דלג על קישורי ניווט
אודות היחידה
ניהול סיכונים ברפואה
סוגיות ברפואה ומשפט
חקיקה וחידושי פסיקה
מאמרים


כניסה למורשים


דלג על קישורי ניווט
הרשומה הרפואית
כללי
חקיקה
נהלים וחוזרים
תמציות פסקי דין
שאלות ותשובות
תמציות מאמרים
 

כללי
להזכירך, המידע המצוי באתר ניתן כשירות אינפורמטיבי, בלתי מחייב, אין לראות באמור בפרק זה הנחיה ו/ או משום עצה רפואית או משפטית לעניין זה ראה תנאי שימוש
כללי  

רשומה רפואית מהי |  חובת ניהול רשומה רפואית ושמירתה | תוכן הרשומה הרפואית | תיקון רישום / רישום מאוחר ברשומה הרפואית | זכות המטופל לקבל מידע רפואי מהרשומה הרפואית | חריג לזכות המטופל לקבל מידע רפואי מהרשומה הרפואית | מסירת מידע לחולה נפש | ליקויים ברשומה הרפואית | ההשלכות המשפטיות של רשומה לקויה | תקופת השמירה של רשומות רפואיות |  ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין  |  סיכום

 

הרשומה הרפואית נועדה, בראש ובראשונה, לשמש כלי בידי המטפל לתיעוד עובדות, ממצאים ומסקנות הקשורים בטיפול ובשיקול הדעת הרפואי שהופעל במסגרת הטיפול. רישום מלא ונאות, בזמן אמת, של הטיפול שניתן למטופל, הוא כלי לשימור - להקפאה - של המידע הקשור בו. הוא משרת את טובת המטופל, מאפשר מעקב נאות אחריו ומונע טעויות הנובעות מהעברת מידע חסר בין מטפלים שונים.

בהיבט המשפטי, חשיבות הרשומה הרפואית אינה רק שמירת המידע על הטיפול הרפואי שניתן למטופל (בין אם לשימוש המטפל עצמו ובין אם להעברת המידע למטפל אחר או למטופל). הרשומה משמשת גם ראיה אותנטית ובעלת משקל על התנהלות הטיפול הרפואי בזמן אמת.

 

רשומה רפואית מהי

רשומה רפואית מוגדרת בחקיקה כ"כל כתב על גבי נייר או על גבי חומר אחר, כל תרשים, דיאגרמה, ציור, תו, תיק, צילום, תצלום, סרט, תקליט וכיוצא באלה שנעשו עקב קבלת אדם לבית החולים, הטיפול בו ושחרור ממנו" (תקנות בריאות העם (שמירת רשומות)).

 

חובת ניהול רשומה רפואית ושמירתה

 

חוק זכויות החולה עיגן באופן מפורש את חובתו של המטפל לנהל רשומה רפואית, לתעד בה את מהלך הטיפול הרפואי, ולשומרה בהתאם לכל דין. חובה זו היתה קיימת עוד קודם לחקיקת החוק, והסדרתה בחקיקה מלמדת על חשיבותה לטיפול הרפואי. על פי חוק זכויות החולה, מקום בו נמסרה למטופל רשומה רפואית לשמירה על ידו, יתועד הדבר  על ידי המטפל או המוסד הרפואי.
חוק זכויות החולה מוסיף וקובע, כי הפרת החובה לנהל רשומה רפואית, כשלעצמה, מהווה עבירה פלילית, שקנס בצידה.

 

לראש הדף ▲

 

תוכן הרשומה הרפואית

 

בהתאם לחוק זכויות החולה הרשומה הרפואית צריכה לכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול.


רישום המידע הרפואי יכלול, בין היתר, את המידע המפורט להלן:

  • אנמנזה מלאה ומפורטת.
  • עבר רפואי.
  • תלונות מטופל.
  • הוראות רפואיות.
  • טיפול שבוצע.
  • בדיקה קלינית ותיאור בדיקות עזר (לרבות העדר ממצאים או ממצאים תקינים).
  • אבחנות רפואיות, לרבות אבחנה מבדלת, ככל שקיימת.
  • שיקול הדעת שהופעל.
  • דיון או הערכת המקרה, אם בוצע.
  • התייעצויות- כולל התייעצויות עם מומחה אחר (לרבות התייעצות טלפונית ותכתובת בדואר אלקטרוני).
  • הסבר שניתן למטופל, הכולל תיאור תמציתי של מהות הטיפול המתוכנן, התועלת הצפויה ממנו, הסיכויים והסיכונים של הטיפול, טיפולים חלופיים על הסיכויים והסיכונים הטמונים בהם.
  • הסכמת המטופל לקבל את הטיפול המוצע וחתימתו על טופס הסכמה.
  • סירוב המטופל לקבלת טיפול או אי הגעתו לביקור.
  • שיחות טלפוניות בעניינו של המטופל (לרבות שיחות עם המטופל עצמו).

