הצורך בהאחדת ושדרוג תפקיד האחות הכללית, יחד עם בקרה והקפדה על נהלים, הביא לבניית כלי עבודה ובקרה מובנה, אשר נועד להגדיר את מגוון תפקידיה של אחות כללית, ולהוות אמצעי ניהול בבית החולים תוך הקפדה על מדדי איכות הטיפול הסיעודי. המטרה הראשונית של בניית הכלי היתה להבטיח סטנדרטים של טיפול איכותי במחלקות האשפוז, והבניית תפקידה של האחות הכללית.

לאחר הפעלת הכלי ובחינת הממצאים במרכז הרפואי גריאטרי "דורות" בנתניה, עלה כי בנייתו ותהליך הטמעתו של הכלי היוו מנוף לשינוי חיובי בתהליכי העבודה במרכז הרפואי, יצרו שביעות רצון ניכרת בקרב האחיות הכלליות ואווירת שיתוף פעולה ושיפור בתחושות העובדים ובתפקוד המערכת כולה.

תקציר המחקר וממצאיו פורסמו כחלק מחוברת התקצירים של הכינוס ה-18 של החברה הישראלית לאיכות ברפואה, בנובמבר 2011.

בשנת 2005 הקים ארגון הבריאות העולמי את הברית העולמית לבטיחות המטופל וקבע שישה תחומים לפעולה, שאחד מהם הוא פיתוח פתרונות לבטיחות המטופל (Patient Safety Solutions). הובלת המחקר נמסרה ל-Joint Commission האמריקאי והבינלאומי. צוות ההיגוי הבינלאומי של הפרויקט מנה 35 מומחים ממדינות שונות, ביניהם מר שמואל רזניקוביץ' המשמש כמנהל האדמיניסטרטיבי של המרכז הרפואי הגריאטרי נתניה, אשר יזם יחד  עם היחידה לניהול סיכונים ברפואה בענבל את ביצוע התרגום והפצתו בקרב המוסדות הרפואיים ברחבי הארץ והעלאתו לאתר ארגון הבריאות העולמי.

צוות ההיגוי הבינלאומי אישר באפריל 2007 תשעה נושאים לפתרונות:

1. שמות של תרופות בעלי מראה או צליל דומים
2. זיהוי המטופל
3. תקשורת בעת העברת מטופל
4. ביצוע פרוצדורה נכונה במקום הנכון בגוף
5. בקרה על תמיסות אלקטרוליטיות מרוכזות
6. הבטחת נכונות תרופתית בעת מעברים בטיפול
7. מניעת חיבורים לקויים של צנתר ושל צינור
8. שימוש חד פעמי בציוד הזרקה
9. שיפור גהות הידיים למניעת זיהומים הקשורים בטיפול רפואי

נקבע גם מבנה אחיד לכל פתרון:
• כותרת הפתרון לבטיחות המטופל
• תיאור הבעיה והשלכותיה
• רקע וסוגיות
• פעולות מומלצות
• מבט קדימה
• ישימות
• הזדמנויות למעורבות של המטופל ושל משפחתו
• חוזק הראיות
• חסמים פוטנציאליים להטמעה
• סיכונים לתוצאות בלתי רצויות
• מקורות
• מבחר פרסומים אחרים

 אנו מתכבדים לצרף (לעיל) את תשעת הפתרונות לבטיחות המטופל, במקור ובתרגום לעברית. 

השקפת העולם המקצועית המובילה את העשייה, גורסת כי  חלוקת מידע ונסיון, תמיכה  מקצועית  ושותפות בין נציגי מערכת הבריאות תורמת לשיפור העשייה ולבטיחות המטופל.  
 

רקע
בעידן של רפואה רב-תחומית, שמתאפיינת בהעברת מטופלים לידי מטפלים רבים בתוך בית החולים, גדל הסיכון לקצרים בהעברת מידע בין המטפל השולח לבין המטפל המקבל, כגון מידע על תרופות, על ציוד שמלווה את המטופל, על בעיות רפואיות פעילות וצפויות ועל תוצאות בדיקות שטרם התקבלו. כמו כן, ריבוי המטפלים יוצר סיכון שאיש מהם לא יראה עצמו אחראי על הטיפול.

הפגמים הנפוצים בהעברת המטופל בין מטפלים בתוך בית החולים (בין יחידות או בהעברת משמרת באותה היחידה), ובשחרור המטופל מאשפוז אל הקהילה, הם:
(1)  העדר סטנדרטים להערכת מצבו של המטופל, כולל מרכיבי ההערכה, תזמונה ומי שאחראי לכך.
(2)  בנסיבות שונות לא ברור מי הוא שיעביר את המטופל.
(3)  גם כאשר יש מדיניות ברורה, חסרים תהליכים שיבטיחו את קיומה בפועל.

רציפות המידע בעת העברת מטופלים היא חלק מרציפות הטיפול. נתקים ברציפות הטיפול כתוצאה מנתקים במידע עלולים לגרום נזק למטופלים.

מכאן נוצר הצורך ליצור רציפות מערכתית בטיפול, באמצעות:

1. קביעת סטנדרטים להעברת מטופלים בין יחידות בתוך בית החולים ובין משמרות בתוך יחידה אחת, ולהעברת מידע על המטופל עם שחרורו מבית החולים לקהילה.
2.  התייחסות בתוך בית החולים אל כל הקבוצה הרב-תחומית כאחראית על המטופל, והכשרת הצוות להעברת המידע הקליני על המטופל בד בבד עם העברת האחריות על הטיפול בו.

פתרונות קיימים

 פתרונות שמציע ארגון הבריאות העולמי
בשנת 2005 הקים ארגון הבריאות העולמי את "הברית העולמית לבטיחות המטופל" וקבע שישה תחומים לפעולה, שאחד מהם הוא פיתוח "פתרונות לבטיחות המטופל" (Patient Safety Solutions). נקבע צוות היגוי בינלאומי, שמנה 35 מומחים ממדינות שונות ושאישר באפריל 2007 את תשעת הנושאים לפתרונות. הובלת המחקר וההצעות לפתרונות נמסרה ל – Joint Commission האמריקאי והבינלאומי.  אחד הנושאים שנכלל בפרויקט הוא "תקשורת בהעברת מטופלים" לינק אל ה"פתרון".
 
הצוות של "פתרונות לבטיחות המטופל" מביא המלצות כלליות למניעת כשלים בהעברת המטופל:

(א) המלצות ליישום מיידי:

1. הטמעת גישה סטנדרטית לתקשורת בין צוותים, בעת העברת משמרת ובין יחידות שונות בתוך המוסד. מומלץ שגישה זו תכלול את היסודות הבאים:
   - שימוש בטכניקת SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)
   - הקצאת די זמן, וככל האפשר בלא הפרעות, למסירת מידע חשוב ולשאלות ותשובות של הצוותים (יש לכלול בתהליך ההעברה שלבים של חזרה-על-נאמר ושל קריאה-חוזרת).
   - מתן מידע על מצבו של המטופל, על תרופות, על תכניות הטיפול, על צוואה בחיים ועל כל שינוי משמעותי במצבו.
   - הגבלת חילופי המידע רק למידע ההכרחי לטיפול בטוח.
2. הטמעת מערכות שמבטיחות בעת השחרור מבית החולים, שהמטופל והמטפל הבא יקבלו מידע חיוני על האבחנות בעת השחרור, על תכניות הטיפול, על תרופות ועל תוצאות בדיקות.
3. תרגול של תקשורת אפקטיבית בעת העברה בתכניות הלימודים ובהשתלמויות המקצועיות במקצועות השונים.
4. עידוד תקשורת בין המוסדות אשר מטפלים במקביל באותו מטופל (למשל מטפלים מסורתיים ולא-מסורתיים).

