בריאות הנפש - מידע כללי

בבואנו לבחון את ניהול הסיכונים בתחום בריאות הנפש, יש להבהיר כעקרון מקדים, כי ככלל, המטופל חולה הנפש אינו שונה מכל מטופל אחר, בהיבט של זכויותיו המשפטיות, וכי חוק זכויות החולה חל כעיקרון גם על חולי הנפש, בהתאמות הנדרשות. סעיף 35 (א) לחוק הטיפול בחולי נפש קובע, כי לא תישלל זכות מזכויותיו של חולה נפש ולא תוגבלנה זכויותיו בדרך כלשהי, אלא עפ"י חוק).

עם זאת, חשוב להכיר את הדקויות הייחודיות לתחום רפואי זה, ולהתאים את ההתנהלות לייחודיות זו של המטופלים והמערכת. מודעות לסוגי האירועים החריגים הנפוצים בפסיכיאטריה עשויה לסייע בניהול הולם של אירועים אלה ואולי אף בצמצומם.

סוגיה עקרונית נוספת שיש לה השלכה אקוטית בהקשר זה של מטופלים בבריאות הנפש, נוגעת להיבט הכשרות המשפטית של המטופלים, והצורך (לעתים) במינוי אפוטרופוס. על סוגיה זו ר' בהרחבה בפרק "כשרות משפטית ואפוטרופסות".

אובדנות- גבולות אחריות המטפל

מדובר באחת הסוגיות המדוברות והשכיחות ביותר במערכת הפסיכיאטרית. משמעות ניהול הסיכונים בהקשר זה נוגעת לשאלה, מה ניתן לעשות בכדי להעריך את מסוכנותו של חולה נפש (כלפי עצמו, אך גם כלפי הזולת), ומה הצעדים בהם ניתן לנקוט בכדי לטפל במסוכנות זו ולצמצמה. כמו כן, בהיבט הרוחבי – האם יש דרך מערכתית / טיפולית / אחרת, שתאפשר הקטנת המסוכנות לעתיד לבוא, לגבי המטופל הספציפי ומטופלים אחרים.

להלן נבחן את גבולות אחריותו של המטפל בחולה פסיכיאטרי בסיטואציה של ניסיון אובדני, וזאת מנקודת ראותו של בית המשפט:

כאשר מוגשת תביעה בגין רשלנות רפואית, על התובע להוכיח 3 דברים: התרשלות, נזק, וקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. גם במקרה של תביעה שעניינה אובדנות, יהא על ביהמ"ש לבחון האם הצוות המטפל פעל בהתאם לסטנדרט סביר, או סטה ממנו (כלומר - התרשל בטיפול). לפיכך, ייבחנו כל האפשרויות שהיו בפני הגורם המטפל: האם עשה כל שביכולתו של רופא סביר בנסיבות? האם צפה או היה עליו לצפות שהמטופל יבצע ניסיון אובדני? ומכאן תיבחן השאלה- האם היה מקום לנקוט באמצעים כדוגמת השגחה מיוחדת, העברה למחלקה סגורה, הגבלת המטופל וכדומה.

כיצד נקבע הסטנדרט הרפואי הסביר? כמו בכל תחומי הרפואה, הסטנדרט הטיפולי מותווה לפי פרקטיקה מקובלת בהתאם לספרות המקצועית, מחקרים והידע הרפואי באותה עת. כמו כן, בהתאם לחקיקה, תקנות, הנחיות משרד הבריאות או האיגוד המקצועי, נהלים ועוד. לפיכך, בבואו של בית המשפט להכריע בתביעה שעניינה אובדנות, הוא יבחן עמידה בסטנדרט סביר הן בהיבט הקליני (בדיקה ע"י פסיכיאטר, הערכת הסיכון לאובדנות, נקיטת אמצעי זהירות והשגחה מתאימים; טיפול תרופתי או אחר וכד'), והן בהיבט המשפטי. בסיכומו של עניין, ההכרעה באשר לסטנדרט ה"סביר", היא של בית המשפט.

