מאמרים

בטיחות המטופל עדיין בעייתית 20 שנה אחרי "לטעות זה אנושי" - Patient Safety still problematic 20 years after 'TO ERR IS HUMAN' report

תאריך פרסום:
27 נובמבר 2019
מקור:
HealthLeaders Media
ב-29 בנובמבר 1999 פרסם Institute of Medicine (IOM) דו"ח תחת הכותרת " לטעות זה אנושי ". הדו"ח נחשב מאז נקודת ציון בתחום הדאגה לבטיחות המטופל ולאיכות הטיפול. הדו"ח "לטעות זה אנושי" העריך, שכ-98,000 מטופלים מתים בשנה מטעויות רפואיות. מאז המספר רק עלה, ומחקר מ-2013 העריך שכ-440,000 מטופלים מתו בשנה...קראו עוד

Developing a reporting culture: Learning from close calls and hazardous conditions פיתוח תרבות של דיווח: למידה מאירועי כמעט-החמצות ומתנאים מסוכנים

The Joint Commision - sentinel events alert No. 60
תאריך פרסום:
11.12.2018
מקור:
https://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_60_Reporting_culture.pdf
פרסום זה של ה-Joint Commission מתחיל בתיאור אירוע, שבו טכנאית בבית המרקחת בלבלה בין תמיסות הזנה, גילתה בזמן את הטעות ודווחה עליה לרוקחת. זו הוציאה מייד התראה, שבעקבותיה כל התמיסות חזרו לבית המרקחת ללא נזק. יצירת אמון היא מהותית לשיפור הדיווח הסיפור הזה מדגים: (1) את האמון שהטכנאית נתנה במוסד,...קראו עוד

Debriefs: Teams Learning From Doing in Context - תחקורים: למידת צוותים מפעולה בתוך הקשר

Allen, J. A., Reiter-Palmon, R., Crowe, J., & Scott, C.
תאריך פרסום:
מאי-יוני 2018
מקור:
American Psychologist [0003-066X], 2018 vol:73 iss:4 pg:504 -516
רקע המאמר הוא חלק מגליון-נושא של מאי-יוני 2018, של כתב עת של האגודה הפסיכולוגית האמריקאית , שכותרתו "המדע של עבודת צוות". רוב הכותבים הם פסיכולוגים, ואחד מהם מומחה לתקשורת. "תחקור" (Debrief) מוגדר כ"סוג של פגישת עבודה, שבה צוותים דנים, מפרשים ולומדים מאירועים שהתרחשו לאחרונה ושבהם פעלו ביחד", כדי...קראו עוד

OECD: Measuring Patient Safety - Opening the Black Box מדידה של בטיחות המטופל: פתיחת הקופסה השחורה - תרגום שאלון למטופלים

יחידת הבריאות של OECD
מקור:
the OECD Health Division
במסגרת נייר מדיניות שפרסמה יחידת הבריאות של ארגון ה-OECD (המציג דרכים עיקריות לשיפור המדידה של נזקים למטופלים, כבסיס לשיפור בטיחות המטופל), נטען כי יש להתייחס אל שלושה סוגי מדידה כמינימום של מערכת למדידת בטיחות במדינות מפותחות ומתפתחות כאחד: 1. דווחים על אירועים חריגים 2. איסוף שגרתי של נתונים 3...קראו עוד

OECD: Measuring Patient Safety - Opening the Black Box מדידה של בטיחות המטופל: פתיחת הקופסה השחורה

יחידת הבריאות של OECD
תאריך פרסום:
אפריל 2018
מקור:
the OECD Health Division
באפריל 2018 פרסמה יחידת הבריאות של ארגון ה-OECD נייר מדיניות , שמציג דרכים עיקריות לשיפור המדידה של נזקים למטופלים, כבסיס לשיפור בטיחות המטופל בכל הרמות של מערכות בריאות, מהרפואה הראשונית והקהילתית עד מוסדות האשפוז לטווח קצר וארוך. הרקע לפרסום כולל מספר נקודות: 1. הנטל הבריאותי והכלכלי כתוצאה...קראו עוד

דברים שרואים משם לא רואים מכאן- תרומת עולם המשפט לעולם הרפואה

עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי, עו"ד לימור כהן אשכנזי
תאריך פרסום:
גיליון אפריל 2018
מקור:
עיתון הרפואה
המאמר ממחיש ומנמק מדוע הפסיקה היא אחד הכלים החיוניים בארגז הכלים של העוסקים בניהול רפואי בכלל ובניהול סיכונים ובטיחות הטיפול בפרט.קראו עוד

עשר עובדות על בטיחות המטופל - 10 facts on patient safety

WHO ארגון הבריאות העולמי
תאריך פרסום:
מרץ 2018
מקור:
http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/
בטיחות המטופל היא ענין רציני עבור הרפואה הציבורית הגלובלית. אם לכל אדם יש סיכוי של 1 למיליון להינזק במהלך טיסה, הרי שלכל מטופל יש סיכוי של 1 ל-300 להינזק במהלך טיפול רפואי. לתעשיות בעלות סיכונים גבוהים, כתעופה וכתעשיות הגרעין, יש הישגים הרבה יותר טובים בבטיחות מאשר לטיפול רפואי. עובדה 1: נזק...קראו עוד

