לפי סעיף 4א לחוק טיפול בחולי נפש, אחראי על קטין רשאי לבקש את אשפוזו של הקטין בבית חולים ולהסכים בשמו לאשפוזו ולטיפול בו.  ("אחראי על קטין" - הורה, הורה מאמץ או אפוטרופוס).

על אף האמור, קובע החוק כי לא יאושפז קטין בהסכמת האחראי עליו, אם מלאו לו חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים להתאשפז, אלא באישור בית המשפט שיינתן לפי הוראות חוק הנוער (טיפול והשגחה), ועל פי העילות המנויות בו לאשפוז כפוי של קטין.

עוד נקבע בחוק טיפול בחולי נפש, כי אם נוכח מנהל, פסיכיאטר או אדם אחר המטפל בקטין בבית חולים, כי קטין שאושפז בהסכמת האחראי עליו אינו מסכים לאשפוז, יודיע על כך, בהקדם האפשרי, לפקיד סעד. היה ומלאו לקטין חמש עשרה שנים, יביא פקיד הסעד את ענינו להכרעת בית המשפט. לא מלאו לקטין חמש עשרה שנים - יביא את ענינו לועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער, אשר תבחן אם לא ניתן לטפל בקטין אלא בדרך של אשפוז ותורה על המשך אשפוזו או על שחרורו של הקטין בהתאם לממצאיה.

על פי החוק, אשפוז של קטין בהסכמת האחראי עליו, למעט אשפוז שאינו כולל לינה בבית חולים, יהיה לתקופה שלא תעלה על חודשיים. ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער רשאית, לפי בקשה מנומקת בכתב של המנהל, להאריך את תקופת האשפוז לתקופות נוספות (בהתאם לתכנית טיפול), שכל אחת מהן לא תעלה על שלושה חודשים, וזאת אם שוכנעה כי הקטין זקוק לטיפול המחייב את הארכת תקופת האשפוז.

האחראי על קטין, פקיד סעד, או קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים, וכן המנהל, רשאים בכל עת לפנות אל הועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער בבקשה לדיון נוסף בענין אשפוזו של הקטין.

אשפוז בהסכמת הקטין: בהתאם לסעיף 4ב לחוק טיפול בחולי נפש, קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים רשאי לבקש להתאשפז מרצונו בבית חולים, ולתת הסכמתו לאשפוז. ואולם, בהעדר הסכמת האחראי עליו, לא יאושפז הקטין אלא באישור בית המשפט לפי סעיף 3ז לחוק הנוער.

בהתאם לסעיף 42 לחוק טיפול בחולי נפש, קיימת חובת שמירה על סודיות רפואית בנוגע למידע רפואי אודות חולה נפש.
הסעיף קובע סייגים לחובה האמורה, וביניהם:

• מתן הסכמה של המטופל לחשיפת המידע;
• מקרים בהם גילוי המידע דרוש, לדעת הרופא, לשם טיפול באותו אדם;
• קיומה של חובה על פי דין  לגילוי המידע;
• מתן הרשאה של בית משפט לחשיפת המידע;
• מקרים בהם גילוי הידיעה הינו לצרכי חקירה משטרתית (במקרה זה נדרשת בנוסף גם הסכמתו של ראש שרותי בריאות הנפש או של פסיכיאטר מחוזי).

בנוסף על האמור לעיל קובע סעיף 42 הנ"ל, כי רופא רשאי, לפי שיקול דעתו, למסור מידע על מצבו של מטופל למטופל עצמו, לאפוטרופוסו או לקרובו.

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 18, שזכותו של מטופל לקבל העתק הרשומה הרפואית, הנוגעת אליו. בהתאם לסעיף 18(ג) לחוק, מטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע מתוך הרשומה, אם להערכתו, הדבר עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. במקרה זה, חובת המטפל לדווח על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף נימוקיו לאי מסירת המידע.
ועדת האתיקה  רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. כמו כן רשאית ועדת האתיקה לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה.

חולי הנפש מאושפזים לצורך טיפול במחלתם מבחינה קלינית-רפואית. הם בני אדם הזכאים ליחס של כבוד לגופם ככל מטופל רגיל. על אף הסיכון האינהרנטי הנובע מעצם מחלתם (סיכוני אובדנות, תוקפנות וכיוצ"ב) – היכולת לפגוע בפרטיותם בצורה כה בוטה ללא הסכמה מוטלת בספק, אם בכלל.

לפי סעיף 2 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". עוד נקבע בסעיף 7 לחוק היסוד: "כל אדם זכאי לפרטיות ולצנעת חייו... אין עורכים חיפוש ברשות היחיד של אדם, על גופו, בגופו או בכליו".

