דלג על קישורי ניווט
אודות היחידה
ניהול סיכונים ברפואה
סוגיות ברפואה ומשפט
חקיקה וחידושי פסיקה
מאמרים


כניסה למורשים


דלג על קישורי ניווט
חוק החולה הנוטה למות
כללי
חקיקה
נהלים וחוזרים
תמציות פסקי דין
שאלות ותשובות
תמציות מאמרים
 

כללי
להזכירך, המידע המצוי באתר ניתן כשירות אינפורמטיבי, בלתי מחייב, אין לראות באמור בפרק זה הנחיה ו/ או משום עצה רפואית או משפטית לעניין זה ראה תנאי שימוש

רקע המצב החוקי במדינת ישראל - טרם חקיקת חוק החולה הנוטה למות  חוק החולה הנוטה למות | קביעת המצב הרפואי של מטופל | הטיפול בחולה הנוטה למות  חזקת הרצון לחיות והוצאה ממנה  איסורים השינוי שחל עקב המצב החקיקתי החדש הגדרות כאב וסבל הנחיות רפואיות מקדימות  מעמד ההורים כלפי קטין מעמד הקטין מעמד בני משפחה וגורמים נוספים  מעמד מיופה הכח פלילים | ועדות ממונות ועדה מוסדית ועדה ארצית  מאגר מידע | פרטי התקשרות רלוונטיים

רקע

מזה שנים סוער הדיון בנושא המתות חסד, אשר משמעותן המתה מתוך חמלה, קיצור חייו של חולה חשוך-מרפא, כדי לגאול אותו מייסוריו.
למרות שהמחלוקת בסוגיה זו של האתיקה הרפואית היא עתיקת יומין, היא הולכת ומחריפה עם ההתפתחות של הטכנולוגיה ושל מדע הרפואה המודרני בזמננו.  המצדדים בהתרה של המתת חסד מדגישים את זכות האדם על גופו, את זכותו לא לסבול ואת זכותו לבכר מוות על חיים נטולי כבוד. המתנגדים מטעימים את קדושת החיים, ומזהירים מפני סכנה של מתן היתר לקפד חיים, אשר עלול להוביל ברבות הזמן להתרת דמם של חולים גם במקרים שאין לכך כל הצדקה.

התקדמות הטכנולוגיה הרפואית יצרה בעיות חדשות, ייחודיות לדורנו. מעבר ליכולת לרפא מחלות שנחשבו בעבר חשוכות-מרפא, השתכללה גם היכולת להשאיר חולה חשוך-מרפא בחיים, ולהאריך את חייו מעבר לגבולם הטבעי בלא יכולת לרפאו.

לאורך השנים הגיעו להכרעת בתי המשפט, בארץ ובעולם, בקשות של חולים ושל בני משפחותיהם להתיר ניתוק ממכשירים, להימנע מחיבור למכשירי הנשמה וכיוצ"ב, כדי למנוע מן החולה סבל וכאב שלא לצורך. בקשות אלו הוכרעו בהתאם לדין הנוהג בכל מדינה ובהתאם לפרטים הספציפיים של המקרה. 


לראש הדף ▲

המצב החוקי במדינת ישראל טרם חקיקת חוק החולה הנוטה למות

לאורך שנים לא נקט המחוקק עמדה בסוגיה קשה זו, ובתי המשפט נאלצו להתוות מדיניות משלהם, תוך ניסיון לאזן בין הערכים המתנגשים – קדושת החיים מחד גיסא, והזכות לאוטונומיה, לכבוד ולרצון החולה, מאידך גיסא.

בתי המשפט בישראל מעולם לא נתנו הרשאה להמתת חסד אקטיבית, אם כי במקרים רבים אפשרו להימנע מטיפול מאריך חיים: ניתוק ממכונת הנשמה, הימנעות מדיאליזה, הפסקת אספקת מזון ונוזלים – כל אלה פעולות פסיביות שקיבלו הכשר במשפט הישראלי בנסיבות מסוימות.


לראשונה אישר בית המשפט המתת חסד  בארץ בשנת 1998 -  ה"פ 2242/95 (מחוזי ת"א) א' א' נגד קופ"ח כללית ומדינת ישראל  - כב' השופט טלגם נענה לבקשת חולה בניוון שרירים חשוך-מרפא לנתקו ממכונת ההנשמה. לרופא המטפל אושר לתת לחולה מינון גבוה של תרופות הרדמה ולנתקו ממכונת החמצן.

