שאלות ותשובות

המטפלים מעוניינים להפחית מינון גבוה של משככי כאבים חזקים למטופלת, ע"י מהילת משככי הכאבים בסיילין (פלצבו / אינבו). האם לגיטימי לא ליידע את המטופלת, שכן קיים חשש להשפעה פסיכולוגית, שתגרום לה לחשוב שכאביה גברו?

למעשה הרופאים חוששים מ"אפקט פלצבו" - תגובה חיובית או שלילית לתרופה שנובעת מציפיותיו של האדם ולא מהשפעה אמיתית של החומר הפעיל בתרופה. החשש הינו, שאם המטופלת תדע על הפחתת ריכוז התרופה, היא תגיב לה בצורה שלילית, דהיינו לא יופחתו כאביה. ואולם, אם לא תדע, יתכן והפחתת המינון לא תשפיע על עוצמת שיכוך כאביה, ותשיג במקביל גם מטרה חיובית (של הורדת מינון התרופה החזקה, תוך השגת אותה מטרה בפחות נזק).

 

באופן ברור, מטרת הפלצבו לא תוכל להיות מושגת אם המטופל יודע על קיומו. ואולם, הדגש הניתן כיום על האוטונומיה של החולה, זכותו לבחור והחובה לקבלת הסכמתו המודעת לטיפול, מציבים סוגיה אתית לא פשוטה בפני הרופא המטפל.

בניסויים קליניים העושים שימוש בפלצבו מיידעים את המשתתפים כי יתכן ויכללו בקבוצה המקבלת פלצבו, אולם המטופל מסכים שלא לדעת. כאן המקרה הוא שונה.

ואולם, עדיין מטרת הקטנת המינון (ע"י מהילת התרופה) הינה רפואית, שכן התרופות החזקות עלולות לגרום לנזק למטופלת (כגון התמכרות). גילוי דבר המהילה למטופלת יכול להחטיא את המטרה, כמתואר לעיל.

 

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 13 (א): "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה". סעיף 13 (ב): "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע...". ואולם, סעיף 13 (ד): ".... רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל". לכן יש לבחון:

  • האם מהילת התרופה נוגעת למצבה הרפואי (ניתן לומר שכן).
  • האם מסירת המידע יגרום נזק בריאותי: בהנחה והמידע יביא ל"אפקט פלצבו" שלילי, הרי שהמטופלת לא תיהנה מיתרונות התרופה המהולה (מזיקה פחות, ועדיין משככת כאבים), ותחוש כאבים עזים שאינם בהכרח "אמיתיים" בעוצמתם.
  • האם הנזק חמור: שאלה זו היא רפואית, ועל הרופאים להשיב לה. עד כמה תיפגע המטופלת? תהליך החלמתה?
  • אישור ועדת אתיקה.

 

 

דרך נוספת להסתכל על הסיטואציה: המטופלת נתנה הסכמתה לקבל משככי כאבים. ואולם מינונם מהווה שאלה  רפואית-מקצועית, שאינו בהכרח נתון לשק"ד המטופלת. כך, למשל, לא נספר למטופל על הרכב החומר הפעיל באקמול בטרם נטילתו. אם תתלונן המטופלת על כאבים חזקים במיוחד, ישקלו הרופאים הגברת המינון / הריכוז בשנית, תוך שקילת התועלת מול הנזק.

 

אפשרות נוספת, שהוצעה ע"י ארגון הרופאים האמריקאי AMA : רופא יקבל ממטופל אישור כללי לשימוש בפלצבו,  ואולם לא יציג בפניו אילו תרופות הן אמיתיות ואילו הן דמה. כך הרופא מכבד את ריבונות המטופל ומעודד יחסי אמון, והמטופל נהנה מאפקט הפלצבו החיובי.

האם קיימת זכות לרופא בבי"ח ציבורי לסרב להעניק טיפול, עקב הפרה קודמת של יחסי האמון למול המטופל הנדון?

הזכות לקבלת טיפול רפואי:

בנייר עמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל לעניין הפרטת מערכת הבריאות (2007) מתוארת הזכות לבריאות כאחת מהזכויות החברתיות המרכזיות ביותר, בשל זיקתה הישירה לעצם קיום החיים. כאשר דנים בזכות לבריאות כזכות אדם, הכוונה היא לעקרונות הבאים: קיומם של שרותי בריאות, אספקת שרותי הבריאות על בסיס צורך, נגישות שרותי הבריאות לכלל האוכלוסייה הזכאית, הקצאת משאבים צודקת, והבטחת תנאים נאותים לחיים בריאים. מימוש העקרונות מחייב קיום מערך רפואה ציבורית המספק מגוון רחב של שרותי בריאות אשר ניתנים בהתאמה לצורכי הזכאי.

