החולה הנוטה למות - מידע כללי

רקע

מזה שנים סוער הדיון בנושא טיפול בסוף החיים, משמעותם של "חיים בכבוד", ובפרט יכולתו של  מטופל לקבל החלטות בדבר סיום החיים: המצדדים בהתרה של יכולת בחירה למטופל מדגישים את זכות האדם על גופו, את זכותו לא לסבול ואת זכותו לבכר מוות על חיים נטולי כבוד. המתנגדים מטעימים את קדושת החיים, ומזהירים מפני סכנה של מתן היתר לקפד חיים, אשר עלול להוביל ברבות הזמן להתרת דמם של חולים גם במקרים שאין לכך כל הצדקה.

אף שהמחלוקת בסוגיה זו של אתיקה רפואית היא עתיקת יומין, היא הולכת ומחריפה עם ההתפתחות של הטכנולוגיה ושל מדע הרפואה המודרני בזמננו:

התקדמות הטכנולוגיה הרפואית יצרה סיטואציות חדשות, ייחודיות לדורנו. מעבר ליכולת לרפא מחלות שנחשבו בעבר חשוכות-מרפא, השתכללה גם היכולת להשאיר חולה חשוך-מרפא בחיים, ולהאריך את חייו מעבר לגבולם הטבעי בלא יכולת לרפאו. לעיתים קרובות, כרוכה הארכת תוחלת חיים זו, בעינויי גוף ונפש, שחלק מן המטופלים מבקשים להימנע מהם, אף במחיר של קיצור תוחלת חיים. חוק החולה הנוטה למות מבקש להרחיב את כיבוד האוטונומיה של המטופל וכיבוד רצונו,  גם לשלבים בהם הוא כבר אינו כשיר, ולכן לא ניתן עוד לקבל את עמדתו ביחס לטיפול המוצע. החוק נותן כלים בידי המטופלים והמטפלים, כיצד להתחקות אחר רצונו של המטופל, גם בשלב בו החולה אינו כשיר.

המצב המשפטי בארץ טרם חקיקת החוק

לאורך שנים לא נקט המחוקק עמדה בסוגיה קשה זו, ובתי המשפט נאלצו להתוות מדיניות משלהם, תוך ניסיון לאזן בין הערכים המתנגשים: קדושת החיים מחד, והזכות לאוטונומיה, לכבוד ולרצון החולה - מאידך.  [ר' בתת-פרק "פסקי דין"].

בפסקי דין שניתנו לאורך השנים בישראל אפשרו בתי המשפט, לעתים, להימנע מטיפול מאריך חיים: אי חיבור למכונת הנשמה, הימנעות מדיאליזה, הפסקת אספקת מזון ונוזלים – כל אלה פעולות פסיביות שקיבלו הכשר במשפט הישראלי בנסיבות מסוימות.

באמצע שנות ה-90, במסגרת הליך החקיקה של חוק זכויות החולה, נעשה ניסיון לכלול את נושא המתת החסד (סעיף 10 להצעת החוק: "חולה סופני זכאי למות בכבוד ועל פי עיקרי השקפת עולמו ואמונתו, וככל שהדבר אפשרי, בנוכחות אדם שהמטופל רוצה בו, והרופא המטפל והמוסד הרפואי יסייעו לו במימוש זכותו זו וימנעו כל דבר העלול לפגוע בו"). הסעיף לא נכלל בנוסח הסופי של החוק.

בשנת 1996 פרסם משרד הבריאות את חוזר מנכ"ל 2/96 "הטיפול בחולה הנוטה למות" (כיום כבר אינו בתוקף) - אשר התייחס להיבטים האתיים של הבעיה: הרופאים והצוות אמונים על הצלת חיים, ריפוי ושיקום, כך שיש נטייה טבעית לראות במות החולה כישלון מקצועי. ואולם, מוות בלתי נמנע בקץ החיים הוא תהליך טבעי, ויש בו לעתים משום גאולה לחולה המתייסר, ועל הרופא להכיר בתכלית הטיפול הרפואי בכל מקרה לגופו: "אם החולה עומד למות ממחלה חשוכת מרפא, לאחר שכל הטיפולים נכשלו, תפקידו של הרופא משתנה מ- Curing ל-Caring, מריפוי לטיפול תומך".

