שאלות ותשובות

האם ניתן לאשפז חולת אנורקסיה אשפוז כפוי מכח חוק טיפול בחולי נפש?

לכאורה, אנורקסיה אינה מוגדרת "פורמלית" כמחלת נפש, ועל כן לא חל על הלוקים בה סעיפים 6(א)+9(א) לחוק טיפול בחולי נפש, המאפשר אשפוז בכפייה של חולי נפש.

ואולם, המערכת המשפטית עסקה לא מעט בסוגיה, ופסקי הדין אינם אחידים בתוצאתם, ר' למשל:

בפסק הדין בעניין פלונית נ' הועדה הפסיכיאטרית  (2003, בית המשפט המחוזי) נקבע כי אנורקסיה איננה מחלת נפש, ובהיעדר קיומה של מחלת נפש, חרף הסיכון לחייה של המערערת, לא ניתן להצדיק אשפוז בכפייה. ביהמ"ש מציין כי אשפוז כפוי בבי"ח לחולי נפש כרוך בפגיעה אנושה בזכויות הבסיסיות ביותר של המאושפז, וגם אם נעשה למטרות ריפוי המאושפז - הרי שאם אינו עומד בתנאים הקבועים בחוק, הוא מהווה פגיעה שאינה מידתית ואינו יכול לעמוד. ביהמ"ש העיר כי ראוי כי המערכות הנוגעות בדבר ייקחו לתשומת לבן את האמור בהחלטה זו, וכי ייערכו בהתאם באופן שיוכל להינתן הטיפול הראוי לסובלות מאנורקסיה נרבוזה במסגרות החוק ותוך כיבוד זכויותיהן.

בפסק הדין בעניין א' א' (2010, ביהמ"ש לענייני משפחה), בה ביקשו הוריה של חולה בת 25 להתמנות כאפוטרופסים שלה, לצורך קבלת החלטה על טיפול כפוי. בית המשפט מציג את הקושי המשפטי בהפעלת חוק טיפול בחולי נפש, שכן המחלה מוגדרת ב-DSM כ"הפרעת נפש" אך לא כ"מחלת נפש", ועל כן בהתאם לסעיף 9 לחוק טיפול בחולי נפש – לא ניתן לאשפז בכפייה. לפיכך פנה בית המשפט לסעיף 15(2) לחוק זכויות החולה, המאפשר מתן טיפול למטופל מתנגד במקרה של סכנה חמורה, כאשר לדידו, עם שיפור מצבה תיתן המטופלת את הסכמתה למפרע. בית המשפט במקרה זה מינה את ההורים כאפוטרופסים ונתן צו לאשפוז כפוי, כשהוא מציין בנימוקיו, כי הלוקה באנורקסיה לוקה בפגיעה בכושר השיפוט, ועל כן סירובה להתאשפז אינו "מדעת", עד כדי יצירת חוסר כשרות משפטית לקבל החלטות הנוגעות  למחלתה. ב פסק הדין בעניין פלונית (2012, ביהמ"ש המחוזי).

כמה שנים לאחר מכן, במסגרת נייר עמדה של איגוד הפסיכאטריה (פורסם 2012) קורא האיגוד ליישם את חוק טיפול בחולי נפש גם על חולות אנורקסיה נרבוזה בסכנת חיים, וממליץ על יחידות ייעודיות בבתי"ח כלליים לשם כך.

כעת, בפסיקה חדשה של בית המשפט המחוזי תל אביב (עניין פלונית, 2017): ביהמ"ש מתייחס לנייר העמדה של האיגוד ולפסיקה קודמת [ בין היתר מוזכרת פסיקת מחוזי נוספת (ע"ו 37847-09-12 פלונית נגד מדינת ישראל, מיום 14.10.2012) שם קבע ביהמ"ש כי המערערת, הסובלת אנורקסיה, חולה במחלת נפש], וכן מזכיר ספרות רפואית אקדמית אשר העלתה את האפשרות להכיר באנורקסיה כמחלת נפש המצדיקה אשפוז כפוי. לבסוף נפסק: בהתחשב בעוצמת התסמינים... ברור כי המערערת לוקה בשיפוט מציאות פגום, כי היא סובלת מתפיסת גוף מעוותת, וכי אינה משכילה להבין את חומרת מצבה ואת הסכנה הנשקפת לחייה כתוצאה מהתנהגותה. באלה יש לראות תכנים פסיכוטיים ברורים. בנסיבות אלה, ראיתי לקבוע כי ההפרעה ממנה סובלת המערערת עולה כדי מחלת נפש".