ניתן לשייך את הזכות לבריאות כנובעת גם מן הזכות לשוויון, כחלק מכבוד האדם. במגילת העצמאות של מדינת ישראל ניתן ביטוי ברור וחד-משמעי לזכות לשוויון, אשר מובטחת לכל אזרח בישראל. דהיינו, לכל אזרח יש זכות לקבל שירותי בריאות בסיסיים מהמדינה. היתרון החשוב בשיטת אספקת שרותי בריאות במערכת ציבורית הוא שמירה על רמה גבוהה של שוויון בנגישות אזרחי המדינה לקבלת טיפול רפואי.

 

הבסיס החוקי לחובת רופא להעניק טיפול

 

שבועת הרופא העברי: כוללת מוטיבים מסוימים מתוך שבועת היפוקרטס, תוך התייחסות ספציפית לחובה לטפל ללא אפליה: "ושמרתם עד מאוד חיי אדם מרחם אימו, והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים. ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה..."

חוק זכויות החולה: סעיף 3(א): "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין..."; סעיף 4: "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע... או מטעם אחר"; סעיף 5: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש"; סעיף 28א: "הפרת הוראות ס' 4 לחוק זה, יראו אותה גם כעוולה לפי חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות ציבוריים...".

חוק ביטוח בריאות ממלכתי: סעיף 3(א): "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה.."

חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות ציבוריים: אמנם החוק אינו מגדיר שירותי בריאות כ"שירות ציבורי" לעניין חוק זה, ובית חולים אינו מנוי ברשימת "מקום ציבורי" בסעיף 2 לחוק (אף שאינה רשימה סגורה). ואולם, החובה שלא להפלות מטופלים, הקיימת בסעיף 4 לחוק זכויות החולה, הוכרה גם כעוולה בהתאם לחוק זה (סעיף 14). לפיכך, ככלל, מחויב רופא להעניק טיפול לחולה, ברמה נאותה וללא אפליה, ובפרט במסגרת הרפואה הציבורית.

הרפואה הציבורית בארץ, מעצם טיבה, אינה יכולה לברור את לקוחותיה – החולים.

 

הזכות לסרב לתת טיפול

 

לסוגיה זו אין התייחסות מפורשת בחוק זכויות החולה, אך ניתן למצוא התייחסות של המחוקק במסגרת חוקים אחרים, כדוגמת חוק החולה הנוטה למות (סעיף 56 מאפשר לרופא להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי), או בסעיף 318 לחוק העונשין הנוגע להפסקת הריון ("הסתייגות מטעמי מצפון או שיקול דעת רפואי: אין במתן אישור לפי סימן זה כדי לחייב רופא נשים להפסיק הריונה של אישה אם הדבר הוא בניגוד למצפונו או לשיקול דעתו הרפואי"). ואולם, בדוגמאות אלו נתן המחוקק היתר חוקי למטפל שלא לקיים את חובתו להעניק טיפול רפואי רק כאשר המשמעות היא פעולה בניגוד לעולם הערכים שלו, מצפונו או שיקול דעתו המקצועי, בעוד שבענייננו קשה יהיה לקבל טיעון דומה: הרופא מסרב להעניק טיפול לא בגלל הקושי המוסרי/ רפואי הטמון בטיפול עצמו, אלא עקב סכסוך קודם עם המטופל, "הפרת יחסי האמון" ביניהם שנגרמה ע"י המטופל עצמו.

 

עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל

נייר עמדה של הלשכה לאתיקה בהר"י משנת 2007, שכותרתו  "גבולות החובה בטיפול רפואי" מתייחס  לסוגיית הסירוב הנ"ל מאותה נקודת מבט:

ברקע לנייר העמדה נאמר, כי זכויות האדם הבסיסיות, לרבות האוטונומיה שלו על גופו, עוגנו בחוקי המדינה. כך נקבע, כי לחולה זכות סירוב מוחלטת לקבלת טיפול רפואי, אך הזכות לקבל טיפול רפואי היא מוגבלת בשל אינטרסים אחרים, כגון חוקים שקבעה המדינה, וכן בשל האוטונומיה של הרופא וזכותו שלא לתת טיפול רפואי הנוגד את מצפונו האישי או את עמדתו המקצועית (להוציא מצבי חירום מסכני חיים).