לפי הנחיות החוזר, כאשר לא ניתן להאריך את החיים ולהקל על סבלו של החולה, השימוש בטיפולי החייאה והנשמה הוא טיפול עקר, מיותר, חסר תועלת רפואית, ולעתים (כשיש בו כדי להאריך את תהליך המוות הטבעי) – אף נוגד את חובתו האתית הבסיסית של הרופא – למנוע סבל.

עם זאת נקבע מפורשות, כי מתן טיפול/תרופה שמטרתם החשת המוות - המתה אקטיבית – אסורים באיסור מוחלט, וגם הסכמת החולה או בקשתו המפורשת אינם מעלים או מורידים לעניין זה.

 

בשנת 1996 פרסם משרד הבריאות את חוזר מנכ"ל 2/96 "הטיפול בחולה הנוטה למות" (כיום כבר אינו בתוקף) - אשר התייחס להיבטים האתיים של הבעיה: הרופאים והצוות אמונים על הצלת חיים, ריפוי ושיקום, כך שיש נטייה טבעית לראות במות החולה כישלון מקצועי. ואולם, מוות בלתי נמנע בקץ החיים הוא תהליך טבעי, ויש בו לעתים משום גאולה לחולה המתייסר, ועל הרופא להכיר בתכלית הטיפול הרפואי בכל מקרה לגופו: "אם החולה עומד למות ממחלה חשוכת מרפא, לאחר שכל הטיפולים נכשלו, תפקידו של הרופא משתנה מ- Curing ל-Caring, מריפוי לטיפול תומך".

לפי הנחיות החוזר, כאשר לא ניתן להאריך את החיים ולהקל על סבלו של החולה, השימוש בטיפולי החייאה והנשמה הוא טיפול עקר, מיותר, חסר תועלת רפואית, ולעתים (כשיש בו כדי להאריך את תהליך המוות הטבעי) – אף נוגד את חובתו האתית הבסיסית של הרופא – למנוע סבל.

עם זאת נקבע מפורשות, כי מתן טיפול/תרופה שמטרתם החשת המוות - המתה אקטיבית – אסורים באיסור מוחלט, וגם הסכמת החולה או בקשתו המפורשת אינם מעלים או מורידים לעניין זה.

חקיקת חוק החולה הנוטה למות

בפברואר 2000 הוקמה ע"י שר הבריאות דאז ועדה ציבורית-ממשלתית (ועדת שטיינברג) לענייני החולה הנוטה למות, אשר מנתה 59 חברים, ביניהם אנשי מדע ורפואה, משפטנים, פילוסופים ואנשי דת. הוועדה הגדירה לעצמה כמטרה להגיע לקונצנזוס רחב ככל האפשר בנושא זה, שהוא ערכי, רגיש ושנוי במחלוקת.

דו"ח הוועדה הוגש לשר הבריאות ביום 17.01.2002, ושימש למעשה כהצעת חוק החולה הנוטה למות.

ב-6 בדצמבר 2005 אישרה הכנסת את חוק החולה הנוטה למות (להלן גם: "החוק"), העוסק בטיפול בסוף החיים באנשים הנכנסים תחת הגדרות חוק זה. החוק נכנס לתוקפו שנה מיום פרסומו, דהיינו, החל מיום 15.12.2006.

יודגש, כי בהתאם לסעיף 54 לחוק, כל מי שפועל בהתאם להוראות החוק "לא יישא באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות" – דהיינו, חוק החולה הנוטה למות הסיר את החשש מפני אישום פלילי (סיוע להתאבדות; גרימת מוות – ס' 302 ו-309 לחוק העונשין), לכל איש צוות שפעל בתום לב על פי הוראות החוק.

