שאלות ותשובות

האם ניתן להוסיף ברשומה רישום הנוגע למהלך הרפואי, מספר ימים לאחר ההתרחשות?

אין מניעה להוסיף רישום מאוחר ברשומה, ובלבד שלצד הרישום החדש יצוין התאריך בו בוצע הרישום, שם הכותב וחותמתו. במידה וניתן, רצוי להוסיף פירוט לגבי סיבת התיעוד המאוחר.
מחיקת רישום קודם, מכל סיבה שהיא, צריכה להיעשות ברשומת נייר באמצעות מתיחת קו, המאפשר את קריאתו של הטקסט המבוטל, וברשומה ממוחשבת - ע"י שמירת גרסה קודמת. רצוי לציין את מועד המחיקה, הסיבה למחיקה ופרטי המוחק.

האם במסגרת תביעה בגין נזק שנגרם במהלך לידה יש חשיבות להעדר תרשימי מוניטור עוברי ממהלך הלידה, כאשר פענוח התרשימים מתועד ברשומה?

בעקרון, העדרם של מסמכים מתוך הרשומה הרפואית שהינם מהותיים למחלוקת הנטושה בין הצדדים עלול לפעול לחובת המוסד הרפואי. כאשר העדרו של תרשים המוניטור לא יהיה רלבנטי לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, יש להניח, כי לא תהיה לכך השלכה על ניהול ההליך המשפטי. אך אם מדובר במסמך מהותי שאינו בנמצא – הרי שבמצב בו לא יינתן הסבר מניח את הדעת לגבי העדר המסמך, וכן תעמוד על הפרק שאלת פענוח דוח המוניטור- עלול הדבר להעביר אל כתפי המוסד הרפואי את הנטל להוכיח את אותן עובדות שנויות במחלוקת, ואשר יכלו להתבהר אילו תרשים המוניטור היה עומד בפני הצדדים.

בהליך משפטי, מה ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין?

בתי המשפט דנו בשאלה, מה הדין כאשר מסמכים רפואיים אינם בנמצא, מפני שבוערו כדין, כלומר, חלפה תקופת השמירה המתחייבת בהתאם לתקנות?

בפסיקת בית המשפט העליון (פסק הדין בעניין מדינת ישראל נ' טווינה) נקבע, כי היעדר צילומי רנטגן שהושמדו כדין אינו מעביר את נטל ההוכחה לכתפי המוסד הרפואי הנתבע. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי יכולות להיות נסיבות שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי (כך, למשל, היה מקום למזער מסמכים הרלבנטיים להליך, בעוד המשפט תלוי ועומד). 

במקרה אחר, מטופל פנה לבית החולים סמוך לקבלת הטיפול, בבקשה לקבל לידיו את המסמכים הרפואיים, לרבות טופס הסכמה בכתב לביצוע ניתוח, כדי לבדוק אם הטיפול שקיבל עלה כדי רשלנות רפואית. המסמכים לא הועברו ולאחר מכן בוערו. בית המשפט פסק, כי במצב דברים זה אי שמירת הרשומה הרפואית, גם אם נעשתה, לכאורה, כדין, מעבירה את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי, שכן במועד שבו פנה המטופל לקבל מסמכים, מיד לאחר האירוע, היה על המוסד הרפואי להבין את החשיבות שבשמירת התיק הרפואי ולא לבער אותו (פסק הדין בעניין דרוקמן נ' ביה"ח לניאדו).

האם קיים קושי עם רישומים סותרים ברשומה הרפואית? למה מתייחס בית המשפט במצב דברים זה?

בשל חלוף הזמן מאז הארועים ועד שהתביעה נדונה בבית המשפט, במרבית המקרים, ובהעדר הסבר מתאים ברשומה באשר לפער ברישומים, מתקשים אנשי הצוות המעורב לספק הסבר ראוי לסתירה ברישומים (אף כי ייתכן שיש לכך טעם ראוי, אלא שהצוות אינו זוכר זאת).
במצב דברים זה, נטיית בתי המשפט, בהעדר הסבר מניח את הדעת לגבי הפער בין הרישומים, להעדיף את הרישום הפועל לטובת התובע.

האם ניתן לסרב לבקשת מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, המתייחסת אליו?

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 18, שזכותו של מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, הנוגעת אליו. בהתאם לסעיף 18(ג) לחוק, מטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע מתוך הרשומה, אם להערכתו, הדבר עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. במקרה זה, חובת המטפל לדווח על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף נימוקיו לאי מסירת המידע.
ועדת האתיקה  רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

מהי רמת הפירוט הנדרשת ברשומה הרפואית?

חוק זכויות החולה קובע, באופן כללי, את חובתו של המטפל לתעד ברשומה הרפואית את מהלך הטיפול.

חשיבות רבה נודעת לרשומה הרפואית בעת ניהול הליכים משפטיים, שכן היא זו אשר יכולה לשקף את מצב הדברים בזמן אמת, גם בחלוף שנים רבות ממועד הארוע.

בתי המשפט הביעו, לא אחת, את חששם מפני הכבדת יתר על הצוותים הרפואיים והסיעודיים, אשר עלולים למצוא עצמם מתעדים כל פעולה ופעולה, גם השולית שביניהן, על מנת להכין לעצמם 'כתב הגנה' ליום הדין.

מצב זה אינו ראוי ואינו רצוי בעיני בתי המשפט, ועל כן יש למצוא את האיזון הנכון, בין רישום מלא של מהלך הטיפול לבין הימנעות מתיעוד יתר, שעלול לפגוע במתן הטיפול הרפואי.

 
 

האם יש צורך לתעד ברשומה רישומים, הנוגעים למטופל כרוני, המאושפז בבית החולים זמן ממושך?

לצורך תיעוד ברשומה אין הבדל בין חולה המאושפז תקופה ממושכת לחולה אחר. מובן, כי תוכן התיעוד, במידה רבה, נגזר מאופי הטיפול הניתן לחולה, אולם באופן כללי ניתן לומר, כי קיימת חובה לתעד את מהלך הטיפול ואת מצבו של המטופל ברישומים מתאימים, ללא כל קשר למשך אשפוזו.