ביהמ"ש בוחן את "המסלול החלופי" להתנהלות בהתאם לסעיף 15(2) לחוק זכויות החולה, ושולל אותו: גם לאור עמדת האיגוד המקצועי בנייר העמדה לעיל, גם לאור עמדת הספרות המקצועית לפיה אין למסלול זה כל מנגנוני אכיפה מתאימים, וגם מאחר ולגישתו של בית המשפט, חוק זכויות החולה אינו נותן מענה לטיפול הממושך הנדרש בחולות אנורקסיה, וכי לשון סעיף 15 הנ"ל מעידה כי מדובר שם על פרוצדורה חד פעמית, במצבי חירום.

האם קיימת מניעה לבצע טיפול פוריות באישה חולת נפש? האם יכול אפוטרופוס לתת הסכמתו לכך?

הזכות להורות: חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, קובע בסעיף 2 "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו". בהמשך, בסעיף 4 נקבע: "אדם עם מוגבלות זכאי לקבל החלטות הנוגעות לחייו, על פי רצונו והעדפותיו, והכל בהתאם להוראות כל דין".

עוד קובע החוק (סעיף 19ו(א)) כי על גוף ציבורי [לרבות- בית חולים] אין להפלות במתן שירות ציבורי [לרבות- שירותי בריאות], כולל הנאה ושימוש בשירות ציבורי. עם זאת, סעיף 19ו(ג) קובע "אין רואים הפליה לפי סעיף זה כאשר הדבר מתחייב מאופיו או ממהותו של המקום הציבורי או השירות הציבורי".

טובת הילד: מנגד, למול הזכות להורות, נשאלת כמובן שאלת טובת הילד -  הן מבחינת מסוגלות הורית כלכלית, והן מבחינת המסוגלות בפועל של חולת נפש להתמודד עם גידול ילד על כל הכרוך בכך. (זאת בפרט כאשר מדובר בחולת נפש אשר ממונה לה אפוטרופוס – ר' להלן). יש לקחת בחשבון את החשש מסיכון של הילד במקרה של התפרצות פסיכוטית או אחרת, לרבות סיכון לפגיעה עצמית של האם (במהלך ההיריון ובכלל). גם הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי שנוטלת האם במהלך הטיפולים וההיריון עשוי להיות בעל משמעות, שכן במקרה של טיפול תרופתי העשוי להזיק לעובר, הרופא המטפל יהיה חייב לשקול את הסיכונים שבהפסקת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי לתקופת ההיריון. האם תוכל המטופלת לעמוד בכך? ומהו הסיכון?

כמובן יש משמעות רבה למהותה של מחלת הנפש ממנה סובלת האישה: האם היא מאוזנת תרופתית? האם, ומדוע, מונה לה אפוטרופוס? האם יש לה בן זוג, ומה מצבו? וכן הלאה. ברמה הרפואית, יתכן שמצבה הנפשי של המטופלת הוא כזה שלא יעמוד בטלטלה הקשה הכרוכה בטיפולי פוריות (הורמונים וכד').

שאלת האפוטרופסות: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע באילו מצבים ימונה אפוטרופוס (סעיף 33 לחוק). המצבים שיכולים להיות רלוונטיים לענייננו הם, כפי הנראה: סעיף 33(א)(3) "לפסולי דין"; סעיף 33(א)(4) "לאדם אחר שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו, כולם או מקצתם, ואין מי שמוסמך ומוכן לדאוג להם במקומו". יש לבחון מהו היקף האפוטרופסות (האם לגוף או לרכוש? האם מינוי זמני או קבוע? וכו') וסיבת המינוי. עם זאת, בהנחה שהמינוי בוצע לאור חוסר יכולתה של החסויה לדאוג לענייניה, מתעוררת כמובן השאלה באשר למידת יכולתה לדאוג לעצמה במהלך הריון, קל וחומר לאורך שנות גידולו של התינוק הפוטנציאלי.

