המאמר מתאר פרוטוקול לתחקור ולניתוח תקריות רפואיות חמורות.
הפרוטוקול יושם על למעלה מ-40 תקריות בענפי הרפואה השונים, על ידי חוקרים וקלינאים.
יתרונו בכך שהוא מספק גישה מובנית ושיטתית לתחקור יסודי של אירוע, וניתן להיעזר בו ליצירת דיווחים רשמיים.
הפרוטוקול מתמקד באיתור גורמים מערכתיים שהובילו לטעות. גישה זו יוצרת אווירה של פתיחות בקרב הצוות הרפואי, ומונעת תחושה של איום ו"חיפוש אחר האשמים", בשונה מהקיים בחקירות רשמיות.
עיקרי התחקור:
1. זיהוי הנקודה/ נקודות הבעייתיות בטיפול הרפואי.
דוגמאות: בחירת המזרק הלא נכון, טעות בשיקול דעת, אי ביצוע פעולה עקב שכחה וכדומה.
  לנקודות הבעייתיות בטיפול יש שני מאפיינים:
1. חריגה מגבולות הטיפול המקובל והבטוח
2. קשר ישיר/עקיף, ממשי/פוטנציאלי לתוצאה הבלתי רצויה שנגרמה למטופל.
2. תיעוד הרקע הקליני.
לגבי כל נקודה בעייתית בטיפול, יתועדו מצבו הרפואי של המטופל באותו זמן (למשל: מדמם, צניחת לחץ הדם), ונתונים אחרים של המטופל שהשפיעו על הטיפול (למשל: לא מבין הוראות).
3. איתור גורמים שתרמו לתקרית.
יש לבדוק אם היו גורמים שתרמו לתקרית מתוך ההקשר הארגוני הרחב.
מוצע להיעזר בסעיפים הבאים כמסגרת לשלב זה בתחקיר:
1. המוסד – דוגמאות: נהלים לא אחידים, בעיות מימון.
2. הנהלה וארגון – דוגמא: העדר גורם אחראי על ניהול סיכונים ברמת ההנהלה.
3. סביבת העבודה – דוגמאות: עומס עבודה מוגזם, חוסר בכוח אדם, חוסר בציוד חיוני.
4. הצוות – דוגמא: תקשורת לקויה בין אנשי הצוות.
5. גורמים אישיים (בצוות) – דוגמאות: מגבלות ידע או העדר ניסיון של אנשי צוות מסוימים.
6.  המשימה – דוגמאות: חוסר זמינות של תוצאות בדיקה או של פרוטוקולים.
7. המטופל - דוגמאות: חרדה, מגבלות שפה.
4. זיהוי גורמים תורמים קבועים.
יש להבחין בין גורמים תורמים שהתרחשו באופן חד פעמי לבין גורמים קבועים, החוזרים על עצמם לאורך זמן.
לגורמים הקבועים יש השלכות על הבטיחות ועל היעילות של פעולת המחלקה או המוסד.
הגדרת גורם כקבוע תגרור אחריה תכנית לתיקונו. למשל, מתן הדרכה נוספת לחבר צוות, שינוי פרוטוקול טיפולי וכדומה.
בסיום התחקור יוכן דיווח מלא של האירועים, עם רשימת הבעיות והמלצות למניעתן בעתיד. המסמך יועבר אל הרופאים הבכירים ואל ההנהלה.
תחקור טעויות בצורה כזו, ויישום המסקנות, עשויים למנוע במידה רבה את הישנות הטעויות הללו, כפי שהוכח בתעשיות התעופה והנפט.