יש לזכור, כי בית המשפט רשאי (ואף עושה כך בפועל) להיכנס לדקויות טיפוליות-קליניות בעת שהוא בוחן את התנהלות הצוות. כך, למשל, במידה ומדובר במטופל שהוחלט לאשפזו, והתאבד במהלך אשפוזו זה, נבחנות אפשרויות הטיפול השונות שניתן היה לבחור בהן, לרבות אמצעי ריסון, השגחה מיוחדת, הגבלת חופש התנועה במחלקה (למשל- אי יציאה לחצר), לקיחת חפצים מסוכנים מהמטופל ועוד. במידה ומטופל שהוחלט לשחררו התאבד מחוץ למוסד, ייבחן שיקול הדעת העומד מאחורי ההחלטה לשחררו, לרבות שקילת חלופות טיפוליות כדוגמת השהיה; טיפול מרפאתי כפוי; יצירת קשר עם המטפלים בקהילה וכד'.

האיזון העדין בין זכויות המטופל לחובה להגן עליו – שאלת המידתיות

הטענה הרווחת בתביעות רשלנות רפואית שעניינן אובדנות, נוגעת להשגחה הלקויה, לכאורה, מצד המוסד. פעמים רבות נטען, כי היה על הצוות הרפואי לקבל החלטה על אשפוז במחלקה סגורה, גם אם בכפייה, ובכך למנוע את יכולתו של המטופל לברוח ולהתאבד. גם אם נניח שקל יותר להשגיח על מטופל במחלקה סגורה (אם כי גם שם בלתי אפשרי למנוע כל סיכון), הרי שטענה זו יוצרת מורכבות לא פשוטה, לאור "התנגשות ערכים" – מחד, חובתו של הגורם המטפל להגן על המטופל ועל שלומו, ומאידך – זכות המטופל (כמו כל אדם) לחירות ולכבוד:

עקרונות היסוד המובאים בסעיף 1 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו קובעים, כי "זכויות היסוד של האדם בישראל מושתתות על ההכרה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן-חורין". בהמשך קובע סעיף 4 לחוק היסוד, כי כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו.

גם סעיף 10 לחוק זכויות החולה מחייב שמירה על כבודו של המטופל.

סעיף 35(ב) לחוק טיפול בחולי נפש מדגיש, כי המטרה העיקרית של אשפוז חולה בבית חולים הינה קבלת טיפול רפואי, ואין לאשפז אדם לשם הגנה על הציבור או עליו בלבד, אלא לפי הוראות חוק זה.

מאמירות אלו ואחרות אנו גוזרים את זכויות המטופל: זכותו לחירות, לכבוד ולאוטונומיה [ראה להלן-  הסכמה מדעת בבריאות הנפש]. כלומר – שלילת חירותו של מטופל אינה עניין של מה בכך. חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו מחייב כי פגיעה בערכים אלו תהיה מידתית, כלומר - תשיג את המטרה בצורה הטובה ביותר האפשרית, תוך פגיעה מינימלית בזכויות המטופל.

מכאן, שעל הצוות המטפל לשאול את עצמו האם ניתן להשיג את המטרה של שמירת בטחונו של המטופל (או הגנה על זולתו) באמצעים הפוגעים כמה שפחות בזכויותיו. הצוות נדרש לבצע, למעשה, איזון עדין בין החובה להגן על כבוד החולה וזכויותיו, לבין הצורך בפגיעה בזכויותיו אלו (ע"י טיפול או אשפוז בכפייה, למשל) לשם הגנה עליו או על הסובבים אותו. למשל: האם במקום בחירה במסלול של אשפוז כפוי במחלקה סגורה, ניתן להשיג את אותה המטרה הטיפולית (או את רובה) באמצעות אשפוז מרצון בסטטוס של השגחה מיוחדת?

מנגד יש לזכור, כי כאשר מגיע מקרה אובדני לדיון משפטי עקב טענה לרשלנות, ביהמ"ש יבחן האם היה מקום לפגוע בזכויות האלו, דהיינו לשלול חירותו של החולה ולאשפזו (גם בניגוד לרצונו) – והאם בכך היה נמנע הנזק.

 

מה יבחן בית המשפט:

כאמור, בית המשפט רוצה לקבוע האם היתה כאן התרשלות שגרמה לנזק, והאם מטפל סביר היה פועל אחרת בנסיבות המקרה. בית המשפט בודק, בין היתר:

  • האם הערכת המסוכנות של המטופל היתה סבירה בנסיבות?

