המאמר הינו סקירה רטרוספקטיבית של 310 דיווחים שדווחו ע"י צוות רפואי, על אירועים שעניינם סיכון קליני בתחום המיילדות, בין השנים 1996 ל- 2000, בבית חולים מחוזי אשר מתנהלות בו 3600 לידות בשנה.
בעיות בטיפול הרפואי זוהו וסווגו על פי מודל REASON לבעיות מבוססות אדם ולבעיות מבוססות מערכת.
בעיות בטיפול הרפואי התרחשו ב- 165 מקרים (53%), המהווים 0.9% מכלל הלידות.
תחום הטיפול בנשים הרות הינו תחום אשר יש בו ציפיות גבוהות במיוחד מצד המטופלות. התביעות הרפואיות נמצאות בעליה מתמדת, התעניינות התקשורת גבוהה, ולכן המיומנות הקלינית חשובה במיוחד. הצורך בזיהוי הכשלים ובשימור סטנדרטים מוסכמים של טיפול הינו קריטי לבטיחות הנשים ההרות ולעתיד מקצוע המיילדות.
הניסיון לכמת את הפגיעות שנגרמות מטעויות בטיפול במטופלות מאושפזות, הוליד טווח רחב של תוצאות. במחקר של HARVARD , אשר כלל סקירה רטרוספקטיבית של 30,121 מקרים, דווח על אירועי פגיעה ב 3.7% מן האשפוזים במיון. במחקר אוסטרלי דומה על 14,179 מקרים דווח על אירועי פגיעה ב16.6% מן המקרים, אשר גרמו למוות ב 4.9%. ההבדל בתוצאות נבע מכך שבמחקר האוסטרלי נכנסו לסטטיסטיקה יותר אירועי "כמעט ונפגע".
מטרתו של ניהול סיכונים קליני היא לזהות ולחקור נסיבות קליניות אשר מעלות את הסיכונים. זיהוי האירועים נעשה על ידי דיווחי הצוות הרפואי או לחלופין על ידי סקירת מקרים. ניתוח הדיווחים מאפשר לקבל מידע חשוב, אשר יאפשר הכשרה וחינוך של הצוות הרפואי, משוב מהמטופלים והכנה משפטית במקרים של תלונות ושל תביעות.
קיימים מספר מודלים לניתוח אירועים. המבוסס שבהם הוא המודל של REASON אשר פותח במקור עבור תאונות בתחום התעשייה, והותאם לצרכים רפואיים. המודל מחלק את הבעיות לבעיות תלויות אדם ולבעיות תלויות מערכת.
בעיות תלויות אדם מקורן במעשים לא בטיחותיים, בטעויות ובפענוח לקוי של מידע, הגורמים במישרין לתוצאה לקויה. לעומתן, בעיות תלויות מערכת הן חוסרים ארגוניים ביחידה, אשר משפיעים על התוצאה באופן ישיר או עקיף.
תכנית ניהול הסיכונים הקליני של הכותבים החלה בשנת 1995. כל הצוות הרפואי היה שותף בדיונים על התחלת התכנית. פגישה שבועית נערכה בין הרופא הבכיר לבין האחות הבכירה במשך כל התקופה, וסקירות ומשובים בוצעו באופן סדיר. המודל שנבחר הוא המודל של REASON.
במשך חמש השנים אחוז האירועים המדווחים נותר יציב ועמד על 1.4-2% מכלל הלידות. בתקופה זאת חלה עליה מתמדת בשיעור הניתוחים הקיסריים. אחוז הדיווחים הבלתי מתאימים ירד וחלה עליה בדיווחי "כמעט ונפגע".
מתוך 165 (53%) בעיות בטיפול הרפואי שזוהו, 91 היו תלויות אדם, 64 היו תלויות מערכת , 10 היו שילוב של השתיים.