בנייר העמדה קבעו חברי הלשכה לאתיקה את הנסיבות בהן רשאי הרופא לסרב לתת טיפול רפואי לבקשת המטופל. בין היתר נאמר בנייר העמדה כדלהלן:

  • חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה מקנים למטופל את החופש לבחור את חלופות הטיפול  הרפואי שיקבל. זכות זו אינה מוחלטת, והיא מוגבלת.
  • על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים מצילי חיים.
  • רופא חייב לסרב לבקשת המטופל לקבל טיפול רפואי הנוגד את חוקי המדינה.
  • רופא רשאי לסרב לבקשת מטופל לקבלת טיפול רפואי, אם טיפול זה נוגד את עמדתו המקצועית או את מצפונו.
  • חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו.

 

בנוסף, במסגרת כללי האתיקה הרפואית המתפרסמים באתר הר"י, בפרק "חובות כלליות של הרופאים", נקבע בסעיף 4: "... הרופא חייב להגיש עזרה רפואית במקרים דחופים, או כאשר מדובר בהצלת נפשות. בכל מקרה אחר, רשאי הרופא שלא לקבל לטיפולו חולה מסיבות אישיות או מקצועיות".

 

עינינו הרואות, גם עמדת ההסתדרות הרפואית הינה שלרופא עומדת זכות עקרונית לסרב לתת טיפול, במידה וטיפול זה מנוגד לעמדתו המקצועית ומצפונו. כך, למשל, מטופל אשר לא עומד בהנחיות הרפואיות הניתנות לו  (כדוגמת- איסור עישון לפני ניתוח, או צום לפני בדיקה), ועקב כך הרופא אינו חש כי יוכל לתת את הטיפול הטוב האפשרי – לגיטימי להימנע מן הטיפול עד שיקבל עליו החולה את הדרישות הרפואיות שהן אינהרנטיות לביצועו. סירוב זה מקורו בשיקול מקצועי גרידא, והשאלה שבנדון אינה נכללת בגדרו.

כמובן, גם נייר העמדה מחריג מצבי חירום.

 

סירוב מתן טיפול עקב הפרת יחסי אמון:

לאור האמור לעיל, נשאלת השאלה האם מצב של הפרת יחסי אמון קודמים (כדוגמת התנהלותה של תביעה שהגיש המטופל כנגד בית החולים, תלונה שהפנה המטופל בעבר למשרד הבריאות כנגד בית החולים; אירוע אלימות של המטופל כלפי הצוות וכד') – מצדיק עניינית התנערות המוסד מחובת הענקת הטיפול לאדם זה.

מצבי חירום: נראה כי לא יהיה מי שיחלוק על הקביעה, כי כאשר מדובר במצב חירום הרי שאין יכולת למוסד הרפואי (ציבורי או אחר) לסגור שעריו בפני החולה, שכן המשמעות היא קריטית – סיכון חייו של המטופל. מעבר לחובה מוסרית-אנושית זו, הרי שגם חוק זכויות החולה בסעיף 3(ב) קובע כי במצב חירום זכאי אדם לטיפול רפואיללא התניה.

טיפול אלקטיבי: למעשה, החשש של הגורם המטפל הינו ממצב של "כפיות טובה" מצד המטופל, בבחינת – אנו נעשה למענו ככל שניתן, ניתן את הטיפול האיכותי הטוב ביותר – והוא לא רק שלא יקבל זאת בתודה  ובהערכה אלא ינסה להעלות טענות כנגדנו – כפי שקרה כבר בעבר. אין המדובר בסיטואציה בה מעורב שיקול דעתוהמקצועי של הצוות, שכן לכאורה אין מניעה רפואית לטפל.

 

עמדת הפסיקה

בפס"ד 7513/05 (מחוזי י-ם) ד.מ. נ' ביה"ח הסהר האדום, נדונה שאלת סירוב לטיפול של בית חולים (שאינו ממשלתי)- האם מהווה רשלנות? פסק הדין (מיום 30.04.2008) סוקר את החקיקה הרלוונטית בארץ, ממנה ניתן להסיק קיומה של חובה המוטלת על בית חולים ליתן טיפול לחולה, לרבות חובות הרישוי של המוסד ושל העובדים בו לעסוק ברפואה (מתוך פקודת בריאות העם + פקודת הרופאים). נפסק, כי באם הוענק למוסד, ע"י משרד הבריאות, רישיון לפעול כבית חולים – הרי שבהכרח על בית החולים לקיים את נורמת הרפואה הקיימת בישראל. לאחר סקירת עמדת הדין האמריקאי, המשפט המקובל והמשפט העברי, קובע פסק הדין כי לאור קיומו של מקרה דחוף בסוגיה הנדונה, הרי שחלה על ביה"ח חובת מתן הטיפול הרפואי.

