מבזקי בטיחות JC

מבזק בטיחות 10: מניעת טעויות העתק-הדבק ברשומות ממוחשבות - Quick Safety: Preventing copy-and-paste errors in EHRs

תאריך פרסום:
1/02/2015

מבזק בטיחות מס' 10, מטעם The Joint Commission, Division of Health Care Improvement:

תיאור הסוגיה:

השימוש בפונקציית העתק-הדבק בתיעוד קליני במוסדות בריאות הולך וגובר, ככל שמואצת הכנסת רשומות רפואיות ממוחשבות בעקבות תמריצים שניתנים בתוכניות בכל רחבי המדינה. הספרות הרפואית כבר תעדה את השימוש הנרחב בפונקציית העתק-הדבק במהלך האשפוז. אמנם, העתקת מידע בתוך אותה הרשומה של המטופל, או בין רשומות, יכולה לקדם תקשורת מהירה, לשפר יעילות ובמיוחד להגדיל את הזמן המוקדש למטופל, יש לשקול את התועלת הזו אל מול הסיכונים הפוטנציאליים לשלמות הרשומה הרפואית.

הסיכונים כוללים:

* העתקה והדבקה של מידע לא מדויק או לא מעודכן

* מידע מיותר ברשומה, שמקשה על זיהוי המידע העדכני

* העדר יכולת לזהות מתי התיעוד נוצר לראשונה

* הפצה של מידע שגוי

* הערות סותרות בדבר ההתקדמות בטיפול

* הערות ארוכות מדי בדבר ההתקדמות בטיפול

יש חשיבות עליונה לשלמות הרשומה של המטופל וההערות בתוכה, ככל שהרשומה הופכת הכלי העיקרי לתקשורת בין מטפלים ותופסת את מקומה של התקשורת המילולית כאמצעי בקבלת החלטות רפואיות, במעקב קליני, בהעברת הטיפול בין מטפלים ובקביעת תרופות ומינונן.

ארגון ה- Joint Commissionכולל במאגר המידע שלו על אירועים חריגים דיווחים על טעויות בתיעוד ועל בעיות אחרות הקשורות בשלמות הנתונים ברשומה הקלינית. דיווחים אחדים על אירועים חריגים, שנגרם בהם נזק למטופל, ציינו את השימוש בפונקציית העתק-הדבק כסיבת שורש ספציפית. אמנם, קשה לקבוע באיזו תדירות השימוש בפונקציית העתק-הדבק גורם נזק למטופל, מפני שקשה לזהות במדויק את הנתון הזה ולעקוב אחריו; אך ככל שגוברת הכנסת הרשומה הממוחשבת למוסד כך גובר גם הפוטנציאל לנזק למטופל בגלל השימוש בפונקצייה זו. דוגמאות לנזק כוללות מידע מיושן על משקל, שמשמש בסיס לחישוב מינון של חומרים כימותרפיים, והערות ארוכות על ההתקדמות בטיפול, שמונעות תקשורת יעילה ובעיתוי הנאות.

פעולות בטוחות שרצוי לשקול:

כל מוסדות הבריאות, אשר משתמשים ברשומות רפואיות ממחושבות, צריכים להיות מודעים לסיכונים הכרוכים בשימוש בפונקציית העתק-הדבק ולהבטיח שלא יוביל לתוצאות בלתי רצויות ולנזק למטופל. יש מספר פעולות שמוסדות הבריאות יכולים לנקוט כדי למנוע טעויות של העתק-הדבק ברשומות רפואיות ממוחשבות, כולל ההמלצות הבאות מהאגודה האמריקאית לניהול מידע רפואי (American Health Information Management Association):

* פיתוח מדיניות ופרוצדורות בדבר השימוש הנאות בפונקציית העתק-הדבק, כדי להבטיח עמידה בתקנים של הממשלה, של סוכני הרגולציה ושל התעשיה.

* בדיקת השימוש בפונקציות כגון העתק-הדבק בתהליכים של ניהול הנתונים.

* הכשרה והדרכה מקיפות לכל מי שמשתמשים במערכת הרשומות הממוחשבות, על השימוש הנאות בפונקציית העתק-הדבק.

* ניטור עמידה בכללי המדיניות ונקיטת הפרוצדורות של השימוש הנאות בהעתק-הדבק, אכיפתם ובמידת הצורך יצירת פעולות תיקון.

בנוסף, ההמלצות הבאות מארגון ה- Joint Commissionיכולות להוסיף לשימוש הבטוח בפונקציית העתק-הדבק ברשומות הרפואיות הממוחשבות:

* יצירת תהליך של ניטור מידת הדיוק ברשומות הקליניות. התהליך יכלול לולאת משוב, שתיידע כאשר התיעוד אינו מדויק או כאשר הוא כולל מרכיבים מיותרים.

* יצירת מנגנון של הערכת ביצועים ממוקדת ומתמדת, הכוללת טריגרים וצעדים ספציפיים הקשורים בדיוק של הרשומה הקלינית.

* ביצוע תהליך/ים של בקרת איכות, שבהם מעריכים באופן עקבי ומקיף את כל מקרי הפוטנציאל לשימוש לקוי בפונקציית העתק-הדבק, או את הטעויות כתוצאה משימוש בפונקציה זו, כדי לזהות הזדמנויות לשיפור בבטיחות המטופל.

הפניה למקורות – כלולה במבזק הבטיחות