בטיפול שהוא מקבל.

 

שמירה על הרצף הטיפולי עשויה לכלול, בין היתר: עדכון המטופל אודות מצבו ואודות הפעולות המומלצות לאור מצבו, העברת מידע רפואי לרופא השולח ו/או למטפל הבא בשרשרת הטיפול, ריכוז כל המידע הרלוונטי במועד המתאים ובידי מקבל ההחלטות הרלוונטי, התעניינות בתוצאות בדיקות אליהן נשלח המטופל, התעניינות בסיבה לאי ביצוען של בדיקות, ובמידה שהדבר רלוונטי, הפנייה מחודשת לבדיקות ועוד ועוד.

עוד מתייחסת הפסיקה לחובה קיומו של גורם אחד שירכז אצלו את מלוא המידע בנוגע למטופל (case manager), בכדי לראות מולו את התמונה המלאה (סימפטומים; ממצאי בדיקות; רקע וכד') ולקבל החלטות איכותיות, מיטביות ומבוססות לגבי המשך בירור או טיפול.

 

חובת המערכת/ הארגון:

בהתאם לפסיקה, אחריות זו איננה של המטפל הבודד בלבד. גם על מוסד רפואי מסתכלים מנקודת המבט של  ההתנהלות המצופה, בנסיבות המקרה, מ"בית חולים סביר" או "קופת חולים סבירה":

וכן -

"רופאים שונים המטפלים באותו חולה, חייבים לקיים נהלים שיבטיחו טיפול והמשך טיפול ומעקב .... העדר נוהל כזה, מהווה אף הוא סטייה מרמת זהירות סבירה" (= רשלנות) [ר' פסה"ד בעניין קפלן נ' ד"ר אגורסקי ואח'];

"מן הראוי כי המוסד הרפואי שלו האחריות הכוללת לטיפול בחולה, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים, באופן שהחולה יזכה לטיפול המיומן כמו גם המעקב הרפואי הנדרש והראוי..." [ר פסה"ד בעניין ארטו נ' מלימובקה]

חלקו של המטופל בשמירה על הרצף הטיפולי:

חשוב להבהיר למטופל את העובדה שגם הוא אחראי ושותף לשמירת הרצף הטיפולי, ולתת בידיו את הכלים לעשות זאת (למשל - לתת מידע למי לפנות, איך לפנות אליו ומתי).

רצף טיפולי - המעקב אחר המטופל

לא אחת עולה בפסקי הדין השאלה על אופן המעקב אחר מטופל ועל התיאום בין הרופאים השונים המטפלים בו.

בהקשר זה מתעוררות שאלות כגון: מי הוא זה שצריך להעביר למטופל את ממצאי הבדיקה ? האם יש ליידע את הרופא המפנה בדבר תוצאות בדיקה אליה הופנה המטופל ? עד כמה יש 'לרדוף' אחרי מטופל כדי לוודא שקיבל לידיו ממצאי בדיקה, או על מנת לוודא שיגיע לביקור? וכיוצא באלה שאלות, שהמשותף להן הוא שאלת המעקב אחר המטופל, שלעתים אינו מודע למצבו ולחשיבות המשך הבירור המתחייב ממנו.

היבט נוסף הנוגע לשאלת המעקב אחר מטופלים, מתעורר במקרים שבהם אדם מטופל על ידי מספר מטפלים, במידה שהם אינם מסדירים תיאום ביניהם. במקרים כאלה המטופל עלול בקלות רבה למצוא את עצמו ''נופל בין הכסאות".

בתי המשפט חוו דעתם פעמים רבות בעניין הצורך להסדיר את המעקב אחר מצבו של מטופל ואת התיאום בין הרופאים או הגופים השונים המעורבים במתן הטיפול.

 

חובת המעקב – ההלכה המשפטית

למטפל ישנה חובת זהירות כלפי המטופל, הכוללת בתוכה את החובה הבסיסית לנהוג בדרך שמטפל סביר היה מתנהל בנסיבות העניין.

 

ביהמ"ש העליון קבע זה מכבר, כי "...אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן... לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקביעותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים.. שיש בהם לסייע לאבחון נכון" (ע"א 206/87 (עליון) קופ"ח כללית נגד עזבון דר' אדיסון).

