זהו מאמר קצר , המביא דעות ופרשנויות על מדיניות של דיווח על אירועים חריגים. בסוף המאמר ניתן למצוא הפניות רבות לעבודות שבדקו בארצות שונות סוגיות הקשורות באירועים חריגים במהלך טיפול רפואי.
המאמר מתמקד בהתפתחות שחלה במדיניות המחייבת דיווח על אירועים חריגים, כדי לצמצם את ההיקף של אירועים בני מניעה.
הטענה המרכזית של המאמר היא, שאין די במדיניות שמחייבת או מעודדת דיווח, בהקמה של מערכות לניהול דיווחים ובחינוך המטפלים לדווח. מתברר מעבודות, שרופאים עדיין נרתעים מלדווח (בהשוואה לעובדים אחרים).
המחבר קורא להתייחס אל בטיחות המטופל כאל סוגיה עולמית, ולבנות מגוון של שיטות לזיהוי טיפול רפואי תת-סטנדרטי בבתי חולים, שישלימו זו את זו.