שאלות ותשובות

במקרה של ממצא אקראי תוך כדי ניתוח, האם ניתן להרחיבו ללא הסכמת המטופל?

מאחר ולמטופל שמורה הזכות לקבל החלטות על גופו, לאור היותו אדם אוטונומי, יש להקפיד על הליך מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל לטיפול רפואי באופן ספציפי ככל שניתן.

ככלל, במקרה שאינו דחוף/ מציל חיים/ דומה במהותו לפרוצדורה לגביה ניתנה הסכמה - יש להמתין לסיום הפרוצדורה הראשונית, להתאוששות המטופל, ואז לתת מידע מעודכן ולקבל הסכמה נפרדת לפרוצדורה נוספת.

בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי בעניין פלוני נגד שירותי בריאות כללית: "הנוהל המקובל הוא כי רק במקרים בהם נשקפת סכנה מיידית לחייו של המנותח, ולחילופין, אין בפרוצדורה הניתוחית הנוספת כל סיכוי לפגיעה, ולו מזערית, באיכות חייו של אדם, רק בנסיבות אלה, מבצע המנתח פעולה כירורגית נוספת, ללא הסכמתו של המטופל". בית המשפט מתייחס לסעיף ההרחבה הקיים במרבית טפסי ההסכמה הסטנדרטים, ומציין כי מטרת הסעיף לכסות מקרים חריגים, בהם מתעורר צורך שלא היה צפוי מלכתחילה, ושהתגלה רק בעיצומו של הניתוח, ולא לחסום דרכו של המנתח שהסתבר לו כי עליו לבצע פעולה כירורגית נוספת, דומה במהותה, כדי להשיג את המטרה לשמה הוכנס החולה אל חדר הניתוח, היא המטרה לה הסכים החולה לפני הניתוח. סמכות זו של רופא היא מצומצמת ומוגבלת, ונועדה רק למטרה אחת, והיא שלא לסכל את המטרה הראשונית שלשמה הוכנס החולה לניתוח, במקרה וחלות במהלך הניתוח התפתחויות שלא ניתן היה לצפותן מראש.

כמובן, שבמצבים בהם מדובר על הצלת חיי אדם או מניעת נזק משמעותי - הדין הוא שונה, והחוק תומך במתן טיפול והרחבתו גם ללא קבלת הסכמה מפורשת (סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה).

כאשר שוקלים אפשרות להרחבת פרוצדורה כירורגית, והמטופל מורדם, ניתן לעשות זאת במשורה ותוך הקפדה על הגבולות שנקבעו שבחוק ובפסיקה, תוך התייחסות לאופי הפעולה (ניתוח אלקטיבי לעומת ניתוח חירום), סיכוני ההרחבה והשוואתם לסיכוני הפרוצדורה המקורית (להם הסכים המטופל זה מכבר), מטרתה של ההרחבה (דומה במהותה?) , מידע שכבר נמסר למטופל טרם שהורדם וכיו"ב.

במקרה של קטינים,  הסיטואציה פשוטה יחסית: בד"כ, עיקר הקושי הוא – האם להעיר את המטופל מן ההרדמה של הניתוח "המקורי", לתת לו הסבר על הגילוי החדש, ולקבל הסכמתו לניתוח נוסף. כאן המקרה שונה – שכן המטופל אמנם מורדם בניתוח, אך נותני ההסכמה – הוריו – עודם כשירים לקבל הסבר ולתת הסכמה, כך שלמעשה מדובר בעיקר בסרבול מינורי, אך בשורה התחתונה אין כל קושי לקבל הסכמתם זו (או סירובם) בעוד המטופל עצמו, הקטין, עודנו מורדם, ולהתנהל בהתאם.

 

כיצד על הצוות המטפל לנהוג כאשר שני ההורים מתנגדים לטיפול חיוני בקטין?

פסיקת בתי המשפט מכירה בהתערבות באוטונומיה של ההורים בכל הקשור לטיפול רפואי בקטינים, שעה שהיא נדרשת לצורך הגנה על טובתו של הקטין. גורמים כגון פקידי סעד, רופאים או היועמ"ש רשאים לפנות לביהמ"ש בהתאם לסעיפים 68 ו-69 ל חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ולבקש שיתיר את הטיפול הרפואי חרף אי הסכמת ההורים.

מה מעמדו של קטין ורצונו שלו לגבי הטיפול?