אירוע חריג הוא אירוע קשה, שיכול לגרום טראומה למטופל ולכל הסובבים אותו. הארגון צריך להגיב בחוכמה הן למקרה עצמו והן להשלכותיו. האתגר הוא מציאת הדרך הנכונה לתמיכה בסובבים ולהבטחה כי המקרה נלמד הן באופן פרטני, על ידי אנשי הצוות, והן באופן כולל על ידי הארגון. המאמר דן בשני נושאים מרכזיים: האחד, כיצד לתחקר אירועים קליניים חריגים, והשני, כיצד לתמוך במטופל, במשפחתו ובצוות המטפל.
בתעשיות עתירות סיכון מקובל לנתח תאונות ואירועים חריגים, וללמוד מהם כדי לשפר את הבטיחות. תאונות אוויריות נחקרות בקפדנות ומסקנותיהן מופצות לכל עבר, והרשויות המפקחות מוציאות הנחיות מחייבות לשינוי. לעומת זאת, למעט מקרים יוצאי דופן, הלימוד בתחום הרפואי הוא מקוטע ומעורפל. אמנם, יש מספר שיטות לתחקור ולניתוח מערכות בריאות, אך הן אינן מפותחות בהשוואה לשיטות הקיימות בתעשייה. בארה"ב השיטה המוכרת ביותר היא תחקור שורש (ROOT CAUSE ANALYSIS) אשר פותחה ע"י JCAHO. ארגון ה – VHA פיתח מערכת סדורה של שאלות לצורך מיון ראשוני, אשר מופצות לכל הגורמים במערכת. בבריטניה פותחה שיטה המבוססת על המודל של ג'ימס ריזון (JAMES REASON'S MODEL) העוסקת בתאונות בארגון ובגורמים להן. הפרוטוקול מתאר צעד אחר צעד את השלבים בחקירה ואת ניתוח האירועים.
המטרה של ניתוח אירוע היא למצוא את שורש הבעיה. גישה זו יכולה להטעות משני היבטים: היבט אחד הוא ייחוס האירוע לבעיית שורש יחידה. למעשה, שרשרת אירועים וגורמים נוספים הם המובילים לאירוע. ההיבט השני הוא המחשבה כי מטרת החקירה היא למצוא את הגורמים לאירוע. למעשה, המטרה האמיתית היא למצוא את הכשלים ואת חוסר התיאום במערכת הבריאות. בגישה זו החקירה היא פרואקטיבית, מסתכלת קדימה, ולכן היא מכונה ניתוח מערכת (SYSTEM ANALYSIS).
ניתוח של אירוע קליני חריג
חקר התאונות בתעשייה, בתחבורה ובצבא הרחיב את ההבנה של הגורמים לתאונות,וצמצם את ההתמקדות באדם הבודד אשר גרם לאירוע, ובמקום זאת שייך את האירוע לגורמים האירגוניים הקיימים במערכת. התיאוריה המבוססת על המודל של ריזון סוברת, כי תאונות ואירועים הם תוצר של "פעולה לא בטוחה" אשר בה אדם עושה טעות. כדי להבין כיצד נעשתה הטעות, יש לבחון את התנאים שגרמו לה, את הכשלים הסמויים ואת החלטות ההנהלה. במאמר זה מורחב המודל של ריזון ונמנים בו הגורמים העיקריים המשפיעים על הפרקטיקה הקלינית.
בעיות בניהול הטיפול
כאשר רצף האירועים ברור, קיימים שלושה גורמים עיקריים לבחינה ולתחקור: בעיות בניהול הטיפול, ההקשר הקליני, והגורמים הנלווים.
השלב הראשון הוא זיהוי הבעיות בניהול הטיפול, (CARE-MANAGEMENT PROBLEMS) שהם המקבילה ל"פעולות לא בטוחות" במודל של ריזון. בעיות בניהול הטיפול מוגדרות כפעולות או העדר פעולות של אנשי הצוות בזמן הטיפול. הבעיות יכולות להיות טעויות קטנות כדוגמת נטילת מחט לא נכונה, טעות בשיקול דעת, העדר פעולה, שכחה או במקרים חמורים אי יישום כלליים ונהלים של בטיחות במחלקות.
לכל כשל ניהולי בטיפול, על החוקר למצוא את ההקשר הקליני (CLINICAL CONTEXT) או לתעד את מצבו של המטופל (כגון דמם כבד, לח"ד נמוך). על החוקר לתעד כל גורם נוסף הקשור למטופל אשר יכול להשפיע על האירוע (כגון מתח רב, חוסר הבנה ותקשורת).
כמו כן, על החוקר לבחון את התנאים בהם התרחשה הטעות, תוך התייחסות לארגון בכללוץ אלה הגורמים הנלווים (CONTRIBUTORY FACTORS). ניתן להבחין במגוון רחב של גורמים נלווים:

• גורמים אישיים (INDIVIDUAL FACTORS) הכוללים העדר ידע או ניסיון בקרב חברי הצוות.
• גורמי משימה (TASK FACTORS) הכוללים העדר תוצאות מעבדה או פרוטוקולים לטיפול. 
• גורמי צוות (TEAM FACTORS) הכוללים העדר פיקוח או תקשורת לקויה בין חברי הצוות הרפואי.
• גורמים סביבתיים (WORK ENVIRONMENT) הכוללים עומס עבודה, צוות לא מתאים או מניעת גישה לציוד חיוני.

