המחברים מציגים תמונה של מאמצים מעטים ולא רציפים לצמצום נזקי הטיפול הרפואי ושל העדר התקדמות ממשית. הם מסתמכים על כמות קטנה של נתונים, לטענתם בגלל שקיפות מוגבלת מאד מצד בתי החולים ואי-פרסום דו"חות (למעט דיווחים על זיהומים בבתי החולים, שהושגו במאמץ חקיקה).

בעקבות הדו"ח "לטעות זה אנושי" התפתח ויכוח אודות המהימנות של הממצאים הסטטיסטיים שהוצגו בו, ומחברי המאמר מצטרפים לחוקרים שתומכים בממצאים אלה - אל מול מבקרי הדו"ח. הטענה המרכזית במאמר היא שעד היום - עשור לאחר פרסום הדו"ח - עדיין לא קיימים די נתונים שמצביעים על שיפור. בנוסף, למרות פעילויות רבות ברמה המקומית ועל ידי גופים פרטיים וציבוריים, עדיין לא ננקטו צעדים למימוש ההמלצות העיקריות של הדו"ח, ולכן גם לא נערכו השינויים השיטתיים שנדרשים לצורך ביעור התופעה.

המחברים מעריכים שנזקים רפואיים ברי-מניעה עדיין גורמים למעל ל-100,000 מקרי מוות בשנה, אשר מצטברים לכמליון מקרים במהלך העשור החולף. לדבריהם, גם זו הערכה שמרנית - וזאת בהתחשב בנתוני המרכז לפיקוח על מחלות ומניעתן בארה"ב (ה-CDC), לפיהם מדי שנה מתים בארה"ב 99,000 אנשים רק כתוצאה מזיהומים במהלך האשפוז.

המאמר מכיל מידע מפורט ומגוון בנושאי חקיקה, פעולות של סוכנויות הממשל ושל ארגונים פרטיים וממצאי מחקרים. על נתונים אלה מתבססים המחברים כשהם מנתחים את שיעור ההתקדמות במימוש ארבע מבין ההמלצות שהופיעו בדו"ח "לטעות זה אנושי":

1. מניעת טעויות בתרופות - הגדלת הבטיחות בייצור, בבקרה, בכתיבת מרשמים ובמתן התרופות:

הנתונים המובאים במאמר מצביעים על טעויות תרופתיות הקשורות בבלבול בין תרופות ששמותיהן או שאריזותיהן דומים במראה או בצליל [הערת ענבל: סוגיה זו מצויה ברשימת "פתרונות לבטיחות המטופל". של ארגון הבריאות העולמי].

(א)   אמנם, מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) מפרסם אזהרות תקופתיות בנוגע לשמות חדשים של תרופות ולאריזות חדשות אשר עלולים להביא לבלבול בין תרופות, אך בו בזמן הוא כמעט ולא דורש שינויים בשמותיהן של תרופות קיימות. ה-FDA אמנם מריץ תכנית פיילוט במסגרתה תהליך הבדיקה של תרופות טרם השיווק כולל גם הערכה של הסיכון לבלבול עם תרופות אחרות - אך הפיילוט יסתיים רק ב-2011, וגם הוא לא יפתור את הבעיה בנוגע לתרופות שכבר קיימות בשוק.

(ב)   למרות תמריצים כלכליים (חיוביים ושליליים), בתי חולים ורופאים מעטים משתמשים במערכות ממוחשבות לצורך מרשם תרופות ובטכנולוגיות לניהול תרופות באמצעות ברקוד. מערכות כאלה, שגם מקשרות בין הרופא לבין בית המרקחת, ידועות ביכולתן לצמצם לפחות למחצית את הטעויות הקשורות לבלבול בין שמות של תרופות, אי התאמה בין תרופות שמקבל המטופל וטעויות במינון. חוק תמריץ כלכלי משנת 2009, אשר מקציב 19.2 מיליארד דולר עבור טכנולוגיית מידע, עשוי לעודד יותר את השימוש במערכות כאלה.

(ג) חוקרים משערים, שבמערכות הדיווח מרצון מדווח אודות פחות מאחוז אחד מהאירועים הקשורים לנזקים בעקבות מתן תרופות. במדינות אחדות קיימת אמנם חקיקה המחייבת דיווח על אירועים חריגים - כולל על טעויות בתרופות, אך עדיין לא קיימת מערכת ארצית מחייבת, תקפה ופומבית, אשר באמצעותה ניתן למדוד את מידת ההתקדמות בצמצום הטעויות ברות-המניעה בתחום מתן התרופות - ולכן לא ניתן לקבוע עד כמה אכן חלה התקדמות.

2.  יצירת "אחריותיות" באמצעות שקיפות - לימוד מנזקים רפואיים בני מניעה באמצעות מערכות דווח:

(א)   למרות ההמלצה של הדו"ח "לטעות זה אנושי" להקים שתי מערכות דווח ארציות – מערכת מחייבת ופומבית שתעודד אחריותיות ברמת המוסד הרפואי הבודד, ומערכת וולונטרית וחסויה שתאפשר לימוד מטעויות, ניכרת התקדמות רק בהכנסת מערכות דווח וולונטריות וחסויות לצרכי לימוד, או מערכות שמציגות נתונים מצרפיים בלבד. אלה, לטענת המחברים, אינן מאפשרות הערכה של מידת ההשפעה שיש לדיווחים על בטיחות המטופלים.

(ב)   ב-26 מדינות בארה"ב מחייבים דיווח על אירועים חריגים, אך דרכי הדיווח אינן מעודדות יצירת לחץ חיצוני לשינוי, בשל חיסיון נתונים אודות בתי חולים ספציפיים או בעקבות תת-דווח על טעויות, בהעדר ניטור של רשויות הממשל לצורך תיקוף הנתונים.