 

חוק זכויות החולה אינו מבחין בין מטופל קטין לבגיר. עם זאת, החוק מבהיר שיש צורך לקבל (במקרים המתאימים) את הסכמת האפוטרופוס של המטופל, דהיינו- ההורה. החוק אינו ברור לגבי המשקל שיש לתת לדעת הקטין מול דעת אפוטרופסו, בעוד חוק הכשרות והאפוטרופסות מחייב קטין לציית להוריו בכל עניין הנוגע לאפוטרופוסתם. בפסיקה הודגש עד כה יותר רצון ההורים ופחות רצון הקטין, גם אם ניתנה לו זכות שימוע.
יובהר, כי מבחינה חוקית הורי הקטין הם הזכאים לתת הסכמה בשמו, אולם לאור עליית מעמדה בפסיקה של זכותו העצמאית של הקטין, מן הראוי ליתן משקל גם לדעת הקטין, במיוחד ככל שגילו בוגר יותר. 

במסגרת חוזר מנכ"ל 20/96 "הסכמת החולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה" נכתב, כי בהיעדר אבחנה זו בין בגיר לקטין בחוק זכויות החולה "מדגיש המחוקק את החשיבות שבשיתוף כל מטופל בטיפול, לפי מידת הבנתו ויכולתו הרגשית והשכלית. המטפל מצווה לשמור גם על כבודם של מטופליו הקטינים ופסולי הדין ועל האוטונומיה שלהם, במידה שהם מסוגלים לממשה. גם חולים אלה זכאים לקבל, ברמה שהם מסוגלים להבין, הסבר כללי על מהות הטיפול שהם עומדים לעבור ועל השלכותיו הצפויות (במיוחד כאב ואי נוחות..). גם חולים אלה זכאים שלא "יתנפלו" עליהם ויבצעו בהם טיפולים מכאיבים או מפחידים בלא הכנה מוקדמת ברמה מספקת להביאם כדי הסכמה לכך מרצון".

הערה: מקרים בהם אין נדרשת הסכמת הורים:

  • פניית קטינה לוועדת הפלות לשם ביצוע הפסקת הריון.
  • אשפוז פסיכיאטרי של קטין מעל גיל 15 – מוסדר חוקית ב חוק הנוער (טיפול והשגחה) (ס' 3ו, 3ז), וכן בחוק טיפול בחולי נפש (סעיפים 4א, 4ב): 
    • ללא הסכמת הקטין, הוא לא יאושפז אלא באישור בימ"ש.
    • בהסכמת הקטין אך בהיעדר הסכמת האחראי עליו- הוא לא יאושפז אלא באישור ביהמ"ש.
  • בדיקה לגילוי נגיפי איידס.

האם מחויב הצוות הרפואי לקבל את הסכמת שני הורי הקטין קודם למתן הטיפול הרפואי?

הוראת סעיף 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות עוסקת בשיתוף הפעולה בין ההורים במימוש סמכותם ואחריותם על הקטין. בהתאם להוראה זו, ניתן להסתפק בהסכמתו של אחד ההורים לטיפול, וחזקה היא שכל עוד לא ידוע על התנגדות מצד ההורה השני יש לראותו כמסכים לפעולה. עוד קובע החוק הנ"ל, כי ב"עניין שאינו סובל דיחוי" (כדוגמת ניתוח חירום לצורך הצלת חיי הקטין) יכול כל הורה לפעול על דעת עצמו.  

האם החתמת מטופל על טופס הסכמה כללי, לביצוע "כל טיפול נדרש", מייתרת את חובת המטפל לקבל הסכמה מדעת?

כעיקרון, חוק זכויות החולה קובע חובה לפיה "הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת הראשונה (דהיינו ניתוחים, צנתורים, דיאליזה, רדיותרפיה, כימותרפיה וטיפולי הפריה חוץ גופית) - תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל". עם זאת לא קיימת בחוק חובה להשתמש בטופסי הסכמה ייעודיים לפרוצדורה ספציפית (כדוגמת ניתוח מסוג X).

ואולם, לאור החובה לפרט למטופל על סיכוניו הספציפיים של הניתוח המסוים, חלופותיו, תופעות הלוואי ועוד – עדיף השימוש בטופס ייעודי, הכולל בתוכו את המידע שיש למסור למטופל בפרוצדורה הספציפית, מסייע למטפל להתאים הסבר מלא לפרוצדורה. כמו כן, מרגע שכבר קיים נוהג מקובל של שימוש בטופס ייעודי לפרוצדורה, הרי שנוצרת ציפייה (גם משפטית) לשמור על סטנדרט זה.