לכאורה, בכדי לבצע חיפוש כפוי ופולשני באזורים אינטימיים של מטופל, ללא הסכמתו, יש לעמוד בתנאי פסקת ההגבלה של החוק, בסעיף 8: "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו". עם זאת, יש לזכור כי לבית החולים עומדת חובה כלפי המטופל לשמור על גופו ונפשו (חובת זהירות). החובה להגן על המטופל ולמנוע פגיעה בעצמו או בזולת, בין היתר ע"י מניעת ההחזקה של חפץ מסוכן – מתבקשת לאור חובת הזהירות של בית החולים כלפי מטופליו (ר' למשל פס"ד הדסה נגד גלעד).

לפי תקנות טיפול בחולי נפש, התשנ"ב-1992, סעיף 1 (הגדרות): "חפץ מסוכן - כל חפץ העלול, לדעת הרופא או האחות, לשמש בידי החולה לפגיעה בעצמו או בזולת, בנסיבות הכרוכות במצבו הרפואי". לפי סעיף 32 לתקנות (חפצים מסוכנים): "ניתנה הוראה להשגחה מיוחדת או לאמצעי כפיה, תיקח האחות האחראית או האחות והממונה מן החולה כל חפץ מסוכן ותמנע ממנו קבלת כל חפץ מסוכן בכל דרך שהיא". הגדרה זו הינה רחבה, כאשר יש להפעיל שיקול דעת, להרחיק כל חפץ אשר יש חשש כי יהווה סכנה למטופל המסוכן לעצמו ולסביבתו, ולהורות במידת הצורך על השגחה צמודה על המטופל. לפי סעיף 55 לתקנות (עריכת חיפוש): "חייבו נסיבות העניין עריכת חיפוש על גופו של חולה או מבקר בבית החולים, ייערך החיפוש על גופה של אישה בידי אישה ועל גופו של גבר בידי גבר". התקנות אינן מגדירות בצורה מפורשת מהו "חיפוש". גם הביטוי "חיפוש על גופו של חולה" – נתון לפרשנות, האמנם נכלל בתוכו גם חיפוש אינטימי (בנקבי הגוף). עם זאת, התקנות מחייבות חיפוש גופני ע"י בן אותו המין, כך שיתכן ובמשתמע ניתן להסיק גם לענייננו. התקנות אינן מחייבות כי ביצוע חיפוש יתבצע ע"י צוות רפואי (יתכן גם ע"י איש בטחון, למשל). עם זאת, בנוגע לחיפוש "אינטימי" נראה כי מומלץ להסתייע ברופא לאור הרגישות והמיומנות הנדרשת. התקנות שותקות גם לגבי מהן "נסיבות" שיחייבו עריכת חיפוש.

מטרת החיפוש: במוסד המטפל בחולי נפש, קיים חשש מתמיד של פגיעה עצמית של מטופל, או לחילופין פגיעה בזולת (מטופל אחר, עובד או מבקר). כאמור, כחלק מהטיפול הרפואי הנאות, מחויב המוסד הרפואי להגן על גופו של המטופל, וזאת בין היתר ע"י מעקב אחר הימצאותם של "חפצים מסוכנים" בגבולות המוסד וברשות המטופלים.

האם ניתן לומר, אם כן, שהחיפוש האינטימי נועד לתכלית ראויה? יתכן, אך ללא ספק שלא כפרוצדורה שגרתית, אלא רק כאשר ישנה סבירות גבוהה להניח קיומו של חפץ מסוכן, וחשש ממשי לשימוש בו בצורה שתסכן את המטופל או סביבתו. עפ"י חוק היסוד, גם אם ישנה "הצדקה" לכאורה לחיפוש, יש לבצעו בצורה מידתית, דהיינו – במידה שתשיג את המטרה הראויה הנ"ל של הגנה ושמירה בצורה שתפגע בצורה הפחותה ביותר בזכויות הפרט ובכבודו (נוסחת איזון). כלומר, יש לבחון האם יש דרך חיפוש אחרת, פוגענית פחות, שתשיג את אותה המטרה (כדוגמת חיפוש בכליו של המטופל, או השגחה מיוחדת, למשל).

מכאן, שאין לבצע חיפוש גופני כרוטינה, אלא כמתחייב מנסיבות העניין, תוך הפעלת שיקול דעת וכמובן קבלת הסכמה מהמטופל. ישנה הסכמה כי כאשר מדובר באשפוז כפוי, וישנו חשד ממשי לקיומו של חפץ מסוכן – ניתן לבצע את החיפוש.