(ג)    עדיין לא קיימות מערכות דיווח ארציות שכוללות את שלושת המרכיבים הדרושים לאחריותיות, וממנה ליצירת לחץ חיצוני לשינוי שיטתי: חובת דיווח, תיקוף נתוני הדיווח ופומביות הנתונים ברמת המוסד הבודד.

3. מדידת הבעיה - יצירת "מוקד ארצי" למעקב אחרי שיפור בבטיחות המטופל:

הדו"ח "לטעות זה אנושי" המליץ להקים בתוך הסוכנות הפדראלית למחקר ולאיכות בטיפול רפואי (AHRQ) "מרכז לבטיחות המטופל", שיטמיע מערכת דווח אחידה ומחייבת, יעריך באמצעותה בעיות מערכתיות של כלל מערכת הבריאות, ינטר תכניות לפתירתן וימדוד את הישגיהן בהקטנת נזקים בני מניעה. למרות זאת, טרם הוקם מרכז כזה. ה-AHRQ מנסה אמנם לנטר התקדמות בשמירה על בטיחות המטופל, אך הנתונים שהוא אוסף מתמקדים רק במבחר קטן של סוגי אירועים ומעודכנים רק לשנים קודמות. לאור זאת, המחברים טוענים שלא ניתן להעריך ברמה הארצית עד כמה השתפרה בטיחות המטופל במהלך העשור האחרון.

4.  הגדלת הציפיות - העלאת הסטנדרטים של פרקטיקות בטוחות לאנשי המקצוע ולמוסדות טיפול רפואי:

חלק מהפעולות שננקטו בתחום בטיחות המטופל נשאו פרי. אלה הן בעיקר פעולות של גופים פרטיים; גופים שמממנים טיפול רפואי; וארגונים שמוקדשים להתמחויות ספציפיות ברפואה - שמטרתן להעלות את המודעות, הידע והמיומנויות של רופאים, אחיות ואנשי מקצוע אחרים בכל הקשור לפרקטיקות בטוחות. עם זאת, עדיין לא קיים תהליך שיטתי של יצירת סטנדרטים ברמה הארצית, אשר יהיו קשורים בחידוש רישיונות של בעלי המקצוע ושל המוסדות, ושמטרתו להביא לשיפור כולל ולאפשר את מדידתו. עקב כך, המחברים קובעים כי בעשור האחרון טרם עלתה הכשירות של מטפלים ושל מוסדות לנקוט פרקטיקות בטוחות. הם מצביעים על סטנדרטים דומים שקיימים בבחינות תקופתיות ובחידוש רישיונות במקצועות עתירי-סיכון אחרים, כגון טייסים.  

 סיכום

למרות הכיסוי התקשורתי הנרחב לדו"ח "לטעות זה אנושי" שפורסם לפני עשור בעיתונות המודפסת והאלקטרונית כאחד; למרות שסקרים הראו שכמחצית מתושבי ארצות הברית התוודעו לקיומו של הדו"ח; ולמרות שעם פרסום הדו"ח פתחו ממשל קלינטון והקונגרס האמריקאי בפעולות נמרצות ליישום המלצותיו - אלה גוועו די מהר ברגע שהתקשורת הפסיקה להתעניין בדו"ח ובפעולות שבעקבותיו.

המחברים קוראים לממשל - אשר בעת כתיבת המאמר פעל ליצירת רפורמה במערכת הבריאות האמריקאית לפיה תהיה לכל אמריקאי נגישות לטיפול רפואי איכותי - לכלול גם מנדט לצמצום נזקים במהלך טיפול רפואי.

מעט ידוע על הגורמים העומדים בבסיסן של טעויות בכירורגיה, ואחת השיטות להשגת מידע היא דיווח על אירועים חריגים. 38 כירורגים, משלושה בתי חולים  אוניברסיטאיים במסצ'וסטס, השתתפו בסקר חסוי שנערך ע"י חוקרים מביה"ס לבריאות הציבור שבהרווארד, בוסטון. משתתפי הסקר דיווחו על 146 ארועים חריגים:
ב- 33% נגרמה נכות צמיתה וב- 13% נגרם מוות של המטופל.
77% מהאירועים החריגים נסבו על נזק הקשור בניתוח או בהתערבות פולשנית אחרת (פגיעה באיבר פנימי, דימום וזיהום).
13% מהאירועים החריגים נסבו על פעולות בלתי נחוצות או פעולות שבוצעו באופן בלתי ראוי.
ב- 10% מהמקרים דווח על הרחבה בלתי נחוצה של הטיפול.

עיתוי התרחשות הנזק:
ב-2/3 מהמקרים הטעות התרחשה בזמן הניתוח.
ב- 27% - במהלך הטיפול הטרום ניתוחי.
ב- 22%- במהלך הטיפול שלאחר הניתוח.
ב- 70% מהמקרים דווח שלפחות שני רופאים תרמו באופן משמעותי לטעות.

מבין הגורמים המערכתיים שתרמו לאירוע:
ב- 53% - אי כשרות/חוסר ניסיון בביצוע המשימה הכירורגית.
ב- 43%- תקלות בתקשורת בין המטפלים.
ב- 33%- עייפות ועומס עבודה.
הכירורגים דיווחו שבמצבי חירום כירורגיים היו יותר כשלים מערכתיים מאשר בניתוחים שאינם ניתוחי חירום.

מסקנה: איסוף נתונים על אירועים חריגים, באמצעות ראיון של הכירורגים, מאפשר זיהוי המאפיינים של טעויות בכירורגיה והגורמים שתרמו להתרחשותם. הדבר יכול לסייע להכוונת מחקר ולהתערבויות להקטנת טעויות אלה.