    רשומה רפואית, המתעדת כיאות את הטיפול הרפואי, צריכה להיכתב בעט ובכתב יד קריא וברור. כמו כן, הרשומה חייבת לכלול את הפרטים המזהים של המטפל ושל המטופל, ואת המועד ושעת הביצוע של הבדיקה/ הפעולה/ הטיפול. יש להקפיד לתעד את המידע בתכוף, ככל הניתן, למועד האירוע.

לראש הדף ▲

 

תיקון רישום / רישום מאוחר ברשומה הרפואית

  • ככלל, יש למחוק רישום קודם רק באמצעות מתיחת קו, שיאפשר קריאה של הרישום המחוק. 
  • מותר לעשות רישום מאוחר ברשומה, ובלבד שבצדו יצוין מועד הרישום, שם הכותב, חתימתו וחותמתו, ובמידת הצורך התייחסות לסיבת התיעוד המאוחר.

לראש הדף ▲

 

זכות המטופל לקבל מידע רפואי מהרשומה הרפואית

 

על פי חוק זכויות החולה, מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מתוך הרשומה הרפואית המתייחסת אליו, לרבות העתק ממנה.

לראש הדף ▲

חריג לזכות המטופל לקבל מידע רפואי מהרשומה הרפואית

על פי חוק זכויות החולה, רשאי מטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע רפואי - מלא או חלקי - אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל, או לסכן את חייו.

במקרה כזה, על המטפל להודיע על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף המידע שלא נמסר למטופל ונימוקיו לאי מסירתו. ועדת האתיקה רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן, רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.


לראש הדף ▲

מסירת מידע לחולה נפש

להבדיל מחולה "רגיל", על פי חוק הטיפול בחולי נפש, זכותו של חולה הנפש לקבל מידע רפואי בקשר למצבו אינה זכות מוחלטת. היא כפופה לשיקול דעתו של הרופא המטפל.
סיוגה של הזכות נובע מהחשש, כי מסירת המידע וחשיפתו של המטופל לפרטים הנוגעים למצבו הרפואי עלולות לפגוע בבריאותו ואף לסכן את חייו, ויתרה מכך - אף לפגוע בשלום הציבור ובביטחונו.

בפסיקה נקבע, כי גם חוק זכויות החולה חל על חולי נפש, ועל כן החלטתו של רופא שלא להעביר מידע רפואי לחולה הנפש נתונה לביקורת של ועדת אתיקה, בהתאם להסדר הקבוע בחוק זכויות החולה (הסדר שאינו כלול בחוק הטיפול בחולי נפש).

לראש הדף ▲

ליקויים ברשומה הרפואית

הניסיון מלמד, כי קיימים ליקויים נפוצים ברשומה הרפואית, שמודעות אליהם תשפר את אופן התיעוד. בין הליקויים ניתן למנות: דיווח דל או חסר על ממצאים/ תלונות/ בדיקות וכיוצ"ב; הוראות לא ברורות למטופל או למטפל; רישום לא ברור; כתב לא קריא; העדר חתימה או חתימה לא מזוהה; העדר מסמכים מתוך הרשומה הרפואית או אבדן מלא של הרשומה.

לראש הדף ▲

ההשלכות המשפטיות של רשומה לקויה

המשמעות של היעדר הרישומים הרפואיים – הן בשל רישום לקוי והן בשל אי שמירה עליהם – היא העברת נטל השכנוע מן המטופל אל המטפל.
במצב דברים רגיל, כאשר תובע מגיש לבית המשפט תביעה שעניינה רשלנות רפואית, מוטל עליו הנטל להוכיח, כי המוסד הרפואי - הנתבע - נהג ברשלנות, בניגוד לסטנדרט של התנהגות רפואית מקובלת: "המוציא מחברו עליו הראייה".
לעומת זאת, כאשר הרישום ברשומה לקוי או חסר, או כאשר חלקים מהרשומה אבדו, עלול התובע למצוא את עצמו במצב שנבצר ממנו להוכיח את טענותיו.

במקרה כזה רואים את הנתבע - המוסד הרפואי - כמי שגרם לתובע "נזק ראייתי", דהיינו, נזק בהבאת ראיות המבססות את טענותיו. כתוצאה מכך, בית המשפט מעביר את נטל ההוכחה של אותן עובדות, אשר לו היו רשומות כנדרש קל היה לבררן, אל המטפל או אל המוסד הרפואי. כמו כן, מועבר אל המטפל או אל המוסד הרפואי גם הנטל לשלול קיומה של רשלנות מצד המטפל. 
למשל בע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה נדון מקרה שבו חסרו מהרשומה הרפואית שני מסמכים, אשר היה בהם כדי לספק מידע רב ערך על נסיבות הלידה: סרט המוניטור ומדידות לחץ הדם של היולדת. בית המשפט העליון קבע, כי שני המסמכים הללו היו ראיות חשובות להוכחת עילת התביעה, ופסק כי מאחר שהמסמכים לא נשמרו כנדרש, ונגרם לתובעת נזק ראייתי, יועבר אל הנתבעים הנטל לשלול קיומה של רשלנות מצידם בטיפול.

