דלג על קישורי ניווט
אודות היחידה
ניהול סיכונים ברפואה
סוגיות ברפואה ומשפט
חקיקה וחידושי פסיקה
מאמרים


כניסה למורשים


דלג על קישורי ניווט
תקשורת מטפל - מטופל
כללי
תמציות מאמרים
נהלים וחוזרים
 

כללי
להזכירך, המידע המצוי באתר ניתן כשירות אינפורמטיבי, בלתי מחייב, אין לראות באמור בפרק זה הנחיה ו/ או משום עצה רפואית או משפטית לעניין זה ראה תנאי שימוש

תקשורת חיובית בין מטפל למטופל – כמה קשה זה יכול להיות?

מבוא  |  הגדרות  |  צידוקי תקשורת חיובית המציאות  |  עוד על "לא כדאי"  |  מדוע זה קורה סיכום

מבוא
התקשורת בין מטפלים למטופלים היא אחת הסוגיות המורכבות ביותר שמצויה בספרות שעוסקת בניהול סיכונים ברפואה ובסיעוד, וגם בספרות על האתיקה והפרקטיקה ביחסים בין נותני שירות ומקבלי שירות בהקשרים אחרים.

ההקשר שבו יוצג הנושא הזה מאד ממוקד: רפואה וסיעוד ציבוריים בבית חולים ציבורי, באותו מקום שבאופן טיפוסי המטופל אינו חופשי לבחור לעצמו את המטפל שלו, והמטפל אינו חופשי לבחור לעצמו את המטופל שלו.

יחסי מטפל-מטופל, כפי שמוסדרים בחוקים ובתקנות, כוללים: הסכמה מדעת, התייעצות וקבלת חוות דעת נוספת, שמירה על הפרטיות של המטופל ועל סודיות רפואית, קבלת מידע במקרה של תוצאה טיפולית שאיננה רצויה,  וכבוד האדם.

תקשורת בין מטפל למטופל היא הממד הלא-פורמלי ביחסי מטפל-מטופל. מה שקובע הוא איך תופס מי שתופס את ההתנהגות של הזולת: כיצד חווה המטופל את היחס של המטפל אליו, וכיצד חווה המטפל את היחס של המטופל אליו.

לראש הדף ▲

הגדרות

בתקשורת חיובית - הדיבור הוא חם, אמפטי, אכפתי, מתעניין, אוהד. מטפלים המנהלים תקשורת חיובית הם ידידותיים, נותנים למטופל הרגשה של יחס אישי, שואלים שאלות לא-פורמליות, יוצרים קשר עין, לא שיפוטיים כלפי מטופלים, מסבירים למטופלים את השינויים שהם מדווחים עליהם, מסבירים מונחים רפואיים ומשתמשים בהם מעט ככל האפשר, מעודדים לשאול שאלות ומקשיבים בתשומת לב.
בתקשורת שלילית - הדיבור דומיננטי (קול חזק, חד, מהיר, משדר העדר אמפטיה, העדר הבנה וחוסר סבלנות כלפי המטופל), עוין. מטפלים המנהלים תקשורת שלילית נראים תמיד ממהרים, לא יוצרים קשר עין, גוערים במטופלים על התנהגותם, לא מסבירים למטופלים את השינויים שהם מדווחים עליהם, משתמשים במונחים רפואיים בלא להסביר אותם, לא מעודדים שאלות וקוטעים את דברי המטופל.

לראש הדף ▲

צידוקי תקשורת חיובית

אפשר למצוא בספרות שלושה צידוקים עיקריים לתקשורת חיובית.