שילוב כל הגורמים הללו תורם לכשל בניהול הטיפול. על החוקר להבחין בין גורמים חד פעמיים הקשורים לאירוע בודד לבין גורמים מתמידים הקשורים לארגון, כמו העדר תקשורת בצוות. אם הגורם נדיר, אין מה לטפל מעבר להתייחסות הנקודתית, אך אם הוא שכיח הוא מהוה בעיה מערכתית שיש לטפל בה.
תהליך החקירה
ניתן לאסוף מידע  ממגוון מקורות:  תיקים רפואיים, תצהירים של עדים וכו'. על החוקר לערוך ראיונות מובנים לכל אנשי הצוות, ולכלול בהם שאלות מפתח כגון: "מה קרה?" (שאלה המניבה מידע על השתלשלות המאורעות ותוצאותיו), "איך זה קרה?" (שאלה העוזרת לזהות את הכשל בניהול הטיפול), "מדוע זה קרה?" (שאלה המזהה את הגורמים הנלווים).
שיטת הריאיונות האישיים חשובה מאוד לזיהוי הגורמים הנלווים. הדבר נכון במיוחד אם הראיון חושף כשלים מערכתיים ומאפשר לכלל הצוות להיות שותף בחקירה. בראיון אישי איסוף העובדות הוא השלב הראשוני. על החוקר לעודד את המרואינים להצביע על בעיות ניהוליות ועל הגורמים הנלווים. כמובן, יש לראיין גם את המטופל ומשפחתו ולעדכן אותם בתוצאות החקירה.
שיטת התחקור מיושמת בבתי חולים כלליים, במרפאות וביחידות לבריאות הנפש. מלבד אירוע חריג מאוד, בו מתכנס צוות של חוקרים מתחומי התמחויות שונים, את התחקור מבצע מנהל הסיכונים בעצמו. הגישה הצוותית יעילה להטמעת ההבנה של פרוטוקול התחקור והכנסת שיטות חדשות לניתוח המערכת.
בעיות ספציפיות המתגלות לאחר אירוע בודד, צריכות להיות מטופלות מיידית. גורמים נלווים המשקפים בעיה כוללת בארגון צריכים להיות המטרה לשינוי ולשיפור. כאשר שוקלים שינוי מהותי בארגון, יש להיעזר במקורות מידע נוספים ובניסיון קודם. ההמלצות לשינוי צריכות להתפרסם בדו"ח מסודר, אשר יופץ לכל הנוגעים בדבר. כמו כן, יש להקפיד לנטר את יישומו וביצועו.
ההשפעה של אירוע חריג על המטופל ומשפחתו
במהלך טיפול שיגרתי המטופלים מצויים במתח רב, על אחת כמה וכמה במהלך אירוע חריג. ניתן לחלק לשניים את תגובת המטופלים וקרוביהם לאירוע חריג: חווית סבל מהאירוע עצמו, ולאחר מכן מהניהול ומהטיפול בו. רבים סובלים מטראומה גדולה יותר עקב טיפול לא נאות באירוע, ולהפך, טיפול נאות של הצוות מפחית את גודל הטראומה.
פגיעות רפואיות נבדלות מפגיעות אחרות בשני אופנים: ראשית, המטופלים נפגעים מאנשים בהם נתנו אמון מלא, האמורים לטפל ולהטיב עימם. שנית, הם מטופלים לאחר האירוע על ידי אנשים בעלי מקצוע זהה ולפעמים מאותה מרפאה, אשר היו מעורבים בפגיעה. המטופלים מאוד מבוהלים וחווים רגשות מעורבים למרות האהדה והתמיכה של אנשי הצוות.
התגובה הראשונית של המטופל לפגיעה רפואית היא פחד, אבדן האמון והרגשת בדידות. אירועים טראומטיים במיוחד גורמים לסימפטומים "פוסט טראומטיים" כגון: חרדות, זיכרונות קשים, קהות חושים וכו', המתגלים לרוב לאחר זמן ממושך. כאשר המטופל נפטר, הטראומה לבני המשפחה מאוד קשה, במיוחד אם האירוע יכול היה להימנע.
דאגה למטופלים שנפגעו מטיפול
ניתן להפחית את הטראומה מטיפול לקוי אם שומרים על כמה כללים בסיסיים:

• על הרופאים להאמין למטופלים הטוענים, לפחות בפעם הראשונה, כי הטיפול הזיק להם. מטפלים צריכים להיות כנים ופתוחים, ואף להתנצל במידת הצורך.
• על המטפלים לשמור על קשר רציף עם המטופלים. לאחר טראומה המטופל ומשפחתו זקוקים לתמיכה רבה יותר, למרות תחושת הריחוק הטבעית של שני הצדדים.
• טיפולים פסיכולוגים נדרשים כאשר התגובה חמורה.
• ובנוסף על המוסד לדאוג לעניינים פרקטיים כמו עזרה כספית מהירה.

היוזמות של המטפלים ושל מנהל הסיכונים צריכות להשען על מדיניות המוסד שבו הם עובדים.אין זה סביר שמוסד ידרוש פתיחות וכנות ממטפלים בקשר עם בעיות בארגון, ובו בזמן ינקוט נגדם צעדי ענישה. לכל מוסד רפואי דרושה מדיניות פרואקטיבית נחרצת בענין יחס למטופלים אשר נפגעו כתוצאה מטיפול לקוי. כאמור, ישנה חובה מוסרית ואתית  ליידע את המטופל על תוצאות חריגות, אך הפחד מפני ענישה ומפני תהודה תקשורתית פועל למניעתה. אף על פי כן, מוסדות אשר נהגו בפתיחות לא הוצפו בתביעות משפטיות, וקראו לאחרים לנהוג בדרכם.
השפעת האירוע החריג על הצוות הרפואי
האירוע החריג משליך על הצוות הרפואי בכלל ועל האדם האחראי ישירות למקרה בפרט. המטפלים חשים בושה, אשמה ודיכאון, וחוששים מתביעה משפטית ומתלונות. יש מי שעזבו את הפרקטיקה הרפואית בעקבות תביעות, כדי לא להיות במגע עם מטופלים, ויש מי שעזבו את הרפואה לחלוטין. ואו (WU) כינה את המטפלים "קורבנות שניים" (THE SECOND VICTIM). התגובה של המטופל ושל משפחתו קשה למטפל, במיוחד אם היה ביניהם קשר ארוך טווח. יש השפעה גם לתגובות של עמיתים, בין אם הן תומכות או מגוננות ובין אם ביקורתיות. המטפלים, אשר נחשבים לאנשים בעלי סטנדרטים גבוהים ומצטיינים, רגישים מאד לתוצאות טעויותיהם, במיוחד בבית הספר לרפואה ובשלב ההתמחות, כאשר טעויות אינן מתקבלות, ואם הן חמורות הן נחשבות כשלון אישי.
תמיכה בצוות הרפואי לאחר אירוע חריג
שמועות על אירוע חריג נפוצות מהר. מטפלים המעורבים ישירות חשים דאגה, בושה ובדידות. ניתן להפחית את הנזק ולתמוך במעורבים על ידי כמה פעולות:

• המטפלים צריכים להיות פתוחים לטעויות ולתדירותן. על אנשי הצוות הבכיר לתמוך בחבריהם ובשעת הצורך אף להציע טיפול פסיכולוגי למטפלים.
• מדיניות המוסד צריכה לתמוך בכללים ברורים על הדיון בנוגע לטעויות.
• על המוסד להכשיר את צוותו במשימות קשות מבחינה רגשית, כמו יידוע המשפחה לאחר אירוע חריג.
• לימוד בסיסי של משפט וחקיקה צריכים להיות חלק מתוכנית הלימודים בבית ספר לרפואה, כדי להפחית את הפחד מתביעה.

סיכום
הלימוד והשינוי הארגוני, אשר באים בעקבות חקירת אירוע חריג, לא נחקרו דיים במערכת הבריאות. החקירות הן רק כלי אסטרטגי אחד וחשוב לשמירת האיכות והבטיחות. ניתוח מערכתי ותמיכה במטופלים ובמטפלים צריכים להיות ראשונים במעלה בכל אסטרטגיה העוסקת בניהול סיכונים ובבטיחות המטופל.