הקולג' האמריקאי של המנתחים (The American college of surgeons – ACS) והועדה לבטיחות המטופלים ולאחריות מקצועית (Patient Safety and Professional Liability – PSPLC) סקרו 460 תביעות אצל מבטחים שנסגרו בשנים 2003 ו-2004,  שכללו פעילות משפטית כלפי כירורגים כלליים – בבתי חולים אקדמיים ובמרפאות פרטיות - בכל רחבי ארה"ב.

המחקר בדק את המרכיבים השונים של הטיפול הכירורגי, כולל ידע של השיטה הניתוחית וכישורים, בנוסף לטיפול הניתן במהלך הניתוח, לפניו ואחריו.

המטרה היתה לזהות תחומים בהם ניתן לשפר את השירות הניתן ע"י המנתח, להציע שיטות לתקן את הבעיות הקיימות ולהגביר את בטיחות המטופלים.

לטענת המחברים, למחקר יש שלושה היבטים שהופכים אותו ליחודי:

(א) הוא מתמקד רק בכירורגים כלליים חברי הקולג' האמריקאי של המנתחים;

(ב) האירועים נבחנו מפרספקטיבות אחדות, שהמידע עליהן היה בתיקי התביעה אצל המבטחים: מנהלי התביעות, עורכי הדין, המטופל התובע (או משפחתו) והמטפל;

(ג) המחקר מתמקד בהתנהגות של הרופא הבודד בעת הטיפול, ולא בסוגיות מערכתיות של הטיפול הרפואי, הקשורות בגורמים מוסדיים ובתרבות הטיפול במוסד.

 שיטות:

המידע נאסף מ-5 חברות ביטוח המבטחות כירורגים.

קריטריונים להכללה במחקר היו: תביעות כנגד מנתחים כלליים שנסגרו עד השנים 2003-2004. כל התיקים הכילו מידע שאיפשר להבין את  רצף האירועים ואת סוג הפגיעה, ולהעריך את פעולת המנתח, את התנהגותו ואת הטיפול שניתן.

נכללו רק תביעות שהפיצוי בהן עלה על 25,000$.

המידע נאסף ע"י 40 מנתחים המבוטחים בחברות הביטוח. רישום המידע נעשה על גבי טופס אחיד, שכלל מידע על מאפייני המטופל, על מצב בריאותו, על הפרוצדורה הניתוחית, על הגורם לפגיעה, על סיבוכים, על חומרת הפגיעה, על ההערכה המקצועית של הטיפול שניתן ועל הפתרון המשפטי.

ועדה של 6 מנתחים העריכה את כל הטפסים.

הגדרת המשתנים:

*   הערכת החומרה של הפגיעות  נעשתה בסולם מ-1 עד 99 כש-1 פירושו ללא פגיעה, ו-9 – מוות.

*  הפגיעות מויינו  לזמניות, לזמניות משמעותיות, לקבועות אך לא סופניות ולמוות.

*  הגדרת סיבוכים נכללו כל הסיבוכים שהיתה להם עדות קלינית, בלא קשר לגורם  הסיבוך.

*   ההערכה המקצועית של איכות הטיפול כללה הערכה של הטיפול הקדם-ניתוחי, של כישורי המנתח ושל הטיפול לאחר הניתוח, וכן האם היו הפרות של נהלי טיפול, היכן הופיעה אזלת יד של המנתח והערכה כללית של הטיפול הכירורגי שניתן.

לכל האלה נעשה ניתוח סטטיסטי לפי מבחן 2 χ.

 ממצאים:

*   70% מהחולים היו מעל גיל 40 ו – 3/5 היו נשים.

*   בהגיעם לבית החולים, המטופלים סבלו בנוסף מהשמנה, מעישון, מיתר לחץ דם ומסכרת. עם זאת, יתכן תת-דווח של התחלואה הזו.

*    3/4 מהמטופלים סווגו כבריאים יחסית, ו-9/10 היו עצמאים מבחינה תפקודית.

*   פחות מ10% נותחו לאחר אירוע טראומה, ו-1/5 מהם נזקקו לניתוח חירום.

*    הניתוחים אותם עברו המטופלים:20% - כריתת כיס מרה, שרובם התחילו בצורה לפרוסקופית ו-17% נזקקו בהמשך לפתיחת בטן; 12% - ניתוחי קולון ורקטום; 9% - בקעים; 8% עברו מספר פרוצדורות. גם ניתוחים וסקולריים וניתוחים במערכת העיכול העליונה נכללו בקבוצת התביעות. ניתוחי חזה היו בתת-יצוג בקבוצת התביעות (3%), יחסית להיקף ניתוחי חזה בכלל.

 מבין הממצאים הרבים שמביא המאמר בעקבות ניתוח התביעות -

*   10% מהתביעות הוגשו בלא שנעשתה פרוצדורה ניתוחית כלשהי, וברובן היתה החמצת אבחנה של בעיה הדורשת ניתוח.

*    ב-94% מהתביעות זוהתה לפחות בעיה אחת הקשורה בטיפול.

*    ב-54% זוהתה לפחות בעיה אחת באבחון.

*    ב-19% זוהו בעיות אחרות, כגון בעיות הקשורות במתן תרופות או בהפעלת ציוד רפואי.

*  תלונות שנבעו מכשל טיפולי היו שכיחות במחקר: ב-40% היתה לפחות פגיעה אחת לא מכוונת באיבר אחר, בעיקר בצינורות המרה, במערכת העיכול ובכלי דם.

*   סיבוכים שהופיעו במהלך הטיפול כללו זיהומים, מצוקה נשימתית, אירועים לבביים ותסחיפים ריאתיים.

*  הערכת הטיפול נעשתה לפי שלבי הטיפול: לפני, במהלך ואחרי הפרוצדורה הניתוחית. בכל אחד    מהשלבים הללו נמצאו ליקויים, כשרובם היו בשלב הפוסט-ניתוחי.

