גניקולוגיה ומיילדות - מידע כללי

מקצוע המיילדות הנו אחד מענפי הרפואה הנתבעים ביותר, בארץ ובעולם. הצוות העוסק במעקב אחר ההריון ובטיפול בעת הלידה, מטפל בו זמנית בשני מטופלים, האישה ההרה והעובר שהיא נושאת ברחמה. בשל כך, אחריותו של המטפל הנה כפולה, ביחוד לאור העובדה שלעיתים ייתכן קונפליקט בין הצרכים של האם לאלו של העובר. (ראו דוגמאות בהמשך).

לאור גילו הצעיר של העובר המתפתח, העובר הוא פגיע. פגיעות המתרחשות במהלך הלידה וההיריון, עלולות להשפיע על בריאותו ועל איכות חייו לאורך ימים.
מטבע הדברים, בני זוג המצפים לצאצא שואפים לילד בריא. אם ציפייה זו אינה מתגשמת ונולד ילד פגוע (יהיה זה בשל מום מולד / מחלה גנטית / פיגור התפתחותי), עשויים בני הזוג לראות בצוותים המטפלים כגורם אחראי לתוצאה זו.

העיסוק בניהול סיכונים במיילדות הנו מאתגר ובעל אופי ייחודי.
להלן מספר סוגיות שכיחות, כפי העולה מפסקי דין של הערכאות המשפטיות, להן כדאי להקדיש תשומת לב בשגרת הטיפול באישה ההרה:

מסירת עיקרי מידע אודות בדיקות שיש לבצע
  • בדיקות שעיתוי ביצוען הוא קריטי, יש להעמיד את המטופלת על כך, תוך ציון המועדים הרלוונטיים.

  • יש להביא לידיעת כל המטופלות מידע רחב אודות ביצוע בדיקות לקראת הריון ובמהלכו, כולל מידע בדבר קיומן של בדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות, ובדבר האפשרות לבצע בדיקות גם באופן פרטי.

  • במקרים בהם נערכת עם המטופלת שיחה בדבר בדיקה בלתי שגרתית, בין אם ביוזמת המטופלת ובין ביוזמת המטפל, קיימת חשיבות לתיעוד מפורט של שיחה זו ברשומה הרפואית, אף מעבר לחשיבות התיעוד השגרתי ברשומה.

  • כאשר שבה המטופלת אל המטפל, מטבע הדברים על המטפל להתעדכן בתוצאות הבדיקות שבוצעו.

  • במידה והמטופלת לא ביצעה את הבדיקות אליהן הופנתה, מומלץ להתעניין בסיבה לכך. ככל שמדובר בשכחה, אי הבנה או חשש בלתי מוצדק, זו ההזדמנות למסור למטופלת את המידע הרלוונטי ולתזכר אותה. כל עוד ניתן לבצע את הבדיקות שטרם בוצעו, ניתן לידע את למטופלת כי עדיין לא מאוחר לבצע את הבדיקות.

התנהלות בהתאם לניירות העמדה של האיגוד המקצועי:
  • בכל הסוגיות המתייחסות למעקב אחר ההריון - יעוץ טרום הריוני, ניהול מעקב אחר הריון בסיכון נמוך, ניהול הריון מרובה עוברים, מעקב אחר הריון עודף, עובר מאקרוזומי, עובר עם האטה בגדילה תוך רחמית וכן מצבים פתולוגיים בהריון ובלידה – התנהלות על פי ניירות העמדה של האיגוד, עשויה לשפר את איכות המעקב אחר האם והעובר.

  • בנוסף, עבודה בהתאם לניירות העמדה, מקלה על הצוותים הטוענים כי פעלו בהתאם לסטנדרט המקובל בארץ, במועד האירוע.

  •  כאשר מטפל מתכוון לחרוג מהנחיות ניירות העמדה של האיגוד (או מכל הנחיה אחרת), עליו לתעד ברשומה את הנימוקים לחריגה זו. תיעוד זה יסייע בשימור המחשבה הקלינית שעמדה מאחורי ההחלטה, לטובת הרצף הטיפולי, וכן יסייע להראות כי החריגה לא נעשתה מפאת אי ידיעה או שגגה אלא מתוך מחשבה תחילה.

רצף טיפולי

במקרים בהם האישה ההרה מטופלת ע"י יותר מרופא/ מרפאה/ מכון אחד, בו זמנית או בזה אחר זה, עלולה להתעורר בעיה של פגיעה ברצף הטיפולי. כאשר לאישה יש מטפלים אחדים מאותו תחום רפואי, קובעת הפסיקה כי:

  • יש לקיים תקשורת יעילה בין המטפלים השונים, כולל תיאום ציפיות וחלוקת עבודה ביניהם. תיאום זה בין המטפלים נעשה על פי רוב (אך לא רק) במכתבי ההפניה והסיכום. במקרים מסוימים, נדרש תיאום באמצעים נוספים, כגון דואר אלקטרוני.

