מבזקי בטיחות JC

מבזק בטיחות 47: שיכוך (de-escalation) בטיפול הרפואי - Quick Safety 47

תאריך פרסום:
1/01/2019

פרסום של The Joint Commission, Division of Health Care Improvement:

 

תיאור הסוגיה:

הצורך בטכניקות של שיכוך (de-escalation) הפך שכיח יותר ככל שעולה האלימות במוסדות הבריאות. שיכוך הוא התגובה הראשונה לפוטנציאל אלימות ותוקפנות במוסדות הבריאות. המרכזים לבקרה ולמניעת מחלות The Centers for Disease Control and Prevention = CDC)) ציינו שיש עלייה באלימות במקומות עבודה, כשהתגברות האלימות הגבוהה ביותר היא נגד אחיות וכוחות עזר בסיעוד. מחקר של שלוש שנים, שפורסם בכתב העת  American Journal of Nursing, מצא ש-25% מהאחיות דווחו על תקיפה מצד מטופלים או בני משפחותיהם. מבחינה סטטיסטית, דיווחים על שיעורים גבוהים יותר של אלימות בטיפול הרפואי מתייחסים למלר"ד וליחידות גריאטריות ופסיכיאטריות.

מבזק בטיחות זה מציג מספר דגמים (מודלים) לשיכוך ולהתערבויות, שנועדו להתמודדות עם מטופלים תוקפניים וחסרי מנוחה במלר"ד וביחידות אשפוז. יש טכניקות שיכוך רבות ושונות, ומבזק הבטיחות כולל הכוונה למקורות מידע והכשרה לעובדים בטיפול הרפואי.

ראוי לציין, שיש מחקר מועט על יעילות השיכוך, וחסרה הכוונה מה נחשב סטנדרט הזהב עבור הפרקטיקה. סקירה של ספריית Cochran מאשרת, שפירוש הדבר שהאחיות נאלצות להתמודד עם עצות מנוגדות ותיאוריות מנוגדות של שיכוך. עם זאת, יש מחקרים על שיכוך, שמסכמים את מה שכלול בתוצאות חיוביות של שיכוך:

* מניעה של התנהגות אלימה

* הימנעות משימוש בריסון

* צמצום כעס ותסכול של מטופל

* שמירה על הבטיחות של הצוות ושל המטופלים

* שיפור קשרי צוות-מטופל

* יצירת יכולת אצל מטופלים לנהל את רגשותיהם ולהשיג מחדש שליטה עצמית

* סיוע למטופלים לפתח רגשות של תקוה, של ביטחון ושל קבלה-עצמית

 

מהו שיכוך ומה מטרתו?

הספרות כוללת מספר הגדרות לשיכוך ושימושים במונחים אחרים לשיכוך, כולל פתרון קונפליקטים, ניהול קונפליקטים, פתרון משבר, הרגעה וניטרול. לצורך מבזק הבטיחות הזה, אנו מתארים שיכוך כצירוף של אסטרטגיות, טכניקות ושיטות, שמטרתן צמצום סערת נפש ותוקפנות של מטופל. אלה יכולות לכלול תקשורת, רגולציה עצמית, הערכה, פעולות ותחזוקת בטיחות, כדי לצמצם את הסיכון לנזק למטופלים ולמטפלים ואת השימוש בריסון או בבידוד.

פציעה של מטופלים ושל צוות יכולה להתרחש במהלך שימוש בריסון. נתונים מספריית Cochrane מגלים, שבארצות הברית 40% ממקרי המוות הקשורים באמצעי ריסון נגרמו מתשניק. השימוש בריסון ובבידוד יוצר תגובה שלילית כלפי הסיטואציה, שיכולה להיות משפילה עבור המטופל וטראומטית מבחינה גופנית ורגשית עבור הצוות המעורב. כמו כן, הוא משפיע על האמון בין המטופל לבין אנשי המקצוע. ריסון ובידוד חייבים להיות המוצא האחרון, שפונים אליו אחרי שהתערבויות אחרות לא הצליחו ושנוקטים אותו כדי להגן על המטופל, על הצוות ועל מטופלים אחרים בסביבה מפני פציעה גופנית.

 

זיהוי המטופל התוקפני

בסביבה של בריאות הנפש, עיסוק במטופלים תוקפניים יכול להיות עניין יומיומי. סביבה של אשפוז פסיכיאטרי למקרים חריפים יכולה לכלול מטופלים שמגלים התנהגויות בעלות סיכון כגון תוקפנות מילולית, נסיונות בריחה, היזק עצמי, סירוב לאכול או לשתות ותוקפנות כלפי חפצים או בני אדם. לחדר המיון יש אתגרים משלו. מטופלים מגיעים אל חדר המיון כשהם הוזים, שומעים קולות או תחת השפעה של חומרים לא ידועים, ואחות הטריאז' חייבת להעריך את המטופל.

יש מספר כלי הערכה, שיכולים לסייע לאנשי המקצוע לזהות מטופל תוקפני, כולל:

*   מבט בוהה, צעקנות, חרדה, מלמול וצעידה – STAMP = (Staring, Tone and volume of voice, Anxiety, Mumbling, and Pacing) - כלי מאומת לשימוש במלר"ד.

*   סרגל של תוקפנות גלויה - = OAS Overt Aggression Scale - הוא כלי אמין לשימוש ביחידות אשפוז של ילדים ושל מבוגרים.

*   רשימת בקרה לאלימות ע"ש Broset – BVC = Broset Violence Checklist – הכלי אומת לשימוש ביחידות אשפוז פסיכיאטריות למבוגרים.

*   BRACHA  =Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents  – נחשב כלי תקף לשימוש במלר"ד כדי לקבוע את ההשמה טובה ביותר ביחידת אשפוז פסיכיאטרית.

 

דגמים של שיכוך

הדגמים המחזוריים הבאים, שמצויים בספרות, תומכים בגמישות ניכרת בשימוש במיומנויות ובהתערבויות שונות:

* דגם Dix and Page בנוי משלושה מרכיבים שתלויים זה בזה: הערכה, תקשורת וטקטיקה ( assessment, communication and tactics = ACT). על העוסק בשיכוך לחזור אל כל אחד מהם במהלך האירוע.

* בדומה לכלי הנ"ל, הדגם של Turnbull, et al.  מתאר בנוסף כיצד מי שעוסק בשיכוך מעריך את תגובת התוקף לשימוש במיומנויות של שיכוך, באמצעות ניטור והערכה מתמידים של משוב התוקף. המחברים מדגישים, שגמישות במקרים ספציפיים חשובה יותר מאשר ביסוס השיכוך על מיומנויות מעטות או על שימוש במיומנויות הללו על פי סדר שנקבע מראש, מכיוון שמה שיכול להוות שיכוך עבור אדם אחד עלול להיות גורם משלהב עבור אדם אחר.

Safewards Model הוא דגם ליניארי, שמתחיל בתחימת הסיטואציה על ידי העברת המטופל או מטופלים אחרים לשטח בטוח ושמירה על מרחק בטוח; אחר כך בירור הסיבות לכעס באמצעות תקשורת יעילה; ולבסוף פתרון הבעיה על ידי מציאת פתרון מוסכם הדדית. הדגם צמח מתוך ניסוי אקראי מבוקר באנגליה, שבירר אילו פעולות מאיימות על בטיחות וכיצד הצוות יכול לפעול כדי למנוע נזק או למזער אותו. מסקנת הניסוי הייתה, שהתערבויות פשוטות, שמשפרות את היחסים בין הצוות למטופלים, מגדילות בטיחות ומצמצמות נזק הן למטופלים והן לצוות.

 

התערבויות לניטרול תוקפנות

ניתן לנקוט את ההתערבויות הבאות, כדי לנטרל מצב תוקפני הן במלר"ד והן ביחידת אשפוז פסיכאטרי:

* השתמשו בטכניקות של תקשורת מילולית ברורה ורגועה. בבחירת המילים הצוות חייב לבטא תפיסות שהוא אינו מתעמת. הימנעו משימוש בראשי תיבות, בקיצורים או במונחי טיפול רפואי.

* כאשר תיגשו אל המטופל, הפעילו שפת גוף שאינה מאיימת.

* גשו למטופל מתוך כבוד ומתוך תמיכה בבעיותיו.

* השתמשו בכלים של הערכת סיכון עבור גילוי מוקדם והתערבות.