המכון לרפואה בארה"ב (IOM) זיהה שישה תחומי מפתח, אשר יובילו לשיפור מערכת הבריאות כולה. אחד מתחומי המפתח הוא בטיחותו של המטופל. הצגת הדברים במאמר ממחישה כיצד ניתוח סיבות השורש של אירועים בעייתיים יכול לתרום לשיפור הבטיחות של המטופל.
אין חולק על הצורך לבחון את הסיבות שגורמות לאירועים חריגים, המאיימים על בטיחותם של המטופלים במערכת הבריאות. הועדה המשותפת לארגוני הבריאות בארה"ב (JCAHO) פרסמה אזהרות בענין שימוש בשעת שריפה במכשור רפואי הכולל  גז חמצן; הידבקות צוות רפואי במחוללי מחלה כתוצאה מדקירות של מחטים ושל כלים חדים; מוות כתוצאה מערבוב של גזים רפואיים; העברת מחלות נדירות בניתוחי ראש עקב שימוש במכשור לא הולם; וטבלה מסכמת של טעויות במתן תרופות.
במאגר המידע של JCAHO  (נכון לשנת 2001) מדווחים 150 מקרים חריגים שבהם נבעה הטעות ממיקום שגוי או מזיהוי שגוי של אדם, או מטיפול שגוי. 58% מהמקרים התרחשו ביחידה אמבולטורית בתוך בית החולים או מחוצה לו, 29% מהמקרים התרחשו בחדרי הניתוח בבית החולים ,ו- 13% מהמקרים התרחשו במחלקות אחרות בבית החולים, כגון המיון. 76% מהמקרים היו עקב ניתוח במיקום שגוי בגוף, 13% היו עקב זיהוי שגוי של המטופל, ו- 11% עקב ניתוח שגוי.
המערכת שאחראית על בטיחות המטופל היא מאוד מורכבת. היא כוללת בדיקות של מהימנות ושל נכונות; אבחנה נכונה; טיפול הולם; ומניעת טעויות שיכולות להתרחש בקלות רבה עקב ניהול אדמיניסטרטיבי לקוי: במנהלה, במעבדה, בבית המרקחת ובהכנה לטיפול.

הסיכונים לבטיחות המטופל  מסווגים לשתי קטגוריות עיקריות:
אירועים חריגים  (ADVERSE EVENTS) ואירועים חמורים (SENTINEL EVENTS).
 IOM  מגדיר אירועים חריגים כפגיעה בלתי מכוונת שמקורה בהתערבות רפואית, הכוללת פעולה של כל עובדי המוסד הרפואי (כולל פקידים, למשל).
JCAHO מגדיר אירועים חמורים כמקרה לא צפוי, אשר מסתיים במוות או בפגיעה גופנית או נפשית משמעותית.
שתי ההגדרות הללו מתארות נקודות מבט שונות לגבי השאלה מהו אירוע. נהוג לסווג את האירועים החריגים כטעויות קטנות עד בינוניות, שבאות לפני האירועים החמורים. תשומת לב לגורמי הטעויות הקטנות יכולה למנוע את הטעויות הגדולות. כאמור, אירועים חריגים אינם כרוכים בפגיעה חמורה או במוות, והם כוללים, למשל, שימוש בתרופה לא נכונה; מינון שגוי; והחלפת דגימות. אירועים חמורים, המתפרסמים בכותרות המדיה, כוללים קטיעה שגויה של איבר; שליחת תינוק לבית אחר; נטישת תינוק; ניתוח באיבר שגוי; והתאבדות של מטופל.