  • בהעדר תיאום כאמור, או בכל מקרה של ספק ביחס לחלוקת התפקידים, האחריות או הרצף הטיפולי, מומלץ שכל מטפל יראה עצמו כ-"case manager" של המקרה. החלופה השנייה, בה כל מטפל מניח כי דווקא מטפל אחר הוא האחראי, מעלה את הסיכון כי המטופלים יפלו חלילה "בין הכיסאות".

  • עדיף להימנע מהנחת העבודה, לפיה המטופלת לבדה תדאג לתאם בין המטפלים ולשמור על הרצף הטיפולי. לא כל המטופלים מסוגלים לבצע תיאום זה, ורבים מן המטופלים אף לא ערים לציפיות המערכת הרפואית מהם, בהקשר זה. מטופלים רבים דווקא מניחים בתמימות, כי בעידן הממוחשב, כל התיאום נעשה עבורם, במיוחד כאשר מדובר בתיאום בתוך מרכז רפואי אחד או בין מוסדות השייכים כולם לאותו ארגון.

  • לא אחת נזקקת האישה ההרה, במהלך הריונה, להתייעצויות/ חוות דעת של מומחים מתחומי רפואה שונים (למשל מתחום הקרדיולוגיה, האנדוקרינולוגיה, הכירורגיה, האורתופדיה, הנאונטולוגיה ועוד). במקרים אלה נודעת חשיבות רבה לאיכות התקשורת בין המטפלים השונים. תקשורת זו צריכה להיות ברורה, מדויקת ודו סטרית. תקשורת לקויה בין המטפלים עלולה לפגוע באיכות המעקב הרפואי, על כל המשתמע מכך.

תקשורת טובה בין המטפל למטופל

תקשורת טובה עם המטופל משפרת את האבחון, את היענותו להנחיות הרפואיות הניתנות לו, את שביעות רצונו, את תהליך החלמתו ואת תוצאות הטיפול בו. תקשורת טובה אף עשויה, על פי מחקרים, להקטין את המוטיבציה של המטופל לנקוט בהליכים משפטיים נגד המטפלים.

להרחבה בנושא זה של "תקשורת חיובית" ראה בפרק "תקשורת מטפל-מטופל".

שינויים בתכנית המעקב
  • מטבע הדברים, מהלכו של הריון אחד אינו דומה לזה של הריון אחר, ולא אחת נדרש המטפל להתייחס ולטפל במידע חדש בסוגיות שונות, העולות תוך כדי המעקב אחר ההריון. הדבר מחייב, לעיתים, "חישוב מסלול מחדש" של תכנית המעקב שנקבעה קודם לכן, וקביעה של שינויים בתכנית מעקב, תוך לקיחה בחשבון של הנתון החדש והשפעתו על מהלך ההריון.

  • כאשר מהלך ההריון ונסיבות המעקב אחריו משתנים (כגון שינוי הגדרת ההריון  מהריון בסיכון נמוך להריון בסיכון גבוה), על המטפל לעדכן את המטופלת, להסביר את הצורך בשינוי בתכנית המעקב והטיפול וכן את משמעותו של שינוי זה. בהתאם לנסיבות, עשויה להידרש  הסכמה מדעת מחודשת, עדכנית, של המטופלת לתכנית הטיפול החדשה, לאחר מתן הסבר מנומק על מהות השינוי, סיבתו וחשיבותו לקבלת תוצאה מיטבית של ההריון. כך, לדוגמה, כאשר מתעורר צורך, שלא היה קיים קודם לכן, בביצוע דיקור מי שפיר, על המטפל לדון בכך עם המטופלת, להסביר לה מדוע יש לבצע את הבדיקה, על יתרונותיה וסיכוניה וכן את השפעת אי ביצועה על תוצאת ההריון.
חשיבות התיעוד

חשיבות רבה נודעת, כמובן, לתיעוד ראוי של כל מהלך ההריון, של תוצאות הבדיקות שבוצעו, של ייעוץ שניתן וכמובן גם של תגובת המטופלת והחלטתה ונימוקיה לאי ביצוע בדיקה זו או אחרת (מסיבות של דת, מוסר ומסיבות אישיות או אחרות).

חשיבות התיעוד היא, בראש ובראשונה, רפואית. זאת על מנת להבטיח רצף טיפול נכון ומקצועי.

קבלה ללידה
  • בעת קבלתה של היולדת ללידה, הצוות ייקח ממנה אנמנזה מלאה, כולל בדבר מהלך ההריון, "כרטיס מעקב הריון" המצוי בידה.