* יש לתרגל את הגישות, את הידע ואת המיומנות של הצוות בשימוש בטכניקות שיכוך, ולדון בהם בפורמט חינוכי.

* הגיבו לבעיות או מצבים שהמטופל מביע. יש בכך סיוע ליצירת תחושת אמון כלפי אנשי המקצוע.

* הציבו בפני המטופלים גבולות ברורים.

* הטמיעו אמצעי פיקוח סביבתיים, כגון הקטנת תאורה, רעש ושיחות קולניות.

 

ביחידות אשפוז של בריאות התנהגותית, ניתן להשתמש בשלוש גישות כדי להקטין תוקפנות ביחידה, תוך שימוש בתהליך רב ממדי של הערכת תוקפנות:

*   גישה טיפולית של המטופל-במרכז: יש לבצע בדיקה גופנית לכל מטופל כדי לשלול מחלה או מצב; יש להשיג היסטוריה סיעודית והיסטוריה חברתית; יש לבצע הערכת תוקפנות תוך שימוש בכלי תקף או אמין; ויש להשלים הערכה פסיכיאטרית, כולל תצפית לגילוי רמזים או סימנים להתחלת חרדה או תוקפנות.

*   גישה של הצוות-במרכז: לתרפיסטים ולצוות יש הכשרה, מיומנויות, ידע וכשירויות בתחומים מתאימים, כולל שיכוך; הצוות והתרפיסטים ניגשים את מטופלים מתוך כבוד; הם אינם פרובוקטיביים, אינם מתעמתים ואינם שתלטנים; לצוות יש מיומנויות בינאישיות טובות מאד.

*   גישה של הסביבה-במרכז: בכל זמן יהיו בנמצא פעולות הסחה. הפריסה הפיסית תאפשר למטופלים לנוע בחופשיות, ללא הרגשת צפיפות, ותספק גם מרחב אישי. הפעילו כללים עקביים של היחידה לכל מטופל, הימנעו משיחות קולניות ומרעש נוסף ככל האפשר, ושמרו על כמות אנשים נמוכה ועל ושהות קצרה יותר ככל האפשר.

 

10 ההתערבויות לצמצום קונפליקט ולמיזעור נזק, של Safewards Model , הן:

1.  סטנדרטים של התנהגות, מפורסמים ומוסכמים הדדית על המטופלים ועל הצוות ועבורם. מטופלים וצוות נפגשים בתוך היחידה כקבוצה כדי לדון בציפיות הללו להתנהגות.

2.  אמירות מייעצות קצרות (המכונות "מילים רכות") תלויות על הקיר של תחנת האחות, לשימוש בנקודות שבירה. שינוי האמירות הללו אחת למספר ימים.

3.  איש הצוות הטוב ביותר לשיכוך, שנבחר על ידי המחלקה הרלבנטית, הוא שמשתמש בדגם שיכוך כדי לשפר את המיומנויות של שאר עמיתיו במחלקה.

4. דרישה לומר משהו טוב על כל מטופל במהלך החלפת משמרת סיעודית.

5.  סריקה של פוטנציאל לחדשות רעות, שהמטופל עלול לקבל מחברים, מקרובים או מהצוות, והתערבות הולמת כדי לשוחח עליהן.

6.  מידע אישי מובנה, שיתופי, ובלתי מזיק בין הצוות והמטופלים (כגון העדפות מוזיקליות, סרטים מועדפים וספורט), באמצעות תיקייה של "הכירו זה את זה" שמצויה בחדר הבילוי בשעות היום.

7. פגישות סדירות עם המטופל כדי לחזק ולהעצים תמיכה בו ולהפוך אותה לרשמית.

8.  ארגז של כלי הסחה וכלים חושיים, לשימוש עם מטופלים חסרי מנוחה (למשל צעצועי דחק, נגני mp3 שמנגנים מוסיקה מרגיעה, תאורה, שמיכות עם מרקמים).

9. הסברים מרגיעים לכל המטופלים בעקבות אירועים בעלי פוטנציאל מפחיד.

10.הצגת דברים חיוביים על המחלקה ממטופלים שהשתחררו.

 

בנוסף, "המכון למניעת משברים" (Crisis Prevention Institute = CPI) פרסם את 10 הטיפים הטובים ביותר לשיכוך, שניתן להשתמש בהם בטיפול רפואי, בשירותי רווחה, בעסקים או בכל תחום שבו עובדים עשויים לעסוק בהתנהגות של כעס, של עוינות או של אי-ציות. הטיפים נועדו לסייע לעובדים להגיב להתנהגות קשה בדרך הבטוחה והיעילה ביותר האפשרית.

 

פעולות בטיחות שרצוי לשקול:

יש מספר פעולות שארגוני בריאות יכולים לנקוט, כדי להבטיח שהצוות מוכן להתערב ולשכך מצב בעל פוטנציאל לסכנה או לנזק, במקרה שמטופל הופך תוקפני או חסר מנוחה. האסטרטגיות הבאות נגזרות מ-Safewards Model:

*   מחויבות של ההנהלה הבכירה לשנות. ההנהגה חייבת לאשר את המשאבים הנדרשים להכשרת הצוות, ולאפשר את הזמן לבדיקת ההתערבויות והשינוי הסביבתי שנדרש ליצירת יחידה שתהיה התרפויטית ביותר האפשרית.

*  השתמשו בכלי בקרה כדי לשפר את הפרקטיקה. "רשימת הבקרה לקונפליקט מטופל-צוות" (Patient Staff Conflict Checklist = PCC) היא דוגמה לכלי תקף ואמין. בסיום כל משמרת, האחות האחראית מתעדת את מספר הפעמים שבהם אירעו קונפליקטים (פעולות שמאיימות על הבטיחות) ובלימתם (ריסון, בידוד או תצפית) – ולא את מספר המטופלים שהיו מעורבים באירועים.

* הטמעה של עדכון והכשרה לכוח האדם בדבר טכניקות והתערבויות חדשות.

* שילוב של שימוש בכלי הערכה.

* שיתוף מטופלים.

* שימוש בטכניקות תחקיר.

 

במקרה שמתרחשת אלימות למרות מאמצים לשיכוך הסיטואציה, על המוסדות להיות מוכנים להתמודד עם סוגיות של אלימות במקום העבודה, כפי שמתוארות בהתראת אירוע זקיף 59, "אלימות פיסית ומילולית כלפי עובדים במערכת הבריאות" (מאפריל 2018). הפרסום מציע פעולות, כולל:

* הגדרה ברורה של אלימות במקום העבודה; הצגת מערכות בכל רחבי המוסד, שמאפשרות לצוות לדווח על תקריות של אלימות במקום העבודה, כולל תוקפנות מילולית.

* מכיוון שנתונים מגיעים ממספר מקורות, איסוף נתונים, מעקב אחריהם וזיהוי מגמות מכל הדווחים על אלימות במקום העבודה – כולל תוקפנות מילולית ונסיונות לתקיפה ללא נזק, אך גורמים לעובד הרגשה של אי ביטחון.

* מעקב ותמיכה מתאימים לקורבנות, לעדים ולאנשים אחרים שמושפעים מאלימות במקום העבודה, כולל יעוץ פסיכולוגי וטיפול בטראומה במידת הצורך.

* סקירת כל מקרה של אלימות במקום העבודה, כדי לקבוע מהם הגורמים התורמים; ניתוח הנתונים הקשורים באלימות במקום העבודה, ותנאי העבודה, כדי לקבוע קדימויות של מצבים עבור התערבויות.

* פיתוח יוזמות לשיפור איכות, כדי לצמצם אירועים של אלימות במקום העבודה.

* הכשרת כל הצוות, כולל אנשי ביטחון, בשיכוך, בהגנה עצמית ובתגובה לקודים לפעולות חירום.

* הערכת יוזמות לצמצום אלימות במקום העבודה.

 

במסגרת המבזק מובאת דוגמה לשימוש בשיכוך:

אח ביחידה פסיכיאטרית משחזר כיצד הוא התערב במאבק כוח בין מטופל לבין אח חסר נסיון, ועודד את המטופל לספר את הסיפור שלו. "הלכתי אל חדרו של המטופל והוא היה מאד נסער. שאלתי אותו אם אני יכול לשבת ולשוחח איתו מספר דקות, רק כדי להבין מה קרה איתו. תוך כדי האינטראקציה עם המטופל גיליתי שאחד הדברים שהסלים אותו היה ההרגשה שהוא מאוים. אמרו לו שהוא יקבל תרופה בזריקה תוך-שרירית; אך הוא פחד מאד ממחטים וזה הדאיג אותו אף יותר. גיליתי, שאם היינו מנסים לתת לו זריקה תוך-שרירית הוא היה נלחם בנו בכל כוחותיו."