נקודה נוספת בעניין זה: חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מחייב את האפוטרופוס לפעול לטובת החסוי, ובמידת האפשר להיוועץ בו לגבי רצונו, ולפעול בהתאם.  סעיף 41 לחוק הכשרות קובע כי "במילוי תפקידיו חייב האפוטרופוס לנהוג לטובת החסוי כדרך שאדם מסור היה נוהג בנסיבות העניין". האמנם מתן הסכמה לטיפולי הפריה באישה שאינה כשירה לתת בעצמה את ההסכמה עונה על הסטנדרט האמור? בנסיבות הללו – מהי בעצם טובתה של החסויה? שהרי אם אינה כשירה לתת הסכמתה לטיפול, ספק אם תהיה כשירה להורות...

לפיכך לא בטוח שמדובר בהחלטה שניתן לאפשר לאפוטרופוס לקבל. יצוין, כי באופן תיאורטי קיימת האפשרות לפנייה לערכאות (בטענה כי האפוטרופוס אינו פועל כאן לטובת החסויה), כאשר לביהמ"ש סמכות לפטר את האפוטרופוס במידה וימצא כי לא מילא תפקידו כראוי.

הנחיות משרד הבריאות: מן הראוי לציין בעניין זה את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 20/07 שכותרתו "כללים בדבר ניהולו של בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה מלאכותית". בסעיף 26 נכתב: בטרם תאושר הזרעה מלאכותיתלאישה פנויה או לזוגות שלגביהם מתעוררת שאלה של התאמה מבחינת מצבם השכלי, הבריאותי, הנפשי או הסוציאלי, רשאי הרופא להתייעץ עם מומחים בתחום הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה או העבודה הסוציאלית אומומחים בתחומים אחרים לפי הנדרש.

פסיקה: ביום 29.12.2013 הותר לפרסום א"פ 6036-10-08 פלוני נגד היועץ המשפטי לממשלה, במסגרתו נדונה בקשתו של חסוי (באמצעות אפוטרופסיו) להמשיך בביצוע טיפולי פוריות, ובפרט ניתוח החסוי לצורך הוצאת זרע. בית המשפט נעתר לבקשה, ומורה לבית החולים המשיך ולבצע טיפולי פוריות, בין היתר באמצעות ניתוח להוצאת זרע ו/או כל ניתוח אחר בחסוי, בהתאם לשיקול דעתם המקצועי. ניתן לעיין בסיכום פסק הדין כאן.

המלצות: באופן ברור, לא ניתן לקבוע חד משמעית על איסור טיפולי פוריות לאוכלוסייה הרחבה והמגוונת של חולי הנפש, אשר חלקם הגדול חי חיים נורמטיביים בקהילה. אין דינו של מטופל פסיכוטי המאושפז בכפייה בגין סכנה לעצמו ולזולת, כדין מטופל מאוזן תרופתית, אשר מזה שנים חי חיי משפחה ועבודה ככל האדם. כפי העולה גם מהנחיית משרד הבריאות, לא כל חולה נפש יידחה על הסף אוטומטית. עם זאת, אין ספק שהחלטת המוסד הרפואי אינה יכולה להתקבל בקלות ראש ומבלי מחשבה מעמיקה ודיון רב-תחומי, הממוקד בנסיבות כל מקרה לגופו. נראה כי השיקול אינו יכול להיות של הרופא הגניקולוג לבדו, ויש לערב פסיכיאטר, אשר יוכל לדון בשאלת המסוגלות ההורית גם מול המטפל הקבוע של האישה בקהילה, בן זוגה וכו', וכמובן לבחון לעומק את סוגיית האפוטרופסות כפי שפורטה לעיל.

כמובן, המועמדת לטיפול חייבת לדעת את הסיכונים הכרוכים בטיפולי פוריות בכלל ואת הסיכונים הספציפיים לה לרבות הסיכונים מהפסקת טיפול תרופתי. כמובן שהמטופלת חייבת להיות כשירה למתן הסכמה מדעת להליך, ובמקרה של מטופלת עם הפרעה פסיכיאטרית יתכן שיעלו ספקות לגבי כשרות זו.