(ב) המלצות לעתיד:

1.  היכן שניתן, חפשו טכנולוגיות ושיטות שיכולות לשפר יעילות ההעברה, כגון רשומות רפואיות אלקטרוניות, שיטות אלקטרוניות למתן מרשמים והתאמה ממוחשבת בין תרופות, כדי לפשט נגישות למידע והחלפת מידע.
   - צרו הליכים, שיבטיחו שהתהליכים הכרוכים בשימוש בטכנולוגיה ממוחשבת יהיו אינטראקטיביים ויעילים, ויכללו הקצאת זמן לשאלות או לעדכונים על הטיפול שניתן למטופל.
2.  דוגמאות מוצלחות (best practices)
   בספרות ניתן למצוא דוגמאות מוצלחות לשיפור תהליך ההעברה, על סמך נסיון מצטבר, כגון:
   - בי"ח אחד יצר תהליך של "כרטיס נסיעה", לתקשורת בין המטפלים שמוסרים את המטופל לבין אלה שמקבלים אותו. הכרטיס כולל את זיהוי המטופל, את מידת יציבותו ומידע על סיכונים. האחות היא שאחראית למלא את הכרטיס, והוא צמוד למטופל עד שהוא מגיע ליחידה הבאה (אם הוא אמור להשאר שם) או עד שהוא חוזר ליחידת-האם שלו (במקרה של העברה להדמיה, למשל).
   - שיטה אחרת היא רשימת בקרה, שממלאת האחות השולחת, ושכוללת בנוסף לזיהוי המטופל גם את הצורך במשככי כאבים ואת הצורך בציוד שילווה את המטופל.
   -  צוות בין-מקצועי של בי"ח אחר יצר שיטה ידידותית לזיהוי רמת היציבות של המטופל, כדי לקבוע מי ילווה אותו מיחידה ליחידה, באמצעות מדבקות צבעוניות.
   האינדיקטורים החשובים ליציבות המטופל שקבע הצוות היו סימנים חיוניים; מצב נשימתי; מצב קרדיו-וסקולרי; המצאות עירוי תוך ורידי; המצאות מכשירי ניטור וצינורות אחרים; היחידה השולחת; גיל והתנהגות המטופל.
   התוצר הוא כרזה שתלויה על הקיר, שבה מופיע סולם של דרגות-יציבות לפי צבעים. כל צבע מציין מי צריך ללוות את המטופל:
   צבע ירוק – המטופל יועבר באופן בטוח בלווי סניטר בלבד.
   צבע צהוב – אחות מוסמכת או רופא.
   צבע אדום – אחות מוסמכת ורופא.
   נקבע נוהל, שלפיו אחות מוסמכת מדביקה מדבקות בצבעים המתאימים בגליון המטופל, בהתאם להערכה האחרונה של יציבותו, כאמצעי תקשורת על רמת היציבות שלו. המדבקה כוללת תאריך, שעה וחתימת האחות. הסניטר אינו מעביר את המטופל בלי מדבקה על הגליון, והיחידה המקבלת רואה מייד את מצב היציבות שלו.
   בדיקה העלתה היענות גדולה בביה"ח לשימוש בשיטה הזו, מעל 80%.

פתרונות יעודיים להעברת משמרת
ניתן ללמוד על תקשורת בין מטפלים להבטחת רציפות הטיפול בעת העברת משמרת מעבודה מקיפה, שהתפרסמה בבריטניה ב-2004 ראהhttp://www.bma.org.uk/images/safehandover_tcm41-20983.pdf, ושארגון הרופאים האוסטרלי אימץ ופרסם גרסה משלו בשנת 2006 ראה
http://www.ama.com.au/node/4064

באופן כללי, מעבר להעברת מידע, יש יתרונות נוספים להעברה שיטתית ומסודרת של מטופלים, מעבר להעברת מידע:

• הזדמנות לרופא המומחה לשוחח עם המומחים האחרים, או לקבל חוות דעת נוספת.
• הזדמנות לרופאים זוטרים לקבל הדרכה על ידי בכירים.
• תזכורת לקבל תוצאות של מעקב.
• הפנייה בזמן של מטופלים לדיסציפלינות אחרות.
• בהעברה של משמרת לילה למשמרת בוקר – הזדמנות לדון במקרה מיוחד אם אירע בלילה.
• נחסכת מהמטופל הטירחה לענות שוב ושוב על אותן שאלות.
• המטופל מקבל תחושה של עבודה מקצועית כאשר המטפל מתחיל מהנקודה שהמטפל הקודם סיים בה.
• הרופא מרגיש שהוא שולט בבריאותו של המטופל, בגלל שכל המידע בידיו.
• במקרה של אירועים חריגים, קל יותר לברר באיזה שלב בטיפול היה כשל ועל מי האחריות.
• למטפלים נחסך זמן מיותר לרדיפה אחרי מידע.

להעברה מוצלחת נדרשים:
- חפיפה של משמרות
- זמן שמוקצב לכך
- מישהו שיהיה אחראי
- תמיכה נאותה של טכנולוגיית מידע
- מחויבות של הצוות

בהעברה בטוחה של משמרת:

• יש לקבוע שעות קבועות ובאורך מתאים (מקבילה ל"פסק זמן", בדרך כלל די בכ-20 דקות) להעברת משמרת מסודרת, כדי להשלים את הרישום וכדי לקיים פגישה של כל חברי הצוותים להעברת המידע והאחריות להמשך הטיפול השוטף ולביצוע פעולות מיוחדות. בזמן הזה לא יותר לקרוא לאיש צוות לפעילות אחרת, למעט פעולות מצילות חיים.
  בהקשר זה יש לקחת בחשבון את כמות המטפלים במשמרות השונות. לא דומה כמות המטפלים במשמרת הבוקר לזו שבמשמרת הערב ושל משמרת הלילה, או בימי חול ובסופי שבוע וחגים. מומלץ שבמשמרת הבוקר (שבה מתעדכנים גם לגבי מטופלים שנוספו בלילה) תהיה "אחות אחראית לתיאום קליני".
  ההעברה צריכה להתבצע במקום שמתאים להתכנסות נוחה של כל חברי הצוות (למשל חדר צוות שיכול להכיל את כולם), ללא הפרעות והסטות של תשומת הלב, ושיש בו גם נגישות למידע קליני, למידע על תוצאות של בדיקות מעבדה והדמייה, לאינטרנט ולטלפון. רצוי שבחדר יהיו טלביזיה, מכשירי הקרנה (וידאו, די.וי.די) ולוח כדי לעודד דיון במקרים. רצוי שמקום ההתכנסות יהיה בתוך המחלקה כדי להבטיח את מירב ההשתתפות. במשמרת הבוקר מומלץ לתת גם ארוחת בוקר כדי ליצור אווירה נעימה.
  חשוב שיהיה ברור לכולם מי אחראי על ההעברה. עדיף שאיש הצוות הבכיר ביותר הוא שינהל אותה. יש לעודד את הצוות המקבל להיות אקטיבי ולשאול שאלות הבהרה, כדי שמצבו של המטופל יהיה נהיר להם עד תום.
• יש לדאוג לדרכים אמינות ליצירת קשר עם הרופא האחראי על המטופל בכל זמן. בהעברה למשמרת לילה חובה שהרופא הכונן יהיה נוכח.
• יש לדאוג להדרכה יסודית על דרכי העברה לחברי צוות חדשים, מייד עם כניסתם לעבודה או למחלקה או ליחידה.

המידע שיש להעביר:
- המטופלים שמאושפזים כעת במחלקה
- מטופלים שצפויים להגיע למחלקה להערכה קלינית, על פי הפניות
- המיקום המדויק של המטופלים
- מטופלים שמצבם הקליני אינו יציב או מתדרדר
- זמינות של מיטות לטיפול נמרץ
- מטופלים שצפויות לגביהם בעיות, ודרכי הטיפול המתוכננות
- משימות חריגות, כולל תכנון זמן לביצוען
- המידע שיש להעביר למשמרת הבאה

כמו כן, יש לקבוע מי אחראי על מה ומי מבצע איזה תפקיד.

טכנולוגיה תומכת בהעברה נאותה:

• מערכת המחשוב של ביה"ח צריכה להיות מעודכנת ומסונכרנת בזמן אמת, 24 שעות ביממה, כדי שמלוא המידע על המטופל (כגון תוצאות בדיקות מעבדה והדמייה) יהיה זמין למטפלים בכל עת.
  גם המידע על מיקומו של המטופל, כאשר הוא עובר מיחידה ליחידה, יתעדכן בזמן אמת, כך שניתן יהיה לדעת בכל עת היכן נמצא המטופל.
  ניתן להשיג זאת בלי לפגוע באבטחת מידע ובסודיות מידע (למשל על ידי נגישות באמצעות סיסמה).
• עליה לכלול מידע זמין על הרופאים המומחים ועל דרכי ההתקשרות איתם בכל רחבי ביה"ח.
• עליה לכלול מידע על המטופלים שהכי זקוקים להערכת מצב, ומידע על משימות מיוחדות.
• רצוי שתהיה תקשורת מידע להעברה אוטומטית של תוצאות בדיקות לרופא האחראי.
• מי שיהיה אחראי על המידע הוא הרופאים, ולא אנשי מינהל.
  

ב – 2004 הקים ארגון הבריאות העולמי "ברית עולמית", שמטרתה להוביל במדינות העולם תכניות לקידום בטיחות המטופל במהלך טיפול רפואי. ה"ברית" הזו כוללת הן קובעי מדיניות והן קבוצות של מטופלים.

הברית מציבה לעצמה "אתגרים לבטיחות המטופל ברמה הגלובלית", שעיקרם בניית סטנדרדים של פרקטיקה, שתציל מאות מליונים ממוות או מנזק בר מניעה במהלך טיפול רפואי בכל מדינות העולם.
האתגר הראשון, שנקבע לשנים 2005 – 2006, היה זיהומים במהלך טיפול רפואי, והתוצר היה יצירת סטנדרטים להיגיינה של הידיים ולשמירה על מוצרים נקיים, ציוד נקי, סביבה נקייה ופרקטיקות נקיות, בלווי קמפיין להטמעתם.
הפרויקט מופיע באתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי, בכתובת: http://www.who.int/en  (לאיתור הפרוייקט - ראה בדף הבית  מצד שמאל  "Programmes and projects "  בפרק "Clean Care is Safer Care" ).

האתגר השני, שנקבע לשנים 2007 – 2008, היה בטיחות בכירורגיה, תחת הכותרת "ניתוח בטוח מציל חיים", והתוצר הוא רשימת בקרה לניתוח בטוח, בחמש שפות, שאנו בענבל תרגמנו לנוחיותכם  גם לעברית.

• לרשימה המקורית (אנגלית)
• לרשימה המתורגמת .

הפרוייקט כולו מופיע באתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי (ראה בדף הבית של ארגון הבריאות העולמי -   באנר מצד שמאל   "Programmes and projects "  בפרק "Safe Surgery Saves Lives").
 

רשימת הבקרה לניתוח בטוח מתאפיינת בשלוש תכונות:
- פשטות - כדי להקטין התנגדות ליישומה
- ישימות רחבה – לכל רחבי העולם
- מדידות – יכולת למדוד את ההשפעה של הצעדים המומלצים

הרשימה כוללת צעדים להערכת המטופל לפני הניתוח, צעדים בזמן ההתערבות הניתוחית וצעדים להכנת המטופל לטיפול שאחרי הניתוח, מתוך הכרה שבכל אחד מהשלבים הללו יש סיכונים למטופל. היא מחולקת לשלוש תקופות של הניתוח: כניסה לניתוח, לפני ההרדמה; אחרי ההרדמה ולפני החיתוך; ובמהלך הסגירה או מייד אחריה, אבל לפני השחרור של המטופל מחדר הניתוח. רוב הצעדים הללו מיושמים כבר בחדרי ניתוח ברחבי העולם, וגם בישראל, אך לעיתים נדירות כל הצעדים מיושמים במלואם כחלק מהשגרה של חדר הניתוח. צוות החוקרים של הפרוייקט למד, בין השאר, מרשימות בקרה שרווחות בחדרי ניתוח, ומצא שבחדרי ניתוח חסרים סטנדרטים ברורים והדרכה לגבי התוכן של אותן רשימות. את החסר הזה בא הפרויקט של ארגון הבריאות העולמי למלא.

בשל פשטותו, הכלי ניתן ליישום מיידי.

כדי להקל על הכנסת השימוש בכלי בחדרי ניתוח, פרסם ארגון הבריאות העולמי:
1. חוברת קצרה של הנחיות להטמעת הכלי בחדר ניתוח. 
2. שלושה סרטוני וידאו קצרים, שמדגימים כיצד להשתמש בכלי במהלך ניתוח שגרתי, כיצד להשתמש בו במהלך ניתוח מורכב, וכיצד לא להשתמש בכלי.