 

מבזק הבטיחות כולל גם הפניה למקורות.

מבזק בטיחות 28: הטיות קוגניטיביות בטיפול רפואי - Quick Safety: Cognitive biases in health care

תאריך פרסום:
2/10/2016

פרסום של  The Joint Commission, Division of Health Care Improvement:

תיאור הסוגיה: הדיווחים על הטיות קוגניטיביות אינם עקביים, ולכן יש אתגר לכמת אותן. עם זאת, הן מוכרות יותר ויותר כגורמים אשר תורמים לאירועי בטיחות המטופל.

הטיות קוגניטיביות הן פגמים או עיוותים בשיפוט ובקבלת החלטות.

מבין האירועים שנתקבל עליהם דיווח ב- Joint Commission, הטיות קוגניטיביות נחשבות גורמים התורמים למספר אירועים זקיפים (sentinel events): מהשארת גופים זרים (כגון הסתפקות במינימום חיפוש - search satisficing) וניתוח בצד שגוי (כגון הטיית אישור - confirmation bias), דרך נפילות של מטופלים (כגון הטיות של סבירות האירוע והטיות של ציפייה קודמת לגבי המטופל - availability heuristic and ascertainment biases) ועד עיכובים בטיפול, במיוחד טעויות באבחון ועיכוב בטיפול (כגון הטיית ההיקבעות - anchoring, הטיות הסבירות, הטיות הקשורות באפקט המסגור - framing effect והטיות הקשורות בנטיה להחלטה מוקדמת מדי - premature closure).

הספרות מלמדת, שטעויות באבחון קשורות ב-17%-6% מהאירועים הבלתי רצויים, ו-28% מתוכן מיוחסות לטעויות קוגניטיביות.

 

שני תהליכים של חשיבה ושל קבלת החלטות יכולים לסייע בתיאור הביטויים של הטיות קוגניטיביות. התהליך האינטואיטיבי, הידוע כמערכת I, קשור לחשיבה לא מודעת, אוטומטית ו"מהירה", בעוד שהתהליך האנליטי, הידוע כמערכת II, הוא חשיבה שקולה, נשענת על מקורות ו"איטית". חשיבה מהירה מגיבה לגרויים, מזהה דפוסים, יוצרת רשמים מהירים וקשורה לאינטואיציות. כאן מפעילים היוריסטיקה (קיצורי דרך או כללים, שנוצרים מנסיונות מצטברים ומאסוציאציות) להאצת החשיבה בלא להשקיע במשאבים רבים נוספים, אם בכלל.

רוב הפעילויות היומיומיות בחיים מבוצעות תוך כדי שימוש בחשיבה מהירה, כגון נהיגה למקום העבודה, זיהוי הבעות פנים וידיעה ש- 4=2+2. הדוגמאות הללו אינן דורשות מאמץ או זכרון. במקרים כאלה חשיבה מהירה היא שימושית, יעילה ומועילה במידה רבה. למרות זאת, היא אינה מושלמת ונוטה להביא למלכודות בשיפוט - הטיות קוגניטיביות. למשל, בהנתן מידע חלקי יש סיכון לישום שגוי של היוריסטיקה. המידע החלקי עלול לערפל את היכולת לקחת בחשבון חלופות שונות או לראות פתרונות אחרים, ויכול להוביל לאי-דיוקים כשבודקים עד כמה משהו מתרחש בתדירות מסוימת או עד כמה מידע מסוים הוא אכן מייצג. אלה יכולים להשפיע על תהליך הניתוח, שכרוך בשיקול דעת ובקבלת החלטות קלינית.

חשוב שמוסדות הבריאות ידעו על הטיות קוגניטיביות ויספקו מערכות עבודה סוציו-טכניות שמכירות במגבלות קוגניטיביות, מפצות עליהן ומקדמות תנאים לקבלת החלטות טובה יותר.

 

גורמים שיכולים להגדיל את הסבירות להטיות קוגניטיביות או ליצור נטייה להן:

גורמים אנושיים

* עומס קוגניטיבי

* עייפות

* שיקולים רגשיים

גורמים הקשורים במטופל

* הצגה מורכבת של המטופל, מספר מחלות נלוות

* העדר היסטוריה מלאה

גורמים מערכתיים

* עיצוב רצף העבודה (כגון מורכבות המטלות, הסתמכות על הזכרון, העברות מרובות)

* אין מספיק זמן לאסוף, לתכלל ולפרש מידע

* תהליכים לקויים לאיסוף מידע (כגון העברה ממוסד, העברת טיפול)

* מערכת של טכנולוגיית-מידע שאינה מעוצבת או משולבת דייה

* סביבה שאינה מעוצבת דייה (כגון הסחות-דעת, הפרעות, רעש, תאורה ירודה)

* עבודת צוות, שיתוף פעולה ותקשורת ירודים

* תרבות שאינה מתאימה לתמיכה בקבלת החלטות (כגון העדר משאבים, זמן, מבנה היררכי נוקשה)

 

דוגמאות להטיות קוגניטיביות

הספרות מזהה יותר מ-100 הטיות קוגניטיביות, לדוגמא:

הטיית ההיקבעות - anchoring: מתן משקל לידע/רושם ראשוני, והסתמכות עליו, בלי לעדכן אותו למרות זמינות של מידע חדש. "קפיצה למסקנות" עלולה להוביל להחמצת אבחנה או לעיכובה.

הטיות של ציפייה קודמת - ascertainment: החלטה שמבוססת על ציפיות קודמות (כגון יצירת סטריאוטיפים, הטיית מגדר). "נוסעים מתמידים" עם תלונות חוזרות יכולים להשפיע על קבלת החלטה, או במקרה של נפילות, מטופל ש"תמיד משתמש בלחצן המצוקה" עלול לגרום לנטייה לצפות להתנהגות הזו.

הטיות של סבירות האירוע - availability: הערכת הסבירות של אבחנה, שמבוססת על הקלות שבה ניתן להזכר בדוגמאות (יותר מוכרות, יותר נפוצות, מקרים מהעת האחרונה, קל לזכור אותן) (כגון אבחון מטופל על בסיס מצבים שנראו לעיתים קרובות כשפעת, או אי לקיחה בחשבון של אבחנות פחות נפוצות).

הטיות אישור - confirmation: התייחסות סלקטיבית למידע, או חיפוש סלקטיבי של מידע, שמאשר עמדה/רושם, לעומת חיפוש מידע שאינו מאשר אותו. עדות שתומכת באמונות מקבלת יותר משקל, ואין שמים לב לעדות מפריכה (כגון אין שמים לב לתוית אזהרה בענין תרופות או מבצעים פרוצדורה במקום שגוי).

מומנטום דיאגנוסטי (bandwagon effect): כאשר נקבעה תוית (אבחנה), משתלט מומנטום שמצמצם את היכולת לשקול חלופות, ויכול להשפיע על בדיקה מקיפה של המטופל בהמשך ועל קביעת העברתו.

אפקט מסגור - framing: דרך הצגת מידע ואופן ניסוח שאלה יכולים להשפיע על החלטות בהמשך (כגון ניסוח הסתברויות האם המטופל עלול "למות" או "לחיות"). מקור המידע (מהימן, בכיר..) וההקשר יכולים להשפיע על המסגור.

הסתפקות במינימום חיפוש/ סיכום מוקדם מדי - satisficing/premature closure search: הפסקת חיפוש ממצאים/סימנים (כגון תהליכי מחלה, שבר, גוף זר שהושאר בגוף) מייד כאשר זיהו משהו. קבלת אבחנה לפני שקילת כל המידע ואישוש האבחנה.