מה הדין באשר לאשפוזו של קטין במוסד לטיפול בחולי נפש?

לפי סעיף 4א לחוק טיפול בחולי נפש, אחראי על קטין רשאי לבקש את אשפוזו של הקטין בבית חולים ולהסכים בשמו לאשפוזו ולטיפול בו.  ("אחראי על קטין" - הורה, הורה מאמץ או אפוטרופוס).

על אף האמור, קובע החוק כי לא יאושפז קטין בהסכמת האחראי עליו, אם מלאו לו חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים להתאשפז, אלא באישור בית המשפט שיינתן לפי הוראות חוק הנוער (טיפול והשגחה), ועל פי העילות המנויות בו לאשפוז כפוי של קטין.

עוד נקבע בחוק טיפול בחולי נפש, כי אם נוכח מנהל, פסיכיאטר או אדם אחר המטפל בקטין בבית חולים, כי קטין שאושפז בהסכמת האחראי עליו אינו מסכים לאשפוז, יודיע על כך, בהקדם האפשרי, לפקיד סעד. היה ומלאו לקטין חמש עשרה שנים, יביא פקיד הסעד את ענינו להכרעת בית המשפט. לא מלאו לקטין חמש עשרה שנים - יביא את ענינו לועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער, אשר תבחן אם לא ניתן לטפל בקטין אלא בדרך של אשפוז ותורה על המשך אשפוזו או על שחרורו של הקטין בהתאם לממצאיה.

על פי החוק, אשפוז של קטין בהסכמת האחראי עליו, למעט אשפוז שאינו כולל לינה בבית חולים, יהיה לתקופה שלא תעלה על חודשיים. ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער רשאית, לפי בקשה מנומקת בכתב של המנהל, להאריך את תקופת האשפוז לתקופות נוספות (בהתאם לתכנית טיפול), שכל אחת מהן לא תעלה על שלושה חודשים, וזאת אם שוכנעה כי הקטין זקוק לטיפול המחייב את הארכת תקופת האשפוז.

האחראי על קטין, פקיד סעד, או קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים, וכן המנהל, רשאים בכל עת לפנות אל הועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער בבקשה לדיון נוסף בענין אשפוזו של הקטין.

אשפוז בהסכמת הקטין: בהתאם לסעיף 4ב לחוק טיפול בחולי נפש, קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים רשאי  לבקש להתאשפז מרצונו בבית חולים, ולתת הסכמתו לאשפוז. ואולם, בהעדר הסכמת האחראי עליו, לא יאושפז הקטין אלא באישור בית המשפט לפי סעיף 3ז לחוק הנוער.

מה היקף חובת השמירה על סודיות רפואית, כאשר מדובר במידע על חולה נפש?

בהתאם לסעיף 42 לחוק טיפול בחולי נפש, קיימת חובת שמירה על סודיות רפואית בנוגע למידע רפואי אודות חולה נפש. 
הסעיף קובע סייגים לחובה האמורה, וביניהם:

  • מתן הסכמה של המטופל לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי המידע דרוש, לדעת הרופא, לשם טיפול באותו אדם;
  • קיומה של חובה על פי דין  לגילוי המידע;
  • מתן הרשאה של בית משפט לחשיפת המידע;
  • מקרים בהם גילוי הידיעה הינו לצרכי חקירה משטרתית (במקרה זה נדרשת בנוסף גם הסכמתו של ראש שרותי בריאות הנפש או של פסיכיאטר מחוזי).

בנוסף על האמור לעיל קובע סעיף 42 הנ"ל, כי רופא רשאי, לפי שיקול דעתו, למסור מידע על מצבו של מטופל למטופל עצמו, לאפוטרופוסו או לקרובו.

האם ניתן לסרב לבקשת מטופל לקבל העתק רשומה רפואית המתייחסת אליו?