  • האם נשקלו כל האפשרויות הטיפוליות?

  • האם היו התייעצויות – אם כן, האם תועדו?

  • האם ההחלטה היא סבירה, מידתית (פוגעת כמה שפחות בזכויות לשם השגת המטרה)?

  • האם תועדו נימוקי ההחלטה/ שיקול הדעת המקצועי

נדגים זאת באמצעות סיטואציה של אשפוז ושחרור מטופל חולה נפש, שיש לגביו הערכה של סיכון אובדני:

אשפוז: במידה ומטופל מסכים לאשפוז, או מתאשפז בעקבות הוראת פסיכיאטר מחוזי / צו בימ"ש, וקיים חשש לסיכון אובדני, ישנן אפשרויות למעקב מיוחד בעניינו (מעבר לאשפוז במחלקה סגורה, או במקומו) – בהתאם לתקנות הטיפול בחולי נפש: הסתכלות מיוחדת, השגחה מיוחדת; אמצעים כמו בידוד, קשירה, לקיחת חפץ מסוכן (בהתאם למגבלות הקבועות בתקנות); השהיה; שמירה מיוחדת – לפי חוזר מינהל רפואה 29/2009.

שחרור מאשפוז: במידה ומתקבלת החלטה לשחרר את המטופל, ומתרחש אירוע אובדני, גם כאן יבחן ביהמ"ש את האפשרויות שעמדו בפני הצוות: האם היתה אינדיקציה לאשפוז מרצון/ בכפייה? האם נשקלה האפשרות של טיפול מרפאתי כפוי? האם שוחרר בהפניה לגורם טיפולי בקהילה? האם עמדו בהנחיות משרד הבריאות לעניין הפניה לקהילה?

 

ב-2009 פרסם משרד הבריאות את חוזר 29/2009 העוסק באובדנות, שם נכתב, בין היתר, כי אין מענה טיפולי גורף לסיכון האובדני, וכי קיים קושי פרקטי לנבא את הסיכון הנ"ל ולמנעו. ביכולת הפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית ולהציע תכנית התערבות וטיפול להפחתת הסיכון. אין לראות בכל מעשה אובדני שלא נמנע כמשקף כשל בזיהוי, בהערכה או בהתערבות הטיפולית. יש לבחון את איכות האיזונים בעת שנלקחו, המשמעויות, הידע, הזהירות והמקצועיות בראייתם הכוללת, על מגבלותיהם. החוזר מתייחס גם למימד האחריות האישית של המטופל (אם הינו בעל שיפוט) וקובע, כי המטפל אינו אחראי על חייו של מטופל שביצע ניסיון התאבדות, אלא מתפקידו ללוותו במצוקתו ולעשות כל שביכולתו המקצועית למנוע ביצוע ניסיון התאבדות נוסף.

באותה שנה פורסם נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטריה "התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת: הערכת סיכון וגבולות האחריות" מתייחס למורכבות ההתנהלות הטיפולית למול מטופל אובדני, ומבהיר כי אין מענה טיפולי גורף לסיכון האובדני, כאשר גם אשפוז פסיכיאטרי לא תמיד ימנע את המעשה.  האיגוד גורס, במסגרת נייר העמדה, כי גם למטופל האובדני (אשר כושר שיפוטו אינו פגום בצורה ניכרת) ישנה אחריות על פעולותיו והכרעותיו. על המטפל לאסוף את המידע הרלוונטי, להעריך את הסיכון האובדני, להפעיל שיקול קליני מושכל לאור הידע המקצועי ולבחור מבין חלופות ההתערבות האפשריות בנסיבות.

 

לסיכום הנושא:

חלק מן המקרים בהם נגרם למטופל נזק בעקבות אירוע אובדני, מעוררים שאלה ביחס למידתיות אמצעי הטיפול בהם נקט הצוות המטפל. חשוב לציין, כי במקרים בהם כל הליך הערכת המטופל היה יסודי, מסודר ומתועד, כאשר בימ"ש בוחן את הדברים הוא אינו ממהר לאמץ את מבחן התוצאה במנותק מן העשייה [ר' למשל ת.א. 14107-01 חיון].  