 

דוגמת המקרה שלהלן מראה מספר הטיות, שמצוינות בסוגריים:

מטופל בעל מחלות רבות של כשל כלייתי, סוכרת, השמנת-יתר ויתר לחץ דם הגיע למחלקה לרפואה דחופה דרך שירותי החירום. למרות שתלונתו העיקרית הייתה כאבים בחזה, הטריאז' קיבל דיווח על כאבי גב, שהיו תלונתו המשנית (אפקט מסגור - framing). המטופל "היה ידוע למוסד" כמי שביקר במחלקה לרפואה דחופה מספר פעמים בעבר בתלונות של  כאבי גב, ונראה מוקדם יותר באותו היום מקבל זריקת קורטיזון (הטיה של ציפייה קודמת - ascertainment). הערכת  הטריאז' התמקדה בכאבי הגב ולא בכאבים בחזה (הטיית ההיקבעות - anchoring, הטיית האישור - confirmation, מומנטום דיאגנוסטי). האחות הראשונית התחילה להכין את ההערכה תוך כדי שימוש במידע שקיבלה מהטריאז' על "כאבי גב" (אפקט מסגור - framing, מומנטום דיאגנוסטי), ולא ביצעה הערכה עצמאית של המטופל. המטופל נפטר זמן קצר אחרי שהגיע.

 

פעולות בטיחות שרצוי לשקול:

צמצום מקרי הטיה קוגניטיבית מהווה אתגר; ובכל זאת, ראוי שמוסדות הבריאות ישקלו את הדרכים הבאות, שיסייעו בשיפור המודעות להטיות קוגניטיביות ולסיכונים שנלווים להן, ובקידום תנאי העבודה המערכתיים שיכולים לזהות אותן, להגן מפניהן ולהתגבר עליהן.

שיפור הידע על הטיות קוגניטיביות והמודעות להן

- תמיכה בשיח על מקרים קליניים כדי לחשוף הטיות ולהעלות את המודעות לאופן שבו הן מתרחשות (פגישות תחלואה ותמותה, ניתוחי מקרים).

- יצירת הזדמנויות לסימולציה ולתרגול של חשיבה מוטה.

שיפור החשיבה המקצועית, החשיבה הביקורתית ומיומנויות קבלת החלטות

- אימון לשכלול אסטרטגיות של מטא-קוגניציה והטמעתן ("חשיבה על החשיבה שלך").

- תרגול רפלקציה או "פסק זמן אבחנתי", שמאפשר פתיחות כלפי הסברים/אבחנות חלופיים: "איך עוד אפשר להסביר זאת?"

- אימון במתודות שיטתיות של שיקול דעת וחשיבה ביקורתית (המודל הבייסיאני או חשיבה הסתברותית, עזרי זכרון כגון "SAFER"), והטמעתן.

- קידום מתודה שיטתית להצגת מידע, שתצמצם אפקט מסגור - framing.

- יצירת הזדמנויות לסימולציה כדי להגדיל את הניסיון ואת החשיפה.

- נתינת משוב מיידי וממוקד על קבלת החלטה באבחון (מדוע היא הייתה נכונה או שגויה), כדי לאפשר הגעה לתובנות אישיות על החשיבה ולכוונן אותה היכן שצריך.

שיפור תנאי העבודה המערכתיות ועיצוב רצף העבודה שמשפיע על הקוגניציה

- יצירת תנאים שתומכים בתפיסה/הכרה/קבלת-החלטות (כגון תצוגות מידע שימושיות, תאורה נאותה, עיצוב ידידותי, מיעוט הסחות-דעת, הפרעות ורעש).

- הגבלת עומס קוגניטיבי, רוויה במטלות ועייפות.

- הקצאת זמן לבדיקת מידע, לאיסוף נתונים ולדיון במקרים.

- יצירת נגישות למידע ובהירות מידע (כגון תוצאות בדיקות, הפניות, תולדות המחלה ובדיקה גופנית).

- יצירת תנאים קלים יותר להעברת הטיפול.

- וידוא שטכנולוגיית המידע הרפואי היא שימושית, נגישה ומהווה חלק מרצף העבודה.

- יצירת תנאים התומכים בקבלת החלטות בזמן אמת, וצמצום ההסתמכות על הזיכרון (כגון – טכנולוגיה, מערכות לתמיכה בהחלטות קליניות, עזרים קוגניטיביים, אלגוריתמים).

- קידום עבודה משותפת/ עבודת צוות בין-מקצועית ותוך-מקצועית, כדי לאשש הנחות, פירושים ומסקנות (כגון הכשרה בתקשורת/בעבודת צוות).

- עיצוב מערכות להתאוששות, שמסייעות לאתר טעויות ולהתאושש ממקרי טעות (כפילויות, סימון ערכי מעבדה קריטיים, טריאנגולציה של נתונים).

קידום תרבות ארגונית שתומכת בתהליכי קבלת החלטות

- יצירת תרבות ארגונית שתומכת בסעיפים דלעיל. מומלצת מערכת Oro 2.0, שמספקת כלים ומשאבים בעלי אמינות גבוהה להדרכה של הנהגת ביה"ח. פרטים נוספים באתר ה-Joint Commission: http://www.centerfortransforminghealthcare.org/oro.aspx

- תמיכה בתרבות דיווח בטוחה ונעדרת ענישה, כדי ללמוד מכמעט-טעויות ומאירועים (כיצד נוצרות הטיות קוגניטיביות, באילו דרכים ניתן לצמצם את הסיכון).

- לכלול שיקולי הטיות קוגניטיביות בניתוחי מקרים, כדי להגדיל את ההבנה כיצד הן תרמו וכיצד ניתן לצמצם אותן.

- העצמת אנשי מקצוע להשמיע את קולם ועידודם לכך.

- שילוב מטופלים ומשפחותיהם, והעצמתם להיות שותפים לטיפול, להבין את האבחנה, לשאול שאלות ולהשמיע את קולם.

 

מבזק הבטיחות כולל גם הפניה למקורות.

מבזק בטיחות 23: הטיה חבויה בטיפול רפואי - Quick Safety: Implicit bias in health care

תאריך פרסום:
1/04/2016

פרסום של The Joint Commission, Division of Health Care Improvement:

 

תיאור הסוגיה:

עם מלאת 15 שנה לפרסום שני הדוחות של Institute of Medicine (IOM)) - "חציית התהום של האיכות" ו"טיפול לא שוויוני", אנו מוצאים שגזענות ואי צדק חברתי-כלכלי עדיין קיימים בטיפול הרפואי. ב"חציית התהום של האיכות", IOM הצביע על חשיבות הצדק בטיפול כאחד מששת עמודי התווך של הטיפול הרפואי האיכותי, יחד עם יעילות, אפקטיביות, בטיחות, עיתוי נאות של הטיפול והתרכזות-במטופל. למעשה, "טיפול לא שוויוני" מצא, שאף כאשר משווים בין בעלי אותו ביטוח ואותו מעמד חברתי-כלכלי, ולוקחים בחשבון מחלות קודמות, שלב האבחון ומשתנים נוספים – לעיתים קרובות מיעוטים מקבלים טיפול רפואי באיכות ירודה יותר מאשר עמיתיהם הלבנים.

פרופ' מרגרט וייטהד (Margaret Whitehead), ראש המרכז לחקר מדיניות של הפרמטרים החברתיים הקובעים את הבריאות (בשיתוף ארגון הבריאות העולמי), אולי מספקת את ההגדרה הבהירה והאינטואיטיבית ביותר של אי שוויון בבריאות (מונח שבדרך כלל רוב המדינות משתמשות בו, ומניחים שהוא מורה על הבדלים חברתיים-כלכליים בבריאות): היא מגדירה אי שוויון כהבדלים בבריאות ש"אינם רק בלתי נחוצים ובני מניעה, אלא גם, בנוסף, נחשבים לא הוגנים ולא צודקים." כמו כן היא מציינת, שצדק בבריאות פירושו שבאופן אידיאלי לכל אדם תהיה הזדמנות הוגנת להשיג את מלוא פוטנציאל הבריאות שלו, ומעשית יותר- שאיש לא יהיה במצב נחות בהשגת הפוטנציאל הזה, אם ניתן למנוע זאת.

מחקרים רבים מצאו, שהטיות לא מודעות יכולות להוביל להבדלים בטיפול בקרב מטופלים על רקע גזע, מגדר, משקל, גיל, שפה, הכנסה ומעמד ביטוחי. מטרת המבזק הנוכחי היא לדון בהשלכות של הטיה חבויה על בטיחות המטופל. הטיה בהחלטות קליניות מביאה לשימוש יתר או חסר, שיכול לגרום נזק למטופל.

 

מהי "הטיה חבויה"?