 

פס"ד זה מפנה לפס"ד אחר, אשר ניתן ע"י בית המשפט לתביעות קטנות בב"ש: ת"ק 3062/04 רווח אליהו נ' דר' פוגל מירה. במקרה דנן סרבה רופאה בקופ"ח לקבל מטופל ללא תור, ובתגובה לכך תקף אותה התובע מילולית, איים עליה תוך שהוא סוגר את דלת חדרה. עניינה של התביעה בביקור מאוחר יותר, בו סירבה הרופאה לקבל את התובע בשל אותו חשש מהתובע שאיים עליה בעבר. הרופאה דרשה נוכחות איש צוות נוסף בעת הבדיקה – המטופל סרב לכך, ועל כן הופנה לרופא אחר בקופה. גרסת הרופאה התקבלה בביהמ"ש, בפרט לאור העובדה שלא נגרמה כל "סחבת" בטיפול בחולה, ולא נגרם לו כל נזק. מפסק דין זה (אף שניתן ע"י ערכאה נמוכה כתביעות קטנות, על כל המשתמע מכך), עולה אבחנה חשובה – בין הרופא המטפל לבין המוסד הרפואי המטפל. יכול ורופא ספציפי יבכר שלא לטפל בחולה מסוים לאור רקע בעייתי קודם ביניהם. ואולם עליו לדאוג להפנותו לרופא אחר במסגרת אותו מוסד, ולוודא כי יקבל טיפול נאות. לא נראה כי קופת החולים עצמה יכולה היתה להתנער מחובתה לטפל בחולה המבוטח אצלה רק בגלל "סכסוך" בינו לבין רופא אחד המועסק על ידה.

חקיקה

 

חוק למניעת אלימות במוסדות למתן טיפול, תשע"א-2011: בהתאם לחוק, רשאי מנהל מוסד רפואי להזהיר (בכתב) אדם שנקט באלימות כלפי איש צוות או השחית רכוש במוסד, כי באם יחזור על המעשה בתקופה של 12 חודשים – ניתן יהיה להורות על מניעת כניסתו למוסד. היה ובתקופת האזהרה הנ"ל חזר האדם על מעשה האלימות, רשאי מנהל המוסד להורות כי לא ייכנס למוסד הרפואי (לתקופה מוגבלת), למעט במקרה של צורך בקבלת טיפול רפואי או שירותי רווחה החיוניים לצרכיו. כלומר, גם החוק אינו מתיר מניעת טיפול רפואי, אף בסיטואציה של מטופל שנהג באלימות בעבר.

 

לסיכום:

 

כאשר עסקינן ברפואה בכלל, ובמערכת בתי החולים הממשלתית-ציבורית בפרט, אין לנותני השירות הרפואי את ה"פריבילגיה" לדחות את הלקוח (המטופל) המתדפק על דלת המוסד.

גם כאשר אין מדובר בסיטואציה של סיכון חיים או מצב חירום אחר, מחויב המוסד להעניק את שירותיו הרפואיים כנדרש עפ"י החוק, הפסיקה והאתיקה המקצועית.

ישנה אפשרות להקל על רופא ספציפי אשר אינו חש בנוח למול מטופל מסוים, ע"י הפניית החולה לרופא אחר במחלקה. ואולם זאת לא כעניין של מדיניות המוסד עצמו, וודאי לא על-חשבון טיפול נכון, הולם ומקצועי לחולה, בהתאם למצבו.

 

יש לציין, כמובן (גם לפי סעיף 5 לחוק זכויות החולה) כי למרות קיומה של "היסטוריה" בעייתית של המטופל במערכת יחסיו עם הגורם המטפל, אין לזקוף זאת לחובתו בעת מתן הטיפול, ועליו להיות "נאות", לא רק מבחינה מקצועית אלא גם מבחינת יחסי האנוש והאינטראקציה הבין-אישית מולו.

כיצד על רופא לנהוג כאשר המטופל מסרב לקבל טיפול רפואי, או לחילופין, מוכן לקבל את הטיפול אך תוך הטלת מגבלות על אופן הטיפול וביצועו. ובפרט: כיצד על רופא לנהוג במקרה בו מטופל אשר שייך לכת "עדי יהווה" מסרב בכל תוקף לקבל מנת דם במהלך ניתוח אלקטיבי

הדיון להלן נוגע לשאלת סירוב מטופל לקבל טיפול באופן כללי, ולאחר מכן מתכנס לסוגיה הספציפית של סירוב לקבלת מנת דם של מטופלים מכת עדי יהווה. הדיון מתייחס לאדם בגיר (מעל גיל 18), צלול בדעתו וכשיר לקבל  החלטות לגבי הטיפול הרפואי.