מתוך סך הערכת תפקוד המנתחים, ב-50% מהמקרים הטיפול הכולל שניתן לא היה מספק.

כשל טכני היווה את הבעיה העיקרית רק ב12%.

*   ב-40% מהתביעות הטיפול היה כושל בשלב הניתוח עצמו, ומתוכן 12% מהתביעות נסבו על כשל של המנתח והשאר על כשלים מערכתיים.

*   עיקר הכשלים הטיפוליים היה מחוץ לחדר הניתוח, בשלב הקדם- ניתוחי או הבתר-ניתוחי.

*   מבין המקרים שהיה בהם נזק פטאלי, ב-36% הכשל אירע בשלב הטיפול הבתר-ניתוחי.

*   מבין המקרים שהיה בהם נזק פטאלי, ב-28% הכשל אירע בשלב הקדם-ניתוחי. הכשלים העיקריים היו קשורים בהתעלמות ממידע רלבנטי לבעיה הניתוחית, לתלונה העיקרית של המטופל או למחלה אחרת שלו, כגון מידע מתוך סימנים, סימפטומים, הדמיה ותוצאות מעבדה. מידע נאות היה מוביל לטיפול מוקדם יותר ו/או לגישה טיפולית אחרת.            .

*   ב-36% מהתביעות בגין טיפול בלתי מספק הכשל היה בשלב הבתר-ניתוחי, וכלל התעלמות מתלונות של המטופלים על אי-נוחות; מתלונות של בני משפחה על שינויים אצל המטופל; וממידע לא עקבי כתוצאה מבדיקות.

 מסקנות

*   ברוב המקרים, הכשלים של המנתחים נבעו מאי-ביצוע מטלות שגרתיות – כגון מתן הסבר למטופל על המהלך אחרי הניתוח או תשומת לב לתוצאות בדיקות לפני השחרור, ולא מהעדר מיומנות כירורגית.

*   לא רצוי להפריד בין סוגיות מערכתיות (שלאחרונה קיבלו את מירב תשומת הלב במחקר) ובין הביצועים של המטפל הבודד. זו דיכוטומיה מטעה, מפני ששני התחומים ארוגים זה בזה, ושיפור באחד מהם יכול לאזן פגמים בשני.

*   יש להדגיש, בנוסף להכשרה המקצועית של מנתחים בביצוע ניתוחים, גם חינוך והכשרה הקשורים בשלבים הקדם-ניתוחיים והבתר-ניתוחיים.

 מגבלות המחקר

*   כל התיקים שנבדקו כללו תשלומים (פיצויים ו/או הוצאות משפט) מעל 25,000$, ולכן המחקר מוטה לכוון תביעות הקשורות בנזקים חמורים יותר.

*   ב-46% מהמקרים לא היה ניתן להעריך במדויק את המיומנות הכירורגית של המנתחים יחסית למידע הסטטיסטי שיש על טעויות טכניות, גם בקרב מנתחים מיומנים (benchmark practice). בחלק מהם לא היה ניתן להעריך את המיומנות הכירורגית בלא  לבחון אותה בהנתן הנסיבות המסוימות של הניתוח. כתוצאה מכך, רק 12% מהמקרים זוהו ככרוכים בבירור באי-כשירות טכנית.

*   מחקר של תביעות סגורות אינו מסוגל לזהות כמעט-טעויות וטעויות שהמטופל אינו תובע בגינן.

 המחברים מציעים את המחקר כמחקר התחלתי (פיילוט), שבעקבותיו יבואו מחקרים נוספים, שיתמקדו באיסוף נתונים ספציפיים ומפורטים יותר על כל אחת מהבעיות שנתגלו במהלך המחקר.

טעויות הקשורות בתרופות נחשבות הסוג הנפוץ ביותר של טעות בטיפול, ומהוות גורם מרכזי של אירועים ברי מניעה. מומחים מסכימים, שטעויות רפואיות בילדים הן בעלות פוטנציאל מזיק בשיעורים גבוהים יותר מאשר באוכלוסיה המבוגרת. למשל, טעויות במינון נפוצות יותר בילדים מאשר במבוגרים בשל חישובי מינון תלויי משקל, שברי מינונים (מ"ג לעומת גרם) והצורך בנקודות עשרוניות.
מחקר מראה, שאירועים חריגים הקשורים בתרופות גבוהים פי שלושה בילדים מאושפזים מאשר במבוגרים מאושפזים. מסיבה זו נדרשים גורמים רפואיים לשים יותר לב לאוכלוסיה זו.

מחקר חדש, שפיתח לראשונה כלי לזיהוי אירועים חריגים הקשורים בתרופות לילדים מאושפזים, זיהה 11.1% אירועים הקשורים בילדים מאושפזים. שיעור זה גבוה בהרבה ממה שנמצא במחקרים קודמים. 22% מן האירועים שזוהו במחקר היו ברי מניעה, 17.8% מהם יכלו להתגלות מוקדם יותר, וב-16.8% היה ניתן לטפל  בצורה אפקטיבית יותר.

יש מספר סיכונים לטעויות ולנזק הקשורים בתרופות לילדים:

• רוב התרופות המשמשות לטיפול בילדים נרקחות ונארזות בעיקר עבור מבוגרים.  לכן יש להכין  תרופות בריכוזים ובנפחים שונים לפני שהן ניתנות לילדים. הצורך לשנות את המינון המקורי של התרופה דורש סדרה של חישובים ושל התאמות לילדים, ואלה מגדילים את הסיכון לטעויות.
• רוב המסגרות הרפואיות בנויות בעיקר סביב צרכי המבוגרים. מסגרות רבות חסרות צוותים רפואיים מאומנים עם אוריינטציה לילדים, פרוטוקולים מותאמים לילדים ו/או הפניות לפרסומים מעודכנים ונגישים הקשורים בילדים, בעיקר בתחום התרופות. יחידות לטיפול נמרץ עשויות להוות מקום מועד לסיכון במיוחד עבור ילדים.
• ילדים – בעיקר קטנים וחולים - בדרך כלל מסוגלים פחות מבחינה פיסיולוגית לסבול טעות תרופתית, מפני שתפקודי הכליה והכבד, והמערכת החיסונית, עדיין מתפתחים.
• ילדים רבים - בעיקר צעירים - אינם מסוגלים לתקשר עם הצוות באופן אפקטיבי כאשר מופיעות תופעות לוואי.