לסיכום: 

• נדרש קיומו של חשד ממשי ומבוסס ("יסוד סביר") לקיומו של חפץ מסוכן.
• בקשת הסכמה מן המטופל, שהרי שיתוף פעולה מצדו יסייע לפעולה.
• לאור רגישות העניין נמליץ על ביצוע החיפוש ע"י רופא/ה, ולא ע"י איש בטחון, ככל שניתן.
• במקרה של סירוב מצד המטופל: אשפוז מרצון: אין לחפש בכפיה. יש לשקול אפשרות למציאת החפץ בדרך לא פולשנית (למשל- השגחה מיוחדת; בידוד המטופל, תו"כ השגחה, עד לעשיית צרכים ופליטת החפץ מעצמו). לחילופין שקילה לשחרר את המטופל לביתו או לטיפול מרפאתי, בהנחה ואין סיכון המחייב אשפוז. אשפוז בכפייה: בהתאם להנחיות משרד הבריאות ניתן לחפש בכפייה כאשר ישנו חשד ממשי לחפץ מסוכן. לא כשגרה.

ככלל, המצב החוקי בארץ מאפשר קבלת הסכמתו של אפוטרופוס לאשפוז מטופל במחלקה / בי"ח פסיכיאטריים, אף בניגוד לרצון המטופל. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות אף קובע מפורשות, כי אף שראוי לשמוע דעת החסוי ולהתחשב ברצונו – הרי שבסופו של יום הוא מחוייב לפעול בהתאם להחלטת האפוטרופוס.

ואולם, שינוי הדרגתי בהתייחסות המערכת החוקית המשפטית בכל הנוגע לזכויות אדם, אוטונומיה והסכמה מדעת, הביא להנחייה מצד הלשכה המשפטית במשרד הבריאות המחמירה עם הנחיות החוק. בהתאם להנחיה זו, אפוטרופוס אינו מוסמך לתת הסכמה לאשפוז כפוי של חסוי אלא אם בית המשפט, בצו המינוי או בצו נפרד, הסמיך בצורה מפורשת את האפוטרופוס לעשות כן. זאת אלא אם כן החסוי הוכרז כפסול דין.

ביום 18.02.2010, ניתן פסק דין של בית המשפט העליון בסוגיה זו: רע"א 546/10 פלוני נ' בית החולים שער מנשה ואח'. בהחלטתו, קובע בית המשפט העליון כהלכה כי אין לאשפז מטופל חסוי אשפוז כפוי ללא הסכמתו, באם אין מדובר בפסול דין.

ראשית, בכל מקרה של התנהלות מול אפוטרופוס, ובמיוחד במצבים בהם מתעוררים קשיים בהתנהלות מולו, כדאי לבקש לעיון את צו המינוי כאפוטרופוס, על מנת לבחון שאכן קיים מינוי כדין, וכן על מנת לבדוק האם המינוי לענייני גוף הוא מלא, דהיינו האפוטרופוס בא בנעליו של המטופל בכל הנוגע לקבלת טיפול רפואי, או שהמינוי הוא מסויג בסייג כלשהו.

סעיף 41 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע, כי "במילוי תפקידיו חייב האפוטרופוס לנהוג לטובת החסוי כדרך שאדם מסור היה נוהג בנסיבות העניין".

כבר נקבע בפסיקה, כי אפוטרופוס אינו רשאי לסרב לטיפול רפואי שהוא לטובת החסוי, וכי בית המשפט מוסמך להתערב במקרים אלו, על מנת להבטיח את טובתו. המבחן להתערבות בית המשפט הוא מבחן תועלתני-תוצאתי, ועל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאותיה יגדילו במידה הרבה ביותר את רווחתו של החסוי. במסגרת מבחן זה בודק בית המשפט אם הטיפול הוא "מידתי", דהיינו, אם יש בו כדי להטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהטיפול עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות האחרות שעומדות על הפרק.  

סעיף 42 לחוק הכשרות מציין, כי "בענייני האפוטרופסות חייב האפוטרופוס לשמוע את דעת החסוי, אם הוא מסוגל להבין בדבר וניתן לברר את דעתו". ההחלטה לגבי המשך מתן הטיפול החיוני (כדוגמת טיפול דיאליזה; מתן חמצן וכד') הינה החלטה טיפולית, בתחום אחריות המטפל. חשוב לתת לאפוטרופוס את ההסברים המלאים לגבי הטיפול - הסיכונים והסיבוכים באי מתן הטיפול בהתאם לפרקטיקה וכן הלאה. במידה ורמת ההבנה של המטופל מאפשרת שיתוף שלו בנושא, ניתן גם לנסות ולשוחח עימו על חשיבות הטיפול – הן לצורך קבלת שיתוף פעולה מצידו, והן לצורך שכנוע של האפוטרופוס.