באמצע שנות ה-90, במסגרת הליך החקיקה של חוק זכויות החולה, נעשה ניסיון לכלול את נושא המתת החסד (סעיף 10 להצעת החוק: "חולה סופני זכאי למות בכבוד ועל פי עיקרי השקפת עולמו ואמונתו, וככל שהדבר אפשרי, בנוכחות אדם שהמטפל רוצה בו, והרופא המטפל והמוסד הרפואי יסייעו לו במימוש זכותו זו וימנעו כל דבר העלול לפגוע בו"). הסעיף לא נכלל בנוסח הסופי של החוק.

לראש הדף ▲

חוק החולה הנוטה למות

ב-6 בדצמבר 2005 אישרה הכנסת את חוק החולה הנוטה למות  (להלן: "החוק"), המתיר המתת חסד סבילה של חולה הנוטה למות, שנתן הוראה מתאימה. החוק נכנס לתוקפו שנה מיום פרסומו, החל מיום 15.12.2006.

בסעיף המטרה של החוק נקבע: "חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים".

לראש הדף ▲

קביעת המצב הרפואי של מטופל

הסמכות לקבוע את המצב הרפואי של מטופל מסורה ל"רופא האחראי". זהותו  מוגדרת בחוק בהתאם למקום בו ניתן הטיפול:

(1) חולים המטופלים במוסד רפואי: מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידי מנהל המוסד הרפואי, או מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור.
(2) חולים המטופלים בקהילה: רופא מחוזי של קופת חולים, או רופא שמונה על ידו.
(3) חולים המטופלים שלא במוסד רפואי ושלא באמצעות קופת חולים: רופא המנוי בפסקאות (1) או (2).

לרופא האחראי הסמכות לקבוע:
(1) שהמטופל הוא חולה הנוטה למות – קביעה זו תיעשה במידה שהמטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו - אף אם יינתן לו טיפול רפואי - אינה עולה על שישה חודשים.
(2) שהמטופל הוא חולה בשלב סופי – קביעה זו תיעשה במידה שהמטופל מצוי במצב רפואי שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו - אף אם יינתן לו טיפול רפואי - אינה עולה על שבועיים.

הקביעות הללו של הרופא האחראי ייעשו לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל, ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי (רופא שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, עם רצונותיו ועם עמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו).

לראש הדף ▲

הטיפול בחולה הנוטה למות

החוק קובע  "חזקת כשרות", לפיה חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים, ושלא הוכרז פסול דין, שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי. הוצאה מחזקה זו דורשת החלטה רפואית מנומקת ומתועדת.

על פי החוק, על הרופא האחראי לברר את רצונו של המטופל. אם מדובר במטופל שאינו בעל כשרות, על הרופא האחראי לעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנדרשים לצורך בירור רצונו (קיום הנחיות רפואיות מקדימות; יפוי כח וכד'). בנוסף, אם מדובר בחולה שאינו בעל כשרות, על הרופא האחראי ליידע את מיופה הכח, את אפוטרופסו ואת האדם הקרוב לו (כהגדרתו בחוק), כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה, או לפי הוראות מיופה כח, בהתאם לענין.

יש לתעד ברשומה הרפואית של החולה כל החלטה בדבר דרך הטיפול בו, כולל מהלך הדיון, ההחלטה עצמה והנימוקים לה.

כמו כן, יש לבצע מידי פעם הערכה חוזרת של מצב החולה, של כשרותו ושל רצונותיו.

החוק עצמו מבחין בין מספר חלופות הנוגעות לאופן הטיפול בחולה:

א. חולה המבקש טיפול חריג להארכת חייו: יש לכבד את רצונו ולתת טיפול כבקשתו, אף אם אינו מוצדק, למעט טיפול אשר אינו צפוי להאריך את חייו או עלול לגרום נזק משמעותי.
ב. חולה שאינו רוצה בהארכת חייו:
1. חולה בעל כשרות: יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול בו. יש לעשות מאמץ סביר לשכנע את החולה לקבל חמצן, מזון ונוזלים, טיפולים שגרתיים וטיפול מקל.
2. חולה שאינו בעל כשרות: יש להימנע מכל טיפול הקשור לבעיה הרפואית חשוכת המרפא (כדוגמת דיאליזה, כימותרפיה, החייאה), אך אין להימנע מטיפול נלווה, שאינו קשור לבעיה הרפואית הנ"ל (למשל מתן מזון וטיפול מקל).
3. חולה בשלב סופי, ללא כשרות: יש להימנע מכל טיפול רפואי, לרבות טיפול נלווה, ולמעט מתן נוזלים (אלא אם נקבע כי מתן הנוזלים גורם סבל לחולה).
ג. מצב חירום רפואי: יחולו הוראות סעיף 15(3)לחוק זכויות החולה, אלא אם רצון החולה הנוטה למות היה להימנע מטיפול בעת מצב חירום. במקרה של חולה "בשלב הסופי" מותר להימנע מלספק לו טיפול רפואי במצב זה, אלא אם נקבע כי הוא רוצה לקבלו.
ד. טיפול מקל: על הרופא לעשות כל שניתן כדי להקל על סבלו ועל כאבו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחיי החולה.

לראש הדף ▲

חזקת הרצון לחיות והוצאה ממנה

על פי החוק, קיימת חזקה על כל אדם בדבר רצונו לחיות, אלא אם הוכח אחרת. דהיינו, בכל ספק יש לנטות לטובת רצון זה.

אין להוציא חולה נוטה למות מחזקה זו ואין להימנע מטיפול בו, אלא במקרים הבאים:
א. בחולה בעל כשרות – על פי הבעת רצונו המפורשת.
ב. בחולה שאינו בעל כשרות, מעל גיל 17:
1. לפי הנחיות רפואיות מקדימות שנתן (על גבי טופס המובא בתוספת לחוק).
2. לפי החלטת מיופה כוחו, אשר מונה באמצעות טופס ייעודי (המובא בתוספת לחוק) והוסמך להחליט במקומו על טיפול רפואי.
3. לפי החלטת ועדה מוסדית/ארצית, אשר הוקמה לפי פרק ו' לחוק [ר' להלן].
ג. בהיעדר הנחיות כמפורט לעיל – לפי החלטת רופא אחראי, ובתנאי שההחלטה תתקבל:
1. בהתחשב בהצהרה מפורשת של אדם קרוב, שלפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות.
2. בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שלפיה החולה רוצה שלא להאריך את חייו.

לראש הדף ▲

איסורים

למען הסר ספק, החוק קובע מפורשות שלושה איסורים:

• איסור המתה באמצעות עשיית פעולה אקטיבית;
• איסור סיוע להתאבדות;
• איסור הפסקת טיפול רפואי רציף (אם כי מותר לא לחדש טיפול מחזורי).

לראש הדף ▲

השינוי שחל עקב המצב החקיקתי החדש

הגדרות
קודם לחקיקת החוק המצב המשפטי היה עמום, וחייב דיון משפטי פרטני בכל פעם שהסוגיה עלתה. כעת מציג החוק הגדרה מדויקת, אשר אינה מותירה ספק באשר לתנאים המגדירים מטופל כ"חולה הנוטה למות" או כ"חולה בשלב הסופי".
 

לראש הדף ▲


כאב וסבל
נראה כי חלה תפנית במעמד הכאב והסבל בהקשר זכותו של החולה הנוטה למות למנוע את הארכת חייו בצורה מלאכותית.
בפסיקה שניתנה עד למועד חקיקת החוק, היו הכאב והסבל במרכז ההתייחסות של בתי המשפט, ושימשו אחד השיקולים העיקריים שנלקחו בחשבון טרם קבלת החלטה.
לעומת זאת, הכאב והסבל אינם מהווים חלק מההגדרה של מטופל כ"חולה הנוטה למות", ולמעשה כלל אינם מופיעים כ"נושא מהותי" בחוק, למרות שהם מרכזיים מבחינה רעיונית. 
בפועל, ההתייחסות בחוק לשאלת הכאב והסבל כאינדיקציה להימנעות מטיפול קיימת רק כאשר מדובר בחולה נוטה למות שאינו בעל כשרות ואינו רוצה בהארכת חייו (נראה כי הדרישה לכאב וסבל במקרה הזה היא בגלל מצבו של החולה, שאינו יכול להביע את רצונו).
כשמדובר בחולה בעל כשרות – החוק אינו דורש קיום של כאב וסבל, והפסקת הטיפול הרפואי מבוססת רק על רצונו של החולה.
קיימת בחוק התייחסות לכאב וסבל מן ההיבט של טיפול מקל - על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או אמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות.