הטיה חבויה (תת מודעת) מורה על גישות או סטריאוטיפים, שמשפיעים על הבנתנו, על פעולותינו ועל החלטותינו באופן לא מודע. הטיות אלה, שמופיעות הן בהעדפות לטובתו של מישהו והן בהעדפות לרעתו של מישהו, מתעוררות באופן לא רצוני, ללא מודעות של הפרט וללא שליטתו המכוונת.

ב-1995, אנתוני גרינוולד (Anthony Greenwald) ומ.ר.בנאג'י (M.R. Benaji) שיערו, שהתנהגותנו החברתית בחלקה אינה בשליטתנו המודעת. במחקרם, המושג הטיה לא מודעת (הטיה חבויה או הטיה נרמזת) פירושה ש"חלק גדול מהתנהגותנו החברתית מונע מסטריאוטיפים נלמדים, שפועלים באופן אוטומטי - ולכן באופן לא מודע - כאשר אני מצויים באינטראקציה עם אחרים".

מבחנים להטיה חבויה מודדים הטיות לא מודעות, או אוטומטיות. הנכונות של אדם לבחון את אפשרויות ההטיות שלו היא צעד חשוב לקראת הבנת שורשי הסטריאוטיפים והדעות הקדומות בחברתנו. היכולת להבחין בין חבר לאויב סייעה לבני אדם לשרוד, בתקופות הקדומות, והיכולת לסווג במהירות ובאופן אוטומטי בני אדם אחרים היא תכונה בסיסית של השכל האנושי. תפקידן של קטגוריות הוא להכניס סדר לתוך זרם החיים, ובכל יום אנו מקבצים בני אדם אחרים תחת קטגוריות המבוססות על מאפיינים חברתיים ואחרים. זהו הבסיס לסטריאוטיפים, לדעה קדומה ובסופו של דבר לאפליה.

סטריאוטיפים ודעות קדומות נאבקים נגד שינוי, גם כאשר אין עדות שתומכת בהם או יש עדות שמצביעה על ההיפך. בני אדם יאמצו אל חיקם אנקדוטות שמחזקות הטיות, ובו בזמן יתעלמו ממציאות שסותרת אותן. הביטוי "חלק מחברי הטובים הם..." מבטא את הנטיה הזו, לאפשר ליוצאים מן הכלל להתקיים בלי שההטיה תשתנה. מחקר הראה שהטיות, שחשבו שנעלמו, משאירות "שארית מנטלית". מחקרים אחרים מראים, שבני אדם מסוגלים להיות מחויבים במודע להשקפה שוויונית ולכוון את התנהגותם שתהא ללא דעה קדומה, ובכל זאת יהיו להם דעות קדומות או סטריאוטיפים חבויים. מחקרים נוספים מצאו, כי מורים בבתי ספר משדרים בבירור דעות קדומות במידה כזו, שחלק מהחוקרים מאמינים שילדים ממוצא צבעוני וילדים לבנים באותה הכיתה מקבלים חינוך שונה. ג'רי קאנג (Jerry Kang), סגן הנציב לענייני צדק, מגוון והכלה, ופרופסור למשפט ב- UCLA, טוען: "באופן אוטומטי, אנו מסווגים בני אדם לפי גיל, מגדר, גזע ותפקיד. ברגע שהפרט ממופה לתוך קטגוריה כזו, משמעויות ספציפיות הקשורות בה מופעלות מייד ומשפיעות על האינטראקציה שלנו איתו".

הטיה חבויה מתפתחת בילדות המוקדמת כתוצאה מחיזוקים חוזרים ונשנים של סטריאוטיפים חברתיים. הטיה חבויה פרו-לבנה קיימת בקרב ילדים בגילאים 5-3. מבחן הקישור החבוי (Implicit Association Test = IAT) הוא מבחן ממוחשב/מקוון, שמודד העדפות חבויות באמצעות עקיפת העיבוד המודע. המבחן הוא חלק מ- Project Implicit, פרי שיתוף פעולה בין חוקרים באוניברסיטאות הרווארד, וירג'יניה ווושינגטון. המחקרים בודקים מחשבות ורגשות, שנמצאים או מחוץ למודעות או בשליטה מודעת. מטרת הפרויקט היא להפוך את הטכניקה הזו נגישה לחינוך (כולל חינוך-עצמי) ולמודעות.

בין אוקטובר 1988 ואוקטובר 2006, יותר מ-4.5 מליון מבחני IAT נשלמו באתר IAT.

הפרויקט מצא ש:

* הטיה חבויה היא נפוצה

* לעיתים קרובות בני אדם אינם מודעים להטיותיהם החבויות

* הטיות חבויות מנבאות התנהגות

* בני אדם נבדלים ביניהם ברמות ההטיה החבויה.

מוסדות בריאות רבים התחילו להשתמש ב-IAT, וכאשר רופאים מיישמים אותו, נמצאה הטיית פרו-לבנים. עם זאת, הטיה חבויה אינו מוגבלת לגזע. כאשר השתמשו ב-IAT בכינוס על השמנת יתר, המשתתפים קישרו באופן לא מודע בני אדם בעלי השמנת יתר עם סטריאוטיפים תרבותיים שליליים, כגון "רע, טיפש, עצלן וחסר ערך". הטיה מגדרית חבויה בקרב רופאים עשויה אף היא להשפיע באופן לא מודע על החלטות טיפוליות. נשים יקבלו החלפת מפרק ירך פי שלושה פחות מגברים, כאשר יש אינדיקציות קליניות לפעולה כזו. אחת הסיבות הסטריאוטיפיות לאי השוויון ותת-השימוש היא, שגברים נתפסים כיותר שלווים וכיותר נוטים להשתתף בפעילויות הכרוכות במאמץ.

הבדלים בטיפול ובקבלת החלטות קליניות, למרות שאינם מודעים, יכולים להוביל לכשלון בטיפול שהמטופל-במרכזו, בטיפול בין-אישי (כגון האם אכפת לרופא ממך), בתקשורת (כגון האם הרופא עונה לשאלותי), באמון (כגון היושרה של הקלינאי) ובידיעת ההקשר (כגון הידע של הרופא על ערכיך ואמונותיך). האופן שבו הרופא מתקשר, שפת הגוף שלו והרמזים המילוליים  יכולים לבטא הטיה תת-מודעת.

 

הטיה חבויה והשפעתה על טיפול רפואי

מחקרים תומכים בקשר בין טיפול לבין הטיה של הרופא, בדרכים שיכולות להנציח פערים בטיפול רפואי. מה שהופך את ההטיה החבויה ל"מפחידה" בטיפול רפואי הוא שהתוצאה היא "אפליה בהסח הדעת", שהמטפלים אינם מודעים לה.

חוקרים אקדמיים, שמנסים להסביר הבדלים בתוצאות בריאות, טוענים שהסיבות כוללות העדר אמון, בעיות תקשורת, או בפשטות סיבות "לא ידועות ומורכבות". מחקר מ-2011, שבוצע על ידי וון רין ואח' (Van Ryn et al.), טוען שגזענות, שחוברת להטיות קוגניטיביות, משפיעה על התנהגות ועל החלטות של קלינאים, וכפועל יוצא על התנהגות והחלטות של מטופלים (כגון נשירה גבוהה יותר מטיפול, השתתפות נמוכה יותר בבדיקות סקר, הימנעות מטיפול רפואי, עיכובים בבקשת עזרה ובקבלת מרשמים, ושיעורים נמוכים יותר של איכות הטיפול). הטיה לא-מודעת או חבויה זו מראה, שמטפלים לבנים רבים מתייגים באופן גזעני אמריקאים צבעוניים, כשהתוצאה היא טיפול רפואי לא-שוויוני.

דוגמאות להשפעת ההטיה החבויה, בסבירות גבוהה, כוללות:

* מטופלים לא-לבנים מקבלים פחות התערבויות קרדיו-וסקולריות ופחות השתלות כליה

* יותר נשים שחורות ימותו אחרי שאובחנו כבעלות סרטן שד

* מטופלים לא-לבנים יקבלו פחות תרופות לשיכוך כאבים (נרקוטיות ולא-נרקוטיות כאחד)

* גברים שחורים יקבלו פחות כימותרפיה וטיפול קרינתי עבור סרטן הערמונית ויותר כריתת אשך/ים

* מטופלים צבעוניים יואשמו יותר בגישה פסיבית כלפי הטיפול הרפואי

הטיה חבויה אינה מוגבלת לטיפול במבוגרים בלבד. במרכז רפואי אקדמי מפורסם, ילד הגיע עם קשיי נשימה. צוות הרופאים המטפלים לא הצליח, למרות מאמציו, לפענח את צילומי הרנטגן ולקבוע אבחנה. רופא אחר, שבמקרה עבר במקום, התבונן בצילומי הרנטגן ואמר מיד "סיסטיק פיברוזיס". הצוות היה שבוי בתפיסה שזו "מחלה לבנה", בעוד שהמטופל היה שחור.