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 18, שזכותו של מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, הנוגעת אליו. בהתאם לסעיף 18(ג) לחוק, מטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע מתוך הרשומה, אם להערכתו, הדבר עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. במקרה זה, חובת המטפל לדווח על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף נימוקיו לאי מסירת המידע.
ועדת האתיקה  רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

האם ניתן לבצע חיפוש גופני אחר "חפצים מסוכנים" גם באזורים האינטימיים של המטופל חולה הנפש?

חולי הנפש מאושפזים לצורך טיפול במחלתם מבחינה קלינית-רפואית. הם בני אדם הזכאים ליחס של כבוד לגופם ככל מטופל רגיל. על אף הסיכון האינהרנטי הנובע מעצם מחלתם (סיכוני אובדנות, תוקפנות וכיוצ"ב) – היכולת לפגוע בפרטיותם בצורה כה בוטה ללא הסכמה מוטלת בספק, אם בכלל.

לפי סעיף 2 ל חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". עוד נקבע בסעיף 7 לחוק היסוד: "כל אדם זכאי לפרטיות ולצנעת חייו... אין עורכים חיפוש ברשות היחיד של אדם, על גופו, בגופו או בכליו".

 

לכאורה, בכדי לבצע חיפוש כפוי ופולשני באזורים אינטימיים של מטופל, ללא הסכמתו, יש לעמוד בתנאי פסקת ההגבלה של החוק, בסעיף 8: "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו". עם  זאת, יש לזכור כי לבית החולים עומדת חובה כלפי המטופל לשמור על גופו ונפשו (חובת זהירות). החובה להגן על המטופל ולמנוע פגיעה בעצמו או בזולת, בין היתר ע"י מניעת ההחזקה של חפץ מסוכן – מתבקשת לאור חובת הזהירות של בית החולים כלפי מטופליו (ר' למשל פס"ד הדסה נגד גלעד).

 

לפי תקנות טיפול בחולי נפש, סעיף 1 (הגדרות): "חפץ מסוכן - כל חפץ העלול, לדעת הרופא או האחות, לשמש בידי החולה לפגיעה בעצמו או בזולת, בנסיבות הכרוכות במצבו הרפואי". לפי סעיף 32 לתקנות (חפצים מסוכנים): "ניתנה הוראה להשגחה מיוחדת או לאמצעי כפיה, תיקח האחות האחראית או האחות והממונה מן החולה כל חפץ מסוכן ותמנע ממנו קבלת כל חפץ מסוכן בכל דרך שהיא". הגדרה זו הינה רחבה, כאשר יש להפעיל שיקול דעת, להרחיק כל חפץ אשר יש חשש כי יהווה סכנה למטופל המסוכן לעצמו ולסביבתו, ולהורות במידת הצורך על השגחה צמודה על המטופל. לפי סעיף 55 לתקנות (עריכת חיפוש): "חייבו נסיבות העניין עריכת חיפוש על גופו של חולה או מבקר בבית החולים, ייערך החיפוש על גופה של אישה בידי אישה ועל גופו של גבר בידי גבר". התקנות אינן מגדירות בצורה מפורשת מהו "חיפוש". גם הביטוי "חיפוש על גופו של חולה" – נתון  לפרשנות, האמנם נכלל בתוכו גם חיפוש אינטימי (בנקבי הגוף). עם זאת, התקנות מחייבות חיפוש גופני ע"י בן אותו המין, כך שיתכן ובמשתמע ניתן להסיק גם לענייננו. התקנות אינן מחייבות כי ביצוע חיפוש יתבצע ע"י צוות רפואי (יתכן גם ע"י איש בטחון, למשל). עם זאת, בנוגע לחיפוש "אינטימי" נראה כי מומלץ להסתייע ברופא לאור הרגישות והמיומנות הנדרשת. התקנות שותקות גם לגבי מהן "נסיבות" שיחייבו עריכת חיפוש.

 

מטרת החיפוש: במוסד המטפל בחולי נפש, קיים חשש מתמיד של פגיעה עצמית של מטופל, או לחילופין פגיעה בזולת (מטופל אחר, עובד או מבקר). כאמור, כחלק מהטיפול הרפואי הנאות, מחויב המוסד הרפואי להגן על גופו של המטופל, וזאת בין היתר ע"י מעקב אחר הימצאותם של "חפצים מסוכנים" בגבולות המוסד וברשות המטופלים.