על פי מאגר המידע של MEDMARX, בין השנים 2006-2007 כמעט 2.5% מהטעויות התרופתיות בילדים גרמו נזק.

סוגי טעות תרופתיות:
טעות במינון/כמות (37.5%)
טעויות השמטה (19.9%)
תרופה לא נכונה או ללא הרשאה (13.7%)
טעויות במרשם (9.4%)
טכניקת מתן שגויה, זמן שגוי, הכנת תרופה באופן לא מתאים, צורת מינון לא נכונה.

גורמים נפוצים של טעויות:
חוסר ניסיון (43%)
חסר בידע (29.9%)
אי קיום פרוטוקולים (20.7%)
טעויות בתקשורת (16.8%)
טעויות בחישוב, טעויות בהזנת נתונים למחשב, חסר או השגחה לא מספיקים, שימוש לא מתאים במשאבות וטעויות בתיעוד.

מאגר המידע מגלה, כי 32.4% מהטעויות התרופתיות בילדים, שנעשות בחדר הניתוח, קשורות במינון/כמות לא מתאימים, בהשוואה ל-14.6% באוכלוסיית המבוגרים ו-15.4% באוכלוסיה הגריאטרית.
מחקר חדש מצביע על כך שילדים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לטעויות מתרופות כימותרפיות.

ה-Joint Commission ממליץ על אסטרטגיות להפחתת הסיכונים לטעויות תרופתיות בילדים:

 1.  תקנון וזיהוי של תרופות באופן אפקטיבי, כמו גם תהליכים למתן תרופות:

• הקמה ותחזוקה של מערכות פונקציונאליות המתאימות לילדים להערכה, לבחירה ולשימוש בתרופות.
• למניעת טעויות הנובעות מתזמון -  יצירת תקנים, שיקבעו את חישוב הימים בכל פרוטוקול ע"י החלטה על תאריך התחלה בפרוטוקול (לדוגמא: יום 0 או יום 1).
• הגבלת המינון והריכוז של תרופות בסיכון גבוה למינימום הנדרש כדי לספק טיפול בטוח.
• בילדים המקבלים תרופות מורכבות דרך הפה בביתם (ע"י ההורים) - הבטחה שהמינונים הם שווי ערך לאלו שהכינו בבית החולים.
• שימוש במזרק פומי בעת הכנת תרופות נוזליות לשימוש פומי (במחלקה ובבית המרקחת); הדרכת הצוותים הרפואיים על היתרון שיש לשימוש במזרקים פומיים, שמונע מתן תרופה פומית בטעות דרך הוריד.

2. יצירת מעורבות של כל אנשי הצוות הרלוונטיים במתן תרופות לתינוקות וילדים:

• מינוי מומחה ברפואת ילדים, שישתתף בכל ועדה העוסקת בפיקוח על תרופות.
• אספקת מידע עדכני ונגיש (כולל מידע מקוון) ברפואת ילדים לכל צוות בית החולים: מידע על מחקרים רפואיים בילדים, טבלאות גדילה, מדדים חיוניים מותאמים לילדים, חישובי מינונים בחירום, מינונים מינימאליים אפקטיביים ומינונים מקסימאליים מותרים.
• הכוונת צוותי הרוקחות באספקת תרופות לילודים ולילדים.
• אספקת טפסים לחישוב מינונים ביחידות טיפול נמרץ ילדים, לתרופות חירום ולתרופות רגילות.
• פיתוח טפסים להזמנת תרופות, המתאימים לתהליכי העבודה ולפרוטוקולים. על הטפסים לכלול תזכורות ומידע על פרמטרים למעקב והשגחה.
• יצירת יחידות פרמקולוגיות, או הקצאת רוקחים, ליד מחלקות טיפול נמרץ ואונקולוגיה ילדים וילודים. לחלופין, וכמינימום, הכנת תרופות לילדים ואחסונן  בנפרד מתרופות למבוגרים.

3. שימוש נבון באמצעים טכנולוגיים ושילובם בתהליכי העבודה במחלקת ילדים 
     ובבית המרקחת, כגון מכשירי מדידה של מינונים, תוכנות, משאבות עירוי 
     ומכשירי ניטור. מומלץ גם לפתח טכנולוגיה של ברקוד, שמאפשרת לקרוא
     תוויות של  תרופות גם בכמות המתאימה לילדים.

4. המלצות נוספות:

• מאחר שרוב המינונים מבוססים על משקל גוף, יש לשקול כל ילד בקבלתו (ולא יאוחר מ-4 שעות), לרבות ילדים המגיעים לטיפול אמבולטורי. יחידת המידה הסטנדרטית צריכה להיות ק"ג.
• אין לתת תרופות בעלות סיכון גבוה אם לא שקלו את הילד, למעט במקרי חירום.
• יש לכלול בהוראות לתרופות (למטופלים מאושפזים ושאינם מאושפזים) את המינון המחושב ואת יחידות החישוב (למשל מ"ג לק"ג או לשטח גוף), כדי שהאחות או הרוקח יוכלו לבצע בדיקה נוספת. חריגים לכלל הזה הם תרופות שאינן תלויות-משקל, כגון ויטמינים ותרופות לעיניים.
• רצוי להשתמש ככל הניתן בערכות תרופתיות שהיצרן הכין במיוחד לילדים. אם משתמשים בערכות רגילות, יש להכין את התרופה בנפרד מהמקום בו מכינים תרופות למבוגרים. תרופות פומיות יש לתת באמצעות מזרק פומי.
• יש להימנע מאחסון תרופות של מבוגרים יחד עם תרופות שמצויות באריזות המתאימות לילדים,  ויש להשתמש במדבקות ברורות לאזהרה. למניעת טעויות במינון יש להרחיק תרופות מרוכזות במינון של מבוגרים מיחידות לטיפול בילדים.
• יש להדריך באופן שוטף את כל הצוותים המטפלים בילדים לגבי שימוש בתרופות ולדרכי הדיווח על אירועים חריגים.
• יש להסביר בעל פה ובכתב לילד, להוריו או למבוגרים אחרים האחראים עליו, את פרטי השימוש בתרופה ואת תופעות הלואי האפשריות, ולוודא כי הם הבינו היטב את ההסבר.
• יש לדאוג שרוקח מומחה בילדים יהיה זמין בכל עת.
• יש ליצור ולהטמיע הליכים לרישום ולמתן תרופות לילדים.

מטרת המחקר לזהות ולהעריך את הכשלים המערכתיים, העומדים בבסיסם של הטעויות הגורמות לאירועים  חריגים בתרופות    (Adverse Drug  events = ADE).   נבדקו כל האשפוזים  ב-11 יחידות פנימיות וכירורגיות של שני בתי חולים שלישוניים במשך 6 חודשים. נבדקו הטעויות, סיבותיהן המיידיות והכשלים המערכתיים שתרמו להתרחשותן.

בתקופה הנבדקת  אותרו 264  ADE ו- Potential ADE ברי מניעה אשר נגרמו ע"י 334 טעויות. כן זוהו 16 כשלים מערכתיים משמעותיים, שהיוו גורם חשוב להתרחשות. הכשלים המערכתיים השכיחים היו:
1. כשל בהטמעת מידע על תרופות, ביחוד בקרב רופאים (29% מהטעויות).
2. היעדר מידע זמין על החולה (כגון תוצאות בדיקות מעבדה) נמצא ב- 18% מהטעויות.

כן נמצא ששבעה כשלים מערכתיים היו אחראים ל- 78% מהטעויות, שאת כולם ניתן לשפר ע"י מערכות מידע טובות יותר.

1.  ידע על תרופות (29%): רופאים עשו טעויות רבות במרשמים בשל חוסר ידע על התרופה וכיצד להשתמש בה. הטעויות כללו מינונים לא נכונים; תדירות מתן, צורת מתן ודרך מתן התרופה; ובחירה לא מתאימה של תרופה. למשל: כשל בהזמנת מנת מבחן של אמפוטריצין בי, ומתן אמיטריפטלין לקשישים (תרופה אנטיכולינרגית מאד ולכן גריאטריים ממליצים להשתמש באנטי דיפרסנטים אחרים בקשישים).
 גם אחיות טעו, בהיעדר הבנה של התרופה, אך הטעויות הללו היו תדירות פחות, והסיכון לתופעות מזיקות היה קטן יותר.

2.  בדיקת המינון והזהות של התרופה (12%): המערכות לוידוא מתן התרופה הנכונה ובמינון הנכון כשלו לעיתים, גם בניפוק בית המרקחת וגם בשלבי מתן התרופה ע"י הצוות הסיעודי. סיבה משמעותית לטעויות בזיהוי היתה אריזות דומות ושמות דומים. בקרת האיכות בפונקציות הללו נשענת כולה על הסתכלות.

3.  זמינות מידע על המטופל (11%): מידע על מצבו של המטופל, תוצאות בדיקות מעבדה, תרופות עדכניות שהוא לוקח ומינונים עדכניים (בעיקר בנרקוטיקה), כל אלה לא היו זמינים לעיתים בעת הצורך, וכתוצאה מכך נוצרו טעויות במרשמים או במתן תרופות שהוזמנו. מידע רפואי או בדיקות מעבדה לא הוצגו לעיתים בפני רוקחים, אשר היו עשויים למנוע את הטעויות הללו. בזמן שרוב המידע היה זמין במקום כלשהו, הוא לא היה נגיש בקלות למי שזקוקים לו. למשל, רופא כונן הנמצא במקום מרוחק לא יכול לדלות מידע על תרופות שמטופל קיבל לאחרונה.

4.  מרשמים (9%): הצורך לרשום ידנית מרשמי תרופות מוביל לטעויות, משום שמזכירות המחלקה חסרות הכשרה רפואית, וכתב ידם של הרופאים פעמים רבות בלתי קריא. אבחון הטעות תלוי במידת הפיקוח של האחיות.

5.  הגנה מפני אלרגיות (7%): מטופלים קיבלו לעיתים תרופות למרות שהיה ידוע כי הם אלרגיים אליהן, למרות שהרופא ציין בקבלה הרפואית את האלרגיה ולמרות שהאלרגיה הופיעה ברשומה הרפואית בעת מתן התרופה. המערכת תלויה בבדיקות ידניות שאינן אמינות, ואינה מוודאת שהרופאים, האחיות והרוקחים יקבלו את המידע על האלרגיות של המטופל כאשר הם זקוקים לו.

6.  מעקב אחר הזמנת תרופות (5%): המערכת לעיבוד הזמנת תרופות - החל מההזמנה וכלה במתן התרופה למטופל - היא מסובכת, ומערבת אנשים רבים, קבוצות ומחלקות. אין מנגנון לזיהוי קל של השלב בו נמצאת ההזמנה. במקביל, זמן רב מבוזבז ע"י אחיות, בעיקר בנסיון לאתר באיזה שלב נמצאת ההזמנה או היכן נמצאת התרופה, בתוך מנגנון שאינו יעיל. לעיתים קשה לדעת מהמידע המתועד האם או מתי ניתנה תרופה מסויימת, האם הופסקה, האם היתה החמצה או האם שינו את התרופה. מאחר שלעיתים המידע על מינונים מתועד במקומות שונים, קשה לדעת על מינונים מצטברים של תרופות מסויימות (בעיקר נרקוטיקה).