  • לאחר בדיקת היולדת ואבחון היותה בלידה, יימסר לה מידע על כך, על תכנית היילוד, על שיטת המעקב אחר העובר, על האמצעים הקיימים לשיכוך כאבים וכן על התערבויות מיילדותיות העשויות להתבצע.
  • בבוא העת, וכשיתעורר הצורך בהתערבות, הצוות יסביר ליולדת - לפני סוג ההתערבות, ובכפוף לדחיפות ההתערבות - את סיבת ההתערבות, על יתרונותיה וחסרונותיה, יקבל את הסכמתה לפני ההתערבות ויתעד אותה ברשומה.

  • תיאום ציפיות בין המטופלת לבין הצוות, הינו חיוני להשגת שיתוף הפעולה שלה בניהול הלידה ולהצלחתה. כאשר מתעורר צורך לחרוג מתכנית הלידה שאומצה בתחילת התהליך, הצוות יסביר ליולדת / לבני הזוג את הנסיבות המחייבות את השינוי, את תכנית הטיפול החדשה וישיב לשאלות שיועלו.

ניטור אלקטרוני
  • המעקב אחר העובר בזמן הלידה נעשה, בין היתר,  ע"י שימוש בניטור אלקטרוני של הדופק שלו (electronic fetal monitoring = EFM), באופן רציף או לסירוגין, בהתאם לנתוני כל מקרה.
  • מעצם טבעו, הניטור אינו מאפשר איתור של כל בעיה מיילדותית מבעוד מועד.

קונפליקט בין צרכי האם לצרכי העובר

בכל מקרה, בו קיים קונפליקט, הצוות יקיים התייעצויות ודיון אודות החלופות הטיפוליות, רצוי בהשתתפות צוות בכיר. למטופלת ולבן זוגה יוסברו החלופות השונות והשלכותיהן, ותינתן להם הזדמנות להביע את העדפותיהם, חששותיהם וכו', והכל בהתאם לדחיפות קבלת ההחלטות

מטבע הדברים, במקרים אלו קיימת חשיבות רבה לקבלת הסכמת המטופלת מדעת לפעולות הרפואיות והשלכותיהן.

כמו כן, קיימת חשיבות רבה לתיעוד מפורט ברשומה של הליכי קבלת ההחלטות וקבלת הסכמתה של המטופלת. תיעוד זה יש לבצע בזמן אמת, או בסמוך ככל האפשר לאחר סיום הטיפול הדחוף במטופלת. 

הולדה בעוולה

עילת התביעה

רב תביעות הנזיקין כנגד מעקבי הריון, הנוגעות לרשלנות במסגרת אבחונים טרום לידתיים, הן בעילת תביעה נזיקית המכונה "הולדה בעוולה".

הטענה שבבסיס עילת תביעה זו של "הולדה בעוולה": בגלל רשלנות הצוות הרפואי, לפני ו/או תוך כדי ההריון, נולד יילוד עם מחלה או מגבלה כלשהי. הצוות הרפואי לא גרם למחלה או מום אלו ולא החמיץ הזדמנות לרפא אותם, אך אילו היה הצוות הרפואי מתנהל בהתאם לסטנדרט המקצועי המקובל, היתה נמנעת כליל הולדתו של אותו יילוד. מדובר ביילוד שיכול היה להיוולד בעל מום או לא להיוולד כלל.

מכאן ברור מדוע עילה זו היא לרב העילה הרלוונטית לצוותים רפואיים המטפלים באישה ההרה או בזוג לפני ו/או תוך כדי ההריון.

עד לפסק הדין התקדימי בעניין המר, משנת 2012, היו שתי עילות תביעה נפרדות: עילת התביעה של ההורים, המכונה "הולדה בעוולה" (wrongful birth), ועילת התביעה של היילוד, המכונה "חיים בעוולה" (wrongful life).

בפסק הדין בעניין המר ביטל בית המשפט העליון את עילת התביעה של היילוד משיקולים ערכיים, והשאיר את עילת התביעה של ההורים – הולדה בעוולה.
על ההבדל שבין שתי עילות התביעה אמר בית המשפט העליון: "קיים הבדל ממשי בין התייחסות לילד חי ונושם, בעל אישיות, רצונות ורגשות – כאל מי שחייו נעדרים ערך, עד כי מוטב היה לו שלא היה נולד, התייחסות שאיננו מוכנים לקבל, לבין התייחסות אל זכותם של ההורים, כפי שהיתה עוד קודם מעשה ההתרשלות, לבחור אם ברצונם להמשיך ולקיים את ההריון או לבצע הפלה חוקית ומותרת...". נזקם של ההורים "מתבטא בהשלכות הכספיות העודפות ובהשלכות הנפשיות שבהן נושאים ההורים בעל כורחם, עקב ההתרשלות".