רשימת הבקרה היא תוצר של ניתוח סיכונים שעשה צוות של כ-100 מומחים ממדינות שונות, בהובלה של מומחים מביה"ס לבריאות הציבור בהרוורד. את מחקרם הם סיכמו בחוברת מפורטת, שמייצגת קונצנזוס של כל המומחים בתחום הכירורגיה, ההרדמה והסיעוד בחדר ניתוח, וכן דעות של מטופלים מרחבי העולם ומומחים בבטיחות המטופל, שהתייעצו גם איתם. המחקר מביא את הידע העדכני ביותר על כירורגיה בטוחה בכל העולם, והוא כולל הפניות ל-288 עבודות.
אנו ממליצים  למנהלי סיכונים, למנהלי מחלקות כירורגיות ולעוסקים בתחום הכירורגי, לקרוא את המחקר, שניתן להורדה ב-
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/knowledge_base/WHO_Guidelines_Safe_Surgery_finalJun08.pdf

מהדורה שניה של המחקר מתוכננת להתפרסם בעתיד, בעקבות הפקת לקחים מהפעלת פיילוט של הכלי ב-8 בתי"ח ב-6 אזורים של ארגון הבריאות העולמי, ואחרי הטמעה של הכלי בעוד מאות בתי"ח באזורים השונים ברחבי העולם.
ניתוח הפיילוט מלמד, שמאז שהכניסו את השימוש ברשימת הבקרה יש ב-8 בתיה"ח ירידה של שליש בשיעור הסיבוכים מניתוחים (מ – 11% ל-7%), וירידה של 40% בשיעור מקרי המוות כתוצאה מניתוחים מורכבים (מ-1.5% ל-0.8%).

 אתר הפרוייקט מתעדכן כל הזמן, עם ההתקדמות בהטמעת הכלי, ומומלץ לעיין בו מעת לעת.

ארגון הבריאות העולמי מדגיש, שאין מדובר ברגולציה מחייבת, אלא בהמלצה על כלי, והוא מעודד את בתיה"ח להוסיף על הרשימה או להתאים אותה לסביבת העבודה המקומית.

גורמים רבים משפיעים על תוצאות ניתוחים. בעבר היה נהוג לחשוב, כי הסיכון הניתוחי תלוי בעיקר במחלת המנותח, במצבו הבריאותי ובמורכבות הניתוח, אך בעשור האחרון החלו להתייחס גם לצוות הרפואי ולמרכז הרפואי כאל גורמים חשובים. במיוחד מייחסים חשיבות לתקשורת בין חברי הצוות הרפואי.
במחקר תצפיתי שנערך ע"י Lingard and colleagues על 48 מקרים כירורגיים פורקו המקרים לתתי ארועים , סה"כ נמצאו  421 אירועים תקשורתיים, כאשר שליש מהם הוגדרו כ"כשלים". במחקר נוסף, שנערך על 10 מקרים, נמצא כי בכולם היו קצרים תקשורתיים או אובדן של מידע. בנוסף, נמצא כי הזמן סביב הניתוח מועד לקצרים תקשורתיים, החל בייעוץ שהמטופל מקבל מהמנתח ועד הטיפול בחדר ההתאוששות.
מממצאים אלו ניתן להסיק, כי צמצום במספר הקצרים התקשורתיים יביא לעליה בבטיחות המטופלים ולירידה בטעויות. קשה לדעת היכן למקד את ההתערבות כדי לצמצם את מספר הקצרים התקשורתיים, מאחר שהתקשורת מתרחשת בין גורמים רבים (מנתחים, מרדימים, אחיות וכו') ובמקומות שונים (מרפאה, אשפוז, חדר ניתוח וכו').
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לפתח דרכים למניעת קצרים בתקשורת, הגורמים לפגיעה במטופלים.

שיטות

הנתונים נאספו ממחקר גדול יותר, שנעשה על 21,000 רופאים ב-46 בתי חולים וב-390 מרפאות, המבוטחים ע"י 4 חברות ביטוח שונות.
נבדקו  444 תביעות סגורות הקשורות בכירורגיה, שמתוכן ב-258 נמצא כשל שגרם נזק למטופל. בכרבע (60) מתוכן נמצא, כי הכשל היה קשור לקצר תקשורתי. תביעות אלה הן בסיס המחקר.
60 המקרים נבדקו בנפרד ע"י שני חוקרים, כירורגים, שסיווגו את הכשלים לפי סוג ולפי גורמים שתרמו לאירוע. אם הייתה אי הסכמה, ההכרעה ניתנה לחוקר שלישי.

לאחר הערכה איכותית של המקרים, פותחה מדיניות בעלת פוטנציאל לצמצם את מספר מקרי הקצרים בתקשורת. לאחר מכן כל המקרים נבדקו שוב וסווגו בהתאם לאפשרות למנוע אותם במקרה של שימוש במדיניות זו.

ממצאים

מאפייני המקרים
ב- 72% מהמקרים היה קצר תקשורתי אחד, ב-23% היו שני קצרים, וב-5% שלושה ומעלה.
רוב הניתוחים היו אלקטיבים (64%), 14% היו מקרי חירום ו-13% היו דחופים.

תיאור הקצרים בתקשורת
ב-60 המקרים שנבדקו היו 81 קצרים בתקשורת, מהם:
• 38% היו לפני הניתוח, 30% בזמן הניתוח ו-32% לאחר הניתוח.
• 78% היו בתוך אותה מחלקה, 19% בין מחלקות שונות ו-2% בין בתי חולים שונים.
• 92% היו מילוליים .
• 64% היו בין מוסר אחד ומקבל אחד.
• 86% היו במהלך תקשורת סינכרונית ( כאשר שני הצדדים מעורבים בשיחה פנים מול פנים או בטלפון).
• לא היה הבדל משמעותי אם המידע הועבר בין דיסציפלינות שונות או בין אנשים באותה דיסציפלינה.
• לרוב המידע כלל לא הועבר (49%), או שהועבר אך נקלט בצורה מוטעית (44%).
• המידע נטה להיות קשור באירועים בזמן הניתוח עצמו (39%) או במצב המטופל (32%).
• עיקר הקצרים בתקשורת היו כאשר מנתח מומחה היה מעורב במסירת המידע או בקבלתו.
• עיקר הקצרים בתקשורת בין מוסר יחיד למקבל יחיד היו כאשר מנתח מומחה מסר את המידע למומחה אחר, למנתח מתמחה, למטופל או למשפחתו.

דיון

במחקר הנ"ל זוהו תבניות חוזרות של קצרים בתקשורת הגורמים נזק למטופל. ממצאים אלה הובילו למספר התערבויות עם פוטנציאל לשפר את הבטיחות הקדם-ניתוחית.

הממצאים במחקר היו:
• קצרים תקשורתיים רציניים, שהובילו לתביעות משפטיות, היו לרוב מילוליים ובין מוסר יחיד ומקבל יחיד.
• הקצרים  התרחשו בכמות דומה לפני, אחרי ובזמן הניתוח (בניגוד לטעויות אחרות שהן ברובן בזמן הניתוח).
• בניתוחי חירום יש סיכון גבוה יותר לאובדן מידע.
• המנתח עצמו היה הגורם השכיח ביותר המעורב בקצרים.
• העברות של הטיפול הן שהיו בעיקר מועדות לקצרים בתקשורת.