7.  תקשורת בין שירותית (5%): התקשורת בין בעלי תפקידים משירותים שונים היתה לעיתים לקויה. למשל, לעיתים אחות או רוקח התקשו להבחין מי הרופא שכתב מרשם מסויים שלדעתם לא היה מתאים, כדי ליצור עימו קשר. אחיות התקשו לעיתים גם ליצור קשר עם רוקחים.

"האם הטיפול הרפואי בטוח יותר היום? ואם לא, מדוע לא?" אלה השאלות שבוחנים כותבי המאמר, רופאים במקצועם, חמש שנים אחרי פרסום הדוח "לטעות זה אנושי" , שקרא למאמץ לאומי בארצות הברית כדי לשפר את בטיחות המטופלים, לאור הממצא של 98,000 מקרי מוות בשנה מטעויות רפואיות, רובן ככולן בגלל כשל מערכתי.

המאמר "לטעות זה אנושי: בניה של מערכת בריאות בטוחה יותר", אשר פורסם בשנת 1999, גרם לשיח סוער ולדאגה רבה בדבר פגיעותם של מטופלים בכל רחבי העולם. בטיחות המטופל, נושא שמעט דובר עליו ועוד פחות מזה הובן, הפכה מוקד משיכה לעיתונאים, למובילים במערכת הבריאות ולאזרחים מודאגים.

הטענה המרכזית של המאמר  "חמש שנים אחרי 'לטעות זה אנושי'" היא,  שלמעט צעדי שיפור בשוליים, הקשורים בטעויות במתן תרופות, "אין כמעט ראיות, מכל מקור שהוא, שיש שיפור שיטתי בבטיחות. בו בזמן, אין לשלול את השפעתו העמוקה של הדוח, ואת התשתיות שיצרו ארגונים כדי לשפר את בטיחות המטופלים.

המאמר סוקר בפירוט את השפעתו של הדוח, מנתח את הסיבות לעיכוב בשיפורים בפועל, ומציע רשימה של המלצות לפעולות בעתיד, עבור מערכת הטיפול הרפואי בארצות הברית.

הישגים עיקריים בעקבות הדוח

1. מודעות לקיומה של בעיה רחבת-היקף של נזקים למטופלים ממקור מערכתי, ורצון כן ללמוד כיצד ניתן להתמודד איתה באמצעות שינויים מערכתיים ברפואה, בסיעוד וברוקחות.
2. התגייסות מרצון של מטפלים בתוך בתי חולים כדי לבצע שינויים מערכתיים בתחומי אחריותם, והתגייסות של ארגונים שונים – לאומיים ומקומיים, ממשלתיים ולא-ממשלתיים - לשיפור בטיחות המטופל, באמצעות מימון מחקרים, הוצאת נהלים מבוססי-מחקר, סיוע בהכשרה ובהטמעה של פרקטיקות בתוך בתי החולים, ושילוב נושאים הקשורים בבטיחות המטופל בכנסים, בפגישות מקצועיות ובתכניות חינוך.

מה מעכב התקדמות בשיפור הבטיחות של המטופל

1. גורמים הקשורים בתרבות של הרפואה, שאופיינית לה עבודה אינדיבידואלית ומחויבות להתקדמות מבוססת-מחקר:
   • מורכבות המערכת בגלל ריבוי ההתמחויות המקצועיות (כ-50), ומורכבות הטכנולוגיה הרפואית, מקשה על תקשורת יעילה בין מטפלים, ויוצרת סיכון לכשל מערכתי.
   • החשיבות שמטפלים מייחסים לאוטונומיה המקצועית שלהם יוצרת אצלם תחושה של איום על סמכותם ועל עצמאותם, כאשר הם נדרשים לשנות את התנהגותם ולהסתגל להסתכלות מערכית על תוצאות לא רצויות של הפרקטיקה הקלינית.
   • המסורת האינדיבידואליסטית, המבנה ההיררכי של בית החולים, החשש מפני האשמה אישית ומפני תביעות בגין רשלנות מקצועית, והספקנות כלפי התפיסה החדשה לפיה כשלים מערכתיים הם שמצויים בבסיס רוב טעויות האנוש – כל אלה בולמים יצירת הרגלים של עבודת צוות למען מטרות משותפות.
2. העדר מנהיגות בעלת מחויבות בתוך בית החולים, שתשים את בטיחות המטופל בראש סדר העדיפויות, תפנה משאבים לשיפור בטיחות המטופל ברמה המערכתית, ותוביל את הצוות לעבודה משותפת ברוח התפיסה המערכתית.
3. העדר מדדים אמינים לזיהוי בעיות, למדידת התקדמות ולהערכת הישגים (שיפור בבטיחות המטופל בד בבד עם ירידה בעלויות), ברמת המערכת.
4. מבנה התמריצים הכספיים מצד מבטחים אינו תומך בהשקעת משאבים לשיפור בטיחות המטופל ברמת המערכת, ולהיפך, המבטחים מוכנים לשלם עבור הטיפול שנדרש ישירות כתוצאה מהטעות הרפואית.