 

מנגד, כבר נקבע לא אחת, כי הטלת חובת מעקב גורפת, גם כאשר ניתן למטופל הסבר סביר והחלטתו אם לאמץ את המלצת הרופא היא מושכלת, תטיל נטל בלתי סביר על הרופאים:

 "... אין לדרוש מרופא "לרוץ" ולאתר כל חולה וניתן יהיה להסתפק בהנחיה מסודרת של הרופא לחולה לגבי המשך הטיפול הנדרש לו. עם זאת, מן הראוי כי המוסד הרפואי שלו האחריות הכוללת לטיפול בחולה, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שהחולה יזכה לטיפול המיומן כמו גם המעקב הרפואי הנדרש והראוי.." (ת.א. (י-ם) 776/94 עזבון ארטו נגד דר' מלימובקה)

 

מכאן, שיש לבחון את רמת המקב הנדרשת בהתאם לנסיבות – כל מקרה (ומטופל) – לגופו

"מעקב מותאם אישית"

במקרים מיוחדים – מוצב רף גבוה לחובת המעקב, המותאם לנסיבות  המקרה והמטופל:

בית המשפט העליון קבע מפורשות: "למען הסר ספק יודגש: ... (ייתכנו) מקרים ספציפיים... שבהם נסיבות המטופל, הטיפול, או יחסי המטפל והמטופל יהיו כאלה שבהן יימצא כי על רופא להמשיך ולעקוב אחר מטופלו, ולא להסתפק בהפנייתו לביצוע הליך רפואי" (ע"א 2813/06 (עליון) קופ"ח לאומית נגד זליג, 2010).

דהיינו, הפסיקה מכירה בצורך לאזן בין החשיבות שבמעקב אחר המשך הטיפול, לבין ההכבדה העלולה להיגרם בשל כך לרופאים ולעבודתם. לשם כך, נדרשת הבחנה בין ציבור המטופלים הזקוק למעקב אקטיבי, אם משום חומרת המחלה ואם בשל קשיי אופי ומצב אישי של מטופל ספציפי (גיל, יכולת הבנה, רקע סוציואקונומי ועוד), לבין ציבור המטופלים שאינו זקוק למעקב שכזה.

המקרים המיוחדים אינם בהכרח נדירים, והם עשויים להיות חלק משגרת העבודה היום יומית: 

"על רופא משפחה אשר הפנה מטופל לבדיקות, ותוצאותיהן מובאות לפניו, מוטלת החובה לעיין בתוצאות הבדיקות ולנקוט בצעדים הדרושים להמשך הטיפול,  ככל שאלה נדרשים, בהתאם למידת הדחיפות העולה מתוצאות הבדיקות. הדברים נכונים במיוחד כאשר מדובר בתוצאות בדיקות המתייחסות למחלות מסכנות חיים ....

מחובתם של גורמי הרפואה לקיים נהלי מעקב אחר מטופלים אשר יבטיחו רציפות והמשכיות בטיפול הרפואי... זאת מבלי לתלות את בחינת התוצאות ביוזמת המטופל".  (ת.א. (י-ם) 10061-10-14 א.ה. נ' שירותי בריאות כללית, 2016).

 

מי זקוק למעקב אקטיבי?

רשימה לא סגורה שנותן בית המשפט [פסה"ד בעניין זליג (מחוזי, 2006), אושר בעליון 2010]:

"ניתן לחשוב על סוגי מטופלים שלגביהם יש להטיל חובת מעקב על הרופא...: פסולי דין; סובלים ממחלות כרוניות קשות המקשות עליהם לקחת אחריות על מצבם הרפואי; כל מטופל אחר שהרופא השולח לבדיקה או לטיפול חש כי עקב גילו, השכלתו, רקעו החברתי או העדר יכולתו להבין, אינו מסוגל להפנים את מלוא חשיבות הטיפול או הבדיקה אליהם הוא נשלח, ולא את התוצאות העלולות לקרות כתוצאה מאי ביצוע הטיפול או הבדיקה".

 

מי מחליט על היקף המעקב המתאים?

מדובר בשיקול דעת קליני, כלומר – ההבחנה תיעשה על ידי הרופאים, על פי שיקול דעתם, במסגרת מתחם הסבירות, כמו כל החלטה רפואית אחרת.

הבחנה זו יכולה להיעשות רק לאחר שהתקיים תנאי יסוד: הסבר נאות למטופל אודות הבעיות הפוטנציאליות העלולות להיגרם, והצורך בבדיקה או בהמשך הטיפול.