מטרת החוק ועיקרון היסוד

בסעיף המטרה של חוק החולה הנוטה למות, נקבע: "חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים". נוסח זה מבהיר את ניסיון המנסחים לחתור ל"שביל הזהב" בין המצדדים בקדושת החיים מחד, לתומכים ב"חיים ומוות בכבוד" מאידך.

לאורך הוראותיו של החוק ניתן לראות, כי הקו המנחה הוא בירור רצונו של המטופל, ומתן טיפול (או הימנעות ממנו) בהתאם.

כך, בסעיף 2 לחוק נקבע עקרון היסוד: "בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים".

 

כל עוד המטופל הוא בעל כשרות משפטית, יש לטפל או להימנע מלטפל בו לפי רצונו המפורש, נכון לאותו מועד, תוך קבלת הסכמה או סירוב מדעת שלו, והכל בהתאם לחוק זכויות החולה.

כך גם ביחס לחולה נוטה למות וחולה במצב סופני, כל עוד הם כשירים.

חוק החולה הנוטה למות מבקש להרחיב את כיבוד האוטונומיה של המטופל וכיבוד רצונו,  גם לשלבים בהם הוא כבר אינו כשיר, ולכן לא ניתן עוד לקבל את עמדתו ביחס לטיפול המוצע.
לשם כך, החוק נותן כלים בידי המטופלים והמטפלים, כיצד להתחקות אחר רצונו של המטופל, גם בשלב בו החולה אינו כשיר (ר' בהמשך לעניין הבעת רצון מוקדמת).

חזקת הרצון לחיות וחזקת הכשרות

נקודת המוצא של החוק – חזקת הרצון לחיות – סעיף 4:

"חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם הוכח אחרת; לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר – יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות".

 

הוצאה מחזקת הרצון לחיות – סעיף 5:

החוק מאפשר להוציא חולה נוטעה למות מחזקה זו של רצון לחיות, במקרים הבאים בלבד:

בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרותעל פי הבעת רצונו המפורשת;

בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים, על פי אחת מאלה:

  1. הנחיות רפואיות מקדימות שנתן (בהתאם להוראות החוק)

  2. החלטה שניתנה לפי ייפוי כוח (בהתאם להוראות החוק)

  3. החלטה של ועדה מוסדית או ועדה ארצית (שניתנה בהתאם להוראות החוק)

בהעדר הנחיות או החלטות כמתואר לעיל – על פי החלטת רופא אחראי ובתנאי שהחלטה כאמור תתקבל:

  1. בהתחשב בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות;

  2. בהעדר הצהרה כאמור – בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו.

 

חזקת הכשרות – סעיף 6:

חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים ושלא הוכרז פסול דין שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.

הוצאה מחזקת הכשרות – סעיף 7:

אין מוציאים חולה נוטה למות מחזקת היותו כשיר, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.

הגדרת מטופל כ"חולה נוטה למות"

מיהו "חולה נוטה למות"?

בסמכותו של "רופא אחראי" לקבוע:

  • שהמטופל הוא חולה הנוטה למות – אם המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.

  • שהמטופל הוא חולה נוטה למות בשלב סופי – אם המטופל מצוי במצב רפואי שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.

 

זהותו של "רופא אחראי" מוגדרת בחוק בהתאם למקום בו ניתן הטיפול:

  1. חולים המטופלים במוסד רפואי: מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידי מנהל המוסד הרפואי, או מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור.

  2. חולים המטופלים בקהילה: רופא מחוזי של קופת חולים, או רופא שמונה על ידו.

  3. חולים המטופלים שלא במוסד רפואי ושלא באמצעות קופת חולים: רופא המנוי בפסקאות (1) או (2).

בהתאם לחוק, קביעת רופא אחראי באשר להגדרת מטופל כ"נוטה למות" תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים בו, ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי (רופא שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, עם רצונותיו ועם עמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו).