לראש הדף ▲

תקופת השמירה של רשומות רפואיות

הדין מחייב לשמור רשומות רפואיות, על סוגיהן השונים, בהתאם לקבוע בתקנות בריאות העם (שמירת רשומות). התקנות הללו קובעות תקופות שונות לחובה של בית החולים לשמור רשומות רפואיות שבהחזקתו: כך למשל, תיק רפואי של מטופל בבית החולים יש לשמור למשך 20 שנים; צילום רנטגן יש לשמור למשך 10 שנים; גליון סיכום מחלה – 100 שנים; מסמכי חדר מיון – 7 שנים וכיוצ"ב. פירוט מלא ניתן למצוא בתוספת לתקנות בריאות העם (שמירת רשומות).

תקנות הארכיונים (ביעור חומר ארכיוני במוסדות המדינה) מתירות ביעור מסמכים רפואיים במוסדות המדינה (ביניהם בתי החולים הממשלתיים), בהתאם לתקופות זמן קצובות הנקובות בהן.


לראש הדף ▲

ההשלכות של היעדר מסמכים שבוערו כדין

 

בתי המשפט דנו בשאלה הזו: מה הדין כאשר מסמכים רפואיים נעדרים מפני שבוערו כדין, כלומר, חלפה תקופת השמירה המתחייבת בהתאם לתקנות?

בפסק דין של בית המשפט העליון ע"א 1483/99 מדינת ישראל נ' טווינה נקבע, כי היעדר צילומי רנטגן שהושמדו כדין אינו מעביר את נטל ההוכחה לכתפי ההמוסד הרפואי הנתבע. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי יכולות להיות נסיבות שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי (כך, למשל, היה מקום למזער מסמכים הרלבנטיים להליך, בעוד המשפט תלוי ועומד). 
במקרה אחר, מטופל פנה לבית החולים סמוך לקבלת הטיפול, בבקשה לקבל לידיו את המסמכים הרפואיים, לרבות טופס הסכמה בכתב לביצוע ניתוח, כדי לבדוק אם הטיפול שקיבל עלה כדי רשלנות רפואית. המסמכים לא הועברו ולאחר מכן בוערו. בית המשפט פסק, כי במצב דברים זה אי שמירת הרשומה הרפואית, גם אם נעשתה, לכאורה, כדין, מעבירה את נטל השכנוע אל המוסד הרפואי, שכן במועד שבו פנה המטופל לקבל מסמכים, מיד לאחר האירוע, היה על המוסד הרפואי להבין את החשיבות שבשמירת התיק הרפואי ולא לבער אותו (ע"א 6160/99 נתן דרוקמן ואח' נ' ביה"ח לניאדו ואח').

לראש הדף ▲

 

סיכום

 

יש חשיבות רבה לרישום נאות ברשומה הרפואית ולשמירתה, מפני שהרשומה מתעדת בזמן אמת את העובדות, את הממצאים ואת המסקנות בקשר לטיפול הרפואי, ושומרת על המידע הן לצורך המשך הטיפול (על ידי אותו מוסד רפואי או על ידי מטפל אחר) והן כדי שישמש ראיה אותנטית למצבו של המטופל ולטיפול הרפואי שקיבל במוסד הרפואי.
 
בהיבט המשפטי, רישום לקוי ברשומה או אי שמירה על הרשומה עלולים לגרום נזק ראייתי לתובע (המטופל), וכתוצאה מכך להעביר את הנטל אל כתפי הנתבע (המוסד הרפואי) להוכיח הן את העובדות החסרות והן כי לא היתה התרשלות מצדו בטיפול שהעניק למטופל.

יש חובה לתעד את הטיפול הרפואי ולשמור את הרשומה הרפואית. יחד עם זאת, אין חובה לשמור את הרשומות הרפואיות לעד. בתוספת לתקנות בריאות העם (שמירת רשומות) מפורטות רשומות רפואיות שונות, ולצידן פרק הזמן שיש לשמור כל אחת מהן. על אף האמור, יכולות להיות נסיבות ספציפיות (למשל, בקשת מטופל לקבל חומר רפואי לצורך בחינת טיב הטיפול הרפואי שניתן לו), שבהן אי שמירת מסמכים, למרות שנעשתה בהתאם לדין, מהווה רשלנות כלפי תובע פוטנציאלי ו/או עשויה להעביר את נטל השכנוע אל כתפי המוסד הרפואי הנתבע.

לראש הדף ▲