קצרים בתקשורת הם בין הגורמים השכיחים לאירועים חריגים ברפואה, כולל נזקים חמורים למטופלים מנותחים.

הצעות למניעה:
• סטנדרטיזציה והגברת התדירות של התקשורת עם המנתחים.
• סטנדרטיזציה בעזרת פרוטוקולים של העברת טיפול למטפלים אחרים באותו מקום או למקומות אחרים.
• שימוש בחזרות (read back) בתקשורת אינדיבידואלית.

ארגון הבריאות העולמי פרסם בשנת 2002 המלצה למדינות החברות בו להקים מערכות מדעיות לשיפור הבטיחות של המטופלים ואיכות שירותי הבריאות.

הסקירה משווה בין תכניות ממלכתיות לשיפור הבטיחות של המטופלים, שהוקמו בארה"ב, בדנמרק, באנגליה וויילס, בקנדה ובאוסטרליה. חלקן קיים עוד לפני פרסום ההמלצה דלעיל של ארגון הבריאות העולמי.

חלק מהמדינות גיבו את התכניות בחקיקה מתאימה.

מהסקירה עולה, שהתכניות כוללות - ברמת המדינה - הקמת גופים יעודיים למחקר ולטיפוח חוקרים; לאיסוף נתוני-דיווחים על טעויות ועל כמעט-טעויות, ולניתוחם; להפצת מידע ולקחים מהמחקרים ומהנתונים; וליצירת נהלים, פרוצדורות והדרכות.

ברמה של מוסדות הבריאות, התכניות כוללות:
1. יצירת אקלים ארגוני של אמון, ותרבות של דיווח על מקרים חריגים ועל כמעט-טעויות, תוך כדי הפרדה בין מערכת הלמידה לבין מערכת התלונות, הפיקוח והתביעה, ומתן חסינות מפני ענישה לדיווחים הקשורים בלמידה לצורך שיפור. בחלק מהמדינות הנסקרות הדיווח הינו חובה שבחוק.
2. הקמת מערכת ממוחשבת לאיסוף ולניתוח של המידע המתקבל מהדיווחים, כדי לאתר מגמות ובעיות מערכתיות.
3. הקצאת כוח אדם לניתוח אירועים.
4. קביעת סטנדרדים חדשים של הליכי עבודה ויצירת אסטרטגיות לשיפור הבטיחות.
5. יצירת תרבות של למידה.
6. פיתוח מנגנונים להערכת העובדים; להדרכה; להכשרה; ולהטמעת שינויים בהליכי הטיפול.

למאמר המלא

המאמר מפרט מחקר של חוקרים מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת הרווארד ומבית הספר למשפטים באוניברסיטת קולומביה, בשיתוף עם ארגון מקצועי לביצוע סקרים.
המחקר בדק עד כמה משתנה ההתנהגות הקלינית של רופאים מאיום בתביעות בגין רשלנות רפואית, בכוון של נקיטת רפואה מתגוננת (Defensive Medicine), ומה ההשלכות  של  השינויים הללו.

רפואה מתגוננת היא סטייה מפרקטיקה רפואית, שנובעת בעיקר מחשש מפני תביעה. היא עשויה להוביל לטיפול יתר (בדיקות וטיפולים נוספים), להחלפת טיפול (הפניה לגורם טיפולי אחר) או לירידה בטיפול (סירוב לטפל במטופלים מסוימים).

מחברי המאמר מבחינים בין שני דפוסי התנהגות של רפואה מתגוננת:
1. התנהגות בטוחה (Assurance behavior), המכונה לעיתים גם רפואה מתגוננת "חיובית", ובה ניתנים שירותים נוספים למטופל, שהם חסרי ערך רפואי או בעלי ערך גבולי בלבד.
2. התנהגות הימנעותית  (Avoidance behavior), המכונה לעיתים גם רפואה מתגוננת "שלילית", והיא מבטאת מאמצים של רופאים להרחיק את עצמם מהמקורות של הסיכון המשפטי.

המחקר בדק את השכיחות ואת המאפיינים של הרפואה המתגוננת בקרב רופאים בעלי עבר של תביעות מרובות, העוסקים בתחומי מומחיות רבגוניים.
השערת החוקרים הייתה, שתקופה הפכפכה זו של השוק לביטוח האחריות המקצועית, ואי הודאות של רופאים בעניין עלויות הכיסוי הביטוחי וזמינותו, עשויה להגדיל את היקף הרפואה המתגוננת, וזו תשפיע על עלויות הטיפול הרפואי כמו גם על נגישותו ועל איכותו.
לביצוע המחקר נבחרו שישה תחומי התמחות, אשר נפגעו במיוחד בשל העלויות הגבוהות של הביטוח: רפואה דחופה, כירורגיה כללית, גניקולוגיה ומיילדות, אורטופדיה, נוירוכירורגיה ורדיולוגיה.
המחקר בוצע במדינת פנסילבניה, שנפגעה מאד מה"משבר" האחרון של תביעות בגין רשלנות רפואית.
למחקר נבחרו באופן אקראי 1333 רופאים  מתחומי ההתמחות הנ"ל. בשאלון שנשלח אליהם הם התבקשו  לדרג בסולם של 1 - 4 עד כמה דאגתם מפני תביעה גרמה להם לבצע פעולות של רפואה מתגוננת:
1. הזמנת בדיקות מעבר לנדרש.
2. מתן תרופות מעבר לנדרש.
3. הפניה למומחים בנסיבות שלא דרשו זאת.
4. הצעת פעולות פולשניות בניגוד לשיקול מקצועי.
5. הימנעות מביצוע פעולות/התערבויות מסוימות.
6. הימנעות מטיפול במטופלים בסיכון גבוה.
בשאלות פתוחות משלימות, הם התבקשו גם לפרט את המקרים שבהם נקטו פעולות כאלה.
מתוצאות המחקר עולה, כי על השאלון במלואו ענו 824 (65%) רופאים. רובם (93%) דיווחו כי הם נוהגים לעסוק ברפואה מתגוננת. התנהגות בטוחה הייתה שכיחה (92%) והתנהגות הימנעותית הייתה פחות שכיחה (39%).
מבין הפעולות שפירטו הרופאים בשאלות הפתוחות הייתה השכיחה ביותר הזמנת בדיקות הדמיה ללא צורך (43%).
42% מהנשאלים דיווחו כי הם נקטו צעדים להגבלת הפרקטיקה שלהם בשלוש השנים האחרונות, כולל הימנעות מפרוצדורות המועדות לסיבוכים, כמו ניתוחי טראומה, והימנעות מטיפול במטופלים שסבלו מבעיות רפואיות סבוכות או שנתפסו כ"תובעים פוטנציאלים".
בנוסף, נמצא קשר הדוק בין רפואה מתגוננת לבין העדר הביטחון שחשים הנשאלים כלפי ביטוח האחריות המקצועית שלהם, והדרך בה הם תופסים את הנטל של פרמיות הביטוח.