 

חוק זכיות החולה, סעיף 13(א) לחוק, שכותרתו: "הסכמה מדעת לטיפול רפואי" קובע: "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה". מהסעיף עולה, כי לא ניתן לחייב מטופל לקבל טיפול רפואי בניגוד לרצונו, ללא הסכמתו.

 

על מנת לקבל את הסכמת המטופל קובע סעיף 13(ב) לחוק: "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע".

 

חוק זכויות החולה מאפשר (כחריג) ליתן טיפול רפואי ללא הסכמה של המטופל, באם מתקיים אחד משלושת המצבים הבאים אשר מעוגנים בסעיף 15 לחוק זכויות החולה:

 

ס"ק 15(1) – מחייב עמידה בשלושה תנאים מצטברים:  1. מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמה; 2. לא ידוע כי המטופל (או אפוטרופסו) מתנגד לטיפול; 3. מקרה בו קיים ב"כ / אפוטרופוס (לקטין או פסול דין), ולא ניתן לקבל הסכמתו.

 

ס"ק 15(2) – בנסיבות בהן נשקפת למטופל סכנה חמורה, והטיפול נדרש בהקדם, אך המטופל מתנגד לטיפול. גם אם נניח שמדובר ב"סכנה חמורה", הרי שעדיין נדרש אישורה של  וועדת האתיקה, לאחר קיום שלושה תנאים מצטברים: 1. נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת; 2. צפוי שהטיפול ישפר את מצבו במידה ניכרת; 3. קיים יסוד סביר להניח כי לאחר הטיפול ייתן המטופל הסכמתו למפרע.

 

ס"ק 15(3) – בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של  המטופל, אם בשל נסיבות חירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת.

 

"מצב חירום" מוגדר בחוק זכויות החולה כ: "נסיבות בהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף".

 

רק במקרים דנן יכול הצוות הרפואי לבצע הטיפול הרפואי למרות שלא ניתנה הסכמה של המטופל בהתאם להוראות סעיף 13 לחוק. יש לבחון כל מקרה לגופו האם הוא נכנס באחד משלושת החריגים דנן.

 בקשת עדי יהווה לקבל טיפול רפואי, תוך התנייה שלא לקבל מנת דם:

 

בהתאם לאמונתם של עדי יהווה, הם אינם תורמים דם או מקבלים דם אף במצבים מסכני חיים. חברי הכת העוברים על איסור הדם עומדים בפני נידוי. כיצד ניתן להתייחס לאיסור זה לקראת ביצועו של ניתוח אלקטיבי?

 

גם במקרה בו המטופל מבהיר בצורה שאינה משתמעת לשני פנים, כי הוא אינו חפץ בטיפול הרפואי או שהוא מבקש להגביל את הטיפול (אי מתן מנת דם), אנו ממליצים לפעול למרות הבהרתו זו בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה. יש לתת למטופל הסבר מלא בדבר הטיפול הרפואי אותו הוא עתיד לעבור, כדי  לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע ואת מלוא ההשלכות של אי מתן הטיפול/טיפול תחת מגבלות וכדומה. יש לציין בפניו את הסיכונים והסיכויים שבפרוצדורה שכזו.

 

מומלץ לעשות כל מאמץ להידבר עם המטופל ולרדת לשורשם של דברים. כמו כן, לעיתים קרובות ניתן להגיע עם המטופל להבנות על דרך הפשרה, כאשר מהות הפשרה תהא בניסיון מצד המטפל לכבד את רצון המטופל ככל שהדבר אפשרי מבחינה רפואית, עם סייג כי במידה ויהיה צורך רפואי בביצוע הטיפול (למשל מתן מנת הדם תוך כדי הניתוח), יפעל המטפל על פי צורך זה למרות רצונו "המקורי" של  המטופל כאשר הדבר ייעשה בהסכמה לפני ביצוע הפעולה. במקרה בו הושגה פשרה כזו, יש לתעד הסכמה זו ברשומה הרפואית של המטופל.