The economics of patient safety - הכלכלה של בטיחות המטופל

Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga
תאריך פרסום:
24 ינואר 2018
מקור:
OECD publishing - Health Working Papers No.96
כ-1 מתוך 10 מטופלים ניזוק במהלך טיפול רפואי, ונזקים למטופלים מצויים במקום ה-14 ברשימת הסיבות העיקריות לנטל המחלות הגלובלי. נייר העבודה מציג ממצאים ראשוניים של מחקר נמשך , כבסיס לדיון. הוא בוחן את הנטל הבריאותי, הפיננסי והכלכלי של נזקים למטופלים במהלך טיפול רפואי, הן ברמה הגלובלית והן ברמה של מערכות...קראו עוד

אין מנוס משינוי ההלכה בעניין גלעד - ההכרח בהחזרת החיסיון לוועדות הבדיקה הרפואיות הפנימיות

ד"ר (משפטים) בלהה כהנא
תאריך פרסום:
2016 - תשע"ו
מקור:
מאזני משפט, יא (תשע"ו) 159

סיכומי 100 ועדות בדיקה - הפקת לקחים מאירועים חריגים

פרופ' חיים הרשקו (עורך)
תאריך פרסום:
יוני 2016
מקור:
נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואה, מנהל איכות שירות ובטיחות במשרד הבריאות

פרוטוקול לתחקור ולניתוח תקריות רפואיות חמורות How to Investigate and Analyze Clinical Incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol 2000

Charles Vincent, Sally Taylor-Adams, E Jane Chapman, David Hewett, Sue Prior, Pam Strange and Ann Tizzard
מקור:
BMJ 2000;320;777-781
המאמר מתאר פרוטוקול לתחקור ולניתוח תקריות רפואיות חמורות. הפרוטוקול יושם על למעלה מ-40 תקריות בענפי הרפואה השונים, על ידי חוקרים וקלינאים. יתרונו בכך שהוא מספק גישה מובנית ושיטתית לתחקור יסודי של אירוע, וניתן להיעזר בו ליצירת דיווחים רשמיים. הפרוטוקול מתמקד באיתור גורמים מערכתיים שהובילו לטעות...קראו עוד

גישות תיאורטיות לבדיקת בטיחות המטופל Theoretical Approaches for Investigating Patient Safety

Thomas MB, Houston S.
תאריך פרסום:
19/05/2005
מקור:
Clin Nurse Spec. 2005 May-Jun;19(3):129-34
מאמר זה מהוה מבוא להכרת שלושה מודלים לזיהוי הגורמים הפוגעים בבטיחותו של המטופל, ולהבנת הקשרים בין הטעויות לבין בטיחות המטופל : מודל מדעי המורכבות (COMPLEXITY SCIENCES) מודל הטעות האנושית (HUMAN ERROR MODEL) מודל ניהול הסיכונים הטעויות (THREAT AND ERROR MANAGEMENT MODEL) המאמר פונה לאחיות קליניות...קראו עוד

להבין ולהגיב לאירועים חריגים Understanding and Responding to Adverse Events

Vincent C.
תאריך פרסום:
2003
מקור:
N Engl J Med. 2003;348:1051-1056
אירוע חריג הוא אירוע קשה, שיכול לגרום טראומה למטופל ולכל הסובבים אותו. הארגון צריך להגיב בחוכמה הן למקרה עצמו והן להשלכותיו. האתגר הוא מציאת הדרך הנכונה לתמיכה בסובבים ולהבטחה כי המקרה נלמד הן באופן פרטני, על ידי אנשי הצוות, והן באופן כולל על ידי הארגון. המאמר דן בשני נושאים מרכזיים: האחד, כיצד...קראו עוד

שימוש בניתוח סיבות שורש לקידום בטיחות הטיפול Using Root Cause Analysis to Make the Patient Care System Safe

John Robert Dew, Ed.D
תאריך פרסום:
2002
מקור:
Originally published in the Proceedings of the 56th Annual Quality Congress in Denver, CO in 2002, and in the ASQ Health Care Division Newsletter, Spring, 2003
המכון לרפואה בארה"ב (IOM) זיהה שישה תחומי מפתח, אשר יובילו לשיפור מערכת הבריאות כולה. אחד מתחומי המפתח הוא בטיחותו של המטופל. הצגת הדברים במאמר ממחישה כיצד ניתוח סיבות השורש של אירועים בעייתיים יכול לתרום לשיפור הבטיחות של המטופל. אין חולק על הצורך לבחון את הסיבות שגורמות לאירועים חריגים, המאיימים...קראו עוד

To Err Is Human – Building a safer health system: לטעות זה אנושי- בונים מערכת בריאות בטיחותית יותר

Kohn, Linda T., Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson
תאריך פרסום:
29 נובמבר 1999
מקור:
Institute of medicine (IOM)
קישור (תקציר מנהלים)קראו עוד