משנקבע כי חולה הוא נוטה למות, יקיים הרופא האחראי דיון מפורט עם המטפלים האחרים בו, לגבי מצבו והטיפול הרפואי שיש לתת לו. יש לתעד ברשומה הרפואית של החולה כל החלטה בדבר דרך הטיפול בו, כולל מהלך הדיון, ההחלטה עצמה והנימוקים לה.

 

עוד קובע חוק החולה הנוטה למות, כי מנקבע כי מטופל נכנס להגדרת החוק, ישנה חובה ליידע את החולה כי הוא "חולה נוטה למות", ועל האפשרויות העומדות בפניו בעקבות כך (סעיף 41): "קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח או יודיע לו על האפשרות לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן; לשם כך, ימסור לו רופא מומחה את המידע הרפואי הדרוש, והכל בכפוף להוראות סעיף 13 (ד) לחוק זכויות החולה".

הטיפול בחולה הנוטה למות

על פי החוק, לאחר קביעתו כ"חולה נוטה למות", על הרופא האחראי לברר את רצונו של המטופל.

אם מדובר במטופל שאינו בעל כשרות, על הרופא האחראי לעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנדרשים לצורך בירור רצונו (קיום הנחיות רפואיות מקדימות; ייפוי כח וכד' - ראה בהמשך). בנוסף, על הרופא האחראי ליידע את מיופה הכח, את אפוטרופסו ואת האדם הקרוב לו (כהגדרתו בחוק), כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה, או לפי הוראות מיופה כח, בהתאם לעניין.

מדי פעם יש לבצע הערכה חוזרת של מצב החולה, של כשרותו ושל רצונותיו.

 

החוק מבחין בין מספר חלופות הנוגעות לאופן הטיפול בחולה הנוטה למות, בהתבסס על הערכת כשירותו:

  1. חולה כשיר: פועלים לפי רצונו, בכפוף לקבלת הסכמה או סירוב מדעת, בהתאם לחוק זכויות החולה.

  2. חולה בלתי כשיר: ככלל, עומדת לו חזקת הרצון לחיות ויש לטפל בו לפי מיטב השיקול הדעת הקליני. החריגים לכלל: מנויים בסעיף 5 לחוק (ראו לעיל, לעניין חזקת הרצון לחיות).

בהתאם להגדרת כשירות המטופל, קובע החוק כמה מסלולי טיפול:

א. חולה המבקש טיפול חריג להארכת חייו: יש לכבד את רצונו ולתת טיפול כבקשתו, אף אם אינו מוצדק, למעט טיפול אשר אינו צפוי להאריך את חייו או עלול לגרום נזק משמעותי. במקרה זה, רצונו של מטופל לעניין קבלת טיפול שכזה ייקבע בהתאם לסעיף 14 לחוק:

  1. חולה בעל כשרות: בהתאם להבעת רצון מפורשת.

  2. חולה ללא כשרות: בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות; החלטת מיופה כח; החלטת ועדה מוסדית/ארצית; הצהרת אדם קרוב / אפוטרופוס.

ב. חולה שאינו מעוניין בהארכת חייו:  

  1. חולה בעל כשרות: יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול בו. יש לעשות מאמץ סביר לשכנע את החולה לקבל חמצן, מזון ונוזלים, טיפולים שגרתיים וטיפול מקל.

  2. חולה שאינו בעל כשרות: יש להימנע מכל טיפול הקשור לבעיה הרפואית חשוכת המרפא (כדוגמת דיאליזה, כימותרפיה, החייאה), אך אין להימנע מטיפול נלווה, שאינו קשור לבעיה הרפואית הנ"ל (למשל מתן מזון וטיפול מקל).

  3. חולה בשלב סופי, ללא כשרות: יש להימנע מכל טיפול רפואי, לרבות טיפול נלווה, ולמעט מתן נוזלים (אלא אם נקבע כי מתן הנוזלים גורם סבל לחולה).

