המאמר מתאר מחקר מקיף ורב מוקדי, שבדק דיווח על אירועים חריגים ועל כמעט טעויות למערכת הבריאות הבריטית (NHS) כדי לברר את הישימות של הרעיון להקים מערכת לאומית לאיסוף מידע.
המידע מקורו בדיווח אנונימי של אנשי סגל מ- 18 מוקדים רפואיים שונים של ה- NHS. המדדים העיקריים למחקר הם: מספר האירועים, תאריך ושעה של האירוע, גילו ומינו של המטופל, התמחות ברפואה, מיקום, תוצאה, שיעור הסיכון, סוג ותיאור האירוע.
במהלך המחקר דווחו בסך הכל 28,998 אירועים, המסווגים לחמש קטגוריות עיקריות: 11,766 (41%) החלקות, מעידות ונפילות, 2,514 (9%) אירועים הקשורים לטיפול תרופתי, 2,429 (8%) אירועים הקשורים להעדר משאבים, 2,164 (7%) אירועים הקשורים לטיפול עצמו. דווחו 138 אירועים קטסטרופליים ו- 260 אירועים חריגים מאוד מסקנת המחקר היא, כי דיווח אנונימי של אנשי סגל ממוקדים רפואיים שונים, למערכת אחת של איסוף מידע, יכול לספק מידע על מספר רב של אירועים. מדובר במידע שמקורו במוסדות רפואיים שונים (כולל, למשל, מוסד מקביל ל"מגן דוד"). הצלבת המידע שמתקבל מסוגים שונים של מוסדות רפואיים מאפשרת מבט רחב מזויות ראייה שונות.
מחקר זה מוכיח את חשיבותה של מערכת מידע לאומית לאיסוף ולניתוח אירועים חריגים, אך נדרשת לה טכנולוגיה תומכת.