צידוק מוסרי - בצידוק הזה פונים אל החוש המוסרי של המטפלים. ראוי לנהל תקשורת חיובית, מפני שהיא מבטאת את כיבוד האדם. המושג "כבוד האדם" מרכזי בטענה הזו.
טענה זו הולמת את "רוח התקופה" שלנו: המטופל נתפס יצור אוטונומי. הוא פרט בעל תבונה, המסוגל להגיע להחלטות על סמך עיבוד מידע, ורוצה להיות שותף בהחלטה על קורותיו. יש לו גם כבוד אנושי (dignity) . הוא מסוגל להרגיש מושפל. התפיסה הזו מוצאת את ביטוייה בהכרזה העולמית בדבר זכויות האדם משנת 1948בשתיים מתוך כ-30 זכויות אדם המופיעות בהכרזה הזו: הזכות להשתתף בקבלת החלטות בעניינים הנוגעים לי, והזכות לכבוד אנושי, ל-dignity.

צידוק מתוך החוק - מתוך חוק זכויות החולה ומתוך חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.
על פי סעיף 5 בחוק זכויות החולה, "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש".
כשטוענים את הטענה הזו – על החובה של המטפל לנהל תקשורת חיובית עם מטופליו – בדרך כלל מציינים גם את הנורמות שבבסיס החוקים הללו,  אותן נורמות מוסריות דלעיל, שפונות אל כבוד האדם ואל האוטונומיה שלו.

צידוק מתוך תועלת - כדאי למטפל לנהל תקשורת חיובית עם המטופל, מבחינה מקצועית ומבחינה אישית.

  1. תקשורת חיובית מועילה לטיפול - לתקשורת טובה של המטפל עם המטופל יש השלכה ישירה על טיב הטיפול הרפואי ועל איכותו. היא משפרת את יכולת האבחון של הבעיה הרפואית, שכן מטפל שקשוב למטופל, ומסוגל לדובב אותו, משיג ממנו מידע מדויק יותר על הבעיה ממנה הוא  סובל, וכך קל יותר לאבחן את מצבו.
    היא גם מסייעת להיענות המטופל לטיפול – מטופל שיחוש אמפטיה כלפיו מצד המטפל ונכונות להקשיב לו, יקיים ביתר קפדנות את ההוראות הטיפוליות, ויהיה יותר מודע למשמעות של ההוראות ולחשיבות של קיום ההוראות.
  2. תקשורת חיובית מונעת הגשת תביעות - מחקרים בניהול סיכונים ברפואה ובסיעוד מצאו, שאיכות הטיפול כשלעצמה היא לא מנבא אמין של היתכנות תביעות, ושלאופי התקשורת בין מטפלים למטופלים יש השפעה גדולה על הגשת תלונות ותביעות, כאשר התוצאה הטיפולית נתפסת על ידי המטופל לא רצויה.

לראש הדף ▲

המציאות
מסתבר שלא די בטענות הללו כדי לשכנע את כל המטפלים לנהל תקשורת חיובית עם המטופלים. הלך הרוח בקרב חלק מציבור המטופלים (הן בגלל נסיון אישי והן מפני שהתקשורת עוזרת להזין אותו) הוא, שחלק מהמטפלים (הן ברפואה והן בסיעוד) הם עם יהיר, מתנשא, פטרנליסט, ובמקרה הטוב אדיש לרווחת המטופלים ולכבודם.
אנחנו, ביחידה לניהול סיכונים בענבל, מעריכים שזו הכללה שאינה עושה צדק עם רוב המטפלים.

לראש הדף ▲

עוד על "לא כדאי"
המטפל פועל נגד האינטרס של עצמו כאשר הוא מנהל תקשורת שלילית: 

