שאלות ותשובות

מה מעמדן של הנחיות מקדימות במקרה של מתן ייפוי כח מתמשך?

הממנה יכול לקבוע קביעה כללית לפיה מיופה הכוח הוא האדם המוסמך לקבל בשמו החלטות עתידיות ולהשאיר למיופה הכוח את שיקול הדעת לגבי תוכן ההחלטות, או שהוא יכול לפרט מהו רצונו לגבי תוכן ההחלטות שיתקבלו בנושאים השונים, וזאת באמצעות קביעת "הנחיות מקדימות".

כך, למשל, יכול הממנה לקבוע בענייניו האישיים הרפואיים את סוג או זהות המטפל המועדפים עליו;

או לקבוע בענייניו האישיים שמקום מגוריו בעתיד יהיה ביתו וכי המעבר לסידור חוץ ביתי יעשה בנסיבות מסוימות בלבד;

או לקבוע במסגרת הטיפול בענייניו הרכושיים כי מיופה הכוח ימכור או ישכיר את ביתו בעת נסיבות מסוימות;

או להנחותו להשקיע את כספיו בדרך מסוימת.

במקרה של ממצא אקראי תוך כדי ניתוח, האם ניתן להרחיבו ללא הסכמת המטופל?

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - ראוי להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

עוד ניתן לשקול, כפעולה "מניעתית", מינוי מיופה כח ע"י המטופל טרם הניתוח, לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי, בתנאים ובנסיבות שייקבעו.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, כך שלמעשה מדובר בעיקר בסרבול מינורי, אך בשורה התחתונה אין כל קושי לקבל הסכמתם זו (או סירובם) בעוד המטופל עצמו, הקטין, עודנו מורדם, ולהתנהל בהתאם.

 

מה הדין כאשר אפוטרופוס מסרב למתן טיפול חיוני לחסוי (כדוגמת דיאליזה), או מקשה על ההליך?

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

במסגרת פרק שלישי1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "עקרונות ודרכי פעולה של אפוטרופוס", מפורטות מחויבויותיו של מי שמונה כאפוטרופוס, ולרבות החובה לפעול בשקידה, במיומנות, במסירות ובלא התרשלות, ולנהוג בתום לב לשמירת עניינו של האדם שהוא אפוטרופסו ולא לטובת ענייניו שלו (סעיף 67ד).

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

 לפי סעיף 67ו לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: (א) האפוטרופוס ישמע את דעת האדם שהוא אפוטרופסו, ישתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ויתייעץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו; לשם כך ימסור האפוטרופוס לאדם את המידע הדרוש לו, לרבות מהות העניין נשוא ההחלטה או הפעולה, החלופות האפשריות, היתרונות והחסרונות שבבחירת כל אחת מהן ואת המלצתו של האפוטרופוס, אם ישנה, והטעמים ביסודה.

ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

 

בנוסף, מומלץ כי המטפל יבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

 כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

 

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לאדם שהוא אפוטרופסו, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן  האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובתו – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק למטופל, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

 

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי  תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת.  לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

 

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון  המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה, ובהתאם להנחיות בחוק

כיצד מומלץ לצוות המטפל לנהוג כאשר שני ההורים מתנגדים לטיפול חיוני בקטין?

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהתערבות זו באה לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועץ המשפטי לממשלה רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

ניתן להיעזר בעובדים הסוציאליים של בית החולים וכן ביועץ המשפטי של המוסד.

מה מעמדו של קטין ורצונו שלו לגבי הטיפול?

חוק זכויות החולה אינו מבחין בין מטופל קטין לבגיר. עם זאת, החוק מבהיר שיש צורך לקבל (במקרים המתאימים) את הסכמת האפוטרופוס של המטופל, דהיינו- ההורה. החוק אינו ברור לגבי המשקל שיש לתת לדעת הקטין מול דעת אפוטרופסו, בעוד חוק הכשרות והאפוטרופסות מחייב קטין לציית להוריו בכל עניין הנוגע לאפוטרופוסתם. בפסיקה הודגש עד כה יותר רצון ההורים ופחות רצון הקטין, גם אם ניתנה לו זכות שימוע.
יובהר, כי מבחינה חוקית הורי הקטין הם הזכאים לתת הסכמה בשמו, אולם לאור עליית מעמדה בפסיקה של זכותו העצמאית של הקטין, מן הראוי ליתן משקל גם לדעת הקטין, במיוחד ככל שגילו בוגר יותר. 

במסגרת חוזר מנכ"ל 20/96 "הסכמת החולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה" נכתב, כי בהיעדר אבחנה זו בין בגיר לקטין בחוק זכויות החולה "מדגיש המחוקק את החשיבות שבשיתוף כל מטופל בטיפול, לפי מידת הבנתו ויכולתו הרגשית והשכלית. המטפל מצווה לשמור גם על כבודם של מטופליו הקטינים ופסולי הדין ועל האוטונומיה שלהם, במידה שהם מסוגלים לממשה. גם חולים אלה זכאים לקבל, ברמה שהם מסוגלים להבין, הסבר כללי על מהות הטיפול שהם עומדים לעבור ועל השלכותיו הצפויות (במיוחד כאב ואי נוחות..). גם חולים אלה זכאים שלא "יתנפלו" עליהם ויבצעו בהם טיפולים מכאיבים או מפחידים בלא הכנה מוקדמת ברמה מספקת להביאם כדי הסכמה לכך מרצון".

הערה: מקרים בהם לא נדרשת הסכמת הורים:

  • פניית קטינה לוועדת הפלות לשם ביצוע הפסקת הריון.
  • אשפוז פסיכיאטרי של קטין מעל גיל 15 – מוסדר חוקית ב חוק הנוער (טיפול והשגחה) (ס' 3ו, 3ז), וכן בחוק טיפול בחולי נפש (סעיפים 4א, 4ב): 
    • ללא הסכמת הקטין, הוא לא יאושפז אלא באישור בימ"ש.
    • בהסכמת הקטין אך בהיעדר הסכמת האחראי עליו- הוא לא יאושפז אלא באישור ביהמ"ש.
  • בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין.

האם מחויב הצוות הרפואי לקבל את הסכמת שני הורי הקטין קודם למתן הטיפול הרפואי?

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.