המלצות
 מחברי המאמר מזהים ארבעה תחומים שבהם אפשר לצפות להתקדמות ממשית בבטיחות המטופל:

1. הטמעה של רשומה אלקטרונית.
2. הרחבת היישום של פרקטיקות שהוכחו כבטוחות, כתוצאה מסיוע של ארגונים ומשינוי מבנה התמריצים של גורמים מממנים.
3. האצה בהכשרה כדי לעבור לעבודת הצוות, הן כתוצאה מהעלאת המודעות לחשיבות של עבודת צוות והן כתוצאה מהכנסת שיטות הכשרה חדשות.
4. הטמעה של מחויבות אתית לגלות למטופלים את מלוא המידע על נזקים שנגרמו להם כתוצאה מהטיפול.
5. יצירת לחץ חיצוני לאומי על הנהגות בתי החולים לשינוי תרבותי של מחויבות לבטיחות המטופלים ברמה המערכתית, באמצעות גיבוש מטרות משותפות ובנות מדידה של בטיחות, חקיקה, ולחץ ציבורי.

לסיכום, למרות שפירותיו של הדיווח אשר פורסם על ידי המכון לרפואה IOM הם מעטים, השפעתו על גישתם של הארגונים היא רבה ועמוקה. כמו כן, הודות למחקר אשר מומן על ידי המשרד למחקר הבריאות והאיכות AHRQ, ראשי מערכת הבריאות למדו רבות על בטיחות ברפואה, מה שלא ידעו בזמנו בשנת 1999.
הבסיס לשיפור הבטיחות של המטופלים הונח במהלך חמש השנים האחרונות, אך יש לזכור כי התהליך הוא איטי ולעיתים מתסכל. בניית תרבות של בטיחות היא משימה חשובה, והמכשולים בה רבים ומאיימים. מידת ההתקדמות בתהליך הבנייה של תרבות בטיחות בחמש השנים הקרובות תלויה רבות בדרך בה יתגברו הגורמים המעורבים בה על המכשולים.

מטרת החוקרים היתה לפתח שיטת מיון ראשונית לטעויות ברפואת אף-אוזן-גרון (אא"ג). נערך סקר אנונימי בקרב 2500 חברים של האקדמיה האמריקאית לאא"ג ולכירורגיה של הראש והצוואר, בו נשאלו האם במהלך ששת החודשים האחרונים קרתה להם טעות במהלך הטיפול הרפואי, ואם כן - לתאר את הטעות ואת תוצאותיה, ולספר אם ננקטו צעדים מתקנים כלשהם. רק כ- 19% מהנשאלים השיבו ו- 45% מהם  דיווחו על 216 טעויות, מתוכם 78 מקרים של תחלואה רצינית ו – 9 מקרי מוות .

 216 הטעויות מוינו לפי סוגיהן :

• טעויות הקשורות באנמנזה  ובבדיקת המטופל                        1.4%
• טעויות באבחנה ובאבחנה מבדלת                                         1.4%
• טעויות בתבחינים רפואיים שונים                                         10.4%
• טעות בתכנון הניתוח                                                             9.9%
• ניתוח מקום שגוי                                                                   6.1%
• טעויות הקשורות בהרדמה                                                     3.3%
• טעות בשימוש בתמיסה/תרופה מתאימה בתוך שדה הניתוח   3.8%
• טעויות טכניות                                                                    19.3%
• השארת גוף זר                                                                     0.9%
• תקלות הנובעות מבעיות במיכשור                                         9.4%
• טעויות בטיפול שלאחר הניתוח                                              8.5%
• טעויות בטיפול תרופתי                                                       13.7%
• טעויות במהלך הסיעוד                                                          0.5%
• תקלות בתקשורת                                                                3.8%

מסקנת המחברים: טעויות אנוש ברפואת אא"ג מתרחשות בכל מרכיבי הטיפול, כולל אבחנה, טיפול, ניתוח, תקשורת ומנהלה. לדעת המחברים, סוגי הטעויות שנמצאו בתחום רפואי זה, אא"ג, שונים מאלה שדווח עליהן בתחומי רפואה אחרים. לדעתם יש לתת עדיפות עליונה לחקר הטעויות ולפיתוח אסטרטגיות מכוונות למניעה ולהתמודדות עם הטעויות, לאחר התרחשותן.

הערה: בשל האחוז הנמוך של המשתתפים בסקר, מכלל הנשאלים (18.6%)- אין בכך כדי לשקף את המציאות הרפואית לאשורה. במחקרים גדולים יותר, סוגי הטעויות יכולים להיות זהים, אולם שכיחותן בתחומים השונים עשויה להיות שונה.

בבדיקת דגימה אקראית של 30,195 תיקים זוהו 1133 מקרים (3.7%), שבהם נגרמה למטופל פגיעה אשר גרמה לנכות.
מאמר זה מנתח את האירועים החריגים שנמצאו ואת הקשר שלהם לטעות רפואית, לרשלנות ולנכות. האירועים החריגים השכיחים ביותר היו:
סיבוכי טיפול תרופתי:   19%
זיהום פצעי ניתוח:  14%
סיבוכים טכניים:  13%
כמחצית האירועים החריגים היו קשורים בניתוח.
האירוע החריג נגרם ע"י רשלנות ב- 17% מהמקרים הכירורגיים, וב-  37% מהמקרים הלא-כירורגיים.

המחברים מסיקים, שאחוז גבוה של אירועים חריגים נגרם ע"י טעויות בטיפול הניתנות למניעה. הפחתת שיעור ההתרחשות של טעויות כאלה מחייבת זיהוי של הגורמים לטעויות ופיתוח שיטות למניעתן או להקטנת השפעתן.

הערה: מאמר זה, ומאמר נוסף שפורסם באותו גיליון של ה NEJM ע"י אותם מחברים מאוניברסיטת הרווארד, זכו לתהודה רחבה ולכינוי "The Harvard Study " אודות טעויות ברפואה. שני המאמרים "שמו על המפה" את הנושא של טעויות ברפואה ושימשו ציון דרך בעשייה בשנים שלאחר מכן.