בית המשפט הדגיש, כי על אף  ביטול אחת משתי העילות, ועל אף הקשיים הערכיים, אין כוונה  שהדבר יביא לפגיעה כלכלית ביילוד. ואכן, ביטול עילת התביעה של היילוד, הביאה אמנם לשינויים מסוימים בדרך החישוב של הפיצוי בעילת תביעה זו, אך העיקרון של סיפוק צרכיו של היילוד לכל אורך תוחלת חייו – נשאר.

ובלשונו של בית המשפט העליון: הלכת המר לא באה לשנות מהעיקרון לפיו על המעוול לדאוג לצרכי היילוד, והלכה למעשה, תביעת ההורים כוללת את מרבית הסעדים שנכללו בעבר בתביעת היילוד, באופן שהקטין אינו נפגע והמעוול נושא בנזק לו גרם... הלכת המר הסבה את הפיצוי מהקטין להורים, כך שיש לראות את הפיצוי כאילו הועבר מכיסו של היילוד לכיסם של ההורים, שמחזיקים אותו בנאמנות עבורו"(ראה פסה"ד בעניין כללית נגד פלונית, 30.10.2014).

 

הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק

 שינוי נוסף בעקבות פסק הדין בעניין המר, נוגע לסוגיית הקשר הסיבתי. בעבר היה על התובעים להוכיח שתי עובדות, על מנת לעבור את המשוכה של הקשר הסיבתי:

  1. אילו עמד בפני ועדה להפסקת הריון מלוא המידע הרפואי הרלוונטי האפשרי- כולל המידע שלא הובא לידיעת ההורים בשל רשלנות הצוות – היתה הוועדה מאשרת להורים להפסיק את ההריון.

  2. ההורים הספציפיים הנדונים אכן היו פונים לוועדה להפסקת הריון לקבל את אישורה ומבצעים הפסקת הריון.

תובעים רבים, במיוחד אלו המשתייכים למגזרים הדתיים (הן היהודי והן המוסלמי), התקשו לעבור את המשוכה השנייה.
בפסק הדין בעניין המר, הקל בית המשפט העליון על ההורים את הצורך להוכיח את העובדה השנייה, בדבר החלטתם האינדיבידואלית להפסיק את ההריון.

בית המשפט פסק כי במקרים בהם יקבע שוועדה להפסקת הריון אכן היתה מאפשרת הפסקת הריון (לו כל המידע הרלוונטי האפשרי היה מגיע אליה, ובמועד בו היה מגיע אליה) – הרי שאז
ייהנו ההורים מחזקה (הניתנת לסתירה) כי אכן היו מבקשים ומבצעים הפסקת הריון.

בעניין סתירת החזקה, הדריך בית המשפט העליון את בתי המשפט, כי אין די בנתונים כלליים בלבד, כגון השתייכות דתית – מגזרית, על מנת לסתור חזקה זו, אלא יש לבחון את ההורים הספציפיים האינדיבידואלים, שכן הם אינם קשורים בהכרח להכרעות הכלליות של המגזר אליהם הם משתייכים.

 

הנזק- לא עוד אבחנה בין נזקים "קשים" ל"קלים"

עילת התביעה של הילד ("חיים בעוולה") בוטלה והילוד עצמו אינו זכאי עוד לפיצוי. בשל ביטול עילת התביעה של הילוד התייתרה גם השאלה: האם טוב מותו מחייו, דהיינו האם המום הוא מספיק חמור על מנת לומר על הילד שעדיף היה לו שלא להיוולד, ולכן לידתו היא בגדר נזק בר פיצוי. עד לפסק הדין בעניין המר התלבטו בתי המשפט בשאלה פילוסופית קשה זו בכל תביעה ותביעה מחדש.

עילת התביעה של ההורים, היום כמו בעבר, אינה כוללת אבחנות בין דרגות וסוגי מומים.
על כן, במסגרת תביעת ההורים, כל מום או מחלה של הילד יזכו אותם בפיצוי, אם התמלאו התנאים הבאים:

  1. הצוות הרפואי התרשל, דהיינו חרג מסטנדרט רפואי מקובל.

  2. בגלל התרשלות הצוות, ההורים לא קבלו את מלוא המידע הרפואי הרלוונטי והאפשרי במועד.

לו היתה ועדה להפסקת הריון מקבלת את מלוא המידע הרפואי האפשרי והרלוונטי במועד, היתה הוועדה מאשרת את הפסקת ההריון (בהחלטתה מתחשבת הוועדה, בין היתר, בחומרת המום ובגיל ההריון במועד קבלת החלטתה. באופן זה, מום שאינו די חמור על מנת לעבור את משוכת הוועדה להפסקת הריון - אינו מזכה בפיצוי).