ברור שמבחינה קלינית ההכרעות הינן קשות, שכן הגורם המטפל נדרש לבצע איזון עדין בין 2 ערכים חשובים – בין הזכות של המטופל כאדם חופשי ואוטונומי, לבין המחויבות לפגוע בזכויותיו לשם הגנה על חיי המטופל ובטחונו שלו או של הסביבה. כל פגיעה כזו צריכה להיעשות בהתאם לסטנדרטים מקובלים, הן קלינית והן מבחינה מדיקו-לגאלית, תוך שמירה על זכויותיו ואיכות חייו של המטופל. כאשר הטיפול עומד בתנאים אלו, ומתועד היטב, ניתן יהיה לנהל הגנה טובה יותר בתיקים המגיעים לדיון משפטי.

הסכמה מדעת בבריאות הנפש

ככלל, חוק זכויות החולה חל במלואו גם על חולי הנפש, למעט סיטואציות ספציפיות המוסדרות בחקיקה ייעודית לאוכלוסיה זו, דהיינו- החוק והתקנות לטיפול בחולי נפש.  סעיף 13 לחוק זכויות החולה מחייב, כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת.

גם סעיף 35 (ח) לחוק טיפול בחולי נפש מתייחס לסוגיית ההסכמה, וקובע כי חולה המאושפז מרצונו לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו.

 

הסכמה לטיפול: רבים מקרב חולי הנפש הינם כשירים לקבלת החלטות לגבי טיפול רפואי (לא רק בתחום בריאות הנפש). חלקם הגדול חי בקהילה ומנהל אורח חיים רגיל לחלוטין, ואין למחלת הנפש השפעה על יכולת המטופל לקלוט מידע ולקבל החלטה מושכלת לגבי גופו, שכן המחלה נמצאת ברמיסיה, תודות לאיזון תרופתי.

גם כאשר מדובר בחולה נפש הנמצא באשפוז במוסד פסיכיאטרי (לרבות אשפוז יום), הרי כל עוד לא מונה לו אפוטרופוס, והצוות מתרשם שהוא מודע למצבו – המטופל נחשב כשיר לקבל החלטות. ככל הניתן, דרך קבלת הסכמתו של מטופל חולה נפש לטיפול תהא כפי שמתקבלת הסכמה מכל חולה אחר, ובהתאם לדרישות חוק זכויות החולה והפסיקה: מתן הסבר בשפה ברורה ומובנת, לרבות בדבר סיכונים וסיכויים של הטיפול, אלטרנטיבות טיפוליות וכן הלאה. כמובן, יש לתעד ברשומה.

במידה ומצבו של המטופל משתנה, והצוות מעריך שהוא מנותק מן המציאות או אינו מסוגל להבין את המידע שנמסר לו או לקבל החלטות מסיבה אחרת – יש לפעול למינוי אפוטרופוס לגוף.

 

הסכמה לאשפוז: סעיף 4 לחוק קובע כי יש להחתים את החולה על הסכמה לאשפוז מרצון ולקבלת טיפול (יש לציין כי טיפולים מסוימים, כדוגמת נזע חשמלי, יחייבו הסכמה נפרדת- ר' להלן). במידה וחולה הנפש מסכים לאשפוז, אך מסרב לחתום על הסכמה לאשפוז, יש לרשום את בקשתו להתאשפז בפרוטוקול שייערך וייחתם בידי 2 רופאים או בידי רופא ואחות.

 

טיפול בכפייה:

טיפול מרפאתי: פסיכיאטר מחוזי יכול להורות על טיפול מרפאתי כפוי לחולה נפש, לתקופה שלא תעלה על 6 חודשים. הפסיכיאטר המחוזי יוכל עפ"י בקשה בכתב של המנהל הרפואי של ביה"ח להאריך את תקופת הטיפול, כל פעם ב-6 חודשים.

הקריטריונים להוריה על טיפול מרפאתי כפוי דחוף, בהתאם לחוק טיפול בחולי נפש: המטופל הינו חולה נפש, וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות; הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי; הוא סירב להיבדק בידי פסיכיאטר.