יודגש, כי בכל מקרה החתמה "כללית" איננה מפחיתה את חובת המטפל לקבל הסכמה מדעת לטיפול הספציפי, על סיכוניו וסיכוייו, ולא ניתן לבצע את הטיפול ללא קבלת ההסכמה המפורשת, למרות קיומו של טופס כללי. 

מה הדין כאשר המטופל מבקש לא לדעת, ומותיר את ההחלטות בידי המטפל?

חוק זכויות החולה אינו מתייחס לסיטואציה זו. עם זאת, הבסיס לחוק הינו כיבוד זכות החולה לאוטונומיה ורצון חופשי. נראה, כי כמו שיש למטופל זכות לדעת, כך ניתנת לו גם הזכות שלא לדעת, אם בחר בכך, ואין "לכפות" עליו דברי הסבר פרטניים בניגוד לרצונו. ר' התייחסות לנושא זה בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 20/96 "הסכמת חולה לטיפול רפואי לאור חוק זכויות החולה".
יודגש, כי יש מקום לתעד רצונו זה של המטופל, ואת פרטי איש קשר חלופי לו ביקש למסור מידע.

מומלץ, מדי פעם ובפרט בצמתי טיפול עקרוניים, לפנות למטופל ולברר פעם נוספת האם עודנו עומד ברצונו זה, ולא שינה עמדתו.

האם נדרשת מחולה נפש הסכמה מדעת לטיפול?

חוק הטיפול בחולי נפש מבחין בין שני סוגי מטופלים:

  • מטופל המאושפז מרצונו – לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו. אם סרב לקבל טיפול רפואי, רשאי מנהל המוסד הרפואי לשחררו.
  • מטופל המאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי – יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו (זולת טיפולים מיוחדים המפורטים בתקנות).
    יצוין, כי הסכמת חולה הנפש לטיפול רפואי הולכת ומאבדת מתוקפה החוקי ככל שמחלתו חמורה יותר, וככל שהיא מערפלת יותר את שיקול דעתו. כתוצאה מכך, משאיר החוק שיקול דעת בידי המטפל באשר למידת השיתוף של המטופל בטיפול הרפואי, תוך שהוא קובע בסעיף 35 (י) ו-(יא) לחוק הנ"ל כי "חולה ישותף במידת האפשר בתוכנית הטיפול בו", וכי "חולה זכאי לקבל מידע רפואי בקשר למצבו; המידע יימסר לו לפי שיקול דעתו של הרופא". עוד יצוין, כי קיימת התייחסות חוקית ספציפית ביחס לחולה שהוגדר משפטית כ"פסול דין" לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: שעה שחולה הנפש מוכרז כפסול דין, ההסכמה לטיפול הרפואי נדרשת מאפוטרופוסו.

ביחס לאשפוז הכפוי כשלעצמו, קבע בית המשפט העליון בעניין פלוני נגד שער מנשה (2010), כי במקרה של חסוי (ההגדרה המשפטית כיום היא "מי שמונה לו אפוטרופוס") שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדתו בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, וביהמ"ש מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי שלה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס, ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי. במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט.

מה הדין לגבי הסכמה במקרה של טיפול מתמשך?

ככלל, אם ניתנה מראש הסכמה מדעת לטיפול שהוא מטבעו מתמשך או חוזר, ואינו משתנה, נראה כי אין צורך לחזור בכל פעם מחדש על ההליך של קבלת הסכמה מדעת, אלא אם חל שינוי לגבי הסיכונים הצפויים, התועלת הצפויה ו/או תופעות הלוואי. כמו כן, לאורך תקופת הטיפול, ייתכן ומצבו הרפואי של המטופל ישתנה (מחלות רקע, תרופות נוספות שהוא נוטל, החמרה/ הקלה במחלתו הבסיסית ועוד), כך שההסבר שקיבל בשעתו כבר איננו רלוונטי, או שאינו מתאים לנסיבות הקיימות בשטח. כאמור, גם אופי ההליך, סיכוניו וסיכויי הצלחתו עשויים להשתנות עם חלוף הזמן, וכך גם מידע בדבר טיפולים חלופיים. לכן, כמובן, כל שינוי בנסיבות ו/או בנתונים מחייב מתן הסבר וקבלת הסכמה מחודשת.