 

האם נוכל להתגבר על הטיה חבויה בטיפול רפואי?

החדשות הטובות הן, שבאמצעות תמיכה ארגונית, פיתוח מיומנויות ומשאבים קוגניטיביים, קלינאים בעלי מוטיבציה גבוהה יכולים להצליח למנוע השפעה של גזענות על איכות הטיפול. חלק מהמיומנויות, שמסייעות לצמצם הטיה גזעית כוללות:

התבוננות-מתוך-פרספקטיבה: המרכיב הקוגניטיבי של אמפתיה, של התבוננות- מתוך- פרספקטיבה, יכול לצמצם הטיה ולבלום סטריאוטיפים לא-מודעים ודעות קדומות. האמפתיה מצד הרופא משפיעה באופן חיובי על שביעות הרצון של המטופל, על תפיסות של שליטה מתוך מסוגלות עצמית, על מצוקה רגשית, על היענות ועל תוצאות הבריאות.
מיומנויות של ויסות רגשי: קלינאים בעלי מיומנויות טובות של ויסות רגשי, ושחווים רגש חיובי במהלך פגישות קליניות, עשויים לראות פחות את המטופלים במונחי תכונותיהם האינדיבידואליות, ולהשתמש יותר בקטגוריות חברתיות מכילות. קל יותר להזדהות עם אחרים כאשר בני אדם רואים את עצמם כחלק מקבוצה גדולה יותר.
מיומנויות של בניית שותפות: קלינאים שיוצרים שותפויות עם המטופלים יטו יותר לפתח תפיסה שהשותף שלהם הוא באותו "צוות", ושכולם פועלים למען מטרה משותפת.

 

פעולות בטיחות שרצוי לשקול:

כדי להבטיח את התוצאות הטובות ביותר, יחד עם אפס נזק לכל המטופלים, יש להבין ולהעריך טוב יותר, ולתקן, הטיה חבויה ואפליה על רקע גזעי בבריאות ובטיפול רפואי. ההמלצות הבאות מכוונות אל אנשי המנהלה, הקלינאים, העוסקים בחינוך רפואי וקובעי המדיניות (מ-van Ryn et al.).

ארגוני הבריאות

כדי להתחיל להתמודד עם השלכות של הטיה חבויה על החלטות קליניות, ארגוני הבריאות צריכים:

* להעריך את אקלים הגזענות, דרך הערכת התפיסות המשותפות של העובדים לגבי המדיניות והפרקטיקות: עד כמה הן משדרות מסר שיש לתת קדימות בארגון למגוון ולביעור אפליה.

* לחקור דווחים על אודות אפליה גלויה או סמויה ועל יחס לא הוגן.

* לזהות נורמות פורמליות וא-פורמליות, שמתעלמות ו/או שתומכות בגזענות, ולפעול לשינוין.

* ליצור מערכות ניטור, שבאמצעותן ניתן להשוות תהליכים ותוצאות של טיפול. איסוף נתונים על גזע ועל אינדיקטורים אחרים הקשורים במעמד חברתי יכול לשמש להערכה-עצמית, לניטור ולהערכת האפקטיביות של השיטות שנוקט הארגון לביעור טיפול שאינו שוויוני.

* יש לתת ליחידות הקליניות, ובמידת האפשר גם למטפלים הבודדים, משוב ספציפי בנושא הטיפול השוויוני. כאשר מוצאים פגמים, יש לתמוך בפתרונות יצירתיים וליצור אחריותיות של השיפור.

* יש להטמיע מדיניות עבודה והליכים קליניים, שמגינים על הקלינאים מפני עומס קוגניטיבי ומקדמים רגשות חיוביים. כאשר היכולת הקוגניטיבית של הקלינאים נמוכה, או שהם קורסים תחת עומס, הזיכרון מוטה לכוון מידע סטריאוטיפי. עומס קוגניטיבי רב יכול להיווצר על ידי: לחץ מבחוץ להציג ביצועים, לחץ זמן, רמות גבוהות של רעש, צוות שאינו מתאים, משוב ירוד, פיקוח שאינו נאות, הכשרה לקויה, עומס תקשורתי רב וצפיפות.

* יש לקדם מגוון גזעי בכל רמות ההיררכיה בארגון ולתמוך בקשרים בין קבוצות. אלה יכולים לצמצם דעות קדומות בין קבוצות ולסייע בצמצום רגשות חרדה שנובעים מיחסים בין גזעים. כמו כן, תמיכה מוסדית באינטראקציה כזו יכולה להגדיל את התועלת של המגע הבין-קבוצתי.

* יש להטמיע ולהעריך הכשרה, שמבטיחה שקלינאים יהיו בעלי ידע ומיומנויות למניעת ההשפעה של הטיות גזעניות על איכות הטיפול שהם נותנים. ההכשרה צריכה לכלול מודעות-עצמית לגבי הטיות חבויות, ומיומנויות הקשורות בהתבוננות-מתוך-פרספקטיבה, בוויסות רגשי ובבניית שותפויות.

מטפלים

פעולות, שמטפלים יכולים לעשות כדי להיאבק בהטיה חבויה, כוללות:

* הבנה בסיסית של תרבויות המוצא של המטופלים שלהם.

* הימנעות מתיוג סטריאוטיפי של המטופלים שלהם, והתייחסות אליהם כאל אינדיבידואלים.

* הבנת ההיקף של הטיה חבויה.

* הכרת מצבים שמעצימים התיחסות מוטה וסטריאוטיפית.

* ידיעת הסטנדרטים הקשורים בשירותים רפואיים המותאמים לתרבות ולשפה.

* הפעלת טכניקת אישוש ההבנה teach back.

* הפעלה קפדנית ושקדנית של "רפואה מבוססת-ראיות".

* שימוש בטכניקות לסילוק הטיה מהטיפול, כולל הכשרה, קשר בין-קבוצתי, התבוננות-מתוך-פרספקטיבה, ביטוי רגשי ודוגמאות נוגדות סטריאוטיפים.

 

מבזק הבטיחות כולל גם הפניה למקורות.

מבזק בטיחות 18: העברת הטיפול: שיתוף המטופל ומשפחתו - Quick Safety: Transitions of care: Engaging patient and families

תאריך פרסום:
1/11/2015

פרסום של The Joint Commission, Division of Health Care Improvement

תיאור הסוגיה:

כל ספקי הטיפול רוצים העברה חלקה של הטיפול לאתר הבא או לספק הבא, או לביתו של המטופל. אך זה אינו קורה תמיד. בעוד שהיבטים רבים של העברה חלקה ומוצלחת של הטיפול תלויים במאמצים ובפעולות של ספקי הטיפול, מעורבות המטופל ומשפחתו גם היא קריטית.

מעורבות המטופל/ משפחה היא אחד משבעת היסודות שה -  Joint Commission מזהה כתומכים בהעברה בטוחה ואיכותית של הטיפול מאתר אחד למשנהו.

שבעת היסודות להעברה בטוחה ואיכותית של הטיפול

* תמיכה של ההנהגה

* זיהוי מוקדם של מטופלים בסיכון

* הערכה פסיכולוגית יסודית

* מעורבות של צוות רב-תחומי

* מעורבות של המטופל ומשפחתו

* ניהול תרופות

* העברת מידע

 

אמנם, ספקי טיפול רפואי מכירים את הביטוי "מעורבות המטופל", אך יש שני מונחים נוספים, קשורים לו אך מובחנים, שעלינו להכיר: "הפעלת המטופל" ו"טיפול המרוכז-במטופל". אין לראות בשלושה מונחים חליפים.

מעורבות המטופל: מכונה גם "מעורבות המטופל ומשפחתו". מטופלים, משפחות, נציגים ואנשי מקצועות הבריאות, שעובדים מתוך שותפות פעילה ברמות השונות של מערכת הבריאות - טיפול ישיר, עיצוב הארגון וקובעי המדיניות – כדי לשפר את הבריאות ואת הטיפול הרפואי.

הפעלת המטופל: הידע, המיומנויות, היכולת והנכונות של אדם לנהל את בריאותו ואת הטיפול בו.