בסוגיה דנן, "פשרה" נוספת שניתן לשקול, ובפרט לאור העובדה שמדובר בניתוח אלקטיבי, הינה התרמת מנת דםמן המטופל עצמו בטרם הניתוח, אשר בה ייעשה שימוש באם יהא בכך צורך תוך כדי הניתוח. מבדיקה שערכנו במקורות שונים לגבי כת זו, לא מצאנו תמימות דעים האם אמנם עדי יהווה מוכנים לפשרה שכזו, דהיינו - קבלת דמם שלהם אם מתעורר הצורך, אך כדאי לברר זאת מול המטופל.

 

במקרים בהם לא הושגה "פשרה" בין המטפל למטופל - ככל שהרופא לא הצליח להעביר את הרציונל בדבר חשיבות מתן מנת הדם במקרה הצורך - חרום, נמליץ לנסות ולבקש מגורם רפואי בכיר יותר לנהל שיחה נוספת עם  המטופל. (ברור לנו כי לאור אמונתם של עדי יהווה הדבר לא יהיה פשוט וככל הנראה יתקל גם הרופא הבכיר בסירוב עיקש).

 

במידה וכל האפשריות דנן לא צלחו והמטופל עומד איתן בדעתו נמליץ להפנות את המטופל לשיחה עם פסיכיאטר של בית החולים על מנת לקבל התרשמות מקצועית שאכן המטופל כשיר לקבל החלטות ומבין את המשמעויות של הסירוב למתן הטיפול. יש לתעד שיחה זו ברשומה הרפואית.

 

אפשרות נוספת שכדאי לשקול - הינה פנייה לסמכות רוחנית כלשהי של עדת עדי יהווה, כאשר את שמה ודרך הפנייה לגורם זה יש לקבל מן המטופל (כדוגמת רב, כומר או קאדי). במקרה של סירוב המטופל לשתף פעולה בנקודה זו יש לתעד את הניסיון לקבל את פרטי ההתקשרות עם הסמכות הרוחנית ברשומה הרפואית. כאשר יתכן ומנהיג רוחני יוכל לשמוע את דברי הרופאים ולשכנע את המטופל.

אפשרות נוספת הינה פנייה לקרוב משפחה או קרוב אחר בעל השפעה על המטופל בניסיון נוסף להשפיע על המטופל. גם במקרה זה יש לתעד את הניסיון ברשומה הרפואית.

 

סעיף 15 לחוק זכויות החולה – "טיפול רפואי ללא הסכמה" :כאמור סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי ללא הסכמת המטופל תחת תנאים מסוימים. הדילמה כאן הינה, למעשה, בין עיקרון "קדושת החיים"  שהוא ערך עליון, לבין זכות המטופל לאוטונומיה על גופו.

במקרה הנדון, שאינו מצב חירום, לא חלות חלופות סעיף 15 ולא ניתן ליתן טיפול רפואי (מנת דם) ללא הסכמת המטופל. יש לציין, כי במידה ויבחרו הרופאים לתת דם בניגוד לרצון המטופל, הרי שקיים בסיס לטענה מצידו בדבר פגיעה באוטונומיה, ויתכן שאף תקיפה.

 

האם רשאי הצוות המטפל בבית החולים לסרב לבצע את הפרוצדורה במטופל:

לסוגיה זו אין התייחסות בחוק זכויות החולה. קיימת התייחסות בחקיקה ספציפית, בכל הנוגע לחולים נוטים למות, בהתאם לסעיף 56 לחוק החולה הנוטה למות, אשר קובע: "אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; מטפל שסירב או נמנע כאמור יעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי".

 

עמדת ההסתדרות הרפואית: נייר עמדה "גבולות החובה בטיפול רפואי":

 

בחודש מאי 2007, פורסם נייר עמדה של הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית בישראל, שכותרתו: "גבולות החובה בטיפול רפואי". ברקע לנייר העמדה נאמר, כי זכויות האדם הבסיסיות, לרבות האוטונומיה שלו על גופו, עוגנו בחוקי המדינה. כך נקבע, כי לחולה זכות סירוב מוחלטת לקבלת טיפול רפואי, אך הזכות לקבל טיפול רפואי היא מוגבלת בשל אינטרסים אחרים, כגון חוקים שקבעה המדינה, וכן בשל האוטונומיה של הרופא וזכותו שלא לתת טיפול רפואי הנוגד את מצפונו האישי או את עמדתו המקצועית (להוציא מצבי חירום מסכני חיים).