מעקב אחר המטופל - קשר בין מטפלים שונים

א. הפנייה לייעוץ מומחה ע"י רופא מטפל

לפי פסיקת בית המשפט העליון, חובת התיאום והמעקב, הכוללת את החובה לשוחח עם המטופל ולברר אם אכן קיבל והבין את הטיפול או את הייעוץ הנדרש, אינה חובה מוחלטת. הרופא המטפל אינו מחויב "לרדוף" אחר מטופל אשר למרות הוראה ברורה אינו חוזר לפגישה נוספת עמו. כמו כן, הוא אינו נדרש לקיים שיחה ממושכת אשר תהווה תחליף לשיחת הייעוץ של הרופא המומחה. עם זאת, על הרופא המטפל מוטלת החובה לשאול את המטופל אודות הייעוץ אליו הופנה על-ידו, ולוודא באיזו מידה הוא הובן על-ידו [עליון, הדסה נ' מאוחדת, 2015]

עוד מציין בית המשפט, כי ראוי לקבוע מנגנון מסודר שיבטיח כי רופא שמפנה את החולה לרופא מקצועי אחר, יביא בהפנייתו את כל המידע הרפואי הרלבנטי לידיעת הרופא האחר ואף ינחה את החולה אם עליו לשוב אליו לאחר הביקור אצל הרופא הנוסף [פסה"ד בעניין ארטו]

 

ב. העברת מידע מהגורם הבודק לרופא המטפל

ב פסק הדין בעניין טייג (16.5.99) נקבע, כי מכון הרנטגן שביצע לתובעת בדיקת אולטרהסאונד של השד, שממצאיה היו בעיתיים, היה צריך להעביר הממצאים לרופא המפנה, ולא רק לחולה עצמה.

ע"א 478/95 מרים בוטל נ' קופת חולים כללית (לא פורסם), דן בשאלת המעקב והעברת המידע המלא בין רופאים שונים לרופא המשפחה. בית המשפט מצא, כי יש צורך לרכז את מלוא המידע והנתונים הרפואיים בידיו של גורם אחד, שיוכל לראות את התמונה כולה.

קביעה דומה עולה גם מ פסק הדין בעניין ארטו, שם נקבע, כי מן הראוי שהמוסד הרפואי, שלו האחריות הכוללת לטיפול, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין המטפלים השונים, באופן שהמטופל יזכה לטיפול המיומן, כמו גם המעקב הרפואי הנדרש והראוי.

 

ג. איתור המטופל והעברת ממצאי בדיקה אליו

ב פסק הדין בעניין פלוני (ע"א 5461/91), שעניינו עזיבת מטופל את חדר המיון, בנסיבות שבהן מצבו חייב טיפול מיידי שהיה מונע התדרדרות, קבע בית המשפט, כי קיים חוסר שוויון בין גורמי הרפואה למטופל בהבנת מצבו. לאור זאת, חובה על בית החולים לנסח וליישם נהלי עבודה ברורים וחד משמעיים, שינחו את עובדי חדר המיון כיצד לנהוג במקרה של עזיבת מטופל. הנהלים הנדרשים כוללים את יידוע  הרופא המפנה, ובמצבים מסוימים אולי אף פנייה ישירה לביתו של המטופל, כדי להעמידו על חומרת מצבו.

 

ד. מסירת מידע למטופל

פסק הדין בעניין עזבון גולדנברג (1276/97) עסק באי העברת ממצאי בדיקה פתולוגיים (גידול ממאיר של תאי שורש השערה) למטופלת על ידי הרופא המפנה. בית המשפט מצא, כי לא ננקטו אמצעים סבירים להעביר למטופלת את המידע, וכי בעידן המחשב, ניתן היה לעקוב בנקל אחר הגעתה למרפאה כדי לקבל את התוצאה.

בנסיבות העניין נקבע, כי לא די בשיחת טלפון אחת בלבד, המזמינה את המטופלת אל הרופא כדי לקבל את התוצאות, כדי להביא את המידע לידיעתו של המטופל, כאשר מדובר במידע החשוב כל כך לגורלו של אדם.

בהתייחס לחובתו של הרופא הבודק (אשר בדק את הנגע), קבע בית המשפט כי אין לראות בו כמי שהיה צריך לוודא את קבלת התשובה על ידי המנוחה. במיוחד אמורים הדברים במקרה כמו המקרה הנדון, שבו הרופא המטפל שוחח טלפונית עם הרופא שביצע את בדיקת הנגע, כדי לקבל הבהרות לאבחנה.

דוגמה זו ממחישה היטב את אותו חוסר איזון במערכת היחסים בין מטפל למטופל, ובית המשפט מדגיש זאת, ומתייחס שוב לחובות זהירות של המטפל, המטילות על המערכת הרפואית, ועל המטפלים כפועל יוצא מכך, את הנטל לקיים מעקב ראוי והולם אחר מצבו של המטופל, כדי לוודא שלא יפגע עקב ריבוי מטפלים, בירוקרטיה מערכתית וכיו"ב.