טיפול מרוכז במטופל: מכונה גם טיפול-מרוכז-במטופל-ובמשפחתו. מתאר חזון לטיפול הרפואי הראוי: שותפות בין מטפלים, מטופלים ומשפחותיהם (היכן שמתאים), כדי להבטיח שההחלטות מכבדות את הרצונות, את הצרכים ואת ההעדפות של המטופלים, ושלמטופלים יש הידע והתמיכה הנדרשים להם לקבלת החלטות ולהשתתפות בטיפול בהם.

 

נתונים על אירועים זקיפים (Sentinel events), שאסף ה - Joint Commission מינואר 2014 עד אוקטובר 2015, זיהו 197 אירועים, מהתאבדויות דרך נפילות ועד ניתוחים בצד שגוי. סיבות השורש כללו כשלים בתקשורת עם מטופלים (127 אירועים), בהדרכה למטופלים (26 אירועים) ובזכויות מטופלים (44 אירועים). רוב הכשלים בהדרכת המטופלים היו קשורים להעדר הערכה של יעילות ההדרכה או העדר הדרכה מלכתחילה. כשלים הקשורים בזכויות המטופלים כללו העדר הסכמה מדעת או הסכמה חלקית, והעדר שיתוף המטופלים בטיפול בהם.

מן הספרות ניתן ללמוד, שחלק מהגורמים התורמים לכשלים בהעברת הטיפול קשורים באופן ספציפי במעורבות מטופלים/משפחותיהם:

* תקלה בהדרכת המטופל – המטופלים, בני משפחתם או המטפלים הסיעודיים שלהם מקבלים המלצות סותרות, או מודרים מתהליך התכנון. כשל כזה יכול להביא לחוסר מוכנות מצידם, מכיוון שאינם מבינים את החשיבות של תוכנית הטיפול.

* מטפלים עלולים להיכשל במתן המידע שנדרש למטופלים כדי שיוכלו לקבל את ההחלטות הטובות ביותר על הטיפול בהם. גם כאשר המטופלים מקבלים את המידע, יתכן שירגישו הצפת-מידע או חוסר ביטחון כלפי בחירותיהם.

* מטופלים בעלי רמה נמוכה של אוריינות בריאות מתקשים למלא אחר הוראות טיפול או להיצמד למשטר טיפול, כמו נטילת תרופות.

* הבדלים תרבותיים, שליטה מוגבלת באנגלית, מגדר, גיל, השכלה ומעמד כלכלי, בין שאר הגורמים, עלולים להשפיע על רמת המעורבות של המטופל.

* מטפלים מושפעים מאילוצי זמן, הכשרה שאינה מספקת, העדר תמריצים ופגמים במערכות מידע.

* ידע, תפיסות ואמונות של מטופלים, כגון אמונות הקשורות בתפקיד המטופל.

* הניסיון המצטבר של מטופלים במערכת הטיפול הרפואי.

 

מחקר על יותר מ-30,000 מטופלים העלה, שעלות הטיפול במי שקיבלו את ציון ההפעלה הנמוך ביותר (כלומר, בעלי המיומנויות הנמוכות ביותר והאמון-העצמי הנמוך ביותר, למעורבות פעילה בטיפול בהם) הייתה בממוצע גבוהה ב- 21%-8% מעלות הטיפול במטופלים שקיבלו את ציון ההפעלה הגבוה ביותר.

מחקרים מראים, שהפעלת מטופלים מביאה לשיפור בתוצאות בריאות, באינדיקטורים קליניים, בדבקות בטיפול ובהתנהגות הקשורה בבריאות, כמו גם לעלייה בהשתתפות בטיפול ולצמצום תסמינים, אשפוזים חוזרים, שהייה בלילה בביה"ח ופניה למיון.

פעולה משותפת של שלושה בתי"ח ושני מבטחים בניו יורק צמצמה את שיעורי האשפוז החוזר באמצעות בנייה של יחסים עם המטופלים. "שותפות ברונקס" התמקדה ב – 500 מטופלים. מתוך אלה שקיבלו שתיים או יותר התערבויות, 17.6% אושפזו מחדש בתוך 60 יום ממועד השחרור, בהשוואה ל - 26.3% אשפוזים חוזרים בקרב קבוצה של 190 מטופלים שקיבלו טיפול סטנדרטי. ההתערבויות, שחלקן היו מבוססות-מחקר וחלקן עשו שימוש במתודות מותאמות-אישית, כללו הדרכה אינטנסיבית למטופלים לפני השחרור והתקשרויות מעקב לאחר השחרור, שנסבו על נטילת תרופות, על זיהוי דאגות ועל וידוא שהמטופל ביקר אצל הרופא למעקב.

 

פעולות בטוחות שרצוי לשקול:

ניתן לזהות מספר פעילויות, בעלות השפעה חיובית על העברת הטיפול, הקשורות במעורבות המטופל ומשפחתו, כולל:

* קידום קבלת החלטות משותפת עם מטופלים ומשפחתם. זו כרוכה בעבודה משותפת של מטופלים ושל מטפלים, לסקירת מצבו של המטופל, אפשרויות טיפול על יתרונותיהם וחסרונותיהם, העדפות אישיות וקביעה משותפת כיצד לבצע את תוכנית הטיפול.

* פיתוח והטמעה של מדיניות ושל פרקטיקה ארגונית, שתומכות במעורבות של מטופלים ומשפחתם. דוגמאות אחדות כוללות:

     -  מדיניות ארגונית שמאפשרת ביקורים למשפחות 24/7.

     -  ביצוע סבב רופאים ובעלי מקצועות רב-תחומיים ליד מיטת המטופל.

     -  דווחי אחיות בעת החלפת משמרת ליד מיטת המטופל.

     -  תכנון השחרור בגישה של המטופל-במרכז.

     -  נגישות של המטופל לרשומה האלקטרונית, ורשות לערוך אותה.

     -  עירוב מטופלים כיועצים וכמקבלי החלטות, כולל בצוותים העוסקים בשיפור איכות, בועדות העוסקות בבטיחות המטופל ובמועצות שעוסקות בטיפול המרוכז במטופל ובמשפחתו.

*   תמיכה בהדרכה דו-סטרית של מטופלים ומשפחתם, כולל הדרכת המטופל ומשפחתו לגבי תפקידם ואחריותם בניהול מצב הבריאות.

 

מבזק הבטיחות כולל גם הפניה למקורות.

מבזק בטיחות 13: התמודדות עם אתגרי טיפול בבעלי יכולת לשונית מוגבלת -

תאריך פרסום:
1/05/2015

תיאור הסוגיה:

אם הארגון שלך טרם חווה את האתגרים של מתן טיפול למטופל בעל שליטה מוגבלת באנגלית, סביר מאד שזה יקרה בעתיד הקרוב. כ-57 מליון בני אדם, או 20% מאוכלוסיית ארה"ב, דוברים בביתם שפה שאינה אנגלית, וכ-25 מליון, או 8.6% מאוכלוסיית ארה"ב, מוגדרים בעלי שליטה מוגבלת באנגלית, והיקף המטופלים מתוך האוכלוסייה הזו הולך וגובר. מרכז המחקר Pew מצא, שבין השנים 2013-2000, לבנים שאינם היספנים הפכו אוכלוסיית מיעוטים ב-97 מחוזות בארצות הברית. כמו כן, צופים שעד שנת 2021 כ-50% מהמבוטחים החדשים יהיו מתוך מיעוטים, וסביר שיהיו בעלי שליטה מוגבלת באנגלית.

[המבזק כולל גם נתונים מפורטים יותר].

 

מטופלים כאלה הם בעלי סיכון גבוה יותר לאירועים בלתי רצויים מאשר מטופלים השולטים באנגלית, מפני שמחסומי שפה משפיעים באופן ניכר על טיפול בטוח ויעיל. מחקר שניתח 1,083 דיווחים על אירועים חריגים במשך 7 חודשים בשנת 2005 מ-6 בתי"ח שקיבלו אקרדיטציה מה- Joint Commission מצא, ש-49.1% מהמטופלים שאינם שולטים באנגלית חוו רמות גבוהות יותר של נזק גופני, מנזק מתון וזמני (46.8%) ועד מוות (24.4%).

בהשוואה למטופלים דוברי אנגלית, מטופלים בעלי שליטה מוגבלת בשפה:

*  נזקקים ליותר ימי אשפוז כאשר אינם משתמשים במתרגם מקצועי במהלך הקבלה לאשפוז ו/או השחרור.