 

האם ניתן לומר, אם כן, שהחיפוש האינטימי נועד לתכלית ראויה? יתכן, אך ללא ספק שלא כפרוצדורה שגרתית, אלא רק כאשר ישנה סבירות גבוהה להניח קיומו של חפץ מסוכן, וחשש ממשי לשימוש בו בצורה שתסכן את המטופל או סביבתו. עפ"י חוק היסוד, גם אם ישנה "הצדקה" לכאורה לחיפוש, יש לבצעו בצורה מידתית, דהיינו – במידה שתשיג את המטרה הראויה הנ"ל של הגנה ושמירה בצורה שתפגע בצורה הפחותה ביותר בזכויות הפרט ובכבודו (נוסחת איזון). כלומר, יש לבחון האם יש דרך חיפוש אחרת, פוגענית פחות, שתשיג את אותה המטרה (כדוגמת חיפוש בכליו של המטופל, או השגחה מיוחדת, למשל).

 

מכאן, שאין לבצע חיפוש גופני כרוטינה, אלא כמתחייב מנסיבות העניין, תוך הפעלת שיקול דעת וכמובן קבלת הסכמה מהמטופל. ישנה הסכמה כי כאשר מדובר באשפוז כפוי, וישנו חשד ממשי לקיומו של חפץ מסוכן – ניתן לבצע את החיפוש.

 

לסיכום: 

  • נדרש קיומו של חשד ממשי ומבוסס ("יסוד סביר") לקיומו של חפץ מסוכן.
  • בקשת הסכמה מן המטופל, שהרי שיתוף פעולה מצדו יסייע לפעולה.
  • לאור רגישות העניין נמליץ על ביצוע החיפוש ע"י רופא/ה, ולא ע"י איש בטחון, ככל שניתן.
  • במקרה של סירוב מצד המטופל: אשפוז מרצון: אין לחפש בכפיה. יש לשקול אפשרות למציאת החפץ בדרך לא פולשנית (למשל- השגחה מיוחדת; בידוד המטופל, תו"כ השגחה, עד לעשיית צרכים ופליטת החפץ מעצמו). לחילופין שקילה לשחרר את המטופל לביתו או לטיפול מרפאתי, בהנחה ואין סיכון המחייב אשפוז. אשפוז בכפייה: בהתאם להנחיות משרד הבריאות ניתן לחפש בכפייה כאשר ישנו חשד ממשי לחפץ מסוכן. לא כשגרה.

מה דינה של הסכמת אפוטרופוס לאשפוז פסיכיאטרי, בהינתן התנגדות מצד המטופל - החסוי?

ככלל, המצב החוקי בארץ מאפשר קבלת הסכמתו של אפוטרופוס לאשפוז מטופל במחלקה / בי"ח פסיכיאטריים, אף בניגוד לרצון המטופל. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות אף קובע מפורשות, כי אף שראוי לשמוע דעת החסוי (כיום קרוי "אדם שמונה לו אפוטרופוס") ולהתחשב ברצונו – הרי שבסופו של יום הוא מחוייב לפעול בהתאם להחלטת האפוטרופוס.

 

ואולם, שינוי הדרגתי בהתייחסות המערכת החוקית המשפטית בכל הנוגע לזכויות אדם, אוטונומיה והסכמה מדעת, הביא להנחייה מצד הלשכה המשפטית במשרד הבריאות המחמירה עם הנחיות החוק. בהתאם להנחיה זו, אפוטרופוס אינו מוסמך לתת הסכמה לאשפוז כפוי של חסוי אלא אם בית המשפט, בצו המינוי או בצו נפרד, הסמיך בצורה מפורשת את האפוטרופוס לעשות כן. זאת אלא אם כן החסוי הוכרז כפסול דין.

 

ביום 18.02.2010, ניתן פסק דין של בית המשפט העליון בסוגיה זורע"א 546/10 פלוני נ' בית החולים שער מנשה ואח'. בהחלטתו, קובע בית המשפט העליון כהלכה כי אין לאשפז מטופל חסוי אשפוז כפוי ללא הסכמתו, באם אין מדובר בפסול דין.