מסקנות החוקרים הן, שהיקף רחב של רפואה מתגוננת הוא חלק מהעלויות החברתיות של חוסר היציבות במערכת התביעות בגין רשלנות רפואית. מאמצים לצמצם רפואה מתגוננת צריכים להתרכז בחינוך המטופלים והרופאים בקשר לטיפול הולם. בהקשרים רפואיים שמעוררים רפואה מתגוננת, יש לפתח ולהפיץ  הנחיות קליניות בעניין פעולות מתגוננות שכיחות, ולהקטין את הפגיעות הכלכלית והפסיכולוגית של הרופא הפרטני בתחומי התמחות בסיכון גבוה, מול הטלטלות של מערכת התביעות.

ב- 1996 התאגדו 40 בתי חולים בארה"ב לקיים פעילות שנועדה להקטין פגיעות במטופלים הקשורות בטיפול תרופתי. לאחר תרגול השיטות לשינוי ולשיפור, נבדקו 739 הצעות לשינוי ב- 40 בתי חולים על פני תקופה של 15 חודשים. 65% מההצעות לשינויים היו בתחום התהליך.
 8 סוגי שינויים יושמו בחלק מבתיה"ח, בשיעור הצלחה סביב 70%, השינויים שהוכנסו כללו:

• דיווח ללא ענישה.
• הקפדה על תיעוד של מידע בנושא אלרגיה.
• סטנדרטיזציה של מועדי חלוקת התרופות.
• הנהגת פרוטוקולים לטיפול כימותרפי.

הגורמים שסייעו להבטיח הצלחה של השינויים היו מנהיגות חזקה, תהליכי שינוי יעילים ובחירה נכונה של הנושאים טעוני השינוי.

הצלחת הצוותים שבחנו את השינויים נבעה מיכולתם להגדיר היטב את המטרות ולפעול ללא לאות להשגתן, תוך בחירת דרכים מעשיות להתערבות ופעולה מהירה לשינוי התהליך, בלא לבזבז זמן רב על איסוף נתונים לפני התחלת שינוי.
השינויים המוצלחים ביותר היו אלה שניסו לשנות תהליכים ולא בני-אדם. 

תקשורת לקויה, כאשר מידע חיוני אינו מועבר כהלכה, משפיעה באופן ישיר על התרחשות של אירועים חריגים. תקשורת חסרה הייתה הגורם הבסיסי ל- 3,000 אירועים אשר דווחו לוועדה המשותפת (JCAHO) בין השנים 1995 ועד 2004. בעיות בתקשורת היו הגורם העיקרי בכשני שלישים מן המקרים המדווחים, שכללו טעויות במתן תרופות, דחיית טיפול, וניתוחים במקומות שגויים.
הוועדה המשותפת (JCAHO) הציבה את נושא התקשורת כאחת מבין 14 המטרות הממוקדות שלה (Priority Focus Area) כדי לשפר את התקשורת בין המטפלים תוך הסבר לארגונים השונים על חשיבות איכות התקשורת.
הוועדה חתרה לבנות נהלים שיקחו בחשבון צורך בתקשורת יעילה. הוטל על מנהלי הארגונים לבחון מחדש את הנהלים, ולהבטיח כי התהליכים מתנהלים בארגון תוך כדי תקשורת טובה ויעילה (כולל עם גורמים חיצוניים כגון המטופלים ומשפחותיהם), וכן לבחון האם החזון, המדיניות, התוכניות והמטרות נהירות וברורות לכלל הצוות.

8 עצות לשיפור התקשורת בארגון:

1. מיסוד תרבות ארגונית המאמצת תקשורת פתוחה. תקשורת יעילה אינה יכולה להתקיים היכן שמנהלים אינם מעריכים תקשורת כנה ואינם תומכים בה. ניתן למסד תרבות זו על ידי עידוד הקשר עם המנהלים ודיווח בנושאי בטיחות, ועל ידי יצירת מערכות התומכות בתקשורת יעילה.
2. מתן גישה למנהלים. יש לתת לצוות לבטא דאגות, טענות, תסכולים והצלחות מול ההנהלה. הרווח לארגון הוא כפול. מחד גיסא, הצוות מרגיש שותף ומוערך, ומאידך גיסא, ההנהלה ניזונה במידע חשוב על הנושאים הדורשים שיפור. סקרי צוות, קבוצות מיקוד, תיבות הצעות וקווים חמים הן דרכים יעילות להקשבה לדאגות הצוות. על ההנהלה להגיב בזמן סביר לפניות.
   דרך אפשרית לשיפור התקשורת בצוות היא באמצעות תוכנית בשם WalkRounds  אשר פותחה ע"י דר' אלן  פרנקל (ראה באתר http://www.ihi.org). 
   תוכנית זו מפגישה בין המנהלים לבין הצוות, ויכולה להתקיים בכל יחידה או מחלקה בארגון. במהלך הפגישה המנהלים שואלים את הצוות שאלות מן הכתב בנושאים של בטיחות ושל סביבה. התוכנית פותחת ערוצי תקשורת בין המנהלים לבין הצוות, ומאפשרת למנהלים להשפיע על גישת הצוות לנושא הבטיחות ולאבחן נושאים הדורשים שיפור.
3. התמקדות במערכות ובתהליכים. מנהלים המעודדים עבודה על פי תהליכים ונהלים מסודרים משפרים בכך גם את התקשורת. כדי לייעל את הדיווח, על המערכת להיות ידידותית למשתמש (לדוגמא, טופס ע"ג דף אחד עם תיבות סימון ), לכלול את תגובת ההנהלה, ולשלול  פעולות עונשין כנגד המדווח.
4. בניית מערכות התומכות בתקשורת יעילה. מדיניות, נהלים ותהליכים יוצרים עקביות בתקשורת הבין – צוותית. יש לאפשר לעובדים להציג סוגיות בעייתיות לדרגים הגבוהים יותר, עד שיבואו על פתרונן, תוך הבטחה כי הפנייה לא תזיק להם.
5. שיפור התקשורת בקרב אנשי הצוות. כדי להבטיח תקשורת יעילה, על המנהלים להבהיר את חשיבות התקשורת בארגון. עליהם לשוחח על כך בפגישות ובדיונים, ולהעביר את המסר באתר האינטראנט ובתכתובות הפנים ארגונית.
6. עידוד אימון הצוות. על המנהלים לעודד אימון של הצוות בנושא תקשורת. האימון יכלול תרגילים לבניית האמון ההדדי, המאפשרים הכרות מעמיקה בין חברי הצוות, ומשחקי תפקידים, המשפרים את המודעות לאחר. האימון צריכים לכלול נושאים כגון: שפת גוף, דרכים לפתרון בעיות וסכסוכים ותקשורת יעילה.
7. יישום טכניקות מובנות של תקשורת. טכניקות מובנות של תקשורת, כגון תדרוך ותחקור, משפרות את התקשורת הבין - צוותית. במהלך התדרוך מתכנס הצוות ומשווה את הבקשות, מזהה את המטרות ואת המשאבים ומצפה לבעיות. התדרוך נותן הרגשת שיתוף ומאפשר להחליף דעות. ניתן להשתמש בתדרוך בכל מקום ובכל סיטואציה, כגון בתחילת ניתוח או בזמן החלפת משמרות. התחקיר, בניגוד לתדרוך, מתקיים לאחר סיום התהליך. הוא מאפשר לצוות לנתח את המקרה לגופו ולברר מה צלח, מה נכשל ומה נותר לשפר.
8. תמיכה בתקשורת יעילה עם המטופלים ועם משפחותיהם. על הארגון לאמץ מדיניות של תקשורת פתוחה עם המטופלים ועם משפחותיהם. הפעולות שמנהלים יכולים לבצע הן:

• חינוך הרופאים, האחיות ושאר הצוות הקליני להבין את החשיבות של הפתיחות ושל הקשר עם המטופלים, כולל שאילת שאלות פתוחות, צפייה וניתוח של שפת גוף, עידוד המטופל לשאול ולתת משוב, ושימוש במונחים קלינים שקל למטופל להבין (ראה באתר http://www.jcaho.org   פריטי תוכן  בקטגוריה – Patient safety  ומייד לאחריה  (speak up
• חינוך המטופל להיות מעורב בטיפול. עידוד המטופל לשאול שאלות, להביע דאגות ולהשתמש באנשי מקצוע כמקור מידע למצבו ולטיפולים האפשריים. (ראה באתר http://www.ahcpr.gov , ראה פריטי תוכן בקטגוריה : Quality of Care)

לסיכום, שיפור התקשורת בארגון הוא תהליך הדורש זמן, סבלנות ומעורבות של ההנהלה. מנהלים שרוצים ליצור בארגון סביבה של תקשורת פתוחה, ולעודד את חברי הצוות לשוחח בפתיחות בינם לבין עצמם ועם המטופלים, יסייעו בשיפור התקשורת הבין- ארגונית ובכך ישפרו את הבטיחות של המטופלים.

Lucian Leape  מגיב למסמך "An Organization With a Memory"  אשר פורסם בשנת 2000 על ידי משרד הבריאות הבריטי, והמתאר את המציאות של טעויות ברפואה בבריטניה. לדעתו, המציאות המתוארת במסמך זה קיימת בארגונים רפואיים רבים ברחבי העולם. המסמך קורא, בין היתר, להקים מערך לאומי לדיווח על אירועים חריגים ברפואה. LEAPE מתייחס לשתי סוגיות:

• מדוע דיווחים אלה אינם מתבצעים כבר עכשיו?

לדעתו,יש לכך שתי סיבות:

• פחד מענישה
• היעדר אמונה שדיווח זה יביא לשיפור

לפחד יש מימדים רבים: פחד מחשיפת הטעות הרפואית, פחד מענישה של המדווח או של אחרים, פחד מתביעות ועוד. אם ההנהלה תחשוב שטעות נגרמת ע"י חוסר זהירות של השוגה, היא עלולה לנקוט נגדו צעדים אלה או אחרים. תרבות האשם לא תעודד דיווח, אלא הסתרה.

לעיתים קרובות, עצם הדיווח אינו מביא שיפור, ובמציאות זו המטפל ששגה אינו רואה צורך בדיווח. במידה שחקירת האירוע החריג מסתיימת עם גילוי האדם ששגה, אינה מתעמקת בסיבות ובנסיבות אשר גרמו להתרחשות הטעות או תרמו לה, ואינה מתעניינת בשינויים המערכתיים הנדרשים למניעת הישנותן של טעויות, אזי במצב דברים זה הצוות הרפואי יגיב בהתאם:  מדוע יחשוף את עצמו לסיכון להיענש, אם אין בכך כל תועלת?

• מהן המשמעויות הכלכליות של הקמת מערך לאומי של דיווח על טעויות ברפואה?

במאמר מוצעות דרכים להתמודדות עם העלות הגבוהה של הקמת מערך כזה, ומודגש כי הבעיה העיקרית אינה כלכלית אלא בעיה של הכנסת שינוי בתרבות הענישה המושרשת במוסדות רפואה. הוא ממליץ לאמץ את הפרוטוקול לתחקור אירוע חריג, שפותח בבריטניה ע"י Charles Vincent  וצוותו, ושמבטיח  שימת דגש על הגורמים המערכתיים לטעות רפואית בד בבד עם התייחסות לגורמים אנושיים.

בטיחות המטופל מעניינת את נותני שירות רפואי, את הלקוחות, את המעסיקים, את קובעי המדיניות ואת הציבור הרחב. יחד עם זאת, רוב מנהלי הסיכונים מתקשים לשים את האצבע על מה שהם יכולים לעשות בבתי חולים למען בטיחות המטופלים.
המאמר דן בתנועה לבטיחות המטופל במדינתה של הכותבת. הוא מגדיר את התפקיד המכריע שמנהלי הסיכונים יכולים למלא בקידום מערכת בריאות בטוחה יותר למטופלים, ומתאר את השינויים שאיתם הם מתמודדים.
המוסד לרפואה IOM העלה את המודעות לנושא זה בשנת 1999 כאשר הגדיר את הפגיעות מטיפול רפואי כבעיה אפידמיולוגית חמורה. מאז דווחו נתונים חדשים. ביולי 2004 פרסם HealthGrades Inc  מחקר המראה כי דיווח ה - IOM לקה בתת הערכה. בהתייחסו למספר מקרי המוות כתוצאה מטעויות רפואיות, הוא העריך את המספר ב - 195,000 לשנה, כמעט פי שניים מההערכה המקורית.
מה קרה עד היום  - מספר מוסדות רפואיים הצטרפו ליוזמה פדראלית לאסוף מידע איכותי על ביצועים של בתי חולים. המידע נגיש  לציבור הרחב באמצעותCMS (CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES).
סוכנויות ממשלתיות מפתחות כלים לצרכנים, כגון "חמישה צעדים לרפואה בטוחה" ו "20 טיפים למניעת טעויות רפואיות", שמתפרסמים בעלונים של הסוכנות לחקר ולאיכות הבריאות. ניתן להורידם באתר www.ahrq.gov.
אתרים רלוונטיים נוספים הינם www.jacho.org ואתר המוסד לשיפור המערכת הרפואית www.ihi.org, המציעים מדדים ועצות לשיפור הבטיחות.
התוכן והנימה של הספרים, של המגאזינים ושל העיתונות, שמסמלים את המגמות החדשות בקרב הציבור, מצביעים על מגמה של  מעבר מדיווח על טעויות רפואיות מזעזעות לפרסום מאמרים העוסקים בדרכים להישמר מפני טעויות רפואיות.
למשל, במרץ 2005 פרסם Real  Simple  Magazine  מאמר ובו עצות לקבלת טיפול טוב בזמן השהייה בבית החולים. העצות כוללות בוחן לרופא, אזכור עורך דין, השלמת מסמכים לרבות צוואה, שכירת אחות פרטית, בקשה לעזרה, אשרור  הזהות שלך, סימון אתר הניתוח, בדיקת התרופות והתעקשות על רחיצת ידיים.