הקריטריונים להוריה על טיפול מרפאתי כפוי שאינו דחוף, בהתאם לחוק טיפול בחולי נפש: המטופל הינו חולה נפש, וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות; המטופל סירב להיבדק בידי פסיכיאטר; נתקיים בו אחד מאלה: (א) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו, סיכון פיזי שאינו מיידי; (ב) יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה; (ג) הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו; (ד) הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש.

אשפוז: המנהל הרפואי של ביה"ח רשאי לקבל חולה לאשפוז דחוף בניגוד לרצונו וללא הוראת אשפוז למשך 48 שעות (לאחר שהחולה נבדק בבדיקה רפואית, נפשית וגופנית ונמצא כי יש לאשפזו). תקופת אשפוז עפ"י הוראת אשפוז מפסיכיאטר מחוזי לא תעלה על 7+7 ימים, כאשר ישנה אפשרות הארכה ע"י ועדה פסיכיאטרית.

הקריטריונים להוריה על אשפוז כפוי, בהתאם לחוק טיפול בחולי נפש: המטופל הינו חולה נפש, וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, והוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי.

אמצעי ריסון והגבלה (כדוגמת בידוד, קשירה): לעתים אין מנוס מלרסן את המטופל חולה הנפש, כשהוא מתפרע ומפגין אלימות, בין כלפי עצמו ובין כלפי זולתו (מטופלים אחרים / אנשי הצוות). לאור העובדה שעצם הגבלתו של אדם יש בה כדי להוות פגיעה בזכותו לחירות, נקבעו בתקנות הטיפול בחולי הנפש שורה של הגבלות לעניין זה, בסעיפים 27-31.

 

הסכמה בכתב:

חוק זכויות החולה קובע 6 פרוצדורות המחייבות הסכמה בכתב: ניתוח, צינתור, דיאליזה, טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה), טיפולי הפריה חוץ-גופית, כימותרפיה.

מעבר לסיטואציות אלו (אשר מטבע הדברים אינן נפוצות במסגרת מוסד פסיכיאטרי), מייחדות התקנות לטיפול בחולי נפש סעיף נפרד לעניין טיפול נזע חשמלי (סעיף 34 (א) (3) לתקנות טיפול בחולי נפש: "חולה המאושפז מרצונו, ואם הוא פסול דין - אפוטרופסו, הסכים לכך, בכתב, לפי טופס 7 - הסכמה לטיפול מיוחד – שבתוספת". עוד ר' הנחיות ונוסחי טפסי ההסכמה המחייבים בטיפולי ECT בנוהל 51.005 מטעם האגף לבריאות הנפש, מ-2016.

 

סוגיית ההסכמה לגבי מטופל שמונה לו אפוטרופוס:

כאמור, למטופל הזכות להחליט ולהכריע מה ייעשה בגופו. זכות זו מהווה ביטוי לאוטונומיה שלו. לפיכך, כלל בסיסי בעניין זה קובע, כי אין לבצע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם, אם האדם לא נתן את הסכמתו המודעת לכך כפי הנדרש בחוק זכויות החולה.

כפועל יוצא עומדת למטופל גם הזכות לסרב לטיפול רפואי, כאשר בין כלל ההסברים שיש לתת למטופל בטרם מתן טיפול רפואי כלשהו, יש להבהיר לו גם את הסיכונים והסיכויים הכרוכים בהיעדר הטיפול הנ"ל.

מי רשאי לתת הסכמה / לסרב לטיפול? העיקרון הוא כי את ההסכמה צריך לקבל מהמטופל עצמו. אמנם, מקבלי ההסבר לגבי הטיפול והשלכותיו יכולים להיות גם בני המשפחה (ובלבד שהמטופל ויתר על הסודיות בהתייחס אליהם),  אך נותן ההסכמה הוא המטופל בעצמו. יש לזכור, ככל שמדובר במטופל כשיר יש לקבל את הסכמתו המפורשת לאחר שניתן לו מלוא המידע (סיכונים, סיכויים וכדומה).

