דלג על קישורי ניווט
אודות היחידה
ניהול סיכונים ברפואה
סוגיות ברפואה ומשפט
חקיקה וחידושי פסיקה
מאמרים


כניסה למורשים


דלג על קישורי ניווט
תחקור
כללי
תמציות מאמרים
 

כללי
להזכירך, המידע המצוי באתר ניתן כשירות אינפורמטיבי, בלתי מחייב, אין לראות באמור בפרק זה הנחיה ו/ או משום עצה רפואית או משפטית לעניין זה ראה תנאי שימוש

הפקת לקחים ותחקיר בארגון הרפואי

טעינו. ומה אחרי שטעינו? כיצד מבטיחים שהטעות לא תחזור על עצמה?
כמה פעמים קרה שאותה טעות נעשתה בשתי יחידות שונות בארגון? כמה פעמים נעשתה אותה טעות באותו תהליך?

אחת הבעיות היא, שלא תמיד יודעים עד כמה טועים, בעיקר כי לא תמיד עוצרים לנתח את הפעילות ולהבין את השגיאות ואת גורמיהן.
תהליכים של הפקת לקחים ושל תחקירי אירועים הינם חלק מהלמידה בארגון הרפואי. הם מבטיחים בחינה מתמדת של העשייה הרפואית היומיומית, ושיפורה.

אופן התחקור של אירוע נגזר במידה רבה ממטרת התחקור. בחלק מהמקרים, נסיבות האירוע מצדיקות את בדיקתו כהכנה לקראת תביעה עתידית. במקרה כזה, יש להתמקד יותר בבירור הספציפי של האירוע, לאסוף גרסאות של הצוות המעורב וחומר רקע מתאים ורלבנטי (כגון נהלים מחלקתיים שנהגו במועד האירוע), ובמידת הצורך – להשלים פרטים חסרים ברשומה הרפואית (לעניין אופן הוספת רישומים מאוחרים ברשומה ראו הרשומה הרפואיתבמקרים אחרים יש טעם לערוך בדיקה רוחבית, שממנה ניתן ללמוד ולהפיק לקחים ברמת הארגון. הדגש יושם אז על בירור הכשלים המערכתיים שהובילו לאירוע הבלתי רצוי, וכן בירור סיבות השורש שגרמו לתוצאה, אופן ההתמודדות של הארגון עם הכשל ועם תוצאותיו, והסקת מסקנות שיסייעו למנוע הישנות אירועים מאותו סוג.

נתמקד בתחקור אירועים לצורך הפקת לקחים ברמת הארגון, שלב אחר שלב.

לראש הדף ▲

הפקת לקחים מהי ולשם מה צריך אותה

הפקת לקחים באמצעות תחקיר פירושה יצירת חוכמה על בסיס בדיקת אירועים שקרו, באמצעות ניתוח הגורמים שהביאו להתרחשות האירועים, והסקת מסקנות. 
תחקיר לצורך הפקת לקחים נעשה בדרך כלל כאשר מתקיים אירוע לא רצוי, עקב סטייה מנהלים ומהנחיות, העדר נהלים או ביצועים לקויים.
התחקיר נועד לברר את מערכת הקשרים בין סיבות לתוצאות - מתחילת האירוע דרך כל שלביו ועד לתוצאה הסופית - ולהציע דרך למנוע את הישנותו בעתיד.
לא אחת תוהים אנשי הצוות המעורבים באירוע מדוע צריך תחקיר, כי  משאירע הכשל, ברור לכל מה לא היה תקין ומה לא היה צריך לקרות. אכן, מי שמעורבים באירוע מבינים לרוב את אשר אירע,  אך הם עסוקים בעשייה היומיומית ואינם פנויים לעצור ולחשוב לעומק על מניעה.
התחקיר, לעומת זאת, בודק את כל יחסי סיבה-תוצאה לאורך כל שלבי האירוע (כולל אילו שלא הביאו בהכרח ישירות לתוצאה), במטרה לקדם פעילות מעשית.
יש לבדוק את האירוע בשיתוף המעורבים. אם נצרף את התחושות ואת המידע של אנשי הצוות המעורבים, נוכל להרכיב תמונה שלימה יותר של התרחיש. חזרה לאנשי הצוות המעורבים עם תוצאות הבדיקה, ושיתופם בהטמעת לקחים, יאפשרו להם להכיר את היתרונות של תהליכי הפקת הלקחים.