בנייר העמדה קבעו חברי הלשכה לאתיקה את הנסיבות בהן רשאי הרופא לסרב לתת טיפול רפואי לבקשת המטופל. בין היתר:

 

  • חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה מקנים למטופל את החופש לבחור את חלופות הטיפול הרפואי שיקבל. זכות זו אינה מוחלטת, והיא מוגבלת.
  • על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים מצילי חיים.
  • רופא חייב לסרב לבקשת המטופל לקבל טיפול רפואי הנוגד את חוקי המדינה.
  • רופא רשאי לסרב לבקשת מטופל לקבלת טיפול רפואי, אם טיפול זה נוגד את עמדתו המקצועית או את מצפונו.
  • חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו.

 

מנייר העמדה עולה, כי עמדת ההסתדרות הרפואית הינה שלרופא עומדת זכות עקרונית לסרב לתת טיפול, במידה וטיפול זה מנוגד לעמדתו המקצועית ומצפונו. כמובן, נייר העמדה מחריג מצבי חירום. ברוח זו, ניתן לומר כי סירוב הרופא ליתן טיפול רפואי תחת מגבלות שמציב המטופל הינו סביר ולגיטימי.

 

כמובן, את ההתנהלות בכל מקרה יש לתעד בפרוט רב ככל הניתן ברשומה הרפואית, לציין את שם איש הצוות ששוחח עם המטופל, את השפה שבה נעשתה השיחה ואת פרטי ההסבר וניסיונות השכנוע שנמסרו במהלך השיחה, לרבות הסיכון באי ביצוע הפרוצדורה.

לסיכום: חוק זכויות החולה מעגן את זכויות החולה לקבל טיפול רפואי או להימנע מטיפול רפואי, החוק אינו מתיר לחולה לקבוע תנאים ומגבלות הנוגדים את שיקול הדעת הרפואי.

במקרה ומדובר בטיפול רפואי אלקטיבי, במטופל בגיר צלול בדעתו, אשר מקבל הסברים מפורטים על הסיכונים הכרוכים בהיענות לבקשותיו הנוגדות את שיקול הדעת הרפואי והוא עומד על בקשותיו אלו,  רשאי הרופא לסרב למתן הטיפול במסגרת אותם תנאים שהציב המטופל. על הרופא המסרב למתן טיפול כאמור, ליתן למטופל הסבר  בדבר סיבת הסירוב וכן הסבר בדבר חומרת מצבו הרפואי, הצורך בטיפול והדחיפות בטיפול והכל תוך פירוט ותיעוד אופטימאלי בגיליון הרפואי.

האם קיימת מניעה לבצע טיפול פוריות באישה חולת נפש? האם יכול אפוטרופוס לתת הסכמתו לכך?

הזכות להורות: חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, קובע בסעיף 2 "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו". בהמשך, בסעיף 4 נקבע: "אדם עם מוגבלות זכאי לקבל החלטות הנוגעות לחייו, על פי רצונו והעדפותיו, והכל בהתאם להוראות כל דין".

עוד קובע החוק (סעיף 19ו(א)) כי על גוף ציבורי [לרבות- בית חולים] אין להפלות במתן שירות ציבורי [לרבות- שירותי בריאות], כולל הנאה ושימוש בשירות ציבורי. עם זאת, סעיף 19ו(ג) קובע "אין רואים הפליה לפי סעיף זה כאשר הדבר מתחייב מאופיו או ממהותו של המקום הציבורי או השירות הציבורי".

טובת הילד: מנגד, למול הזכות להורות, נשאלת כמובן שאלת טובת הילד -  הן מבחינת מסוגלות הורית כלכלית, והן מבחינת המסוגלות בפועל של חולת נפש להתמודד עם גידול ילד על כל הכרוך בכך. (זאת בפרט כאשר מדובר בחולת נפש אשר ממונה לה אפוטרופוס – ר' להלן). יש לקחת בחשבון את החשש מסיכון של הילד במקרה של התפרצות פסיכוטית או אחרת, לרבות סיכון לפגיעה עצמית של האם (במהלך ההיריון ובכלל). גם הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי שנוטלת האם במהלך הטיפולים וההיריון עשוי להיות בעל משמעות, שכן במקרה של טיפול תרופתי העשוי להזיק לעובר, הרופא המטפל יהיה חייב לשקול את הסיכונים שבהפסקת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי לתקופת ההיריון. האם תוכל המטופלת לעמוד בכך? ומהו הסיכון?

כמובן יש משמעות רבה למהותה של מחלת הנפש ממנה סובלת האישה: האם היא מאוזנת תרופתית? האם, ומדוע, מונה לה אפוטרופוס? האם יש לה בן זוג, ומה מצבו? וכן הלאה. ברמה הרפואית, יתכן שמצבה הנפשי של המטופלת הוא כזה שלא יעמוד בטלטלה הקשה הכרוכה בטיפולי פוריות (הורמונים וכד').