  1. התנהגות כזו אינה מוסיפה לשיתוף הפעולה של המטופל, ושיתוף פעולה מצד המטופל הוא אחד האינטרסים המקצועיים המרכזיים של המטפל ברפואה ובסיעוד. ראינו שאחד הצידוקים לתקשורת חיובית הוא, שהיא מועילה בתהליך האנמנזה ומגדילה את ההיענות של המטופל להוראות הטיפוליות. לכן מטפל, שבאמצעות תקשורת שלילית דוחה את שיתוף המטופל, פועל נגד האינטרס המקצועי של עצמו, נגד האינטרס שלו להביא לתוצאה טיפולית מיטבית.
  2. המטפל פועל גם נגד האינטרס האישי שלו, כי בסופו של יום הכוח מצוי בידיו של המטופל. אמנם, בתוך בית החולים הכוח מצוי בידי המטפל. המטופל לא יקבל תרופה אם הרופא או הרופאה לא ירשמו אותה ואם האח או האחות לא יתנו אותה. המטופל גם אינו יכול לאשפז את עצמו במחלקה אחרת, לבצע לעצמו בדיקת הדמייה, לקחת לעצמו דמים וכיוצא באלה. בתוך בית החולים הוא לא יוכל גם לחייב את המטפל לתת לו את כל המידע שמעניין אותו. המטופל תלוי לחלוטין במטפל בתוך כתלי בית החולים במהלך האשפוז, ובמידה רבה הוא חסר אונים (=חסר כוח). למטפל יש, בסיטואציה הזו, פיתוי גדול להתנהגות פטרנליסטית.
    לעומת זאת, מחוץ לאשפוז החברה יצרה מנגנונים שנותנים למטופל את מלוא הכוח. הוא יכול להגיש תלונה או תביעה, וזה הדבר האחרון שהמטפל רוצה בו, במיוחד אם גם הוא תופס את התוצאה הטיפולית כלא רצויה, למרות שהטיפול עצמו היה כמיטב הידע והאומנות. תביעה גורמת למטפל אבדן זמן, עגמת נפש וחרדה, ולעיתים גם תחושה של בגידה, של עלבון או אף של אשמה. תביעות נגד מטפלים מעלות אצלם קבוצה גדולה של רגשות. אנו רואים את זה מדי יום אצלנו במחלקת התביעות או במסגרת יעוץ ביחידה לניהול סיכונים בענבל - את המטפלים (רופאים/ות ואחים/יות) החרדים, שמשקיעים זמן ורגש בעוצמה גבוהה כשהם מבלים עם עורכי הדין שלנו במקום לעסוק בטיפול רפואי או סיעודי, ואוספים חומר להגנה במקום לעסוק בפעילות פנאי, שלא לדבר על הזמן שהם משקיעים בבית המשפט במהלך ההתדיינות, גם אם התוצאה בסוף מנקה אותם מכל רשלנות.
    כאמור לעיל, מחקרים מראים שתקשורת שלילית מצד מטפל מגדילה את הסיכון שלו להיתבע, את הסיכון שהמטופל יפעיל נגדו את הכוח היחיד שהחברה נתנה בידיו מחוץ לסיטואציה הטיפולית, שבה הוא חסר כוח. באמצעות התביעה או התלונה, ובאמצעות חוות הדעת של המומחים מטעם הצדדים או מטעם בית המשפט, הוא יקבל את כל המידע שהוא רוצה ושלא קיבל בבית החולים. כל המידע הרפואי עליו יהיה גלוי לו. מטפל שיפעיל את כוחו, ויהיה תוקפן ופוגעני כלפי מטופל בתוך בית החולים, או אפילו רק פטרנליסטי, ירגיש את כוחו של המטופל, בתמורה, מחוץ לבית החולים.

לראש הדף ▲

מדוע זה קורה?
ההנחה היא, שאם נבין את הגורמים שמביאים מטפלים לנהל תקשורת שלילית עם מטופלים, בניגוד לאינטרסים של עצמם, נוכל למצוא את הדרכים לסייע להם להימנע מכך.