ג. מצב חירום רפואי: יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם רצון החולה הנוטה למות היה להימנע מטיפול בעת מצב חירום. במקרה של חולה "בשלב סופי" מותר להימנע מלספק לו טיפול רפואי במצב זה, אלא אם נקבע כי הוא רוצה לקבלו.

ד. טיפול מקל: על הרופא לעשות כל שניתן כדי להקל על סבלו ועל כאבו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחיי החולה.

 

איסורים

למען הסר ספק, החוק קובע מפורשות שלושה איסורים:

  1. איסור המתה באמצעות עשיית פעולה אקטיבית (סעיף 19)

  2. איסור סיוע להתאבדות (סעיף 20)

  3. איסור הפסקת טיפול רפואי רציף (אם כי מותר לא לחדש טיפול מחזורי) (סעיף 21)

התייחסות לכאב וסבל בעת קבלת החלטות טיפוליות

במסגרת פסקי דין שניתנו טרם חקיקת חוק החולה הנוטה למות, היו הכאב והסבל במרכז ההתייחסות של בתי המשפט, ושימשו אחד השיקולים העיקריים שנלקחו בחשבון טרם קבלת החלטה.

לעומת זאת, בהתאם לחוק הכאב והסבל אינם מהווים חלק מהגדרתו של מטופל כ"חולה הנוטה למות".

 

חוק החולה הנוטה למות כולל הגדרה ל"סבל משמעותי" (סעיף 3):

  1. כפי שהגדיר נותן הנחיות רפואיות מקדימות בהנחיות, או נותן ייפוי כוח בייפוי הכוח; 
  2. (בהעדר הגדרה כאמור) כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו;

סבל משמעותי זה אינו מהווה, כאמור, חלק מהגדרת מטופל כ"נוטה למות", אך הוא נלקח בחשבון כאשר מדובר בחולה נוטה למות אשר אינו מעוניין בהארכת חייו (סעיף 16,17 לחוק).

 

בנוסף על "סבל משמעותי" במובנו האובייקטיבי, יכול המטופל, במסגרת ההנחיות המקדימות ו/או מינוי מיופה הכוח, לציין מה מבחינתו, באופן סובייקטיבי, נחשב לסבל משמעותי. משמעות הדבר היא, שבחולה אשר הביע רצונו מראש כי חייו לא יוארכו, הרי שבהתגבש הנסיבות אשר הוגדרו ע"י המטופל עצמו כסבל משמעותי, ניתן יהיה לקבל החלטה בדבר הימנעות מטיפול.

 

טיפול מקל

קיימת בחוק התייחסות לכאב וסבל מן ההיבט של טיפול מקל (סעיף 23 לחוק):

(א) על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם להוראות חוק זה ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה.

(ב) על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול סוציאלי וטיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.

יש לציין בהקשר זה, כי הוגשו בעבר הצעות חוק לתיקון חוק זכויות החולה תוך הוספת הזכות לטיפול מקל (פליאטיבי) לכל חולה (ולא רק לאוכלוסיית הנוטים למות), וחיוב המטפלים לעשות כל שניתן להקלת כאבו וסבלו של חולה, בכפוף להסכמתו. עד כה לא תוקן החוק בהקשר זה.

 

התייחסות משרד הבריאות לסוגיה:

ב-2009 פורסם חוזר מנכ"ל  30/09 "הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי".

ב-2015 פורסם חוזר מינהל רפואה 4/2015 "קווים מנחים לסדציה פליאטיבית לחולה הנוטה למות".

הבעת רצון מוקדמת: הנחיות רפואיות מקדימות ויפויי כח

כאמור, כל עוד המטופל הנוטה למות כשיר להביע את רצונו, יינתן לו טיפול (או יימנע ממנו טיפול) בהתאם לרצונו זה, ובכפוף להסכמה/ סירוב מדעת.