שאלת האפוטרופסות: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע באילו מצבים ימונה אפוטרופוס (סעיף 33 לחוק). המצבים שיכולים להיות רלוונטיים לענייננו הם, כפי הנראה: סעיף 33(א)(3) "לפסולי דין"; סעיף 33(א)(4) "לאדם אחר שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם, ואין מי שמוסמך ומוכן לדאוג להם במקומו". יש לבחון מהו היקף האפוטרופסות (האם לגוף או לרכוש? האם מינוי זמני או קבוע? וכו') וסיבת המינוי. עם זאת, בהנחה שהמינוי בוצע לאור חוסר יכולתה של החסויה לדאוג לענייניה, מתעוררת כמובן השאלה באשר למידת יכולתה לדאוג לעצמה במהלך הריון, קל וחומר לאורך שנות גידולו של התינוק הפוטנציאלי.

נקודה נוספת בעניין זה: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מחייב את האפוטרופוס לפעול לטובת החסוי, ובמידת האפשר להיוועץ בו לגבי רצונו, ולפעול בהתאם.  סעיף 41 לחוק הכשרות קובע כי "במילוי תפקידיו חייב האפוטרופוס לנהוג לטובת החסוי כדרך שאדם מסור היה נוהג בנסיבות העניין". האמנם מתן הסכמה לטיפולי הפריה באישה שאינה כשירה לתת בעצמה את ההסכמה עונה על הסטנדרט האמור? בנסיבות הללו – מהי בעצם טובתה של החסויה? שהרי אם אינה כשירה לתת הסכמתה לטיפול, ספק אם תהיה כשירה להורות...

לפיכך לא בטוח שמדובר בהחלטה שניתן לאפשר לאפוטרופוס לקבל. יצוין, כי באופן תיאורטי קיימת האפשרות לפנייה לערכאות (בטענה כי האפוטרופוס אינו פועל כאן לטובת החסויה), כאשר לביהמ"ש סמכות לפטר את האפוטרופוס במידה וימצא כי לא מילא תפקידו כראוי.

הנחיות משרד הבריאות: מן הראוי לציין בעניין זה את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 20/07 שכותרתו "כללים בדבר ניהולו של בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה מלאכותית". בסעיף 26 נכתב: בטרם תאושר הזרעה מלאכותית לאישה פנויה או לזוגות שלגביהם מתעוררת שאלה של התאמה מבחינת מצבם השכלי, הבריאותי, הנפשי או הסוציאלי, רשאי הרופא להתייעץ עם מומחים בתחום הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה או העבודה הסוציאלית אומומחים בתחומים אחרים לפי הנדרש.

המלצות: באופן ברור, לא ניתן לקבוע חד משמעית על איסור טיפולי פוריות לאוכלוסייה הרחבה והמגוונת של חולי הנפש, אשר חלקם הגדול חי חיים נורמטיביים בקהילה. אין דינו של מטופל פסיכוטי המאושפז בכפייה בגין סכנה לעצמו ולזולת, כדין מטופל מאוזן תרופתית, אשר מזה שנים חי חיי משפחה ועבודה ככל האדם. כפי העולה גם מהנחיית משרד הבריאות, לא כל חולה נפש יידחה על הסף אוטומטית. עם זאת, אין ספק שהחלטת המוסד הרפואי אינה יכולה להתקבל בקלות ראש ומבלי מחשבה מעמיקה ודיון רב-תחומי, הממוקד בנסיבות כל מקרה לגופו. נראה כי השיקול אינו יכול להיות של הרופא הגניקולוג לבדו, ויש לערב פסיכיאטר, אשר יוכל לדון בשאלת המסוגלות ההורית גם מול המטפל הקבוע של האישה בקהילה, בן זוגה וכו', וכמובן לבחון לעומק את סוגיית האפוטרופסות כפי שפורטה לעיל.

כמובן, המועמדת לטיפול חייבת לדעת את הסיכונים הכרוכים בטיפולי פוריות בכלל ואת הסיכונים הספציפיים לה לרבות הסיכונים מהפסקת טיפול תרופתי. כמובן שהמטופלת חייבת להיות כשירה למתן הסכמה מדעת להליך, ובמקרה של מטופלת עם הפרעה פסיכיאטרית יתכן שיעלו ספקות לגבי כשרות זו.