יש מוסדות רפואיים שקבעו, כהנחייה פנימית, טווחי זמן מוגדרים פר-טיפול (למשל - שנה, 6 חודשים..) בהם יתבצע חידוש תהליך ההסכמה (מתן ההסבר וקבלת הסכמת המטופל), גם אם לא ידוע על שינוי כלשהו בהליך או במצב המטופל.

מה ניתן לעשות אם המטופל מסרב לקבל טיפול לו הוא זקוק?

העיקרון העומד בבסיס הדרישה לקבל הסכמה מדעת של מטופל לטיפול הרפואי הוא זכותו הבסיסית של אדם להכריע מה ייעשה בגופו - האוטונומיה שלו. זכות זו, אשר קיבלה את ביטויה גם בחוק זכויות החולה, איננה זכות מוחלטת, והחוק קבע לה חריגים (סעיף 15 לחוק). 
בין שאר החריגים המופיעים בחוק, קובע סעיף 15(2), כי בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל (איננו חייב!) לתת את הטיפול הרפואי אף בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול, ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו כל אלה:

  1. נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת;
  2. צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל;
  3. קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו למפרע. 

יש להדגיש, כי בכל מקרה על הרופא להבהיר למטופל את ההשלכות של סירובו לטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים. במידה שהמטופל עומד על דעתו (ואין מקום להפעיל את סעיף 15(2) המוזכר לעיל), מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת פרטי ההסבר שניתן.

האם יש להציג בפני המטופל סיכונים נדירים?

היקף המידע שעל מטפל למסור למטופל לצורך קבלת הסכמתו מדעת מבוסס על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מאידך. לפיכך, כאשר מטפל נדרש להחליט על היקף המידע שימסור אודות סיכוני הטיפול, עליו לתת דעתו להיבטיו השונים, ובהם: מהות הסיכון; חומרתו; סבירות התממשותו וכיו"ב. לרוב, העמדה שנוקטת הפסיקה היא, כי יש לגלות למטופל את הסיכונים המהותיים שאדם רגיל ("המטופל הסביר") היה נוטה לייחס להם חשיבות בבואו לקבל החלטה, בנסיבות העניין, בדבר הסכמה לקבלת הטיפול. 
בהתאם לפסיקה, אין חובה לפרט סיכונים קלים מאוד, נידחים או נדירים, וככל שהסיכון שכיח יותר או חמור יותר – גוברת חובת הגילוי. עם זאת, יש לזכור כי בית המשפט קבע כי "הניסיון להציב קו גבול מספרי, כגון שאין להודיע על סיכון נמוך מ-1%, נועד לכישלון, משום שיש להותיר מרחב ראוי לשיקול דעת של הרופא הרואה את המטופל שלפניו, ושוקל את המידע שהמטופל יכול להבין ולעכל, כך שיוכל לעשות בו שימוש מושכל". דהיינו- ההחלטה האם הסיכון הינו כזה שאין צורך לפרט לגביו בפני המטופל - נתון לשיקול דעתו המקצועי של הרופא, ובהתאם לסטנדרט הסביר.
עוד עולה מן הפסיקה, כי סוג הטיפול ומידת נחיצותו משפיעים אף הם על היקף המידע שיש למסור למטופל. כאשר  מדובר בטיפול אלקטיבי, שאינו הכרחי מבחינה רפואית (כגון הליך קוסמטי-אסתטי), יש להרחיב את היקף המידע הנמסר, ועל המטפל לפרט גם סיבוכים נדירים, ששכיחותם נמוכה.
הפסיקה מחמירה במיוחד בבואה לדון בטיפול שבוצע במסגרת הרפואה הפרטית, וזאת לאור ניגוד העניינים הפוטנציאלי בין השאיפות המסחריות-כלכליות של המציעים שירותים אלו (להרבות בניתוחים ובטיפולים למטרת רווח), לבין האינטרס של המטופל. לפיכך, שעה שהטיפול מבוצע על ידי גורם פרטי, חובת ההסבר הנדרשת היא מקיפה ומעמיקה במיוחד, לרבות הבהרת משמעות החלופה שלא לבצע טיפול כלל.