מבין שלל השערות, אנו מציעים לייחס חשיבות מיוחדת לשתי השערות:

  • יש הבדל בין סוג המידע שמעניין את המטפל ושמעניין את המטופל. האוריינטציה של המטפלים היא, שהרפואה היא מקצוע מדעי. זה "המודל הרפואי" של "מחלה". המטפל מחויב לבריאותו הגופנית של המטופל, כשהמטופל הוא מטופל "שלו".  מכאן קצרה הדרך לגישה הפטרנליסטית שהיום הפכה מקוממת, למרות שכוונתה אינה אלא להיטיב: "אני איש המקצוע, אני רוצה שיהיה לך טוב, כלומר, אני רוצה לסלק ככל שאני יכול את הפגימה הגופנית, אני רוצה שהגוף שלך יבריא, ואני יודע יותר ממך מה טוב בשבילך, אז תן לי לעשות את העבודה שלי כדי שהגוף שלך יבריא". מנקודת מבטו של המטפל, מדד ההצלחה של הטיפול הוא הגוף הבריא ביותר שהוא יכול להגיע אליו במסגרת הידע והאומנות. המודל של המטפל הוא מודל אובייקטיבי, מדעי.
    לעומת זאת, המטופל רואה את המידע על המחלה שלו מפרספקטיבה אחרת, סובייקטיבית, ולכן הוא מחפש מידע מסוג אחר לגמרי:  איך הטיפול מתקדם, האם צריך לנתח, איך זה ישפיע על חייו, האם הוא יסבול כאב, מה יקרה לו בעתיד, כמה זמן נשאר לו לחיות? מטופלים בודדים רוצים מידע, מסיבות אינטלקטואליות, כדי ללמוד. רוב המטופלים רוצים את המידע הרלבנטי להם, סובייקטיבית. המטופל יצפה ללא פחות מאשר הבנה של הצרכים, של החרדות ושל התקוות שלו. התקשורת הזו עם המטפל, תוך כדי הטיפול, היא חלק ממה שנתפס על ידי המטופל כטיפול מוצלח. זה מדד ההצלחה של המטופל, וזה מדד שרחוק מלהיות מדעי.
     כך נוצר דיסוננס בין שתי פרדיגמות – בין הפרדיגמה שהמטפל בא איתה אל מיטתו של המטופל, לבין הפרדיגמה שהמטופל מביא איתו כאשר הוא מתאשפז בבית החולים. המטופל עלול לראות את המטפל כמי שאינו נענה לצרכיו, ולהתקומם נגד מה שהוא תופס כפטרנליזם של המטפל, שאינו מוכן לדבר אליו בשפתו.

היענות לצרכיו אלה של המטופל אינה עניין של מה בכך, בהתחשב באוכלוסיה הרבגונית של החולים: היא כוללת מטופלים בעלי תודעה צרכנית גבוהה (למשל מטופלים משכילים, ואלה שהגיעו מארצות שבהם זכויות הצרכן מככבות, כמו ארה"ב ואירופה); מטופלים שאינם דוברים היטב עברית (כולל העובדים הזרים); מטופלים שמאמינים יותר ברפואה המסורתית מאשר ברפואה המדעית של בית החולים הישראלי; קשישים, זקנים, וזקנים מאד; הורים חרדים לילדים; אנשים מהירי חימה, ואחרים שתקניים מאד וחסרי בטחון; כאלה שמוקפים בגדוד של בני משפחה, ואחרים שמישהו בא לבקר אותם פעם ביומיים לחצי שעה, וכהנה וכהנה קבוצות שונות באוכלוסיה המטופלת.

יש מי שמניחים, שהאתגר של המטפל, שפועל מתוך הפרספקטיבה המדעית והטכנולוגית, הוא להבטיח שהמטופל יהפוך שותף בתהליך קבלת ההחלטה על הטיפול. לכן על המטפל להציע למטופל את המידע שהוא מעוניין בו בשפה שמתאימה ליכולת ההבנה שלו, כאשר חשוב שהוא יבין את המידע, או כאשר הוא רוצה להבין את המידע.
אנו חושבים, שלמטפל יש אתגר גדול יותר, לזהות את המידע הסובייקטיבי שהמטופל מחפש. לא תמיד קל להבין שזה סוג המידע שהמטופל מחפש. אם המטפל יתן מידע טכני או קליני, הוא לא יענה על צרכיו של המטופל, והוא עלול לגרום למטופל להימנע מלשאול עוד בעתיד, ולהרגיש מתוסכל שצרכיו לא נענו.