לראש הדף ▲

הנחיות רפואיות מקדימות

עוד קודם לחקיקת החוק רווח הנוהג של כתיבת "צוואות מחיים", אשר בהן השאיר הכותב הנחיות לאופן הטיפול בו, במידה ששוב לא יהיה כשיר להביע את רצונו. החוק עיגן נוהג זה לגבי החולה הנוטה למות תחת הכותרת "הנחיות רפואיות מקדימות", וקבע את האופן שבו יש לערוך אותן, את הפרטים שעליהן לכלול, את תוקפן ועוד.

לראש הדף ▲

מעמד ההורים כלפי הקטין

בהתאם לחוק, בעל כשרות הוא מי שמלאו לו 17 שנים, שמסוגל להביע את רצונו ושלא הוכרז פסול דין או הוצא מחזקת הכשרות. כלומר – קטינות מוגדרת  עד גיל 17 בלבד.

בעבר, אפוטרופסות ההורים כללה את הזכות לסרב לטיפול רפואי רק בצורה מוגבלת - הסירוב  היה טעון אישור בימ"ש. על פי החוק החדש, הורים מוסמכים לקבל כל סוג של החלטה בעניין הטיפול הרפואי בילדם הקטין, שהוא חולה הנוטה למות, הן החלטה להאריך את חיי הקטין והן החלטה להימנע מטיפול מאריך חיים.
עם זאת, סמכות ההורים מוגבלת כאשר מתגלעים חילוקי דעות בין השותפים לטיפול – ההורים, הקטין והרופא האחראי:

א. נתגלעו חילוקי דעות בין הורי הקטין, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הוועדה המוסדית (ר' להלן).
ב. נתגלעו חילוקי דעות בין הקטין לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:
- הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות החוק;
- הביע קטין שמלאו לו 15 שנים את רצונו להימנע מהארכת חייו, תכריע בדבר ועדה מוסדית (ר' להלן).

לראש הדף ▲

מעמד הקטין

בהתאם לרוח הפסיקה, שממנה ניתן ללמוד על מגמה להרחיב את מעורבות הקטין בהליך הטיפולי שאליו הוא חשוף, קובע החוק כי יש לשתף כל קטין שהוא חולה הנוטה למות בהליך קבלת ההחלטות על הטיפול הרפואי בו, ובלבד שהוא: (1) מודע למצבו  (2) מבקש להשתתף בקבלת ההחלטות בעניינו (3) נקבע ע"י הרופא האחראי כי כושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים את שיתופו.
האופן שבו הקטין יהיה שותף בקבלת ההחלטות, ובמידע הדרוש לשם כך, ייקבע ע"י הרופא האחראי לאחר התייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר ועם הורי הקטין.

לראש הדף ▲

מעמד בני משפחה וגורמים נוספים

בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 1996 (מס' 2/96), אשר עניינו טיפול בחולה הנוטה למות, נאמר: "בשאלות הרות גורל ומורכבות אלה, מן הראוי שייטלו חלק בהכרעתן, בנוסף על החולה עצמו (כאשר הוא כשיר לכך), קרובי המשפחה והרופאים. ביהמ"ש הציע להקים וועדות אתיקה שיסייעו לכל הנוגעים בדבר להכריע בשאלות מסוג זה. אם יתעוררו חילוקי דעות בין חברי הוועדה, יובאו אלה להכרעתו של בימ"ש".
ניתן להניח, כי היעדר הנחיה ברורה מצד המחוקק הביאה אז לרצון לשתף כמה שיותר גורמים טרם קבלת ההחלטה.

החוק החדש, לעומת זאת, מתמקד באוטונומיה של החולה, ומסתפק בהכרעת החולה עצמו כאשר הוא כשיר לכך.

עם זאת, כאשר המטופל אינו כשיר להביע את רצונו, מסתייע החוק בגורמים נוספים כדי לוודא את רצונו של המטופל, לרבות במי שמגדיר החוק כ"אדם קרוב". הרופא האחראי הוא הקובע מיהו אדם קרוב, כאשר הדגש הוא על מסירות וקרבה רגשית, בשונה מקרבה משפחתית גרידא. עליו להכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רציף ומתמשך עמו. לאדם הקרוב תפקיד חשוב במתן עדות על רצונו של החולה הנוטה למות, כאשר הוא אינו מסוגל להביע את דעתו ולא השאיר כל מסמך או הנחיה העשויים להעיד על רצונו.