לראש הדף ▲

מה מסייע להטמעת תהליכי תחקור ולהפקת לקחים בארגון

  • מחוייבות ההנהלה להטמעה, כולל הבהרת ציפיותיה מתהליכי התחקור
  • קיום מנגנון בו נצברים דיווחים על אירועים, ועידוד תרבות דיווח
  • הכשרת צוות מיומן לביצוע תחקירים
  • קיום שיטה מובנית לתהליך התחקור, שתבטיח מיקוד ב"מה" ולא ב"מי"
  • הדרכה והסבר לכלל הארגון בדבר תהליך התחקור, כולל הבהרת המטרות של הפקת הלקחים והדגשת התוצרים המעשיים מהתהליך
  • שיתוף הארגון בתהליכי תחקור, כדי לאפשר ל"שטח" לתחקר את עצמו
  • בניית מאגר נגיש של תובנות שהושגו בתהליכי תחקור, לשימוש מתמיד של השטח

לראש הדף ▲

מתי לאסוף מידע ומתי לתחקר

עם התרחשות האירוע וגילויו, נהיה עסוקים בניהול האירוע לטובת מיזעור הנזק. לעיתים יופנו המאמצים לטיפול במשפחה ובמטופל עצמו.
בשלב ניהול האירוע נאסף מידע, שמאפשר טיפול אופטימלי באירוע בשלב מאוחר יותר. המידע יוכל לשרת את מי שיתחקר את האירוע, אם יוחלט בהמשך על תחקור. אמנם, המידע שנאסף בשלבי התרחשות האירוע, או מייד בסמוך לו, נאסף בדוחק לטובת ניהול האירוע עצמו. אך בדיקה מאוחרת יותר של האירוע תאפשר ירידה לעומקם של הדברים מתוך ראייה שהיא מעבר לאירוע עצמו.

  • קיום תחקיר בסמוך לאירוע מאפשר איסוף מידע "טרי" ואותנטי. לעיתים קשה לתחקר, מכיוון שהאנשים המעורבים עדיין "קרובים" מדי לאירוע והתחקור עלול לעורר אצלם חשש. מצד שני, תחקור זמן רב מדי אחרי האירוע לא יאפשר דליית מידע אותנטי ועשיר דיו בפרטים.
  • תחקור תוך כדי פעילות מאפשר לעיתים ביצוע פעולות מנע מיידיות.
  • תחקור לפני התרחשות האירוע – דהיינו בדיקת נושאים באופן יזום, למשל תחקיר של תהליכי קבלת חולה – מאפשר בדיקת פעילויות ללא אירוע.

לראש הדף ▲

מה ראוי לתחקור

בדרך כלל מגיעים אל שולחן המתחקר אירועים שהיתה בהם חריגה מסטנדרד טיפולי, או אירועים של תוצאה לא צפויה.

  • מומלץ לתחקר אירועים בעלי משמעות רוחבית או אירועים בין-מחלקתיים, שיכולים להתרחש מחר במחלקות נוספות.
  • מומלץ לתחקר הצלחות - ניתן ללמוד מטיפול טוב, והרבה יותר נוח להציג הצלחה ולדון בה מאשר בכשל.

בכל מקרה, על מנהל הסיכונים לבחור אילו אירועים ראויים לתחקור, ולהגדיר את השאלה שתכוון את התחקור, כדי שהתחקיר יהיה ממוקד.
מכיוון שבבדיקה של אירוע יכולות לעלות בדרך כלל מספר סוגיות, מומלץ לבחור לתחקור נושאים שנראים משמעותיים, ושיהיה ניתן להפיק מהם מסקנות אופרטיביות. 

  • יש לבדוק את התהליכים שהובילו לאירוע, ולא רק את תוצאות התהליכים.
  • יש להתבונן באירוע מתוך גישה מערכתית, שנסבה על המערכת שטעתה, ולא על היחיד שטעה. כך תתאפשר ראייה רחבה של התרחישים.
    למשל, באירוע הקשור במתן תרופה, שבו ניתנה לחולה תרופה לא מתאימה, השאלה שבבסיס התחקיר תהיה: כיצד התאפשר מתן תרופה לא מתאימה, ועד כמה יש בקרה על השלבים השונים של התהליך?

לראש הדף ▲

איסוף מידע

בבואנו לתחקר אירוע, יש לבצע קודם כל:

  • וידוא התרחשות האירוע
  • וידוא תיעוד ברשומה

לאחר מכן, בשלב הראשון של התחקור, ייאספו עובדות הקשורות לשאלות עליהן ינסה התחקיר להשיב.

  • יש להזהר מאיסוף עובדות רבות מדי. הצפה במידע מקשה לטפל בו.
  • יש להתייחס לפער שבין תוצאות האירוע בפועל לבין התוצאות שהיו צפויות מהאירוע.
  • יש להזהר מקביעת מסקנות כבר בשלב האיסוף, כדי שהעובדות ישרתו את המסקנות ולא להיפך.
  • יש להזהר מייחוס משקל רב מידי לתוצאות האירוע. לרוב התהליך הוא שצריך להיות במוקד.