*  מצויים בסיכון גדול יותר לזיהומי צנתר, לזיהומים בניתוחים, לנפילות ולפצעי לחץ.

*  מצויים בסיכון גבוה יותר לעיכובים בניתוח, בגלל קושי להבין הוראות, כולל כיצד להתכונן לפרוצדורה.

*  יש סיכוי גבוה יותר לאשפוז חוזר בגלל מצבים כרוניים מסוימים, כתוצאה מהקושי להבין כיצד לנהל את מצבם ולקחת את התרופות, כמו גם איזה תסמינים צריכים לעורר חזרה לטיפול.

 

התרחיש הבא הוא עיבוד מסרטון וידאו מקוון, שיצרה המחלקה לזכויות האזרח במשרד המשפטים של ארה"ב. הוא מראה את הקשיים ואת הסיכונים הטבועים בנסיון לטפל במטופל בעל שליטה מוגבלת באנגלית, ללא שימוש בשירותי תרגום או בכלי תרגום נאותים.

תרחיש: גבר ממוצא אסיאתי, שאינו דובר אנגלית, נכנס לאזור הטריאז' בחדר המיון כשהוא מחזיק את שורש כף יד ימין. הוא מספר למתאם הטריאז' שהוא נפל וסובל מכאב עז בשורש כף היד. בתשובה לשאלה האם הוא דובר אנגלית הוא עונה "לא". המתאם מתקשר לאח ואומר לו שיש מטופל שאינו דובר אנגלית. האח קורא לטכנאית מחשבים בביה"ח, ממוצא אסיאתי, אומר לה שיש מטופל בחדר המיון שאינו דובר אנגלית ושנדרש סיוע מצידה בתרגום. הטכנאית עונה, שלמרות שהיא דוברת תאילנדית יתכן שתוכל לסייע. המטופל אומר לטכנאית בטלפון שהכאב שלו מחמיר. היא אינה מבינה את מה שהוא אומר, אך חושבת שהשפה שהוא דובר היא וייטנאמית. האח נזכר שיש במקום פקידה וייטנאמית, אך מתברר שזו כבר הלכה לביתה. האח מוביל את המטופל אל חדר המיון, שם הוא מנסה לומר לרופא שהכאב שלו החמיר. הרופא מנסה לקבל את ההיסטוריה של המטופל אך אינו מצליח להבין. הוא מפנה את המטופל לצילום רנטגן ורושם לו תרופה נגד כאבים. אחרי שנטל את התרופה, המטופל נותר ללא השגחה, ומאוחר יותר מוצאים אותו על הרצפה, ללא תגובה, ומוזעקת החייאה.

 

להלן דיווחים אמיתיים מבי"ח אחד, במחקר על מטופלים בעלי שליטה מוגבלת באנגלית:

*   מטופלת חדשה הגיע ליחידת העירוי עבור פגישה ראשונה של IP taxol, בלי מרשם, הסכמה או מכתב מעודכן מרופא. המטופלת אינה דוברת אנגלית. קראו למתרגם ולרופא. התוצאה – עיכוב בטיפול.

*   בחדר המיון הושגה הסכמה מדעת ללא מתרגם מספרדית. לשאלת מתרגם התברר שהמטופל לא הבין את הפרוצדורה. 

*   המטופלת דוברת אמהארית. מכיוון שבמספר מקרים לא הצליחו לתת לה מתרגם, היא נעזרה בבני משפחה לצורך תרגום, אך גם אלה לא היו תמיד זמינים. אין לקבל זאת, כי למטופלת התקשתה ליטול תרופות (איזה לקחת ומתי), ואני מאמין שההחמרה בסוכרת אצלה היא תוצאה ישירה של חוסר היכולת שלי לנהל איתה פגישות קליניות יעילות.

 

כשלים טיפוסיים במוסד שלכם, הקשורים במטופלים בעלי שליטה מוגבלת באנגלית, כוללים:

*   מטפלים משתמשים לצורך תרגום בבני משפחה, בחברים או בצוות שאינו מוסמך לכך.

*   מטפלים משתמשים במיומנויות שפה בסיסיות כדי "להסתדר".

*   ההשפעה שיש על הטיפול מאמונות וממסורות תרבותיות, כגון ביטויי כאב, כיבוד סמכות, חלוקת תפקידים מגדרית והטיות הקשורות במעמד.

 

תקשורת היא אחת מאבני הפינה של בטיחות המטופל ושל איכות הטיפול, ולכן לכל מטופל ומטופלת יש הזכות לקבל מידע באופן שהם מבינים אותו. תקשורת אפקטיבית מאפשרת למטופלים להשתתף באופן מלא יותר בטיפול שלהם. כאשר המטופל מבין את מה שנאמר לו על הטיפול ועל השירותים, סביר יותר שהוא יקח על עצמו את האחריות הטיפולית החיונית. כמו כן, תקשורת אפקטיבית עם מטופלים חיונית לתהליך ההשגה של ההסכמה מדעת, ובכך מסייעת למטפלים ולמוסד הרפואי לתת את הטיפול הטוב ביותר. כדי שהתקשורת תהיה אפקטיבית, המידע חייב להיות מלא, מדויק, בזמן, חד משמעי ומובן על ידי המטופל. מטופלים רבים, מרקע מגוון, נזקקים לשיטות תקשורת חלופיות, כולל:

*           מטופלים שמדברים ו/או קוראים בשפות שונות מאנגלית

*           מטופלים בעלי אוריינות מוגבלת בכל שפה שהיא

*           מטופלים בעלי מגבלות ראייה או שמיעה

*           מטופלים מונשמים

*           מטופלים בעלי מגבלה קוגניטיבית

*           ילדים

יש למוסדות הרפואה אופציות רבות לסיוע בתקשורת עם המטופלים הללו, כגון מתרגמים, ניירות כתובים מתורגמים, נייר ועט וטיפול בדיבור. המוסד הוא שיקבע מהי השיטה הטובה ביותר לכל מטופל.

יש גם חוקים (פדרליים ומדינתיים), תקנות, מסמכי הנחיות רשמיים ומאגר של ספרות, שרלבנטיים לשימוש במתרגמים.

 

סיכוני הבטיחות הקשורים בטיפול במטופלים בעלי יכולת שליטה מוגבלת באנגלית מגיעים גם עד לסיכונים ארגוניים. יש מספר תחומים בניהול הסיכונים הדורשים תכנון. אלה כוללים:

*           הבנה של המטופל את מצבו הרפואי

*           תוכנית טיפול

*           העברת הטיפול בין מטפלים

*           סיבוכים ורצף טיפול

*           רשומה רפואית מדויקת

*           התאמה בין תרופות

*           הסכמה מדעת

*           הכנה לבדיקות ולפרוצדורות

 

פעולות בטוחות שרצוי לשקול:

בטיחות המטופל מחייבת ערנות קולקטיבית במוסד המטפל, במיוחד במצבים מורכבים ובעלי סיכון-גבוה הקשורים במטופלים ששליטתם באנגלית מוגבלת. חלק מהמצבים הללו הם התאמה בין תרופות, העברת הטיפול, הסכמה מדעת, טיפול דחוף וניתוחים. יש להיענות לצרכים התקשורתיים של המטופלים הללו לכל אורך רצף הטיפול.

AHRQ מציעה דרכים אחדות להשגת תקשורת בין בתיה"ח לבין המטופלים הללו, כולל:

* דאגה לתרבות תומכת עבור הבטיחות של אוכלוסיות מגוונות של מטופלים

* התאמת המערכות הקיימות לשיפור הזיהוי של טעויות רפואיות בקרב מטופלים בעלי שליטה מוגבלת באנגלית

* שיפור הדיווח על טעויות רפואיות (כולל אירועים זקיפים - sentinel events וכמעט-אירועים)

* ניטור שגרתי של בטיחות המטופלים בעלי השליטה המוגבלת באנגלית

* התייחסות לסיבות שורש כדי למנוע טעויות רפואיות בקרב המטופלים הללו

 

בנוסף, מומלץ לעודד את הצוות לתת טיפול מיטבי כאשר הם פוגשים את המטופלים הללו ואת המתרגמים, בהתאם להדרכה באתר:

https://www.phyins.com/risk-management/taking-care/489/general/working-w...

 

מבזק הבטיחות כולל גם הפניה למקורות.