צ'רלס קפנר (CHARLES KEPNER) ובנג'מין טרגו (BENJAMIN TREGOE) תיארו את האירועים כמצבים שיש בהם פער בין התרחיש המצופה לבין המתרחש בפועל. הבעיה קיימת כאשר ישנה סטייה שמקורה לא ברור, ולכן חשוב מאוד לחשוף את הגורם לאירוע, ללא תלות בחומרת המקרה.
כדי לגלות את הגורם לסטייה, מומלץ לחקור באופן שיטתי את הבעיה בכללותה - מה קרה? מתי קרה? היכן קרה? ובאיזו מידה קרה? -  וכך לנסות ולהבין מה הבעיה, ומשם להגיע לחקר הסיבה לסטייה. חשוב מאוד לזהות את הגורם המיידי לאירוע ולפעול במהירות למיגור בעיות מקבילות במקומות אחרים בארגון.
כדי שאירוע חריג לא יהפוך לאירוע חמור, חשוב לפעול מעבר לחקירת הסיבה המיידית לאירוע, ולנסות לנתח את שורשי הבעיה. סיבת שורש היא הגורם או הגורמים הבסיסיים, שבמידה שיתוקנו או יוסרו ימנעו את הישנות המקרים בעתיד. יש מחלוקת עזה בשאלה האם ניתן לשייך לאירוע סיבת שורש יחידה או צבר סיבות. הדבר תלוי בהגדרה של סיבת שורש שאימץ הארגון. השיטה של תחקור יחד עם ניתוח סיבות השורש נמצאה יעילה לאבחון אירועים מכל סוג שהוא ולמניעת הישנותם.
ניתוח סיבות שורש הוא תהליך של תשאול, שמשמש מסגרת מובנית לזיהוי ולבירור התהליכים של הארגון והערכים שלפיהם הוא פועל, כגון השגחה ניהולית חסרה, אי שימת לב לפרטים בביצוע ועוד.
כאשר מחפשים סיבות שורש, כלל אצבע חשוב הוא לנבור עד לנקודה בה הארגון נקלע למבוכה. כדי שהארגונים יוכלו לחקור באומץ לעומקם של דברים, דרושה שיטה ברורה של הגדרות ושל בירור אירועים. כאשר השיקולים התקציביים, לוחות הזמנים, השיקולים הפוליטיים, יהירות, העדר ידע, העדר מחקר והעדר חינוך קודמים לאיכות, הדבר מעיד על קיום בעיות שורשיות בארגון וחושף אותן.
אחת הגישות לניתוח שורש מכונה תשאול לחלל הריק (QUESTIONING TO THE VOID). או חמש שאלות הלמה ביפן (THE FIVE WHYS IN JAPAN) בתשאול לחלל ריק שואלים שוב ושוב מדוע התרחש האירוע, באמצעות ראיונות אישיים ובחינת יומנים ורשומות, כדי לשחזר את מהלך האירוע. אחרי השחזור יש לבחון כל פעולה או מחשבה תוך שימוש בשיטת חמש שאלות הלמה, כדי להגיע לסיבות השורש.
השיטה לניתוח חסמים (BARRIER ANALYSIS) נכנסה לשימוש על ידי מהנדסים מהכור הגרעיני, אשר זיהו כשלים שהובילו לכשל מערכתי. מרי קרטיס (MEri CURTIS) העניקה לשיטה זו, המיושמת במערכת הבריאות, שם חדש,  ניתוח אמצעי הגנה, (SAFEGUARD ANALYSIS) שכולל ארבעה צעדים:

1. זיהוי מקור פוטנציאלי לאירוע .
2. בירור אמצעי ההגנה הקיימים להגנה על המטופל מן המקור לפגיעה, והחלטה איזה מהם יעיל ואיזה לא.
3. החלטה אילו אמצעים נוספים נדרשים כדי למנוע את הישנות האירוע.
4. בניית תוכנית לחיזוק האמצעים הקיימים ו/או לפיתוח אמצעים חדשים.
   לא כל אמצעי ההגנה שווים בערכם. על חלקם ניתן לסמוך ואת חלקם ניתן לעקוף. יש היררכיה של אמצעי הגנה:
   אמצעי הגנה פיזיים, כגון מנעולים וקירות - ניתן לסמוך עליהם במיוחד.
   אמצעים טבעיים, כגון מרחק (למשל לנגיעה), זמן (הגבלת זמן חשיפה) - נחשבים יעילים.
   אמצעים הקשורים במידע, שמזהירים מפני סכנות, כגון מדבקות, שלטים ואזעקות - מונעים את הסכנה, במידה שהובנו.
   אמצעים בני מדידה, שמבטיחים כי העבודה נעשית בטווח הבטוח, כגון בדיקות שגרתיות ואיסוף מידע.
   אמצעים הדורשים ידע, כגון טבלאות ורשימות - מבטיחים שהמידע זמין לצוות.
   אמצעים מנהלתיים, קווי מדיניות שהארגון קבע - ניתן לסמוך עליהם רק במידה שהם נאכפים.
   יש אמצעי הגנה שניתנים לעקיפה ביתר קלות מאחרים, כגון אמצעים מנהלתיים ואמצעים הדורשים ידע (במידה שהצוות מסלף את המידע). אי לכך, מוטל על נותני שירותים במערכת הבריאות לשקול בכובד ראש מהן הבעיות הפוטנציאליות להתרחשות אירועים בלתי רצויים, וללמוד על האירועים החריגים והחמורים שהתרחשו בעבר, כדי לפתח הגנות. מומלץ לעשות שימוש במגוון רחב של אמצעי מניעה.