ככלל, במקרים בהם המטופל אינו כשיר חוקית ליתן הסכמה ומונה לו אפוטרופוס, תינתן ההסכמה על ידי האפוטרופוס. כמובן, מומלץ  לקבל גם את הסכמתו של המטופל, הן מפאת כבודו כאדם, והן מבחינת שיתוף הפעולה מצידו במהלך הטיפול.

עם השנים, הפסיקה החמירה בעניין זה, וחיזקה את מעמד האוטונומיה גם של מטופל חסוי (= שמונה לו אפוטרופוס). כך, למשל, קבע בית המשפט העליון בהקשר לאשפוז בכפייה, כי במקרה בו החסוי לא הוכרז פסול דין והוא מתנגד לאשפוז - אין די בהסכמת האפוטרופוס, ונחוצה שמיעת דעתו של החסוי, כאשר במקרה של מחלוקת בין המטופל לאפוטרופסו יכריע בית המשפט. במקרה של מטופל שהוגדר כ"פסול דין" חייב אפוטרופוס לשמוע את עמדתו בטרם יחתום בשמו על הסכמה לאשפוז. במקרי אי הסכמה, או במקרים של הסכמה מתמשכת מצד האפוטרופוס – נחוצה בקרה, וביהמ"ש מתייחס לצורך בעיגון נורמטיבי שלה ע"י משרד הבריאות (רע"א 546/10 בעניין פלוני, 18.2.10) [יצוין כי פסק הדין ניתן טרם שונתה ההגדרה "חסוי" ל"אדם שמונה לו אפוטרופוס" – ראה סעיף 80ב לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות].

 

להרחבה והבהרה באשר למושגים המשפטיים הכרוכים במינוי אפוטרופוס, הגדרתו של פסול דין וכיו"ב – ראה בפרק "כשרות משפטית ואפוטרופסות".

חובת הסודיות למול חובת הדיווח בבריאות הנפש

מטבע הדברים, המידע הרפואי בעניינם של המטופלים חולי הנפש הינו ברף רגישות גבוה, וישנן הנחיות ברורות לעניין מידור המידע במערכות ממוחשבות, מסירותו לגורמים שלישיים וכד'.

עם זאת, הדין מחייב שורה של סיטואציות בהן חובה על מטפל, גם בבריאות הנפש, למסור מידע רפואי רלוונטי לגורמים שונים (ראה למשל סעיף 42 לחוק טיפול בחולי נפש).

בנוסף, אוכלוסיית המאושפזים במחלקות פסיכיאטריות (או גריאטריות) מוגדרת כ"חסרת ישע": בהתאם לחוק העונשין "מי שמחמת גילו, מחלתו או מוגבלותו הגופנית או הנפשית, ליקויו השכלי או מכל סיבה אחרת, אינו יכול לדאוג לצרכי מחייתו, לבריאותו או לשלומו". בחוזר מנכ"ל 20/12 נקבע, כי לאור עמימות ההגדרה החוקית, יש לראות בכל אדם המאושפז במחלקה פסיכיאטרית או גריאטרית בבחינת "חסר ישע", למעט מקרים חריגים.

חוק העונשין מחייב דיווח על חשד לפגיעה בקטין או חסר ישע, למשטרה או פקיד סעד. חוזר 20/12 מחייב גם בדיווח למשרד הבריאות על כל חשד לאלימות כלפי חסר ישע כאירוע חריג, אלא אם כן בוצעה שקילה פרטנית של הנסיבות ומצב המטופל, והגעה למסקנה כי אין מדובר בחסר ישע.

מתוך החוזר: "מסירת דיווח כאמור ללא קבלת הסכמת המטופל או ללא ידיעתו, מהווה פגיעה באוטונומיה ובפרטיות  של המטופל, אך יחד עם זאת להימנעות מדיווח יכולות להיות תוצאות קשות לא פחות".

להרחבה ראה במסגרת הפרק "סודיות רפואית", וכן מצגת בנושא "סודיות מול חובת הדיווח"  בתת הפרק "מצגות" בפרק "ניהול סיכונים בבריאות הנפש".