לראש הדף ▲

מעמד מיופה הכח

לפי לשון חוק זכויות החולה, מיופה כח מוסמך להסכים במקום החולה לקבלת טיפול רפואי. לעומת זאת, לפי חוק החולה הנוטה למות, מיופה כח  יכול להחליט במקום החולה הן לעניין מתן טיפול רפואי והן לעניין הימנעות ממתן טיפול רפואי. בכך הורחבה, לכאורה, סמכותו של מיופה הכח.

ואולם, כבר ב-2003 פורסם חוזר מנכ"ל 6/03 הכולל נוסח מוצע לייפוי כח לפי חוק זכויות החולה, המבהיר כי באפשרות מיופה הכח "להסכים/ לסרב" לטיפול בשמו של המטופל.

 בחודש מאי 2015 פורסם חוזר מינהל רפואה 8/2015 שכלל ייפוי כח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות, המאפשר הסכמה/ סירוב לטיפול בשמו של המטופל.

לראש הדף ▲

פלילים

לפי סעיף 54 לחוק, כל מי שפועל בהתאם להוראות החוק "לא יישא באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות" – דהיינו, חוק החולה הנוטה למות הסיר את החשש מפני אישום פלילי (סיוע להתאבדות; גרימת מוות – ס' 302 ו-309 לחוק העונשין, תשל"ז-1977), לכל איש צוות שפעל בתום לב על פי הוראות החוק.

לראש הדף ▲

ועדות ממונות

חוק החולה הנוטה למות מסמיך את מנכ"ל משרד הבריאות למנות ועדה ארצית, ולהורות למנהל מוסד רפואי למנות ועדה מוסדית.
במקרים של חילוקי דעות תתכנסנה הועדות הרלוונטיות אשר הוקמו בהוראת החוק, תוך שהן יוצרות פורום יחודי לדיון בבעיות אתיות-רפואיות הקשורות לטיפול בחולה הנוטה למות,  ומפחיתות את הצורך לפנות לבתי המשפט.

לראש הדף ▲

ועדה מוסדית:
הרכב הועדה מפורט בהנחיות של סעיף 45 לחוק.

הרשאים לפנות לועדה הם:
מטופל שנקבע לגביו כי הוא חולה "הנוטה למות"; מטופל שנקבע שאינו "נוטה למות", והוא מעוניין לערער על החלטה זו; מיופה כח של מטופל; אדם קרוב או אפוטרופוס של מטופל שאינו בעל כשרות; מטפל במוסד הרפואי; רופאו האישי של המטופל; עובד סוציאלי.
על כל פנייה שאיננה מטעם החולה, יש להודיע לחולה עצמו או למי מטעמו.

סמכויות הועדה:
להכריע כאשר יש מחלוקת, או כאשר מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה הנוטה למות.
בבואה להכריע במחלוקת, הועדה תברר את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות לממש את רצונו על סמך נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות החוק. בהיעדר נתונים עובדתיים בדבר רצונו של החולה, תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.

לראש הדף ▲

ועדה ארצית:
הרכב הועדה מפורט בהנחיות סעיף 50 לחוק.

הועדה הארצית תכהן כערכאת ערעור על הועדה המוסדית וכפורום לדיון במקרים חריגים ובעלי חשיבות אשר הועדות המוסדיות יפנו לבחינתה. כן תדון הועדה במקרים המופנים אליה על ידי מי מחברי הועדות המוסדיות, על רקע חילוקי דעות שנתגלעו בהן.

לראש הדף ▲

מאגר מידע

על שר הבריאות להקים מאגר מידע, שבו רשאי כל אדם לרשום הנחיות רפואיות מקדימות או יפויי כח שנתן לעניין חוק החולה הנוטה למות, וכן לבטל או לשנות אותם.
אחת לחמש שנים תישלח הודעת תזכורת, לחידוש ההנחיות ו/או יפוי הכח, שתוקפם 5 שנים.

לראש הדף ▲

פרטי התקשרות רלוונטיים

לנוחותכם רשימת כתובות וטלפונים של אנשי קשר רלוונטיים ליישום חוק החולה הנוטה למות.