[יש לציין כי הוגש ערעור לביהמ"ש העליון על פסק הדין, כאשר העניין הוחזר למחוזי לשם מינוי מומחה נוסף (אונקולוגיה). המחוזי נתן פס"ד משלים ביום 25.07.2005, ועמד על דעתו (שנתמכה בחוו"ד המומחית בתחום האונקולוגיה) כי לא קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. עם זאת, יודגש  כי העובדה שבנסיבות המקרה הספציפי לא היה קשר סיבתי, אינה גורעת מהאמירה הרוחבית לעניין חובת השמירה על הרצף הטיפולי].

התובעת ערערה לעליון על פסיקת המחוזי, כאשר  פסיקת בית המשפט העליון בתיק זה (ע"א 8587/01) ניתנה ביום 09.02.11 – הערעור נדחה: מתקבלת הכרעת המחוזי, לפיה התרשלו המשיבים 1 ו-3 (קופ"ח והרופא המפנה מטעמה) בכך שלא נקטו את מלוא האמצעים המצופים מהם, על מנת להביא לידיעתה של המנוחה את תוצאות הבדיקה הפתולוגית של הנגע השני. עם זאת, נקבע שאין קשר סיבתי לנזק, לאור האגרסיביות וקצב גידולו המהיר של הנגע השלישי שהתגלה אצל המנוחה.

 

עוד כדאי להזכיר את פסיקת בימ"ש השלום בעניין מ.פ. ואח' נ' מדינת ישראל משרד הבריאות (ת"א 11123-06-11) שניתן ב- 10/2015 בו נדון מקרה בו תוצאות בדיקת מיפוי שהדגימה תוצאה פתולוגית נשלחו לכתובתו של המטופל (שהיה ידוע כבעל בעיות נפשיות), המטופל קרא את התוצאות, הבין (בטעות) כי הן מבשרות על החמרה במצבו – ובהמשך התאבד. בית המשפט קיבל את התביעה וקבע כי לנתבעת, בהיכרותה את המטופל והרקע שלו, הייתה היכולת לנקוט באמצעי זהירות פשוטים על מנת למנוע את התאבדותו של המנוח, וזאת על ידי משלוח תוצאות המיפוי ישירות אל הרופא המטפל, או לחילופין לבקש מהמנוח להגיע עם המעטפה הסגורה אל הרופא המטפל בכדי שזה יסביר לו על תוצאות המיפוי. בעקבות ערעור למחוזי, הוחזר התיק לבימ"ש השלום שנתן פסק דין מתוקן בתיק ביום 07.01.17, בו הוא מנמק בפני הצדדים ביתר פירוט את עמדתו בקשר למספר סוגיות.

לסיכום – בית המשפט מדגיש את הצורך לקחת בחשבון את יכולתו של המטופל להבין את מצבו הרפואי בשים לב גם למצבו הנפשי, ורואה ברופא המטפל כגורם מתווך: תפקידו ליתן למטופל מידע כך שיוכל להבינו.

 

נושא נוסף שחשוב להזכירו עת אנו עוסקים במסירת מידע למטופל ושמירה על הרצף הטיפולי הוא מתן הנחיות בשחרור: יש לתת הנחיות ברורות למטופל בדבר נקודת הטיפול הבאה, פירוט ההמלצות הרפואיות, הצורך בביצוע בדיקות בלוח זמנים מסוים ולוודא כי הוא מבין את חשיבות ביצוען, בוודאי כאשר יש סיכון שאי קיום ההמלצות תביא לנזק. בפסק הדין בעניין פלונית נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (ת"א 46621-12-11) נקבע, כי ההחלטה לשחרר את התובעת מביה"ח באשפוז הראשון הייתה רשלנית, ולחילופין היה על הנתבעת ליתן לתובעת הנחיות ברורות לשוב לביה"ח לצורך ביצוע הבדיקות בביה"ח תוך מתן הסבר ואזהרות בדבר חשיבות ביצוע הבדיקות במועד.

היבטים פרקטיים לסיכום

תכיפות המעקב: בעת קביעת תכנית מעקב אחר מטופל לרבות מידת האינטנסיביות של המעקב, כדאי לקחת בחשבון את מאפייניו הרפואיים, ולעתים גם האישיים. ככל שהסיכון למטופל  "ממשי וקרוב" יותר, או כאשר מדובר במטופל שיכולת הבנתו מוגבלת, מתחזקת שאלת הצורך במעקב תכוף וצמוד יותר של הרופא.

