המאמר מציג גישה מעשית לניהול סיכונים קליני בתחום הגניקולוגיה והמיילדות, ומציע שיטה לזיהוי אירועים חריגים, תחקורם ויישום המסקנות לשיפור המשך הטיפול ולמניעת חזרתם של אירועים דומים בעתיד.
הכותבים מצדדים בהתייחסות אל ניהול הסיכונים הקליני כאל כלי לשיפור איכות הטיפול הרפואי, ולא כאל כלי להפחתת תביעות משפטיות.
מומלץ להתחיל את יישום ניהול הסיכונים בתחום המיילדות, הואיל וזהו הענף הרפואי בעל הסיכון הגבוה ביותר לתביעות, ובו מתרחשים מרבית האירועים החריגים. הצוות הרפואי בתחום זה צפוי להסכים ולתמוך בתהליך ניהול הסיכונים. לאחר מכן, ניתן יהיה להרחיב את הפעילות לתחומי הגניקולוגיה והטיפול ביילוד (ניאונטולוגיה).
מבנה התכנית לניהול הסיכונים הינו בן ארבעה שלבים:
- זיהוי הסיכון
- ניתוח הסיכון
- שליטה בסיכון
- מימון הסיכון (הסעיף הרביעי אינו נדון במאמר).
למימוש שלושת השלבים הראשונים יש צורך בהגדרת בעלי תפקידים במחלקה:
תפקיד ראש הצוות יינתן למנהל המחלקה או לאחד הרופאים הבכירים האחרים. יהיה עליו להוביל את התוכנית, לתמוך ביישומה ולהעביר את הממצאים לוועדה בכירה של בית החולים.
בנוסף, יש לבחור רכז אשר יהיה אחראי על דיווח תקריות קליניות ועל איסוף המידע הרלוונטי באופן שוטף. לבסוף, יש לגבש קבוצת דיון, שהרכבה יותאם למחלקה. כך, למשל, במחלקת יולדות תורכב הקבוצה מרופא נשים בכיר, רופא נשים זוטר, מיילדות, ניאונטולוגים ומרדימים.
זיהוי הסיכון:
מומלץ לגבש רשימת אירועים קליניים חריגים שבהם תתמקד עבודת ניהול הסיכונים. הרכבת הרשימה תתבסס על סקירת תקריות שאירעו לאחרונה במחלקה, ושבהן היה סיכון לחיי המטופל או לבריאותו.
יש להתמקד במספר מוגבל של אירועים, אשר חקירתם לעומק תספק לקחים שימושיים לעתיד.
במחלקת יולדות הרשימה תכלול, בין היתר, את האירועים (רשימה מפורטת יותר במאמר):
תקריות בלידה\נזק לאם:
אובדן דם של למעלה מ-1500 מ"ל
פקקת הורידים העמוקים (DVT) שלב הלידה השני נמשך למעלה משלוש שעות (במבכירה עם אפידורל) שלב הלידה השני נמשך למעלה משעה (בוולדנית, ללא אפידורל) משך הלידה עולה על 18 שעות פרכוס של יולדת הסובלת מרעלת הריון מות היולדת נזק לעובר\ליילוד:
ציון אפגר נמוך מ7 בגיל 5 דקות
טראומה בלידה pH של עורק טבורי נמוך מ 7.2 מות היילוד פרכוסים ביילוד לידת יילוד מת במשקל העולה על 500 גרם פרע כתפיים תקריות ארגוניות:
סיבוכי הרדמה
למעלה מ 30 דקות מרגע ההחלטה על ניתוח קיסרי ועד רגע חילוץ הילוד עיכוב בהגעת עזרה לידה מחוץ לחדר הלידה ציוד פגום ניתן למצוא במאמר גם רשימת אירועים חריגים המתאימה למחלקה הגניקולוגית
צוות המחלקה ידווח באופן שוטף על תקריות קליניות המתאימות לקטגוריות שברשימה, בסיוע הרכז.
ניתוח הסיכון:
פרטי כל המקרים המדווחים יוזנו למאגר נתונים. ועל ידי כך אפשר יהיה לזהות בעיות חוזרות.
קבוצת הדיון תבחר מבין כל הדיווחים את המקרים שאותם תעמיק לחקור (בדוגמא המובאת במאמר, כ-5% מכלל הדיווחים נחקרו על ידי הקבוצה). הבחירה יכולה להיעשות, למשל, לפי בקשות מרופאים בכירים או לפי המלצות הרכז.
בפני קבוצת הדיון יוצגו טופס דיווח האירוע והתיק הרפואי המקורי. הקבוצה רשאית לבקש השלמות, כגון תחקור אנשי הצוות שנכחו בתקרית.
בניתוח הסיבות לתקרית יש לחקור את "הגורם האנושי". ישנם סוגים שונים של כשלים אנושיים שעשויים להוביל להתרחשות אירוע חריג:
ראשית, יש להבדיל בין "תקלה" ל"עבירה":
"תקלות" - כשלים שנגרמו בטעות וללא כוונה.
"עבירות" - כשלים מכוונים.
"תקלות" מתחלקות לסוגים:
- "סיבוכים" - פעולות שלא הצליחו למרות שתכנית הטיפול הייתה טובה.
- "טעויות" – תכנית הטיפול אינה מוצלחת מלכתחילה.
ה"טעויות" מחולקות גם הן לשני סוגים:
- טעויות מבוססות נוהל – כאשר קיים פתרון לבעיה, כמו פרוטוקול טיפול, אך הוא אינו מתאים למקרה או שאינו מבוצע כיאות.
- טעויות מבוססות ידע – כאשר יש להמציא פתרון לבעיה תוך כדי פעולה
ה"עבירות" מתחלקות לסוגים:
- עבירות שגרתיות – מקרים של "יישור פינות."
- עבירות מסייעות – שיש בהן תועלת אישית אך לא טיפולית (למשל פעולה שמפיגה שעמום).
- עבירות הכרחיות – כאשר חריגה מהנוהל המקובל נראית כאפשרות הטיפולית היחידה, או כאשר התקנות נראות בלתי הולמות לסיטואציה.
בנוסף, יש לבחון האם היה "כשל רדום" שהוביל לתקרית. כשלים כאלה מתרחשים ברמה הניהולית של בית החולים, ולא על ידי הרופאים עצמם, ולכן תוצאות בלתי רצויות שלהם אינן מופיעות מיד, אלא מתגלות בנסיבות מיוחדות כגון עומס עבודה כבד במיוחד.
במאמר – דוגמה לתחקור וניתוח של מקרה היפותטי.
שליטה בסיכון:
בשלבזה תוגדר תוכנית למניעה של הישנות אירועים כגון אלה שתוחקרו.
יש לקחת בחשבון כי ישנם סיכונים שלא ניתן למנוע, ולכן יש להתחשב בשיקולי עלות- תועלת, ולגבש סדר עדיפויות לפי תדירות האירועים וחומרתם.