מאמר זה מהוה מבוא להכרת שלושה מודלים לזיהוי הגורמים הפוגעים בבטיחותו של המטופל, ולהבנת הקשרים בין הטעויות לבין בטיחות המטופל :

1. מודל מדעי המורכבות (COMPLEXITY SCIENCES)
2. מודל הטעות האנושית (HUMAN ERROR MODEL)
3. מודל ניהול הסיכונים הטעויות (THREAT AND ERROR MANAGEMENT MODEL)

המאמר פונה לאחיות קליניות השומרות על בטיחותו של המטופל, בהנתן הבנתן העמוקה לחשיבותו של הנושא ולהפצתו.
מודל מדעי המורכבות (COMPLEXITY SCIENCES)
המודל בוחן את היחסים האישיים והארגוניים בצורה של מחקר מדעי בהסתמך על תיאוריות במדעי המורכבות כגון: תיאורית הכאוס, תיאורית המבנים הפזורים, ותיאורית המערכות המורכבות. תיאוריות אלו מתאימות לבחינת בטיחותו של המטופל מכיוון שמחד גיסא, טעויות יכולות להיגרם מכאוס, ומאידך גיסא  מערכת הבריאות היא סביבה מאוד מורכבת. המודל בוחן ברמת המקרו את המערכת ומציג אותה כארגון הלומד באופן מתמיד מטעויותיו.
הרעיון המרכזי הוא, שמערכות מצויות בשיווי משקל עד אשר גורם חיצוני מערער אותו. בזמן שבין מועד הפרת האיזון לבין מועד השבת האיזון , ניתן לאתר את הגורמים אשר ערערו את שיווי המשקל, ו כך  יהיה ניתן לחזות מראש תסריטים של הפרת איזון ולהכין את המערכת להתמודדות עימם.  כך ניתן ללמד את המערכת להגיב טוב יותר לגורמים  "מפירי איזון " שאותרו.

מודל הטעות האנושית (HUMAN ERROR MODEL)
מודל זה, אשר פותח על ידי גיימס ריזון (JAMES REASON), בוחן ברמת המקרו את הממשק בין היחיד לבין המערכת, ואת התהליכים המובילים לטעות. ריזון מציע  ארבעה גורמים עיקריים האחראיים לגרימת טעות: הנהלה, כוח עבודה, תהליכי עבודה ותרבות ארגונית. ההנהלה אחראית לאמץ ניהול המבוסס על עובדות, וכן מנהיגות; כוח האדם צריך להיות מיומן ולהתאים להיקף העבודה; תהליכי העבודה צריכים להיות מותאמים לאופי הארגון; והתרבות הארגונית צריכה להיות כזו המעודדת את העובד לשמור על בטיחות המטופל.

מודל לניהול סיכונים  וטעויות (THREAT AND ERROR MANAGEMENT MODEL)

מודל זה, אשר פותח על ידי רוברט הלמריך (ROBERT HELMREICH) עבור תעשיית התעופה, בוחן את המערכת ברמת המיקרו תוך התמקדות ביחיד, מתוך הנחה כי טעות היא דבר אנושי. המודל מבחין בין סיכונים סמויים (LATENT THREATS) הקיימים בארגון כגון: גורמים תרבותיים, מקצועיים, מדיניות לא ברורה, לבין סיכונים  גלויים    (OVERT THREATS) כגון: גורמים סביבתיים, ארגוניים, אישיים או צוותיים.