בכדי למקסם את האוטונומיה של המטופל, ולשמור עליה גם בעת התדרדרות מצבו והיותו בלתי כשיר להביע את רצונו, חוק החולה הנוטה למות נותן למטפלים כלים להתחקות אחר רצון המטופל:

בהתאם לפרק ה' לחוק, אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, בשאלת הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, במתן הנחיות רפואיות מקדימות, בייפוי כוח, או בשילוב ביניהם, הכל בכפוף להוראות הפרק, ובלבד שעשה כן מתוך רצון חופשי ועצמאי ושלא מתוך לחץ משפחתי.

 

הנחיות רפואיות מקדימות

עוד קודם לחקיקת החוק רווח הנוהג של כתיבת "צוואות בחיים", אשר בהן השאיר הכותב הנחיות לאופן הטיפול בו, במידה ששוב לא יהיה כשיר להביע את רצונו. החוק עיגן נוהג זה לגבי החולה הנוטה למות תחת הכותרת "הנחיות רפואיות מקדימות", וקבע את האופן שבו יש לערוך אותן, את הפרטים שעליהן לכלול, תוקפן ועוד.

יודגש, כי רק אדם בעל כשרות – בין שהוא חולה נוטה למות ובין שלא - רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו, שיכנסו לתוקף רק אם וכאשר ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.

 

קבלת מידע רפואי לפני מתן ההנחיות:

  • אדם שאיננו חולה נוטה למות, צריך לקבל מידע רפואי "הדרוש לו באופן סביר" לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות, מרופא או מאחות מוסמכת.

  • להבדיל, אדם שהוא חולה נוטה למות במועד מתן ההנחיות המקדימות, צריך לקבל את המידע הרפואי הנחוץ לו מרופא מומחה. מדובר במידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי "הדרוש לו באופן סביר" לשם מתן ההנחיות המקדימות.

 

החוק מפרט את דרך מתן ההנחיות ותיעודן (בכתב, על גבי  טופס ייעודי המצוי בתוספת השנייה לחוק החולה הנוטה למות, בפני שני עדים). ההנחיות עשויות להכיל הגדרה של המטופל לשאלה מה הוא סבל משמעותי מבחינתו. להגדרה זו תהיה משמעות בעת קבלת החלטות רפואיות, שעה שיקבע כי המטופל סובל סבל משמעותי.

 

פגות תוקף של הנחיות מקדימות:

תוקף ההנחיות הוא ל-5 שנים (אלא אם המטופל ציין תקופה קצרה יותר) , עם אפשרות הארכה על גבי  טופס ייעודי.

הנחיות שפג תוקפן ולא הוארכו, אינן מחייבות, אך חובה על הרופא האחראי לעיין בהן, והוא רשאי להתחשב בהן, כאשר יש להחליט מה היה רצון המטופל.  

 

סייגים לעניין הנחיות רפואיות מקדימות:

  • הנחיות רפואיות מקדימות, רלוונטיות אך ורק בסיטואציה של מטופל נוטה למות שאינו בעל כשרות.

  • הנחיות רפואיות מקדימות שאינן מקיימות אחר כל הוראות החוק, או שפג תוקפן, אינן מחייבות, אך על הרופא האחראי לעיין בהן והוא רשאי להתחשב בהן.

  • במידה ולא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שהן אינן מתאימות לנסיבות המקרה (ובהיעדר מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב) – תכריע בדבר הוועדה המוסדית.

  • אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי.

 

ייפוי כח

רק אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כח ע"ג הטופס הייעודי לכך (בתוספת השנייה לחוק החולה הנוטה למות), ורשאי גם למנות מחליף למיופה הכח. מיופה הכוח יהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, בהתאם לנסיבות והתנאים שיפורטו בייפוי הכח.

החוק קובע:

  • למיופה הכח חובה לקבל מידע רפואי רלוונטי מרופא מומחה, טרם המינוי.