בנוסף, על המטפל להבהיר לאפוטרופוס את ההשלכות הרפואיות של הסירוב להשלים את הטיפול, גם אם אין מדובר בסכנת חיים מיידית. בהתאם לסיטואציה, כדאי גם להבהיר לאפוטרופוס את איכות החיים הירודה הצפויה למטופל בהמשך, במידה והטיפול לא יינתן / לא יושלם, לרבות, חלילה, את האפשרות של מות המטופל, אם אכן קיימת. מומלץ לתעד בכתב את אי ההסכמה ואת ההסבר שניתן.

כמו כן, מומלץ לתעד בכתב כל פרט הרלוונטי להבנת האירוע ופעולות הצוות.

יצוין כי סעיף 57 לחוק הכשרות קובע כי האפוטרופוס אחראי לנזק שנגרם לחסוי, וביהמ"ש רשאי לפטרו מן האחריות למעשיו אם פעל בתום לב ונתכוון לטובת החסוי – בענייננו ניתן יהיה, תיאורטית, לטעון כנגד האפוטרופוס כי גרם בהתנהגותו נזק לחסוי, וזאת שלא בתום לב שכן העובדות הוסברו והיו ידועות לו.

במידה וההסברים והשיחות לא צלחו ולא השיגו מטרתם, ובכל מקרה של התנהלות בלתי סבירה או בלתי הגיונית של האפוטרופוס, קיימת תמיד האפשרות לפנות לבית המשפט: סעיף 44 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לבקשת כל צד מעוניין (דהיינו- גם בית החולים) לתת לאפוטרופוס הוראות בכל עניין הנוגע למילוי תפקידו.

סעיף 61 לחוק הכשרות מאפשר לביהמ"ש לפטר אפוטרופוס אם לא מילא תפקידיו כראוי או מכל סיבה אחרת. לפיכך, אם הצוות הרפואי מגיע למסקנה כי התנהגות האפוטרופוס פוגעת ו/או מסכנת את המטופל, הרי שקיימת האפשרות לפנות לביהמ"ש אשר מינה אותו, בבקשה לפטרו ולמנות אפוטרופוס אחר תחתיו.

מתן טיפול ללא הסכמה: סעיף 15 לחוק זכויות החולה מאפשר ליתן טיפול רפואי גם ללא הסכמה, באם עומדים בתנאים המפורטים בסעיף. במקרים המתאימים ניתן להחיל את סעיף 15 (2) לחוק – טיפול רפואי בניגוד לרצון המטופל – מול האפוטרופוס. לפי סעיף זה, במקרה של טיפול רפואי הנדרש בהקדם, לשם מניעת סכנה חמורה למטופל (כגון סיום מסודר של טיפול הדיאליזה), ניתן לתת טיפול גם ללא הסכמה, בעזרת ועדת אתיקה.

חוק הטיפול בחולי נפש מבחין בין שני סוגי מטופלים:

• מטופל המאושפז מרצונו – לא יקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום, אלא בהסכמתו. אם סרב לקבל טיפול רפואי, רשאי מנהל המוסד הרפואי לשחררו.
• מטופל המאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי – יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו (זולת טיפולים מיוחדים המפורטים בתקנות).
  יצוין, כי הסכמת חולה הנפש לטיפול רפואי הולכת ומאבדת מתוקפה החוקי ככל שמחלתו חמורה יותר, וככל שהיא מערפלת יותר את שיקול דעתו. כתוצאה מכך, משאיר החוק שיקול דעת בידי המטפל באשר למידת השיתוף של המטופל בטיפול הרפואי, תוך שהוא קובע בסעיף 35 (י) ו-(יא) לחוק הנ"ל כי "חולה ישותף במידת האפשר בתוכנית הטיפול בו", וכי "חולה זכאי לקבל מידע רפואי בקשר למצבו; המידע יימסר לו לפי שיקול דעתו של הרופא". עוד יצוין, כי קיימת הבחנה חוקית בין חולה נפש "רגיל" לבין "פסול דין" לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 . שעה שחולה הנפש מוכרז כפסול דין, ההסכמה לטיפול הרפואי נדרשת מאפוטרופוסו.

 מומלץ  לקבל גם את הסכמתו של החסוי הן מפאת כבודו של המטופל כאדם והן מבחינת שיתוף הפעולה מצידו במהלך הטיפול. במקרים בהם יש חילוקי דעות בין המטופל ואפוטרופסו נמליץ לפנות לקבלת יעוץ משפטי מתאים בהתאם לנסיבות.