הפגיעות הרפואיות שנגרמות למאושפזים בבתי חולים אינן מזוהות ברובן, ואף אינן מדווחות. פגיעות רפואיות מסכנות את המאושפז, אך גילויין הוא יקר וקשה.
מחברי המאמר פיתחו שיטה לדיווח חסוי על אירועים חריגים. אירועים חריגים הוגדרו כפגיעה במטופל, ואירועים חריגים פוטנציאליים הוגדרו כטעויות אשר יכולות להוביל לפגיעה. מתמחים בבית חולים אוניברסיטאי רואיינו אישית על ידי חוקרים לאחר ביקור רופאים, וענו על שאלות גם באמצעות הדואר האלקטרוני. מטרת החוקרים הייתה לזהות את המכשולים שעומדים בפני רפואה איכותית ואת הסיכונים לפגיעות רפואיות. דיווחי המתמחים הושוו לדיווחי האירועים של בית החולים ולרשומות הרפואיות של המאושפזים.
מן המחקר עולה, כי אירועים חריגים מתרחשים ב – 2.6% מכלל האשפוזים בבית החולים. הבעיות הנפוצות ביותר קשורות להערכה שגויה של מצב המטופל (16.4%), כשל בניטור ובמעקב אחר המטופל (12.7%) וכשל מעבדתי בביצוע בדיקה (12.7%).
המתמחים זיהו את רוב האירועים בבית החולים. מערך דיווח האירועים של בית החולים זיהה רק אירוע אחד מתוך 57 שזוהו על ידי המתמחים.
מחברי המאמר מציעים לשפר את גילוי הטעויות הרפואיות באמצעות ראיונות חסויים בקרב חברי הסגל המטפלים ישירות במאושפזים.