  • דרך מתן ייפוי הכח ותיעודו (בכתב, ע"ג טופס ייעודי, בפני עדים)

  • תוקף ייפוי הכח 5 שנים (אם לא נקבע אחרת), עם אפשרות הארכה ע"ג טופס ייעודי

 

השגה על החלטת מיופה כוח (סעיף 40):

אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, כי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או מתוך ניגוד עניינים, רשאי הוא לפנות לוועדה המוסדית; השתכנעה הוועדה המוסדית שמיופה הכוח פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, או מתוך ניגוד עניינים, רשאית היא לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות או לבטל את ייפוי הכוח".   

 

מאגר מידע

בהתאם לחוק, על שר הבריאות להקים מאגר מידע, בו רשאי כל אדם לרשום הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן לעניין חוק החולה הנוטה למות, וכן לבטל או לשנות אותם.
אחת לחמש שנים תישלח הודעת תזכורת, לחידוש ההנחיות ו/או ייפוי הכוח, שתוקפם 5 שנים.

 

ב-2007 פורסמו תקנות החולה הנוטה למות (ועדות, מסמכים, מאגר מידע ודיווח) שהסדירו את פעילותו של מאגר המידע, וכן את פעילותן של וועדה ארצית וועדה מוסדית; נוסחי הצהרות, תצהירים ומסמכים; חובות דיווח ועוד.

ועדות ממונות - מוסדית וארצית

חוק החולה הנוטה למות מסמיך את מנכ"ל משרד הבריאות למנות ועדה ארצית, ולהורות למנהל מוסד רפואי למנות ועדה מוסדית.

במקרים של חילוקי דעות תתכנסנה הועדות הרלוונטיות אשר הוקמו בהוראת החוק, תוך שהן יוצרות פורום ייחודי לדיון בבעיות אתיות-רפואיות הקשורות לטיפול בחולה הנוטה למות, ומפחיתות את הצורך לפנות לבתי המשפט.

 

ועדה מוסדית

הרכב הועדה מפורט בהנחיות סעיף 45 לחוק.

רשאים לפנות לועדה: מטופל שנקבע לגביו כי הוא חולה "הנוטה למות"; מטופל שנקבע שאינו "נוטה למות", והוא מעוניין לערער על החלטה זו; מיופה כח של מטופל; אדם קרוב או אפוטרופוס של מטופל שאינו בעל כשרות; מטפל במוסד הרפואי; רופאו האישי של המטופל; עובד סוציאלי.
על כל פנייה שאיננה מטעם החולה, יש להודיע לחולה עצמו או למי מטעמו.

סמכויות: להכריע כאשר יש מחלוקת, או כאשר מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה הנוטה למות.
בבואה להכריע במחלוקת, הועדה תברר את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות לממש את רצונו על סמך נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות החוק. בהיעדר נתונים עובדתיים בדבר רצונו של החולה, תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.

 

ועדה ארצית

הרכב הועדה מפורט בהנחיות סעיף 50 לחוק.

הועדה הארצית תכהן כערכאת ערעור על הועדה המוסדית, וכפורום לדיון במקרים חריגים ובעלי חשיבות אשר הועדות המוסדיות יפנו לבחינתה.

עוד תדון הועדה במקרים המופנים אליה על ידי מי מחברי הועדות המוסדיות, על רקע חילוקי דעות שנתגלעו בהן.

מעמד בני משפחה וגורמים נוספים

טרם חקיקת חוק החולה הנוטה למות:

בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 2/96: "טיפול בחולה הנוטה למות" (כיום אינו בתוקף) נאמר: "בשאלות הרות גורל ומורכבות אלה, מן הראוי שייטלו חלק בהכרעתן, בנוסף על החולה עצמו (כאשר הוא כשיר לכך), קרובי המשפחה והרופאים.

ביהמ"ש העליון בפסק דינו בעניין שפר הציע להקים וועדות אתיקה שיסייעו לכל הנוגעים בדבר להכריע בשאלות מסוג זה, כאשר אם יתעוררו חילוקי דעות בין חברי הוועדה, יובאו אלה להכרעה משפטית.