לראש הדף ▲

מקורות מידע

  • אנשי צוות מעורבים - יש לקבוע מיהם המעורבים שיכולים לתרום מידע. יש לסווגם על פי מידת מעורבותם באירוע, להפגש עימם ולראיין אותם.
  • הרשומה הרפואית והסיעודית.
  • נהלים, הנחיות ומידע על תהליכי העבודה הקשורים לאירוע.

לראש הדף ▲

ניתוח הממצאים

יש לחבר את העובדות שנאספו אחת לאחת, ולמלא פערי מידע ככל האפשר, עד שהמידע כולו יוביל לאמירה משמעותית. יש לדון במידע שנאסף ולחפש את כל הגורמים והסיבות שאיפשרו את האירוע.

  • יש לבדוק האם ההסברים המוצעים לפערים מורכבים דיים כדי לאפשר "אמירה משמעותית": האם ניתוח הממצאים מוביל לראייה רוחבית, מעבר להקשר הספציפי של האירוע שנבדק?
  • חשוב להפעיל שיטה שמסייעת לבחון את כל הגורמים המשפיעים, ואת הקשרים שביניהם. 
  • רצוי להתחיל בניתוח ההיבט המקצועי של האירוע - התהליכים הרפואיים שבפועל לעומת הסטנדרד הרצוי - משם להמשיך לניתוח ה"מחסומים" שהיו יכולים למנוע את התרחיש, ורק אז לעבור לסוגיות כגון מדיניות, נהלים ותרבות ארגונית.

לראש הדף ▲

כלים לארגון מידע ולניתוחו

מומלץ לארגן את המידע שנאסף בתרשימים, שימחישו באופן גראפי יחסים של סיבה-תוצאה. בשלב הזה ניתן לאתר מקומות נוספים שיש בהם עדיין פערים, או שאינם מובנים באורח חד משמעי, ולנסות להשלים את החסר.

  • תרשימי זרימה מראים רצף והשתלשלות של תהליכים.
  • תרשימי סיבה-תוצאה מעמידים סיבות (לעיתים גם סיבות משוערות) לצד תוצאות.
  • תרשימי מחסומים ממפים את המחסומים שכשלו בעצירת התהליך השגוי, ומנסים להציע סיבות לכשל.
  • תרשימי זרימה ואחריות משלבים השתלשלות תהליכים בין גורמי אחריות שונים.

מעבר לכך, יש מודלים אשר מציעים שאלות שמכוונות את התחקיר, למשל על פי נושאים - נהלי עבודה, תקשורת, מדיניות, הדרכה. 
בבסיס השאלות עומדת ההנחה, כי פעולות אינן מתרחשות בחלל ריק, ויש גורמים מערכתיים קבועים המשפיעים על העשייה. רשימת השאלות אמורה לסייע באיתור הגורמים הללו.

לראש הדף ▲

הפקת לקחים

לאחר שהגענו לאמירות משמעותיות על הסיבות להתרחשות האירוע, יש לנסות לגבש המלצה, נוהל או מתווה חדש להתנהלות בעתיד בהקשרים דומים.
חשוב לנסח לקחים שניתן לתרגמם לעשייה. למשל, יהיה קשה לתרגם לעשייה קביעה מסוג "יש לקצר את משך קבלת המטופל", לעומת אמירה שקובעת פעולות ספציפיות שיקצרו את זמן ההמתנה.

 לראש הדף ▲

תכנית ליישום הלקחים ולהטמעתם

לתחקיר יש ערך מועט אם אין בעקבותיו פעילות מתקנת. הכלל הוא, שלכל גורם שורשי שאותר ראוי לקבוע המלצה למניעה.
לכן יש להכין תכנית ליישום הלקחים שהופקו ולהטמעתם. התכנית תגדיר את הבעיות, את ההמלצות לפתרון, את המשימות לביצוע, את האחראי על הביצוע, את לוחות הזמנים לביצוע, את אבני הדרך המרכזיות שבהן ניתן לעצור ולבחון התקדמות, ואת האחראים למעקב.
בנוסף, יש לפתח תכנית בקרה על התכנית ליישום הלקחים.

לראש הדף ▲

לסיכום - מה מאפשר התחקיר

  • קיום מסגרת מוגדרת לבדיקה ולדיון באירועים שהתרחשו, תוך כדי התמקדות בתהליכים ובתוצרים.
  • שיפור ביצועים ומעקב אחר העשייה הרפואית
  • מניעת התרחשות חוזרת של אירועי כשל שנבדקו ושטופלו

לראש הדף ▲