לדעתנו יש להדגיש ענין זה במהלך ההכשרה של המטפלים, הן  בבתי הספר לרפואה ולסיעוד והן במהלך השתלמויות תוך כדי העבודה.

  • תקשורת חיובית היא אתגר מורכב יותר ממה שנראה במבט ראשון.

סביבת העבודה דהיום של המטפל הבודד שמצוי ליד מיטתו של המטופל בבית החולים הציבורי – בדומה לסביבת העבודה של נותני שירות אחרים במוסדות ציבוריים -  כוללת סממנים של "אבדן סמכות מקצועית" על הידע, וממנה אבדן סמכות מקצועית על ההחלטה הטיפולית: היכולת (החוקית והכספית) להשיג חוות דעת שנייה אצל מומחים בעלי מוניטין; פרסומים בתקשורת, שמעוררים חשדנות כלפי המטפל הבודד "שלי", מפני שהם מתמקדים בעיקר בסיפורים על הצלחות הרואיות (בהבדל מההצלחות היומיומיות שהן שגרת בית החולים, ואינן "חדשות") ועל הגשת תביעות בגין רשלנות רפואית (בלא להביא, בדרך כלל, תוצאות של דחיית תביעה, כאשר היו); נגישות המטופלים למידע באינטרנט, וכתוצאה מכך התערבות בשיקול הדעת של המטפל (בהבדל ממעורבות) – כל אלה יכולים לעורר בקרב מטפלים תחושה של איום על סמכותם ועל המקצועיות שלהם, ומכאן קצרה הדרך לתגובה ספונטנית מתגוננת של תוקפנות. ההתאפקות בסביבת עבודה כזו היא אתגר לא קל.

בסביבה כזו, האתגר הגדול ביותר בעינינו הוא אתגר ריסון התגובה הספונטנית, האנושית כל כך.
לדעתנו, מודעות לאתגר הזה, ומוכנות לו, יכולות לסייע למטפל הבודד שצריך לשאת על גבו את כל יוקרתו של המקצוע, שירדה בעיני חלק מהמטופלים בני זמננו. אווירה תומכת במחלקה, ודוגמה אישית מצד בכיריה, יכולות לסייע בכך רבות.

לראש הדף ▲

סיכום

יש מטפלים, שמברכים על המציאות שהשתנתה. קל להם לראות מולם מטופל שהוא יצור אנושי בעל תבונה ובעל רגשות, שותף פעיל ומלא לקבלת ההחלטות על הטיפול, גם אם המראה החיצוני שלו, שם במיטה, אינו מעודד התייחסות כזו אליו.
יש מטפלים, שאינם מברכים על המציאות שהשתנתה, כי היא מלווה באבדן סמכות ובאבדן כוח, אבל מסוגלים להשלים איתה ולהסתגל אליה, ורואים מולם מטופל שהוא יצור אנושי בעל תבונה ובעל רגשות, גם אם הוא נתפס מתערב בעבודת המטפל. הם מצליחים לרסן תגובה ספונטנית – אנושית – של תוקפנות מתגוננת, ולעמוד באתגר של תקשורת חיובית.
ויש מטפלים, שמתקשים לעמוד באתגרים שתיארנו, וטרם הסתגלו אל המציאות שהשתנתה. הם נלחמים נגדה, ומפסידים, כי חלק מהשינוי במציאות הזו הוא שלמטופל יש – אם נלחמים נגדו – נשק שהוא ממהר לשלוף אם על פי תפיסתו התוצאה של הטיפול אינה רצויה, גם אם הטיפול היה כמיטב הידע והאומנות – הנשק של התלונה או של התביעה.
אלה, לדעתנו, המטפלים שראוי למנהל הסיכונים להקדיש להם תשומת לב מיוחדת, כשמדובר בשיפור האווירה לכוון של תקשורת חיובית בין מטפלים למטופלים בבית החולים.

לראש הדף ▲