(ניתן להניח, כי היעדר חקיקה דאז, הביאה לרצון לשתף כמה שיותר גורמים, טרם קבלת החלטה רגישה ומורכבת).

חוק החולה הנוטה למות, לעומת זאת, מתמקד באוטונומיה של החולה, ומסתפק בהכרעת החולה עצמו, כאשר הוא כשיר לכך.

יחד עם זאת, כאשר המטופל אינו כשיר להביע את רצונו, מסתייע החוק – מעבר לכלים המוסדרים של הנחיות מקדימות ומינוי מיופה כוח – גם בגורמים נוספים כדי לוודא את רצונו של המטופל, לרבות במי שמגדיר החוק כ"אדם קרוב".

הרופא האחראי הוא הקובע מיהו אדם קרוב, כאשר הדגש הוא על מסירות לחולה וקרבה רגשית, בשונה מקרבה משפחתית גרידא. על האדם הקרוב להכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רציף ומתמשך עמו. לאדם הקרוב תפקיד חשוב במתן עדות על רצונו של החולה הנוטה למות, כאשר הוא אינו מסוגל להביע את דעתו ולא השאיר כל מסמך או הנחיה העשויים להעיד על רצונו, או שקשה להבין מהם את רצון החולה.

ביקורת על חוק החולה הנוטה למות

יש הטוענים כי החוק מהווה הסדר מפלה, שכן הוא מחריג אוכלוסיות רבות (כדוגמת הסובלים ממחלות כרוניות חשוכות מרפא, שאינן קצובות בחודשי חיים ספורים), פוגע בכבודן ובאוטונומיה שלהן, ובכך מפר את חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות: שכן, כמתבקש משמו, חוק החולה הנוטה למות חל על חולים נוטים למות, ועליהם בלבד.

דווקא הפסיקה, שעסקה מאז חקיקת החוק בכמה מקרים של פניות מטופלים שאינם נוטים למות, בבקשה להימנע מטיפול או להתנתק מטיפול קיים – פעלה בהתאם לרוח ועקרונות חוק החולה הנוטה למות, אף שאינו חל פורמלית על אוכלוסייה זו שאינה "נוטה למות", כהגדרת החוק (ר' למשל פסק הדין בעניין פלוני נגד מרכז גריאטרי "ארבל").

 

האיסור להפסיק טיפול רציף (כדוגמת הנשמה) עלול להביא למצבי אל-חזור, למשל במצבי חירום, בהם מחברים את המטופל למכשירים שונים באופן דחוף, בטרם היתה הזדמנות לברר את רצונו, ולאחר החיבור, חל איסור לנתקו.

 

קושי ביישום החוק:

  • רבים מהצוותים המטפלים אינם מכירים את הוראות החוק.
  • גם במקומות בהם הידע הבסיסי קיים, נותר בעינו הקושי הרגשי ליידע את המטופל אודות העובדה שהוא "נוטה למות" ואודות ההשלכות של קביעה זו.
  • ההתמודדות עם מטופלים נוטים למות ובני משפחותיהם מצריכה מטבע הדברים, בין היתר, גם רגישות וזמן.

 

קושי במילוי הנחיות רפואיות מקדימות:

  • חוסר ידיעה בקרב הציבור הרחב בדבר קיומן ומעמדן של הנחיות אלו, ושל "צוואות בחיים" שאינן כתבוות בהתאם לכללים המובאים בחוק.
  • מילוי ההנחיות המקדימות מחייב את המטופל להסיר מגננות של הדחקה והכחשה, ולהתמודד עם פרטי הפרטים של הפרוגנוזה הצפויה לו, ולעיתים קרובות גם להתמודד עם עמדות סותרות של בני משפחתו והסביבה.
  • קושי פרקטי למלא את הטפסים הנדרשים, שהינם מורכבים רפואית.
  • בנוסף לא תמיד יכול האדם לחזות מה יהא רצונו העתידי.

 

מורכבות בירוקרטית ופרוצדורלית בחוק ובהנחיותיו.