בפברואר 2003 פורסם ב-Reader's Digest  מאמר על הימנעות מזיהומים, ובו נכללו העצות הבאות :

• אל תהסס להזכיר לרופא ולאחיות לשטוף את ידיהם לפני הטיפול בך.
• אם יש לך קטטר תוך ורידי וודא כי העור מסביב נקי.
• אם יש לך פצע חבוש ספר לאחות כאשר החבישה רטובה או רפה.
• אם יש לך סוכרת, דאג לוודא את הדרך הטובה ביותר לאיזון רמות הסוכר.
• ערוך רשימה של חברים ושל קרובי משפחה שיהיו שותפים פעילים בצוות המטפל בך.

בדרך כלל, טעויות רפואיות נתפסות כמובילות לפגיעה חמורה כמו מוות, נכות או טיפול רפואי נוסף או ממושך מהנדרש. IOM הגדיר את בטיחות המטופל כ "חופש מפגיעה כתוצאה מטעויות הנובעות מטיפול רפואי מוטעה ומטעויות רפואיות".
לפי מחקר של .HealthGrades Inc  אחד מכל ארבעה מטופלים שאושפזו ב – 2002 נפטר כתוצאה מאירוע שנתפס בר מניעה באמצעות שיפור בטיחות. מעבר לתמותת מטופלים כתוצאה מטעויות רפואיות, יש גם סיבוכים כגון : כאב חמור, אבדן ניכר של שעות עבודה או לימוד, נכות זמנית או קבועה. כל מקרה כזה צריך להפנות לניהול סיכונים.
המחקר מראה, שבמשך חמש השנים שקדמו לו, כמעט שלא חלה התקדמות בבטיחות המטופלים וכתוצאה מכך בהורדת התמותה.
כיום נדרשות אסטרטגיות חדשות לשיפור הבטיחות, ועל הצוות הרפואי לקחת חלק באתגר הזה.

סטטיסטיקה
35% מן הרופאים ו 42% מן המטופלים מדווחים על התנסות אישית, שלהם או של בן משפחה, הקשורה בבטיחות רפואית.
שתי אבני דרך במחקרים של Lucian Leape הראו כי 3-4% מן המטופלים נפגעים מטעויות רפואיות, ורבע מתוכן הסתיימו במוות או בפגיעה חמורה. כמו כן, הראה המחקר כי יחידות הטיפול הנמרץ מקבלות שני מטופלים ביום בממוצע שנפגעו מטעות רפואית. הסיכוי לטעות גבוה יותר בקרב מי שאושפזו לצורך אבחנה רפואית מאשר בקרב מי שאושפזו לצורך ניתוח. דלקת ריאות ומחלת לב איסכמית הן שתי האבחנות שמזוהות כבעלות פוטנציאל גבוה לטעות.
המקרים הפטאליים ביותר בקרב מטופלי MEDICARE, על פי מכתבי השחרור, נגרמו מכשל בהצלה, מפצעי לחץ משכיבה, מזיהום פוסט ניתוחי ומתסחיפים ריאתיים או מפקקת הורידים העמוקים לאחר ניתוח. האוכלוסייה המבוגרת נפגעת בתדירות גבוהה יותר מכל אוכלוסיה אחרת. 
למרות שמחצית המקרים בני מניעה, טעויות רפואיות אחראיות ליותר מקרי מוות בשנה מאשר תאונות דרכים, סרטן השד, סוכרת, דלקת ריאות, מחלת כליה או איידס.
על פי מחקר .HealthGrades Inc ארה"ב מאבדת מדי שישה חודשים חיי אדם כתוצאה מטעויות רפואיות יותר מאשר בכל מלחמת וייטנאם.

עלויות
העלויות הנגזרות מן הטיפול בטעויות רפואיות הן גבוהות ביותר. בשנת 1997 הוערך כי במערכת הבריאות בארה"ב דולר אחד מכל חמישה הוקצה לפגיעות מטעויות רפואיות. הנזק כולו - לרבות ימי עבודה, פיצויים וכד' - הוערך ב - 29 מיליארד דולר בשנה.
HealthGrades Inc מצא, כי בבתי החולים ששמים דגש על בטיחות נחסכו 740,337$ לכל אלף אשפוזים. כמו כן, המחקר הראה כי במשך 3 שנים העלות היקרה ביותר כתוצאה מאירועים הקשורים בבטיחות של מטופלים הייתה דווקא עלות האירועים שקרו בתכיפות הגבוהה ביותר: פצעי לחץ 2.57 מיליארד$, תסחיפי ריאה ופקקת ורידים 1.4 מיליארד$ וזיהומים נרכשים בבית חולים 1.71 מיליארד$. שלוש הסיבות הללו היוו 66% מהעלויות הנוספות של MEDICARE.

טעויות במתן תרופות
10% מן האשפוזים קשורים בשימוש בתרופות. זו טעות נפוצה ביותר הניתנת למניעה. 19% מאירועי הפגיעה בבתי חולים הם סיבוכי תרופות, מתוכם 45% בשל טעויות. על פי דו"ח שהוגש לנשיא ארה"ב, העלות של טעויות בנות מניעה במתן תרופות היא 2 מיליארד $ לשנה. טעויות אלה אחראיות  לכ - 7000 מקרי מוות בשנה, מספר גדול יותר מפגיעות במקום העבודה. המחקרים הגדולים הראו כי 3.13 עד 3.99 טעויות נעשות לכל אלף מרשמים. עד כ - 56%  מן הטעויות הללו בנות מניעה.
סיבה שכיחה לפגיעה היא חוסר היכולת של מטופל לקחת את התרופות שלו. לכן חשוב לתת למטופלים הסבר מפורט ככל האפשר על הטיפול ועל הצורך בתרופות.

מה יכול מנהל הסיכונים לעשות
מנהל הסיכונים חייב להתעניין בטיפול ולהיות מעורב בו. ייעוץ למטופל הוא נדבך חשוב בתפקידו. יש קשר ישיר בין ההתערבות של מנהל הסיכונים לבין ההתנהגות של המטופלים. לכן חשוב שמנהל הסיכונים ישלב בתפקידו התערבויות הקשורות בחינוך המטופלים ובייעוץ בנושאי בטיחות, כמו:

• בטיחות תרופות.
• סימון מקום ניתוח.
• טיפול בכאב.
• פרטיות וחיסיון.
• פתרון בעיות אתיות.
• השתתפות פעילה בתכנון הטיפול, בקבלת החלטות, במתן הטיפול ובטיפול בסוף החיים.
  
  ניתן להשתמש באתרי אינטרנט רבים לצורך חינוך המטופלים. אין זו רק פעילות מניעה, אלא גם פעילות של חינוך המטופלים לקחת חלק פעיל יותר בבריאותם, בתכנון הטיפול, בהבנת המחלה, בהכרת התרופות ובהבנת הסיבה לקבלת התרופה. בכך ניתן לצמצם ואף למנוע פגיעה מטעויות רפואיות.