על גוף ונפש

מתוקף חובת הזהירות של מטפלים כלפי המטופל, כבר נקבע לא פעם בפסיקה כי "עם קבלת התובע לטיפול נפשי במסגרת ביה"ח, אחראי ביה"ח לנקוט בכל האמצעים הסבירים כדי להבטיח את בטחונו הנפשי והפיסי של המטופל" (פסק הדין בעניין רוזובסקי)

כאשר מטופל הוא חולה נפש המאושפז בבי"ח פסיכיאטרי ובמקביל סובל גם מבעיה גופנית - מטבע הדברים על המטפלים לקחת בחשבון גם היבט זה של הטיפול בו, והכל בהתאם לנסיבות המקרה.

לפיכך, כחלק מהטיפול הסביר במטופל, על הצוות לדאוג למעקב נאות אחר מצבו הגופני, הן בשוטף (סכרת; הריון...) והן במקרה של בעיה נקודתית-ספציפית (בדיקה וטיפול גופני בעקבות חבלה וכד'), בהתאם לנסיבות המקרה.

גם במקרים בהם לצוות הפסיכיאטרי אין מומחיות בתחומים אלו, הרי שבנסיבות מסוימות יוכל בית המשפט לקבוע כי היה על הצוות לדאוג לצרכי המטופל, למשל ע"י הבאתו בפני גורם מקצועי מתאים, בנקודות הזמן המתאימות והנדרושות, בהתאם למצבו. כך, למשל, בפסק הדין בעניין ח.ח.מ. מתייחס בית המשפט המחוזי לסיטואציה של מטופלת הרה ששהתה באשפוז במחלקה פסיכיאטרית בבי"ח כללי עקב משבר פסיכוטי קשה, וקובע, כי הצוות הרפואי במחלקה הפסיכיאטרית של בית החולים, ובפרט הצוות הסיעודי שבא במגע יום-יומי עם האֵם, לא קיבל הנחיות מפורשות, מסודרות וברורות כיצד לנהוג בה ביחס להיותה בהריון בסיכון גבוה. כפועל יוצא, לא היתה מוכנות מספקת של הצוות לאפשרות כי תתרחש לידה מוקדמת ביו כותלי המחלקה. היעדר היערכות מוקדמת, ואי הנהגת סדרי תיאום בין מחלקת חדרי לידה לבין המחלקה הפסיכיאטרית "אינו תואם פרקטיקה רפואית מקובלת והינו בבחינת התרשלות של ביה"ח בטיפול באֵם".

סוגיה ייחודית שיש לתת עליה את הדעת היא הטיפול התרופתי: כידוע, לתרופות פסיכיאטריות רבות יש תופעות לוואי גופניות ידועות ומוכרות, ועל הצוות המטפל לפעול לפי הסטנדרט הטיפולי המקובל, בכל הנוגע למעקב הנדרש והסימנים שיש לשים אליהם לב לאורך האשפוז.

עוד יש לציין בהקשר זה את נוהל 51.004 של האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות "ניהול תכנית טיפול באשפוז", לפיו על הטיפול לכלול צוות רב-מקצועי, מסגרות טיפוליות שונות ויחידות שירות מקצועיות, כאשר "הטיפול בגישת ניהול מקרה (Case Management) יספק מתן מענה הולם לצרכים הטיפוליים והאישיים של המטופל, תוך תיאום כל השירותים הרפואיים והמקצועיים..". בסעיף 6.4 לנוהל קיימת התייחסות ספציפית לרכיבים כדוגמת בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה, ייעוצים ועוד.

 

מצדו השני של המטבע נמצאים המטופלים חולי הנפש המאושפזים במחלקה שאיננה פסיכיאטרית (או, להבדיל, מגיעים למיון) בבית חולים כללי: כאן החשש הוא כפול: מחד, "תיוג" פסיכיאטרי, שיוך תלונותיו למחלת הנפש ממנה הוא סובל, והזנחת ההיבט הגופני. מאידך, חשש מהתמקדות בטיפול הגופני הנדרש, תוך הזנחת ההיבט הנפשי (כדוגמת אשפוזו של מטופל שנפגע אורתופדית בעקבות נסיון אובדני - במחלקה בקומה גבוהה ללא סורגי חלון; או מינוי אנשי צוות חסרי ידע ונסיון לצורך "שמירה מיוחדת" על מטופל בעל מסוכנות אובדנית).