בעיות תלויות אדם
הבעיה השכיחה ביותר בקטגוריה זו הייתה פרשנות מוטעית של מוניטור עוברי, וקרתה ב-16 מקרים. בעיות בטכניקות ניתוחיות קרו ב-12 מקרים. ב-7 מקרים נחשף הילוד לטראומה שהייתה ניתנת למניעה ו-3 מקרים היו של חשיפת האם לטראומה שהיתה ניתנת למניעה.
טעויות במתן תרופות קרו ב-5 מקרים עם syntocinon, ב-3 מקרים של מינון מוגזם של אפידורל וב-2 מקרים קיבלו נשים תרופות שהיה ידוע שהן אלרגיות אליהן. במקרה נוסף ניתן vancomycin כבולוס במקום בעירוי.
ב-10 מקרים לא זוהו פגמים משמעותיים בסריקת מערכות, ב-8 מקרים לא הייתה השגחה רפואית מתאימה וב-5 מקרים הייתה סטייה מפרוטוקולים של המחלקה.
ב-2 מקרים נעשתה אבחנה מאוחרת של מצבים לא מילדותיים – אפנדציטיס וקרדיומיופתיה שהובילה להתמוטטות האם.
בעיות תלויות מערכת
הסיבה השכיחה ביותר לקיום בעיות תלויות מערכת הייתה מחסור בצוות רפואי. בכל המקרים היה תיעוד לכך שלצוות היו קדימויות דחופות ומתחרות אשר הובילו לביצוע חסר של משימות, לאיחור בביצוע משימות למרות ההכרה בצורך בהן, או שהצוות המטפל לא היה בעל מיומנויות מתאימות לטיפול ביולדת.
ב-13 מקרים זוהה כשל תקשורתי הנובע מעבודת צוות לקויה. ב-4 מקרים שזוהתה טראומה אימהית, היה קושי בקריאה לצוות בכיר.
כשל תקשורתי נוסף היה קשור לכך שהרופאים הלא נכונים הוזעקו משום שרשימת הטלפונים/ביפרים לא עודכנה לאחר שאנשי צוות שעברו תפקיד לקחו עימם את אמצעי התקשורת.
ב-5 מקרים תחזוקה לקויה של ציוד סווגה כבעיה מערכתית לאחר שלא נמצא אדם אחראי. מדובר במיכלי חמצן ריקים ובאי תפקוד של מוניטורים. במקרה נוסף לקתה אישה בזיהום פצע בשל כשל בחיטוי של הצוות, בגלל תיקונים במערכת הביוב.
ב-7 מקרים הוסקה המסקנה כי הגישה והפעולות של היולדות או של קרוביהן הן שהובילו לתוצאות הכושלות. למשל אישה ששחררה את עצמה למרות המלצת הרופאים, וכאשר חזרה מאוחר מדי ילדה תינוק מת, או אישה שמטעמים דתיים לא הסכימה לניתוח קיסרי על ידי רופא ממין זכר וחיכתה עד שתגיע מומחית ממין נקבה.
בעיות משולבות
ב-10 מקרים זוהו כשלים משולבים. במקרה אחד הושארה תחבושת בעת תיקון באגן, מפני שהרופא שהתחיל בתפרים נקרא לניתוח דחוף אחר והפעולה נמשכה על ידי אחות בכירה שלא הייתה מעורבת עד לנקודה זו. ב-4 מקרים תוצאות המוניטור העוברי לא פורשו נכונה, והדבר גרם ללידה מאוחרת והמצב אף הוחמר בשל חוסר כח אדם או בשל תקשורת לקויה עם המרדימים.
מגבלות של המערכת לדיווח על האירועים הקליניים
ניהול סיכונים קליני הפך להיות כלי חשוב ביותר עקב הגידול בתביעות רפואיות, ועקב השלכותיהן הכלכליות. כיום יש עדיין ויכוח האם עדיפה שיטה של דיווח וולונטארי, שבה הצוות הרפואי הוא האחראי על הדיווח ובוחר אילו מן התיקים יועברו לניהול הסיכונים, או שיטת הסקירה המערכתית, שבה אנשי ניהול הסיכונים עוברים על כל התיקים הרפואיים, כולל אלה שלא דווחו על ידי הצוות הרפואי. יש עדויות הולכות וגוברות בזכות שיטת הדיווח הוולונטארי, אשר נחשבת למעודדת דיווח חסוי ולמפחיתה את החשש מפעולות ענישה. כך ניתן לעבור למערכת של פעילות מונעת במקום פעילות מתגוננת.