נפסק, כי במקרה ומדובר בחסוי שלא הוכרז פסול דין והאפוטרופוס סבור כי בקשת השחרור אינה תואמת את  טובת החסוי, עליו לפנות לבית המשפט לענייני משפחה לעניין זה. כשמדובר בפסול דין בקשת השחרור ניתנת לביטול על ידי האפוטרופוס, אך רצוי שגם דבר זה ייעשה באישור של בית המשפט. במקרה של חסוי שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדת החסוי בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. עוד מוסיף בית המשפט כי במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, והוא מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי של בקרה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס,  ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי – במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט

מה הדין כאשר אפוטרופוס מסרב למתן טיפול חיוני לחסוי (כדוגמת דיאליזה), או מקשה על ההליך?

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

במסגרת פרק שלישי1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "עקרונות ודרכי פעולה של אפוטרופוס", מפורטות מחויבויותיו של מי שמונה כאפוטרופוס, ולרבות החובה לפעול בשקידה, במיומנות, במסירות ובלא התרשלות, ולנהוג בתום לב לשמירת עניינו של האדם שהוא אפוטרופסו ולא לטובת ענייניו שלו (סעיף 67ד).

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

 לפי סעיף 67ו לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: (א) האפוטרופוס ישמע את דעת האדם שהוא אפוטרופסו, ישתפו בכל עניין והחלטה הנוגעים אליו ויתייעץ עמו, אם ניתן לברר את דעתו; לשם כך ימסור האפוטרופוס לאדם את המידע הדרוש לו, לרבות מהות העניין נשוא ההחלטה או הפעולה, החלופות האפשריות, היתרונות והחסרונות שבבחירת כל אחת מהן ואת המלצתו של האפוטרופוס, אם ישנה, והטעמים ביסודה.

ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

 

בנוסף, מומלץ כי המטפל יבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

 כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

 

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לאדם שהוא אפוטרופסו, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן  האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובתו – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק למטופל, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

 

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי  תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת.  לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

 

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון  המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה, ובהתאם להנחיות בחוק

האם נדרשת מחולה נפש הסכמה מדעת לטיפול?

חוק הטיפול בחולי נפש מבחין בין שני סוגי מטופלים:

  • מטופל המאושפז מרצונו – לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו. אם סרב לקבל טיפול רפואי, רשאי מנהל המוסד הרפואי לשחררו.
  • מטופל המאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי – יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו (זולת טיפולים מיוחדים המפורטים בתקנות).
    יצוין, כי הסכמת חולה הנפש לטיפול רפואי הולכת ומאבדת מתוקפה החוקי ככל שמחלתו חמורה יותר, וככל שהיא מערפלת יותר את שיקול דעתו. כתוצאה מכך, משאיר החוק שיקול דעת בידי המטפל באשר למידת השיתוף של המטופל בטיפול הרפואי, תוך שהוא קובע בסעיף 35 (י) ו-(יא) לחוק הנ"ל כי "חולה ישותף במידת האפשר בתוכנית הטיפול בו", וכי "חולה זכאי לקבל מידע רפואי בקשר למצבו; המידע יימסר לו לפי שיקול דעתו של הרופא". עוד יצוין, כי קיימת התייחסות חוקית ספציפית ביחס לחולה שהוגדר משפטית כ"פסול דין" לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות: שעה שחולה הנפש מוכרז כפסול דין, ההסכמה לטיפול הרפואי נדרשת מאפוטרופוסו.

ביחס לאשפוז הכפוי כשלעצמו, קבע בית המשפט העליון בעניין פלוני נגד שער מנשה (2010), כי במקרה של חסוי (ההגדרה המשפטית כיום היא "מי שמונה לו אפוטרופוס") שהוכרז פסול דין, חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדתו בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. הדין הקיים מסתפק בהסכמת האפוטרופוס גם במקרה שהחסוי אינו מסכים לאשפוז. במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, וביהמ"ש מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי שלה ע"י משרד הבריאות. במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס, ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי. במקרה של מחלוקת יכריע בית המשפט.