 

הקשר בין חובת המעקב וטיב ההסבר: בבסיסה של חובת המעקב של הרופא עומדת חובת ההסבר אודות חשיבות הבדיקות או ההליך הרפואי אותו עומד המטופל לעבור. ההסבר צריך שיכלול את המידע הנדרש למתן הסכמה מדעת (מהות הטיפול, סיכונים, אופן ביצוע, חלופות לטיפול וכן הלאה). כן יש חשיבות למתן הסבר תוך כמה זמן יש לבצע הבדיקה/ ההליך הרפואי, ומשמעות אי הביצוע.

 

הערכת אפשרות המטופל להבין את ההסבר ולקחת אחריות על הטיפול: על המטפל להעריך את יכולות המטופל הניצב בפניו לקלוט את ההסבר ולקחת אחריות על בריאותו. ככל שהוא מתרשם שמדובר במטופל המתקשה להפנים את ההסבר וליטול אחריות על מצבו, מתחדדת השאלה, האם יידרשו פעולות נוספות מצד המטפל, לרבות מעקב אקטיבי מצידו.

 

מידת הסיכון הנובעת מאי יישום ההנחיות הרפואיות: מהווה מדד נוסף להיקף חובת המעקב אחר ביצוע בדיקות או טיפול מומלץ.

 

אחריות המטופל: גם למטופל יש אחריות על הטיפול. עם זאת, יש לזכור כי קיימות בפסיקה אמירות רבות בדבר היקף אחריות הרופא כלפי המטופל, באשר הוא זה המרכז בידו את הידע. עליו "לפקוח את עיני החולה", דהיינו לוודא שהמידע הדרוש נמסר למטופל, לרבות פירוט באשר לדרכי הטיפול העומדות בפניו, וכן ההשלכות של אי טיפול. לא ניתן לצפות מהמטופל לאחריות ומעורבות, אם לא נמסר לו מידע רלוונטי.

 

מטופל שאינו משתף פעולה ואף מסרב להנחיות רופאיו ועונה על מדדי חובת המעקב כפי שהוצגו לעיל: במקרה כזה כדאי לשקול פניה לגורמים נוספים – כגון גורמים רפואיים בכירים, עו"ס ובני משפחה, אשר יכולים לנסות לשכנע ולסייע למטופל לשתף פעולה עם הטיפול המוצע.

 

חובת מעקב וזרימת מידע רפואי ותקשורת בין רופאים מטפלים: הסתמכות בלעדית על המטופל כמי שיעביר מידע מלא ושוטף על מצבו, לרוב אינה מספקת, ומומלץ למערכת הרפואית ליצור מנגנון שיסייע בהעברת המידע הרלוונטי אודות המטופל לידיים הנכונות, בזמן הנכון.

 

מעקב מותאם אישית – דע מי המטופל שלך:

  • במקרים בהם ניתן לבצע "התאמת חליפה" פר-מטופל, הדבר עשוי לבסס ולחזק את איכות הטיפול שיינתן, ואת בטיחות המטופל הספציפי, שיקבל מענה המובנה לצרכיו

  • יש לבחון כל מקרה (ומטופל) לגופו ולנסיבותיו – הן מבחינת הטיפול עצמו, והן מבחינת מסירת מידע, ביצוע מעקב ועוד.

  • חובת המעקב מתחדדת במקרה של מטופל חוזר (גם בגין עניין אחר): יש לבדוק מולו האם ביצע הפניות שקיבל, ולתזכר אותו (אם טרם ביצע) באשר לחשיבות הפניות אלו והשלכות אי ביצוען, במידה שהן עדיין רלוונטיות.

  • ככל האפשר, במקרה של מתן הפנייה למטופל/ קביעת תור וכיו"ב, מומלץ ליצור לכל הפחות קשר חד-פעמי עם המטופל בטווח הזמנים הרלוונטי, ולתזכרו כאמור [גם בדרך של מנגנון אוטומטי של הארגון].

  • יחד עם זאת, יש לשמור על האוטונומיה של המטופל ועל זכותו לקבלת החלטות עצמאיות

  • מומלץ לארגון לתת בידי המטפלים כלים תומכי החלטה/ קווים מנחים, אשר יקלו ויסייעו בקבלת ההחלטה (מי נזקק למעקב, באיזה היקף וכו').

  • תמיד ראוי ורצוי להפעיל שיקול דעת פרטני של הגורם המטפל.

  • תיעוד, תיעוד, תיעוד !