הוכח שכמעט 80% מן הפניות המדיקו לגאליות שהתקבלו בבית החולים היו על אירועים שכבר נכתבו עליהם דוחות של ניהול סיכונים.
יש שתי שיטות חלוקה נוספות: האחת היא שיטת הדיווח המלא, שבה נדרש הצוות לדווח על כל מקרה. שיטה זו גורמת לעומס רב ועלותה הכלכלית גבוהה. השיטה השנייה היא דיווח סלקטיבי על פי בחירת ביה"ח. נדרש דיווח רק על מקרים שהובילו לפגיעה שניתנת לזיהוי (למשל שיתוק ע"ש ארב לאחר פריקת כתף, דימום לאחר לידה שהוביל לצורך בעירוי דם). ההצדקה לכך היא ההבנה, שסיבוך בלידה הופך אירוע של ניהול סיכונים רק כאשר יש חשד לבעיה בניהול המקרה. הבעיה בשיטת הדיווח הסלקטיבי הינה החמצה של אירועים של כמעט ונפגע. כמו כן, ההתמקדות בתוצאה מובילה לכך שאין התייחסות מספקת למקרים שבהם הניהול היה גרוע אך לא הייתה פגיעה. התוצאה היא תלונות של המטופלים.
מדוע מתרחשות בעיות בטיפול הרפואי ?
בעיות מבוססות אדם הינן תוצאה של חוסר מוטיבציה, מוראל נמוך וכן דוגמא רעה של הצוות הבכיר. בעוד שחוסר מוטיבציה נחשב בעיה אישית, מוראל נמוך נחשב נגזרת של לחץ ושל עומס בעבודה. התכחשות ללחץ ולעייפות הינה גורם מחמיר בהקשר זה.
מאחר שעומס העבודה שווה במקצוע המיילדות לאורך כל היום, לא נמצאו הבדלים בדיווח על אירועים בזמנים שונים במשך היום, להבדיל מהתמחויות רפואיות אחרות.
בעיות תלויות מערכת, בניגוד לבעיות תלויות אדם, נגרמות משילוב של גורמים פסיכולוגיים, יחסים בינאישיים ומשאבים כלכליים מוגבלים. עבודת צוות לקויה ובעיות בתקשורת באות לידי ביטוי בעיקר במצבים רפואיים חריפים, גם בתוך הדיסציפלינה המיילדותית וגם בעירוב עם דיסיפלינות אחרות. יחד עם זאת, הבעיה הקשה ביותר נותרה קביעת סדר קדימויות כלכלי במציאות של תקציבים מוגבלים.
ניהול סיכונים קליני וטיפול בטוח יותר
למרות המודעות הגוברת לניהול סיכונים, יש ראיות מוגבלות מאד לכך שהידע המצטבר משפיע על ההתנהלות הקלינית המיידית. לרוב, המידע משמש לעיצוב תכניות למתמחים וכן לכתיבת פרוטוקולים, וכך הוא משפר את הבטיחות בטווח הארוך.
בהשוואה בין ארגונים רפואיים לבין ארגונים אחרים שבהם המשמעות של טעויות הינה הרת אסון - למשל תחנות כח גרעיניות ובקרה אווירית - ניתן היה לראות שבארגונים הלא רפואיים מבינים טוב יותר שיש סבירות לביצוע טעויות, ולכן יש יותר מוכנות אליהן.
כיום קיימים מרכזים, שניסו להחדיר בהם את ההכרה שיש סבירות לטעות, והקימו מנגנונים להתמודדות עימה, אך עדיין יש צורך במחקר נוסף כדי לבדוק האם אכן הדבר משפיע.