דלג על קישורי ניווט
אודות היחידה
ניהול סיכונים ברפואה
סוגיות ברפואה ומשפט
חקיקה וחידושי פסיקה
מאמרים


כניסה למורשים


דלג על קישורי ניווט
דיווח
כללי
דיווח למשרד הבריאות
תמציות מאמרים
 

כללי
להזכירך, המידע המצוי באתר ניתן כשירות אינפורמטיבי, בלתי מחייב, אין לראות באמור בפרק זה הנחיה ו/ או משום עצה רפואית או משפטית לעניין זה ראה תנאי שימוש

דיווח ליחידת ניהול הסיכונים שבבית החולים חינוך הצוות לדיווח דיווח למשרד הבריאות 

דיווח ליחידת ניהול הסיכונים שבבית החולים

כאמור, תשתית הפעילות של יחידת ניהול הסיכונים בבית החולים מבוססת על דיווח שוטף אודות אירועים חריגים המתרחשים בבית החולים. בסיס מידע זה יכול לשאוב את נתוניו ממקורות שונים, וביניהם:

  • דיווח עצמאי של הצוות הרפואי – באמצעות טפסים / מכתב / דיווח בעל-פה.
  • איסוף חומר רפואי של מטופל על ידי עו"ד /המטופל / אפוטרופוס.
  • תלונות מטופלים בעל-פה או בכתב.
  • פנייה של נציב קבילות הציבור.
  • התעניינות תקשורתית סביב אירוע.
  • איתור יזום של סיכונים (למשל: שליפה מכוונת של כלל התיקים בהם דווח על ילוד הסובל מ-ERB או CP, ותחקורם).

הגם שכל מקורות המידע הללו מסייעים באיתור מוקדי הסיכון בבית החולים, חלק מהמידע נסב על אירועים שהתרחשו מספר שנים קודם לכן. פער הזמנים בין מועד האירוע לבין מועד תחקורו, מקשה על השגת יעדי ניהול הסיכונים, בין אם מדובר ב"הכנה לקראת תביעה עתידית" ובין אם מדובר בפעילות לשיפור תהליכים ולבקרת איכות.

לאור זאת, ברור שאחת ממטרותיו העיקריות של מערך ניהול הסיכונים בבית החולים הינה הטמעת החיוניות והחשיבות של דיווח אמין ומיידי על אירועים חריגים טעוני דיווח. מימוש מטרה זו יבטיח זרימת מידע מהותי, אותנטי, עכשווי וכולל מאיש הצוות הרפואי אל מערך ניהול הסיכונים, ישפר את "ניהול האירוע" בזמן אמת, ויאפשר הסקת מסקנות רפואיות והפקת לקחים, אותם ניתן יהיה ליישם לצורך שיפור איכות והגברת בטיחות הטיפול בחולה.

לראש הדף ▲

חינוך הצוות לדיווח

כדי להשיג דיווח סמוך להתרחשותם של האירועים החריגים, מערך ניהול הסיכונים נדרש לפעילות שוטפת של הטמעת החשיבות של הדיווח ושל העלאת המודעות של הצוות הרפואי לנושא הדיווח. להלן מספר פעולות ופעילויות מומלצות כחלק ממיסוד הדיווח בבית החולים:

  • הצהרה של הנהלת ביה"ח על מחויבותה לבטיחות החולה ולשיפור איכות הטיפול, תוך הדגשת המדיניות של העדר אשמה והעדר ענישה, בגבולות מוגדרים. בעניין זה יצוין, כי חשוב להגדיר את "כללי המשחק" מראש, ולקבוע מדיניות ברורה ואחידה בנושא זה.
  • הפצה של רשימת אירועים חריגים המחייבים דיווח, לרבות הגדרת נושאים ייחודיים ליחידות / המחלקות השונות בבית החולים, ומעקב לעניין ביצוע הנחיות אלה.
  • בניית טופס "דיווח אודות אירוע חריג" והפצתו בכלל מחלקות בית החולים, לרבות הדרכת הצוות לגבי אופן מילוי הדו"ח. בין היתר, יש להדגיש במסגרת ההדרכה, כי הדיווח הינו עובדתי בלבד, וכי אין לערבבו עם מסקנות / תחקור / האשמות  וכדומה. כך גם מומלץ להגדיר מראש את "מסלול הדיווח" (למשל: איש צוות – אחות אחראית – מנהל סיכונים), ולוודא כי המסלול נשמר, וכי לא נוספות "פרשנויות" על גבי הדו"ח לאורך מסלול זה.
  • קשר עם מנהלי המחלקות/יחידות בביה"ח לצורך הטמעת הפעילות של ניהול הסיכונים במחלקה/יחידה שבאחריותם, והעלאת המודעות לחשיבות הפעילות בכל מחלקה. בהקשר זה, מוצע אף להגדיר, בתיאום עם מנהל המחלקה, איש צוות רפואי של המחלקה/היחידה כנאמן ניהול סיכונים, שישמש איש הקשר עם מנהל הסיכונים של בי"ח, ויקדם את הפעילות במסגרת היחידה.
  • הדרכות שוטפות בבית החולים בתחום ניהול הסיכונים/ הצגת סוגיות מדיקו-לגאליות (כדוגמת רשומה / הסכמה מדעת), לרבות הצגת ניתוחי אירועים שדווחו והלקחים שהופקו מהם.

ניתן לחשוב על פעילויות נוספות להגברת היקף הדיווחים היזומים מאנשי הצוות הרפואי והסיעודי. יצוין, עם זאת, כי ללא כל קשר לסוג הפעילות שייבחר, חיוני שמנהל הסיכונים ישוב ויחזור אל השטח, שכן תהליך ההטמעה הוא הדרגתי וארוך, ומחייב השקעת משאבים לאורך זמן.

לראש הדף ▲

דיווח למשרד הבריאות

החוק ונהלי משרד הבריאות מגדירים אירועים אשר התרחשותם מחייבת דיווח למשרד הבריאות. כך למשל, בהתאם לתקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים) קיימת חובת דיווח למשרד הבריאות אודות אירועים חריגים כדוגמת תקלה במכשור, מצבי חירום, נזק של ממש שנגרם למטופל תוך כדי הטיפול הרפואי וכן הלאה.

לשם הנוחות, רוכזו חובות דיווח אלו תחת תת פרק – חקיקה , ותת פרק – נהלי משרד הבריאות, וניתן לאתרן שם.

לראש הדף ▲